Lampiran 1

JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

N
o

Jenis Pelayanan

Pelayanan Gawat
Darurat

Indikator
Kriteria
Input

Proses

Pelayanan Rawat
Jalan

Output
Outco
me
Input

Proses

Indikator
1. Kemampuan menangani life saving
anak dan dewasa
2. Pemberi pelayanan kegawat daruratan
yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
3. KetersediaantimPenanggulanganbenca
na
4. Jam buka pelayanan gawat darurat
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di
Gawat Darurat
6. Tidak adanya keharusan membayar
uang muka
7. Kematian pasien di IGD ( 8jam)
8. Kepuasan pasien
1. Ketersediaan pelayanan
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik
spesialis
3. Jam buka pelayanan

4. Waktu tunggu rawat jalan

5. Penegaan Diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis
6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)
Output

Playanan Rawat
Inap

Outco
me
Input

7. Peresepan obat rasional sesuai

formularium
8. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS
9. Kepuasan pasien

Standar

100 %
100 %

1 Tim
24 Jam
5 menit terlayani
setelah pasien datang
100 %
2 perseribu
. 70 %
minimal sesuai dengan
jenis dan Klasifikasi RS
100 % dokter spesialis
08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja
kecuali Jumat : 08.00
11.00
60 menit
60% cross check
subdit TB
Tersedia dengan tenaga
terlatih
100 %
60%
90 %

1. Ketersediaan pelayanan

Sesuai jenis dan

klasifikasi RS

2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Sesuai pola ketenagaan,

jenis dan klasifikasi RS

3. Tempat tidur dengan pengaman

100 %

Proses

Output

Pelayanan bedah
sentral

Outco
me
Input

4. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan

5. Dokter penanggung jawab pasien
rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis
7. Kejadian infesksi pasca operasi
8. Kejadian infeksi no sokomial
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh
yang berakibat cacat atau kematian
10.Penegakan diagnosis TBC dg
pemeriksaan mikroskop
11.Pencatatan dan pelaporan TB di RS
12. Kejadian pulang paksa
13.Kematian pasien 48 jam
14.Kepuasan pasien

100 %
100 %

1. Ketersediaan tim operator

Sesuai dengan klasifikasi

rumah sakit
Sesuai dengan klasifikasi
rumah sakit
Sesuai dengan klasifikasi
rumah sakit dan
unggulan rumah sakit
2 hari
100 %

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

ruang operasi
3. Kemampuan melakukan tindaka
noperatif
Proses

Persalinan dan
perinatologi

Output
Outco
me
Input

Proses

4. Waktu tunggu operasi elektif

5. Tidak adanya kejadian operasi salah
sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi salah
orang
7. Tidak adanya kejadian salah tindakan
pada operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing / lain pada tubuh pasien
setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena overdosis,
reaksi anestesi, salah penempatan ET
10.Kejadian kematian di meja operasi
11.Kepuasan pelanggan
1. Pemberi pelayanan persalinan normal
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan
tindakan operatif
4. Kemampuan menangani BBLR (1500
gr-2500 gr)
8. Pertolongan persalinan normal
9. Pertolongan persalinan melalui seksio
caesaria non rujukan
10.Pelayanan kontrasepsi mantap Dilakukan

08.00 s/d 14.00

1,5 %
9%
100 %
60% cross check
subdit TB
60%
5 % nunggu risfaskes
0,24 %
90 %

100 %
100 %
100 %

4. 6 %
1%
80 %
a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum
c. Bidan
Tim PONEK terlatih
a.Dokter SpOG
b.Dokter SP.A
c.Dokter Sp.An
100 %
Sesuai dengan APN
20 %
100 %

Output

Pelayanan intensif

Outco
me
Input

Proses

oleh SpOG atau SpB, atau SpU, atau dokter umum

terlatih
11.Konseling peserta KB mantap oleh
bidan terlatih
12.Kematian ibu karena persalinan

Kepuasan pasien
1. Pemberi pelayanan
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
ruang ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan
monitoring dan ventilator
6. Kepatuhan terhadap hand hygiene
7. Terjadinya infeksi nosokomial

100 %
a.perdarahan 1 %
b.pre-kklampsia 30%
c. Sepsis 0,2 %
80 %
Sesuai klasifikasi rumah
sakit dan standar ICU
Sesuai klasifikasi rumah
sakit dan standar ICU
Sesuai klasifikasi rumah
sakit dan standar ICU
100 %
Masukan dari IDSAI atau
PPI RS (AS 9,2%)

8. Kejadian bakteriaemia sesudah dirawat 48 jam di ICU

re
Output

Pelayanan
radiologi

Outco
me
Input

Proses

Output
Outco
me

6. Kematian di ICU Rata-rata

angka mortalitas
rerata nilai skoring
prognosis

7. Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam

3%

8. Kepuasan pelanggan

70 %

1. Pemberi pelayanan radiologi

a. Dokter spesialis
radiologi
b. Radiografer
(sesuai
persyaratan
kelas rumah
sakit
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
3 jam

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

radiografi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax
4. Kerusakan foto
5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian
label
6. Ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi
7. Kepuasan pelanggan

2%
100 %
Dokter spesialis radiologi
80 %

Pelayanan patologi
klinik

Input

Proses

Output

Pelayanan
rahabilitasi medik

Outco
me
Input

Proses
Output

1
0

Pelayanan Farmasi

Outco
me
input

1. Pemberi pelayanan laboratorium

patologi klinik
2. Fasilitan dan peralatan laboratorium
patologi klinik
3. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik
4. Tidak adanya kejadian tertukar
specimen pemeriksaan
5. Kemampuan memeriksa HIV AIDS
6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru

Sesuai persyaratan kelas

rumah sakit
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
140 menit masukan
PAPDI 120 menit
100 %

7. Ekspertisi hasil pemeriksaan

laboratorium

Dokter spesialis patologi

klinik

8. Tidak adanya kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku
mutu eksternal
8. Kepuasan pelanggan

100 %

1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medic

Sesuai persyaratan kelas

rumah sakit
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
100 %

2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi

medic
3. Tidak adanya kejadian kesalahan
tindakan rehabilitasi medic
4. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan
Rehabilitasi Medik yang direncanakan
5. Kepuasan pelanggan
1. Pemberi pelayanan farmasi
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan
farmasi
3. Ketersediaan formularium

Proses
Output

1
1

Pelayanangizi

Outco
me
Input

4.
5.
6.
7.

Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Penulisan resep sesuai formularium
Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
8. Kepuasan pelanggan
1. Pemberi pelayanan gizi

Cross check KUK

100%

100%
80 %

50 %
80 %
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
Tersedia dan updated
paling lama 3 thn
30 menit
60 menit
100 %
100 %
80 %
Sesuai dengan
penghitungan pola
ketenagaan

Proses

Output

1
2

Pelayanan
transfuse darah

Outco
me
Input

Proses
Output

1
3

Pelayanan pasien
keluarga miskin

Outco
me
Input

Proses

Output

1
4

Pelayanan rekam
medic

Outco
me
Input

Proses

Output

1
5

Pengelolaan
limbah

Outco
me
Input

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi

tersedia

3. Ketepatan pemberian asuhan gizi

4. Ketepatan waktu pemberian makanan
pada pasien
5. Tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian diit
6. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh
pasien
7. Kepuasan pelanggan

100 %
90 %

1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

bank darah rumah sakit
2. Tenaga penyedia pelayanan bank
darah rumah sakit
3. Kejadian reaksi transfuse
4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk
pelayanan transfuse di rumah sakit
5. Kepuasan pelanggan

Sesuai standar BDRS

1. Ketersediaan pelayanan kelas III untuk

keluarga miskin
2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan
keluarga miskin
3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
pasien keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya tambahan yang
ditagihkan pada keluarga miskin

100 %tersedia

5. Semua pasien keluarga miskin yang

dilayani
6. Kepuasan pelanggan

100%

1. Pemberi pelayanan rekam medis

Sesuai dengan
persyaratan kelas rumah
sakit
10 menit

2. Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap
4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
6. Kepuasan pelanggan
1. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
pengelolaan limbah rumah sakit :
padat, cair, gas medis

100 %
20 %
80 %

Sesuai standar BDRS

0,01 %
100 %
80 %

Ada
15 menit
100%

80 %

15 menit
100 %
100 %
80 %
Sesuai peraturan
perundangan

2. Adanya penanggung jawab pengelola

limbah rumah sakit

Proses

3. Pengelolaan limbah cair

4. Pengelolaan limbah padat
5. Pengelolaan gas medis

1
6

Administrasi dan
manajemen

Output

6. Baku mutu limbah cair

Input

1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai

persyaratan jabatan dalam struktur
organisasi
2. Adanya peraturan internal rumah sakit
3. Adanya peraturan karyawan rumah
sakit
4. Adanya daftar urutan kepangkatan
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis
rumah sakit
6. Adanya perencanaan pengembangan
SDM
7. Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji
berkala
10.Pelaksanaan rencana pengembangan
SDM
11.Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan
12.Kecepatan waktu pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap
13.Cost recovery
14.Kelengkapan pelaporan akuntabilitas
kinerja
15.Karyawan mendapat pelatihan minimal
20 jam pertahun
16.Ketepatan waktu pemberian insentif
sesuai kesepakatan waktu
1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan
mobil jenazah

Proses
Output

1
7

Pelayanan
ambulans dan

Input

Adanya SK Direktur
sesuai persyaratan
klasifikasi RS
(Permenkes No 1204 thn
2004)
Sesuai peraturan
perundangan
Sesuai peraturan
perundangan
Sesuai peraturan
perundangan
a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
90 %

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
100 %
100 %
100 %
90 %
100 %
2 jam
60 %
100 %
60 %
100 %
24 jam

kereta jenazah

Proses

Output

1
8

Perawatan Jenazah

Outco
me
Input

Proses

Output

1
9

Pelayanan laundry

Outco
me
Input

Proses

Output

Pemeliharaan

Input

2. Penyedia pelayanan ambulans dan

mobil jenazah
3. Ketersediaan mobil ambulans dan
mobil jenazah
4. Kecepatanmemberikanpelayananambul
ans/mobiljenazah
5. Waktutanggappelayananambulanskepa
damasyarakat yang membutuhkan

6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans /

mobil jenazah yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
7. Kepuasan pelanggan
1. Ketersediaan pelayanan pemulasaraan
jenazah
2. Ketersediaan kamar jenazah
3. Keter sediaan tenaga di instalasi
perawatan jenazah
4. Waktu tanggap pelayanan
pemulasaraan jenazah

supir ambulans terlatih

Mobil Ambulans dan
mobil jenazah terpisah
30 menit
30 menit (DO mulai
masyarakat meminta
sampai dengan ambulan
berangkat dari RS)
100 %

80 %
24 jam
Sesuai persyaratan kelas
rumah sakit
Ada SK Direktur
15 menit setelah di
kamar jenzah

5. Perawatan jenazah sesuai standar

universal precaution
6. Tidak terjadinya kesalahan perawatan
jenazah sesuai dengan agama /
kepercayaan
7. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
jenazah
8. Kepuasan pelanggan

100%

1. Ketersediaan pelayanan laundry

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan
laundry
3. Adanya Penanggung jawab pelayanan
laundry
4. Ketepatan waktu penyediaan linen
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen infeksius
6. Ketersediaan linen

24 jamtersedia
Tersedia

7. Ketersediaan linen stril untuk kamar

operasi
1. Ketersediaan bengkel kerja
2. Adanya Penanggung Jawab IPSRS

100 %

100 %
80 %

Ada SK Direktur
100 %

100 %
2, 5 - 3 set xjumlah
tempat tidur
100 %
100 %
SK Direktur

sarana rumah sakit

Proses

Output
2
1

Pencegahan dan
pengendalian
infeksi

Input

Proses

Output

Outco
me

3. Waktu tanggap kerusakan alat

4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
sesuai jadwal pemeliharaan ketentuan
waktu kalibrasi
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat
6. Alat ukur dan alat laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih

15 menit
100 %

2. Ketersediaan APD di setiap instalasi /

departemen
3. Rencana program PPI
4. Pelaksanaan program PPI
sesuairencana
5. Semua Petugas memakai APD saat
melaksanakan tugas
6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosokomial / health care
associated infection (HAI) di rumah
sakit.
Kesembuhan pasien, keselamatan kerja

60 %

100 %
100 %
Anggota Tim PPI yang
terlatih 75%

Ada
100 %

100%
75%

Bebas dari infeksi

nosokomial