TINJAUAN PUSTAKA

1. Acute kidney injury

Acute kidney injury didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum
ataupun produk metabolisme nitrogen yang bersifat reversibel dan ketidakmampuan
ginjal untuk meregulasi cairan dan elektrolit ke keadaan homeostasis tubuh.1

Pada tahun 2007, acute kidney injury network (AKIN) membuat kriteria dalam
rangka menyempurnakan kriteria RIFLE dengan pertimbangan bahwa sedikit
peningkatan kreatinin serum

dapat sangat bermakna (>26,2 mol/L) terhadap

mortalitas pasien sehingga pasien tersebut dapat digolongkan sebagai AKI.

Pembatasan waktu 48 jam untuk mendiagnosis AKI lebih diunggulkan dan semua
pasien yang mendapatkan RRT tergolong pada stadium 3 (stadium F). Pada tabel 2
dapat dilihat perbandingan criteria berdasarkan RIFLE dan AKIN.1

13

Terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa kriteria AKIN tidak

dapat mendiagnosis AKI dan kriteria RIFLE dapat memberikan hasil yang lebih
sensitif. Selain itu, pasien yang memenuhi kriteria AKIN yaitu peningkatan kreatinin
serum > 0,3 mg/dL dalam 48 jam tetapi tidak memenuhi kriteria RIFLE dapat sesuai
dengan AKI. Pasien dengan peningkatan kreatinin serum relatif terhadap nilai dasar
dan memenuhi kriteria RIFLE namun tidak memenuhi kriteria AKI dapat tergolong
pada stadium 1 sampai 3 dan keadaan ini berhubungan dengan mortalitas pasien. Oleh
karena itu, untuk pasien seperti ini bila didukung dengan data klinis seperti data dasar
kreatinin serum yang jelas, sebaiknya pasien tersebut digolongkan sebagai AKI.1

14

Pada anak telah digunakan klasifikasi pRIFLE. Perbedaan antara RIFLE pada
dewasa dan pRIFLE pada anak adalah nilai cut-off kreatinin serum yang lebih rendah
untuk mencapai kategori F (failure). Perbedaan lain antara RIFLE dan pRIFLE adalah
waktu pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan risiko (risk); pada RIFLE
diperlukan waktu enam jam sedangkan untuk pRIFLE diperlukan waktu 8 jam. Selain
itu, waktu pengeluaran urin yang diperlukan untuk menentukan injury; pada RIFLE
diperlukan > 12 jam sedangkan untuk pRIFLE diperlukan > 16 jam. Sistem ini belum
digunakan untuk menentukan klasifikasi GGA pada neonatus karena masih diperlukan
penelitian lebih lanjut untuk mengkaji klasifikasi ini.1

2. Acute tubular necrosis

Nekrosis tubular akut (NTA) secara patologis ditandai dengan kerusakan dan
kematian sel tubulus ginjal akibat iskemia atau nefrotoksik. Tidak terdapat kriteria
pasti untuk diagnosis NTA. Secara klinis, NTA ditandai dengan penurunan tiba-tiba
laju filtrasi glomerulus hingga 50%, dan peningkatan kadar kreatinin darah sebesar
0,5 mg/dL (40 mol/L). Dengan adanya disfungsi tubulus dapat terjadi peningkatan
natrium urin, penurunan osmolalitas urin, dan penurunan rasio kreatinin urin terhadap
darah.2

15

Nekrosis tubular akut (NTA) adalah AKI yang disebabkan oleh cedera iskemia
atau nefrotoksik pada epitel tubulus ginjal, sehingga dapat terjadi kerusakan dan
kematian epitel tubulus. Sampai sekarang belum ada kriteria baku untuk pendekatan
diagnosis NTA dan pada umumnya hanya dapat ditentukan dengan biopsi. Kriteria
diagnostik yang sering dipakai adalah penurunan laju filtrasi glomerulus sebesar 50%,
serta peningkatan kadar kreatinin serum sebesar 0,5 mg/dL (40 mol/L).2
Diagnosis NTA serta evaluasi beratnya penyakit mungkin terlambat akibat
deteksi awal yang sangat bergantung pada laju filtrasi glomerulus, pemeriksaan kadar
ureum darah, dan kreatinin darah. Kerugian dari tes tersebut adalah banyaknya faktor
lain yang mempengaruhi. Kadar ureum darah dipengaruhi asupan protein dan keadaan
hiperkatabolisme, sedangkan kadar kreatinin darah dipengaruhi oleh perubahan massa
otot.2
Beberapa penelitian melaporkan Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1)
merupakan penanda yang potensial untuk deteksi NTA karena lebih cepat dideteksi di
urin. KIM-1 adalah glikoprotein transmembran tipe 1 yang mempunyai domain
ekstraselular dan domain sitoplasmik dengan berat molekul 80-85 kDa. Beberapa hal
yang mendukung KIM-1 sebagai penanda NTA dan/atau dediferensiasi awal yaitu
KIM-1 tidak terdeteksi pada ginjal normal tetapi diekspresikan dengan kadar sangat
tinggi setelah cedera atau iskemia epitel tubulus proksimal, akan tetap ada di epitel
hingga sel sembuh dari cedera dan ektodomain KIM-1 diekskresikan di urin.
Pemeriksaan KIM-1 yang saat ini digunakan adalah dengan metode enzymelinked
immunosorbent assay (ELISA) dan lateral-flow assay.2
Modalitas diagnostik untuk membedakan ATN dengan azotemia prerenal pada
anak sangat penting. Hipovolemia akibat masalah medis umum seperti gastroenteritis
dan nutrisi yang buruk lebih sering terjadi pada anak yang lebih mudah terkena gagal
ginjal akibat hipovolemia daripada dewasa. Alat diagnostic urin, meliputi fraksi
ekskresi natrium dan urin dibanding osmolalitas plasma sering tidak dapat digunakan
secara akurat, karena pemberian diuretik atau kristaloid sebelumnya, atau ketika
pasien anuria.3,4,5

16

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi nilai diagnostik dari

USG Doppler pada ATN dan azotemia prerenal. Resistive index (RI) merupakan
parameter yang paling sering digunakan, meskipun cut off point bervariasi pada
beberapa penelitian. Pada penelitian Gheisari menemukan bahwa USG Doppler dapat
membantu membedakan ATN dengan azotemia prerenal pada anak-anak dengan nilai
cut off 0.75. USG Doppler mempunyai sensitivitas dan spesivisitas tinggi dalam
membedakan ATN dan azotemia prerenal pada anak-anak.5
Rumus osmolalitas urin:
(Natrium urin / Na plasma) : (creatinin urin / creatinin plasma) x 100
3. Hipertensi stage 2
Batasan hipertensi menurut The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent adalah sebagai berikut:6
- Hipertensi adalah nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan atau diastolik lebih dari
persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, usia, dan tinggi badan pada pengukuran
sebanyak 3 kali atau lebih
- Prehipertensi adalah nilai rata-rata tekanan darah sistolik dan atau diastolik antara
persentil ke-90 dan 95. Pada kelompok ini harus diperhatikan secara teliti adanya
faktor risiko seperti obesitas. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kelompok ini
17

memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menjadi hipertensi pada masa dewasa
dibandingkan dengan anak yang normotensi.
- Anak remaja dengan nilai tekanan darah di atas 120/80 mmHg harus dianggap suatu
prehipertensi.
- Seorang anak dengan nilai tekanan darah di atas persentil ke-95 pada saat diperiksa
di tempat praktik atau rumah sakit, tetapi menunjukkan nilai yang normal saat diukur
di luar praktik atau rumah sakit, disebut dengan white-coat hypertension. Kelompok
ini memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang mengalami
hipertensi menetap untuk menderita hipertensi atau penyakit kardiovaskular di
kemudian hari.
- Hipertensi emergensi adalah hipertensi berat disertai komplikasi yang mengancam
jiwa, seperti ensefalopati (kejang, stroke, defisit fokal), payah jantung akut, edema
paru, aneurisma aorta, atau gagal ginjal akut.6

4. Infeksi Saluran Kemih

ISK pada anak dapat dibedakan berdasarkan gejala klinis, lokasi infeksi, dan
kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala, ISK dibedakan menjadi ISK asimtomatik
dan simtomatik. Berdasarkan lokasi infeksi, ISK dibedakan menjadi ISK atas dan ISK
bawah, dan berdasarkan kelainan saluran kemih, ISK dibedakan menjadi ISK
simpleks dan ISK kompleks. ISK asimtomatik ialah bakteriuria bermakna tanpa
gejala. ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan
tanda klinik. Sekitar 10-20% ISK yang sulit digolongkan ke dalam pielonefritis atau
sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun pemeriksaan penunjang disebut dengan
ISK non spesifik.7
Membedakan ISK atas atau pielonefritis dengan ISK bawah (sistitis dan
urethritis) sangat perlu karena risiko terjadinya parut ginjal sangat bermakna pada
18

pielonefritis dan tidak pada sistitis, sehingga tata laksananya (pemeriksaan, pemberian
antibiotik, dan lama terapi) berbeda.7
Untuk kepentingan klinik dan tata laksana, ISK dapat dibagi menjadi ISK
simpleks (uncomplicated UTI) dan ISK kompleks (complicated UTI). ISK kompleks
adalah ISK yang disertai kelainan anatomik dan atau fungsional saluran kemih yang
menyebabkan stasis ataupun aliran balik (refluks) urin. Kelainan saluran kemih dapat
berupa RVU, batu saluran kemih, obstruksi, anomali saluran kemih, buli-buli
neurogenik, benda asing, dan sebagainya. ISK simpleks ialah ISK tanpa kelainan
struktural maupun fungsional saluran kemih.7
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) membedakan
ISK menjadi ISK atipikal dan ISK berulang. Kriteria ISK atipikal adalah; keadaan
pasien yang sakit berat, diuresis sedikit, terdapat massa abdomen atau kandung kemih,
peningkatan kreatinin darah, septikemia, tidak memberikan respon terhadap antibiotik
dalam 48 jam, serta disebabkan oleh kuman non E. coli. ISK berulang berarti terdapat
dua kali atau lebih episode pielonefritis akut atau ISK atas, atau satu episode
pielonefritis akut atau ISK atas disertai satu atau lebih episode sistitis atau ISK bawah,
atau tiga atau lebih episode sistitis atau ISK bawah.7

DAFTAR PUSTAKA
1. Pardede SO, Puspaningtyas NW. Kriteria RIFLE pada Acute Kidney Injury. Maj
Kedokt Indon 2012; 28(2): 92-99.
19

2. Rinawati W, Aulia D. Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) sebagai penanda baru

nekrosis tubular akut. Maj Kedokt Indon 2011; 61(2): 81-85.
3. Selewski DT, Symons JM. Acute kidney injury. Pediatrics in Review 2014; 35(1):
30-41.
4. Whyte DA, Fine RN. Acute renal failure in children. Pediatrics in Review 2008;
29(9): 299-307.
5. Gheisari A, Haghighi M. Diagnostic value of Doppler Ultrasound n differentiating
prerenal azotemia from acute tubular necrosis in children. Saudi J Kidney Dis
Transplant 2006;17(2):168-170.
6. UKK Nefrologi IDAI. Konsensus tatalaksana hipertensi pada anak. Jakarta, 2011.
7. UKK Nefrologi IDAI. Konsensus infeksi saluran kemih pada anak. Jakarta, 2011.

20