FORM IPSG 6

RSUP SANGLAH DENPASAR

RM.../ASS.RI/2012
Nama
:
PENGKAJIAN
RISIKO
JATUH DEWASA
(Skala Morse)

Tgl.Lahir :
No RM

Ruangan :
N
O

ITEM PENILAIAN

L/P

Lembar ke:
TGL
JAM
SKOR

USIA
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun

DEFISIT SENSORIS
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Kacamata bukan bifokal

Kacamata bifokal
Gangguan pendengaran
Kacamata multifokal
Katarak/glaukoma
Hampir tidak melihat/
buta

Tidak pernah
Jatuh < 1 tahun
Jatuh < 1 bulan
Jatuh pada saat dirawat
sekarang

0
2
3

0
1
2
3

KOGNISI
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti
perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi

RIWAYAT JATUH
a.
b.
c.
d.

0
1
1
2
2

AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL ibantu penuh

0
1
2

PENGOBATAN DAN
PENGGUNAAN ALAT

0
2
2
3
3

IA

10

11

12

13

14

KESEHATAN

a. > 4 jenis pengobatan

b. Antihipertensi/hipoglike
mik /Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/Na
rkotika
d. Infus/epidural/spinal/d
ower catheter /traksi
MOBILITAS

1
2

a. Mandiri
b. Menggunakan alat bantu
berpindah
c. Koordinasi/keseimbang
an buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh

1
2
3
4

POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia
urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi

0
1
2
3

KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit
Jantung/Stroke/ISK
b. Gangguan Saraf
Pusat/Parkinson
c. Pasca Bedah 0 24 jam

2
2
3

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah

07

Risiko Tinggi

8
13

Risiko Sangat Tinggi

> 14

Nama / Paraf

CATATAN :
1. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment).
2. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
a. Setelah pasien jatuh ( Post Falls ) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi ( Change of Condition ) dengan kode : CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ( On Ward Transfer ) dengan kode : WT

d. Setiap minggu ( Weekly ) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang ( Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
3. Implementasi Resiko Jatuh
Risiko Rendah : Skor 0
7

Risiko Tinggi : Skor 8

13

Risiko Sangat Tinggi : Skor

14

1.

1.

1.

Orientasikan pasien
pada lingkungan
kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat
tidur terkunci
3. Pastikan bel
terjangkau
4. Singkirkan barang
yang berbahaya
terutama pada malam
hari (kursi tambahan
dan lain-lain)
5. Minta persetujuan
pasien agar lampu
malam tetap menyala
karena lingkungan
masih asing
6. Pastikan alat bantu
jalan dalam
jangkauan (bila
menggunakan)
7. Pastikan alas kaki
tidak licin
8. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam
jangkauan
9. Tempatkan meja
pasien dengan baik
agar tidak
menghalangi
10. Tempatkan pasien
sesuai dengan tinggi
badannya.

Orientasikan pasien
pada lingkungan
kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat
tidur terkunci
3. Pastikan bel
terjangkau
4. Singkirkan barang
yang berbahaya
terutama pada malam
hari (kursi tambahan
dan lain-lain)
5. Minta persetujuan
pasien agar lampu
malam tetap menyala
karena lingkungan
masih asing
6. Pastikan alat bantu
jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki
tidak licin
8. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam
jangkauan
9. Tempatkan meja
pasien dengan baik
agar tidak
menghalangi
10. Tempatkan pasien
sesuai dengan tinggi
badannya.
11. Pasang penanda risiko
jatuh di luar kamar/di
brankard/di atas
tempat tidur
12. Minta agar pasien
segera memencet bel
bila perlu bantuan

2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.
9.

10.
11.

12.

13.
14.
15.
16.

Orientasikan pasien pada

lingkungan kamar/bangsal
Pastikan rem tempat tidur
terkunci
Pastikan bel terjangkau
Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan
dan lain-lain)
Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan
masih asing
Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan)
Pastikan alas kaki tidak licin
Pastikan kebutuhan pribadi
dalam jangkauan
Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi
Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.
Pasang penanda risiko jatuh
di luar kamar/di
brankard/di atas tempat
tidur
Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan atau segera
menghubungi petugas
Awasi atau bantu sebagian
ADL pasien
Cepat menanggapi bel atau
keluhan pasien
Review kembali obat-obatan
yang berisiko
Beritahu pasien agar

13.
14.
15.
16.

atau segera
menghubungi petugas
Awasi atau bantu
sebagian ADL pasien
Cepat menanggapi bel
atau keluhan pasien
Review kembali obatobatan yang berisiko
Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap : duduk
perlahan lahan
sebelum berdiri.

17.

18.
19.

20.

21.
22.

23.

mobilisasi secara bertahap :

duduk perlahan lahan
sebelum berdiri.
Kaji kebutuhan BAB/BAK
secara teratur setiap 2 atau
3 jam
Kolaborasi dengan
fisiotherapi/Case manager
Bila memungkinkan,
pindahkan pasien dekat
dengan Nurse Station
Kaji kebutuhan dengan
menggunakan pagar tempat
tidur
Orientasikan ulang bila
perlu
Observasi lebih ketat pada
pasien yang mendapatkan
obat laxantia/diuretika
Rendahkan sedikit posisi
tempat tidur.