INFORMED CONSENT

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian
yang berjudul : Hubungan Antara Keaktifan Ibu dalam Kegiatan Posyandu
dengan Status Gizi balita di Puskesmas Rajabasa yang akan dilakukan oleh
Fadhilah Fanny dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai
manfaat, tindakan yang akan dilakukan, keuntungan dan kemungkinan
ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya :
Nama

Umur

Alamat

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Bandar Lampung,
Peneliti

(Fadhilah Fanny)

September 2015

Responden,

()

NOMOR
KUESIONER

KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Antara Keaktifan Ibu dalam Kegiatan Posyandu dengan Status
Gizi Balita di Puskesmas Rajabasa
A. Kuesioner Keaktifan
1. Apakah ibu selalu datang membawa anak ibu setiap bulan dalam tiga
bulan terakhir ke Posyandu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ibu mengikuti semua kegiatan/acara yang diadakan di Posyandu
ketika ibu datang ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ibu selalu bertanya apabila ada hal yang kurang ibu pahami?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anak Ibu selalu di timbang untuk pemantau status gizinya?
a. Ya b. Tidak
B. Status Gizi
1. Berapakah usia anak ibu saat ini. Bulan (Apabila kurang dari 15
pembulatan kebawah sedangkan lebih dari atau sama dengan 15
pembulatan keatas).
2. Berat badan Balita saat ini. Gram (Diisi oleh peneliti)
3. Stats Gizi (Baik/Buruk)

Tabel . Penilaian Jawaban Kuesioner

Pertanyaan
Pilihan Jawaban
IDENTITAS RESPONDEN DAN ANAK
1. Nama
Terbuka
2. Umur
Terbuka
3. Alamat
Terbuka
Keaktifan
1. Apakah ibu selalu
datang membawa anak ibu
setiap bulan dalam tiga
bulan terakhir ke
Posyandu?
2. Apakah ibu mengikuti
semua kegiatan/acara
yang diadakan di
Posyandu ketika ibu
datang?
3. Apakah ibu selalu
bertanya apabila ada hal
yang kurang ibu pahami?
4. Apakah anak Ibu selalu
di timbang untuk
pemantau status gizinya?

Penilaian
-

Ya
Tidak

Ya
Tidak

Ya
Tidak
Ya
Tidak

Aktif: Bila menjawab Ya

pada semua pertanyaan