Professional Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa
NIM
Paraf
Ruang
Tanggal Praktik
A.
Melati 3
13 s.d 18 April 2009
Identitas Klien
Nomor RM
: 1-41-26-56
Nama Klien
: An. FM
Nama Panggilan
: An. F
Tempat/Tanggal Lahir
: Klaten, 30/3/2008
Umur
: 2 bulan 10 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku
: Jawa
Orang Tua/Wali
B.
Nama Ayah/Ibu
: Tn. S/Ny. W
Pekerjaan Ayah/Ibu
: Swasta/Swasta
Pendidikan
: D1/D3
Alamat
Keluhan Utama
Keadaan umum letargi.
C.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keadaan umum lemah, demam, keempat ekstremitas
lemah.
Saat masuk rumah sakit, keadaan umum lemah, kelemahan pada empat ekstremitas, CMV aktif.
D.
:
ibu memeriksakan kehamilan di dokter obsgyn. Usia kehamilan 6 bulan ibu menderita herpes dan
mendapatkan asyclovir zalf. Usia kehamilan 7 bulan muncul flek-flek selama 1 hari, kembali
terdiagnosis herpes dan mendapatkan asyclovir.
tal
diderita :
oratorium :
eluarga :
ibu melahirkan pada usia kehamilan 35 minggu, berat lahir 2200 gram dan panjang badan 42 cm.
An. A baru mendapatkan imunisasi BCG dan Hepatitis B. Pemeriksaan penunjang sebelumnya ditemukan
CMV positif dan tidak ditemukan hidrosefalus.
:
Riwayat Pertumbuhan
Usia saat ini 2 bulan 9 hari. Penambahan berat badan semenjak lahir 2100 gram. Penambahan
panjang badan 9 cm. Lingkar kepala 37 cm. Belum ada tumbuh gigi.
F.
Riwayat Sosial
1.
Pengasuh
saat dirawat klien di tunggui kedua orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu mengunjungi klien.
3.
:
Tidak dapat dikaji.
4.
G.
:
Riwayat Keluarga
kedua orang tua bekerja sebagai karyawan swasta, menurutnya penghasilan perbulan cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Genogram
H.
1.
turgor kulit baik. Intake cairan personde dan IVFD. Kebutuhan cairan 400 cc/hari.
stirahat
ngan
tidur malam dari jam 20.00 sampai jam 05.30. Siang 4-5 jam. Tidak ada gangguan istirahat tidur pada
anak.
urine spontan 3 kali sehari. BAB 2-3 kali sehari, total output eliminasi 390-400 cc perhari.
anak ditunggu kedua orang tua dan anak selalu dikunjungi anggota keluarga selama dirawat.
J.
1.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
compos mentis.
Suhu: 37,8 C
RR: 60 x/m
BB: 4300 gr
PB: 51 cm
LLA: 12 cm
LK: 37 cm
: kemerahan, turgor cukup. Temperatur antara 37,5 s.d 38 C dalam 24 jam pengukuran. Tidak ada
tanda luka pressure.
: kulit kepala tipis, terlihat sutura belum menyatu. Tidak ada pembesaran kepala.
: edema palpebra tidak ada. Konjungtiva merah muda, skelera tidak ikterik.
: bersih, tidak ada kelainan.
: bersih, tidak ada kelainan.
: mulut bersih, tidak ada iritasi dan terpasang OGT.
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada kaku kuduk.
: pergerakan simetris kiri-kanan dan tidak ada ketinggalan gerak.
: suara paru vesikular, tidak ada penurunan bunyi suara. Ada ronchi paru kiri. Usaha batuk lemah. Mukus
ada.
: tidak ada pembesaran, suara jantung S1-S2. Tidak ada bunyi tambahan.
: soepel, tidak ada pembesaran atau penumpukan cairan.
: jenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih, tidak terpasang kateter.
n rectum
skeletal
gi
: tidak ada rangsangan meningeal, reflek hisap ada, moro ada, menggenggam ada, babynski ada.
K.
Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan imunoglobulin CMV tanggal 13 April 2009
24,7
(15,0)
A/ml
1,575
(0,40)
index
1,169
(0,80)
index
1,998
(0,80)
index
L.
Terapi Farmaka
1.
Zovivax 4 x 50 mg p.o
2.
3.
Paracetamol 40 mg k/p.
4.
5.
Gancyclovir 30 mg IV.
ANALISA DATA
Tgl/Jam
14/4 09
Data Senjang
08.30
DS:
Masalah
Bersihan jalan napas
Etiologi
Adanya mukus di
tidak efektif
jalan napas.
Hipertermi.
Penyakit (infeksi
Produksi mukus.
14/4 09
DS:
08.30
Suhu 37,8 C.
Kulit kemerahan.
CMV).
RR 60 x/m
14/4 '09
DS: -
08.30
DO:
PK infeksi
RUMUSAN MASALAH
No
1
Tgl/Jam
14/4 09
08.30
14/4 09
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya mukus di jalan
napas.
Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi CMV).
08.30
3
9/4 09
PK Infeksi
08.30
RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam
14/4 09
08.30
Diagnosa
NOC
NIC
Keperawatan
Bersihan jalan napas
Status respirasi:
tidak efektif
berhubungan dengan
keperawatan 2x24
sekresi tertahan.
Airway Management
memaksimalkan ventilasi.
jalan napas.
tambahan.
Irama pernapasan dalam
batas normal.
Vital sign Monitoring
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit.
Monitor sianosis perifer.
14/4 09
08.30
Fever treatment
intervensi keperwatan
mungkin.
Monitor IWL.
kesadaran.
rentang normal
14/4 09
PK Infeksi
Eliminasi infeksi
Manajemen terapi:
08.30
Kolaborasi pengelolaan
gancyclovir.
Pantau fungsi ginjal.
Patau status cairan klien.
CATATAN PERKEMBANGAN
No.DK
1
Tgl/Jam
Implementasi
14/4 09 Mengkaji status respirasi klien.
08.00
Evaluasi
13.30
S: -
O:
10.00
dilakukan nebulizer.
12.00
A:
Stridor (+).
P:
13.30
S: -
sponge.
O:
10.00
P: lanjutkan pengelolaan
termoregulasi.
cairan.
14/4 09
08.30
13.30
Memonitor pengelolaan hidrasi klien.
S: O:
Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan lab.
meningkat.
A:
PK Infeksi
P:
Rencana pengelolaan
gancyclovir jam 18.00.
No.DK
1
Tgl/Jam
Implementasi
15/4 09 Mengkaji status respirasi klien.
08.00
Evaluasi
10.00
S: O:
10.00
Vital sign:
ekspansi paru.
Rencanakan nebulizer.
10.00
O:
Memberikan kompres.
10.00
S: -
A: hiperpireksia.
P: lanjutkan pengelolaan
menyusui.
termoregulasi.
14/4 09
08.30
10.00
Memonitor pengelolaan gancyclovir
S: -
XIV.
O:
10.00
A:
PK Infeksi
P:
Rencana pengelolaan
gancyclovir XV jam 18.00.
no.DK
1
Tgl/Jam
17/4 09
14.00
17.00
Implementasi
Evaluasi
21.00
S: -
O:
Vital sign:
Nadi 135 x/m, rr 40 x/m.
ekspansi paru.
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas teratasi.
P:
17/4 09
14.00
Intervensi dihentikan.
21.00
S: -
O:
menyusui.
20.00
sepenuhnya.
P: intervensi dihentikan.
17/4 09
14.00
21.00
Mengelola pemberian hidrasi D5 30
cc.
Memonitor respon klien.
S: O:
Tidak keluhan selama
prosedur.
18.00
A:
PK Infeksi
P:
Rencana pemeriksaan fungsi
ginjal.