ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By.

N
DENGAN IMUNISASI CAMPAK
DI PUSKESMAS GARUDA BANDUNG

Disusun Oleh :
IRMA YANTI A.W
220112140539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXV

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
BANDUNG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By. N

DENGAN IMUNISASI CAMPAK
DI PUSKESMAS GARUDA BANDUNG

A. Pengkajian Anak
1. Identitas Klien
Nama
: An . N
Usia
: 9 bulan
Tanggal lahir : 20 agustus 2014
Jenis kelamin : p
Anak ke
:3
Tanggal Pengkajian : 25 mei 2015
No. Medrec
:
2. Orang Tua

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Ibu
Ny A
39Th
Islam
SMU
IRT
Jl. Abdurahman soleh RT

Ayah
Tn. A
40 Th
Islam
SMP
Buruh

03 /04 Kel. campaka

Bandung

3. Keluhan Utama/ alasan di bawa ke PKM :

Klien akan di imunisasi campak, bayi sehat tidak ada keluhan
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Ante natal
Klien merupakan anak ke 3, selama hamil ibu mengatakan tidak ada
keluhan yang berarti, hanya awal kehamilan mengeluh mual-mual.
Menginjak kehamilan 9 bulan, ibu mengatakan tekanan darah nya
sempet naik sampai 170/90 mmhg, keluhan sakit kepala dan
pandangan kabur disangkal ibu ANC ke bidan. Mendapatkan imunisasi

TT1 dan vitamin serta obat penurun darah tinggi. Kontrol ke bidan 1
bulan sekali..
b. Intra natal
Klien lahir spontan di RS ci babat. Ketika lahir menurut ibu, klien
langsung nangis, BBL 2600gr PB = 50cm.
c. Post natal
Menurut ibu, setelah melahirkan tidak ada keluhan pada klien, klien
mendapatkan ASI pada hari ke 2. Tidak ikterik atau kejang. Tekanan
Darah ibu pun kembali normal sekitar 130/70 mmhg. Ketika lahir klien
sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis di RS cibabat
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
AIDS, atau Hepatitis B, hanya ketika hamil tekanan darah nya naik.
terakhir melahirkan 10 tahun yang lalu, TD ibu sekarang 130/70
mmHg.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut ibu dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular dan DM, serta tidak ada riwayat keturunan kembar

c. Riwayat kesehatan anak dahulu

Ibu mengatakan bayinya tidak memiliki penyakit kejang, asma, atau
penyakit alergi sejak lahir. Pernah satu kali filek pada usia 2 bulan
hanya 3 hari.
6. Riwayat imunisasi yang di peroleh
Jenis Imunisasi
Hep B 0 + Polio 1
Polio 2
DPT + Hb1+BCG
DPT + Hb 2+Polio 3
DPT + Hb 3
Polio 4
Campak
7. Pola ADL

Tanggal Pemberian
Di RS ketika lahir
20 september 2014
22 oktober 2014
23 Desember 2014
25 Februari 2015
25 februari 2015
25 mei 2015

Pola Nutrisi

Ibu mengatakan anaknya minum ASI sangat banyak dan

sering, waktu pemberian ASI disesuaikan dengan
keinginan anak. Bayi sudah mendapatkan PASI, bubur

Pola Eliminasi

TIM dan bubur susu

Menurut ibu, bayinya BAB sehari sekali, dengan

Pola Istirahat
Personal Hygine

konsistensi padat kadang lembek dan warnanya kuning

Siang 4 jam, dan Malam 8 jam
Ibu mengatakan bayinya dimandikan 2 kali sehari,
mencuci rambut ketika mandi, mengganti baju dan celana
tiap kali kotor

8. Data Psikologis
Ibu mengatakan tidak merasa khawatir jika anaknya di imunisasi akan
panas, ibu percaya pada petugas kesehatan sudah ahli dalam imunisasi.
Namun ketika ditanya perawatan tentang setelah imunisasi ibu
mengatakan tidak tahu, menurut ibu kan sudah ada obatnya jadi cukup
minum obat saja.
9. Latar belakang Sosial Budaya
Ibu mengatakan bayinya adalah anak kandungnya dari suami, sebenarnya
kehamilan bayi tidak direncanakan karena ibu mengatakan dia sudah tua,
Cuma karena tidak mengikuti KB sebelum hamil jadi ketika tidak
menstruasi ibu tidak tahu sudah hamil. Ibu mengatakan walau bayinya
tidak direncanakan tapi ia dan keluarga sangat sayang karena anaknya
terlihat sehat dan lucu, klien menurut keluarga gampang untuk kenal atau
digendong oleh orang lain
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran Compos Mentis. Klien nampak sehat
dan lucu
2. Tanda Tanda Vital :
TD
:Nadi : 124 X/Menit
3. Antropometri
BB
= 8,5 Kg
TB
= 66 cm
LK
= 43 cm

Respirasi : 32X/Menit
Suhu
: 36,2 C

LILA
= 21 cm
4. Refleks-refleks :
a. Refleks Moro
:+
b. Refleks Babinski
:+
c. Sucking Refleks
:d. Rooting Refleks
:+
e. Palmar Graps Repleks : +
f. Tonick Neck Refleks : g. Stepping Repleks
:5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala

Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau lesi, tidak

ada hydrocepalus, tidak ada cepal hematome, rambut

b. Mata

hitam, ikal dan lebat serta terlihat bersih

Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva

tidak anemis, pergerakan bola mata sesuai, pupil bulat

isokor.
c. Hidung

Bentuk simetris, tidak pernapasan cuping hidung,

d. Mulut

sekret Mulut tampak bersih, tidak ada cacat bawaan

(labiopalatoskisis atau labiokisis), mukosa mulut

e. Telinga

lembab,
Bentuk sejajar dengan mata, simetris, nampak bersih,

f. Leher

kemampuan mendengar baik

Tidak pembesaran kelenja getah bening, reflek

g. Dada

menelan +, peningkatan JVP Bentuk dan gerakan simetris, bunyi paru vesikuler,
ronchi -, sonor -, wheezing -. Bunyi jantung murni,

h. Perut

reguler. LD = 52 cm
Bentuk abdomen datar dan lembut, bising usus normal

(5-6X/menit), tidak teraba pembesaran hati dan limpa.

i. Ekstremitas
j. Kulit
k. Genitalia

:
:
:

LP = 52 cm
Bentuk simetris, tidak terdapat cacat bawaan, kekuatan
otot baik, gerakan aktif
Warna putih, tidak ada lesi
Tiak ditemukan disfungsi genitalia

C. Pemeriksaan Perkembangan
1. Pertumbuhan
BB lahir = 2600 gr, BB saat kunjungan = 8500 gr
PB lahir = 50 cm, PB saat dikaji = 66 cm
BB dan PB anak sesuai dengan usia anak saat ini
2. Perkembangan
a. Motorik Kasar
Klien sudah dapat berdiri sendiri, dan merangkak
b. Motorik halus
Klien sudah dapat menggenggam mainannya dengan kedua
tangannya, klien juga dapat menggenggam dan mengambil benda
di depannya
c. Bahasa
Klien sudah bisa tertawa dengan keras dan jelas, juga sudah bisa
bilang ma..ma, dada

D. Analisa Data
No
1. DS :

Data

Etiologi
Kurang informasi

ibu mengatakan tidak

tahu

perawatan

Masalah
Kurang
pengetahuan

Koping individu kurang

setelah imunisasi
ibu mengatakan cukup
makan obat saja bila
anak

panas

efektif
Kurang pengetahuan

setelah

imunuisasi
DO :

ibu

klien

tidak

2.

nampak

tahu

ketika

ditanya

tentang

perawatan

setelah

imunisasi
DS :
Ibu klien mengatakan setelah
imunisasi

sebelumnya

anaknya demam
DO :
-klien sudah di lakukan

imunisasi campak
-suhu 36,2

vaksinasi campak

Reaksi antigen dari vaksin

dalam tubuh
Merangsang limfosit T dan
limfosit B membentuk
antibodi

Pelepasan sitokinin oleh

leukosit dalam sirkulasi
vaskuler
Interaksi reseptor vaskuler
dalam pusat termoregulasi
di hipothalamus
Suhu tubuh meningkat

Resiko hipertermi

Diagnosa Keperawatan
1. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang perawatan paska
imunisasi
2. Resiko terjadinya hipertermi b.d reaksi vaksinasi campak

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
O
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
perawatan paska imunisasi

PERENCANAAN
TUJUAN
Pengetahuan ibu meningkat
tentang perawatan paska
imunisasi, dengan kriteria
Ibu klien mengerti dan
mampu menjelaskan
kembali apa yang
disampaikan perawat
mengenai imunisasi
Ibu mampu mengenal
kebutuhan perawatan
anaknya setelah
imunisasi

INTERVENSI

RASIONAL

Bina hubungan saling percaya

Mempermudah dalam
memberikan intervensi

Kaji tingkat pengetahuan Ibu

tentang imunisasi

Menentukan intervensi
selanjutnya

Jelaskan tentang proses

imunisasi (Dosis, cara
pemberian, manfaat, dan efek
samping)

Meningkatkan pengetahuan
Ibu klien dan mengurangi
kecemasan

Jelaskan tentang tindakan yang

harus dilakukan pada anak
terhadap kemungkinan efek
samping setelah imunisasi

Mencegah terjadinya efek

samping yang lebih berat
pada anak

Berikan imunisasi campak sesuai

dengan prosedur yang telah
ditetapkan

Memaksimalkan manfaat dan

meminimalkan kemungkinan
terjadinya efek samping
imunisasi bagi klien

2.

Resiko terjadinya hipertermi

berhubungan dengan reaksi
vaksinasi combo, ditandai
Hipertermi tidak terjadi,
dengan :
dengan kriteria :
DS :
Suhu Tubuh klien normal
Ibu klien mengatakan setelah
(36 - 370 C)
imunisasi sebelumnya anaknya
demam
DO :
-klien sudah di lakukan
imunisasi campak
-suhu 36,2

Berikan jadwal imunisasi

selanjutnya kepada ibu klien

Mencegah terjadinya
kekeliruan dan meningktkan
kontrol ibu terhadap jadwal
imunisasi selanjutnnya

Tanyakan kembali pengetahuan

ibu mengenai imunisasi

Mengevaluasi pendidikan
kesehatan yang sudah
diberikan perawat

Monitor suhu tubuh klien

Jelaskan upaya untuk mengatasi

demam : anjurkan klien banyak

minum, gunakan pakaian tipis
yang menyerap keringat,
berikan kompres

Anjurkan ibu untuk membatasi

aktivitas anak saat demam

Mengetahui perubahan suhu

tubuh klien, Upaya tersebut
membantu evaporasi
sehingga membantu
menurunkan suhu tubuh

Membatasi metabolisme
tubuh untuk mencegah
kenaikan suhu tubuh

 Anjurkan ibu untuk memberikan

antipiretik sesuai indikasi

Antipiretik membantu
menurunkan suhu tubuh

CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx
1

IMPLEMENTASI
Selasa , 25 mei 2015 jam 09.00
Membina hubungan saling percaya dengan
menyapa ibu dan klien dengan ramah dan
memberikan penjelasan maksud dan tujuan
perawat
Mengkaji tingkat pengetahuan ibu tentang
imunisasi dan efek setelah imunisasi
campak
Memberikan penjelasan tentang prosedur
yang akan dilakukan, manfaat imunisai
yaitu meningkatkan kekebalan tubuh anak
dari penyakit dipteri dan hepatitis
Memberikan imunisasi campak dengan
dosis 0,5 ml secara sc pada tangan kanan
Memberikan penjelasan tentang efek
samping
pemberian imunisasi campak
salah satunya yaitu panas, kejang
Memberikan penjelasan pada ibu tentang
cara perawatan
pada anak setelah
imunisasi campak dan menganjurkan
untuk membawa anak bila keluhan semakin

EVALUASI
Selasa , 25 mei 2015, pukul 09.30
S:
- ibu mengatakan selama ini hanya memberikan obat panas
saja pada anaknya bila sudah imunisasi
- ibu mengatakan akan melaksanakan semua penjelasan bila
nanti anaknya panas
O:
- ibu nampak antusias mendengarkan penjelasan perawat
- telah dilakukan imunisaisi campak pada tangan kanan
- ibu mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
A : masalah teratasi

2.

bertambah
Memberikan imunisai campak sesuai
dengan prosedur
Memberikan penjelasan pada ibu untuk
kontrol imunisasi selanjutnya
Mengevaluasi kembali hal yang telah
dijelaskan
Selasa , 25 mei 2015, pukul 09.30
- menganjurkan ibu untuk memonitor suhu
tubuh anak
- menjelaskan upaya untuk mengatasi
demam paska imunisasi adalah : bayi
banyak minum, menggunakan baju yang
menyerap keringat dan tipis, memberikan
kompres hangat
- menganjurkan ibu untuk membatasi
aktivitas anak ketika demam
- menganjurkan ibu untuk memberikan obat
antipiretik/ parasetamol tablet bila suhu
tubuh bayi panas

Selasa 25 mei 2015 pukul 10.00

S : ibu mengatakan akan melaksanakan perawatan yang
dianjurkan bila anak demam
O : anak nampak menangis sebentar setelah imunisasi
Anak menyusu dengan lahap
A : masalah sementara teratasi
P : anjurkan ibu untuk memantau perkembangan suhu tubuh bayi
setelah imunisasi