REGISTRO DE DATOS DE TRIUNFADORES Y TRIUNFADORAS DE LA

MISIÓN SUCRE

DATOS PERSONALES

SE LES RECUERDA HACER CLICK SOBRE EL BOTÓN GUARDAR, LOS

BOTONES DE ATRÁS Y SIGUIENTE
ESTÁN COLOCADOS PARA REVISAR LOS DATOS INGRESADOS, CON ELLOS
NO SE GUARDAN DATOS

Reporte de dificultades técnicas, escriba a la dirección electrónica:

registro.academico.mision.sucre@gmail.com

Datos de identificación

Cédula/Pasaporte de
Identidad:
Primer nombre:
Segundo nombre: (Opcional)
Primer apellido:
Segundo apellido: (Opcional)
Sexo:
Fecha de nacimiento: (aaaa/mmmm/dd)
Fecha de nacionalización: (Sólo extranjeros)
Foto tipo carné: (Formato jpg,png,gif)

Lugar de nacimiento

País:
Estado: (Sólo nacidos en Venezuela)
Ciudad:
Etnia aborigen: (Si pertenece a alguna)

Estado civil:
Dirección de habitación

Estado:
Municipio:
Parroquía:
Ciudad/avenida/barrio/calle/ca
llejón/
casa n°/edf./piso:
Punto de referencia:
Teléfono local 1: -
Teléfono local 2: - (Puede ser de alguien cercano o un familiar)
Teléfono celular 1: -
Teléfono celular 2: - (Puede ser de alguien cercano o un familiar)
Correo electrónico:

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MISIÓN SUCRE

DATOS EDUCATIVOS

Datos de ubicación de la Aldea Universitaria y turno

Estado donde cursa estudios de la Misión

Sucre:
Municipio:
Aldea Universitaria:
Programa de Formación cursado:
Trayecto que cursa actualmente:
Período que cursa actualmente:
Turno en que cursa el Programa de
Formación:

Programa de Formación y Periodo de Estudio

Especifique el año de ingreso a la Misión
Sucre:
Institución que avala el programa de
formación:
¿Ha realizado sus estudios en forma
continua?
En caso de ser negativo, seleccione el
motivo de su retiro:
En caso de seleccionar la inconformidad u
otro motivo, indique por favor:
¿Ha cursado estudios en varias aldeas?
¿Es beneficiario de beca de la Misión
Sucre?

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MISIÓN SUCRE

DATOS SOCIO-LABORALES

Nivel de ingreso familiar

Salario
Honorarios
Fuente del ingreso familiar: Beca
(se puede seleccionar varias opciones) Subsidio
Pensión
Otros
Número de miembros del grupo familiar que viven con usted:
Monto ingreso familiar:
Número de miembros del grupo familiar que aportan
económicamente al hogar:
¿Aporta usted al ingreso familiar?
Número de personas que dependen directamente de usted y
que residan o no en el mismo hogar:

Datos laborales
Tipo de vivienda:
¿Trabaja actualmente?:
Si su respuesta es negativa indique el
motivo:
Tipo de ocupación:
Si labora actualmente, indique modalidad:
Si trabaja por su cuenta, indique la
actividad:
Ocupación u oficio:
Ingreso mensual (Bs)
Dirección del trabajo:

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MISIÓN SUCRE

DATOS MÉDICO-ASISTENCIALES

Acceso a servicios médicos

¿Acude periódicamente a control médico?

Barrio Adentro
Clínicas
Ambulatorios
En caso afirmativo, señale: Operativos médicos locales
(se puede seleccionar varias opciones) Dispensarios
Otros
Hospitales

¿Posee alguna discapacidad?

Si es afirmativa su respuesta, seleccione el
tipo de discapacidad:
¿Padece alguna enfermedad crónica o que
requiera de tratamiento sostenido?
Si es afirmativa la respuesta, indique cuál:
 Funcionamiento de las siguientes organizaciones populares
Consejo comunal:
Grupos deportivos:
Agrupaciones culturales:
Agrupaciones religiosas:
Comité de mujeres:
Comunidades educativas:
Junta de condominios:
Organizaciones gremiales:
Organizaciones de empresas locales:
Voluntariado social (Misiones):
Organizaciones políticas:
Medios de comunicación alternativos:

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MISIÓN SUCRE

DATOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL

Si participa en alguna de las siguientes organizaciones u actividades, indique su

nivel de vinculación

Comité de salud:
Comité de tierras:
Mesas técnicas:
Consejo comunal:
Grupos deportivos:
Agrupaciones culturales:
Agrupaciones religiosas:
Comité de mujeres:
Comunidades educativas:
Junta de condominios:
Organizaciones gremiales:
Organizaciones de empresas locales:
Voluntariado social (Misiones):
Organizaciones políticas:
Medios de comunicación alternativos:
Comunas socialistas: