Professional Documents
Culture Documents
MYN
DENGAN DIAGNOSA DM TIPE II
DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
TANGGAL 24-26 NOVEMBER 2014
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 November 2014 pukul 10.00 wita di
Ruang Mawar
: Tn.MYN
: 64 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: Indonesia
: Menikah
: S1
: Pensiunan TNI
: Jalan Satria Pendem Jembrana
: BPJS
: 14.06.74.99
: 21 November 2014
: DM Tipe II , CKD, SNH
: Tn. WD
: 38 tahun
: Laki-laki
: Swasta
: Anak kandung
dideritanya. Pasien pun mengalami kaku pada kaki tan tangan bagian
kanan. Akhirnya setelah 10 hari berlalu pasien memeriksakan diri ke
rumah sakit sanglah.
Terapi obat yng di dapatkan oleh pasien:
- IVFD Nacl 0.9% 20 tpm
- Captropil 25 mg. obat ini sebagai penurun tekanan darah. Karena
pasien memiliki riwayat hipertensi
- Asam folat 2 mg
- CaCO3
- Dextrose 40% 25 ml
- Lactulac oral
- Citicolin 500 mg
- Asetosal 1x100 mg
3. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Alergi
Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan
2) Riwayat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ini pertama kali masuk rumah sakit. Biasanya pasien
datang ke rumah sakit untuk memeriksakan DM dan hipertensinya ke
dokter. Pasien mengatakan tidak suka masuk rumah sakit.
3) Riwayat Kebiasaan Pasien
Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun
pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan
suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang
terkontrol
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
pasien
4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual
a. Bernafas
Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal
Saat sakit
: pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas
b. Makan dan minum
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.
pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien
Saat sakit
pasien
menghabiskan
porsi
makanan
yang
h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri dan mual muntah
i. Rasa Aman
pasien tidak mengatakan kecemasannya. Pasien hanya merindukan
kehadiran isrtinya yang sudah meninggal.
j. Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di
lingkungan sekitarnya
Saat sakit
: pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat
pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat dengan jelas.
Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia
k. Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk
merawat keempat anaknya setelah sang istri meninggal
Saat sakit
: pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur
diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan lagu karya
Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai headphone.
l. Produktivitas
Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai
TNI
Saat sakit
: lemah
: Compos Mentis
: Kurus
: Sawo matang
:8
: 140/90 mmHg
2) Suhu
: 36,5oC
3) Nadi
: 84x/menit
4) Respirasi
: 20x/menit
c. Keadaan lain
1) BB
: 60 kg
2) IMT
: 22
d. Keadaan Fisik
a) Kepala
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. rambut pendek
c. warna rambut hitam
d. distribusi rambut jarang
e. kulit kepala bersih
2) Palpasi :
a. Tidak ada massa
b. Tidak ada pembengkakan
c. Tidak ada bejolan
d. Tidak ada nyeri tekan
b) Mata
1) Inspeksi :
a. Mata nampak sembab
b. bentuk mata cekung
c. refleks mata baik
d. pupil ishokor
e. lapang pandang baik
f. konjungtiva merah muda.
2) Palpasi :
a. mata teraba keras
b. tidak ada nyeri tekan.
c) Hidung
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. tidak ada nafas cuping hidung
2) Palpasi :
a. Tidakada pembengkakan
b. Tidak ada nyeri tekan
d) Telinga
1) Inspeksi :
a. bentuk simetris
b. tidak ada sekret
c. pendengaran baik
d. tidak ada lesi
2) Palpasi :
e)
f)
g)
h)
HASIL
132
4.2
34
SATUAN
Mg/dl
Mg/dl
SATUAN
Mg/dl
Md/dl
NORMAL
136-145
3.50-5.10
35.00-45.00
KET.
7.35-7.45
positif
positif
NORMAL
8.00-23.00
0.70-1.20
KET
Tinggi
Normal
Rendah
KET
tinggi
tinggi
PO2
HCO3
TCO2
176
20.1
21.1
80.00-100.00
22.00-26.00
24.00-30.00
Tinggi
Rendah
Rendah
d. Gula darah setelah makan pada tanggal 22 adalah 225 mg/dl. Nilai
normal gula darah setelah makan adalah <140 mg/dl.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No
1
Hari / tgl /
Data Fokus
Standar Normal
Masalah
jam
Keperawatan
Senin , 24 DS :
Resiko tinggi
Pasien mengeluh sulit pasien
dapat
November
terhadap
menggerakkan kaki dan mengendalikan dan
2014
perubahan
tangan kanannya. Pasien mengkompensasikan
persepsi sensori
tidak dapat merasakan adanya
kerusakan
nyeri pada bagian tubuh sensoris
tersebut. Pasien gelisah.
DO :
Pasien tampak lemas.
Aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat.
Nilai BUN pasien tinggi
yaitu 91 mg/dl
Senin, 24 DS :
Pasien mengatakan tidak
November
dapat beraktifitas karena
2014
kesulitan menggerakkan
kaki
dan
-Pasien
dapat Hambatan
2. Analisa Masalah
a. P
: Perubahan persepsi sensori
E
: kesalahan interpretasi sekunder akibat perubahan metabolic
S
(peningkatan BUN)
: Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki dan tangan kanannya.
Pasien tidak dapat merasakan nyeri pada bagian tubuh tersebut.
mati
rasa, sakit
atau
sensasi
seperti
metabolik
S
: pasien mengatakan tidak dapat berjalan pada jarak tertentu
(keterbatasan rentang gerak)
Proses terjadinya : terjadi iskemia endoneural karena meningginya
resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah yang
hiperglikemik. Berbagai faktor metabolik termasuk
pembentukan dari produk akhir glikosilasi yang lanjut
juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler
dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na/KATP ase sehingga akhirnya terjadi degenerasi akson.
Semua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh
darah yang membawa oksigen dan nutrien ke saraf
3. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kesalahan
interpretasi sekunder akibat perubahan metabolic (peningkatan BUN)
ditandai dengan Pasien mengeluh sulit menggerakkan kaki dan tangan
kanannya. Pasien tidak dapat merasakan nyeri pada bagian tubuh
tersebut. Pasien mengatakan gelisah
Hari/Tgl
/Jam
Keperawatan
Senin, 24 Risiko
tinggi Setelah diberikan 1. Pantau
Novemb
Diagnosa
Perubahan
Tujuan
asuhan
Intervensi
Rasional
tanda- 1. Sebagai
dasar
untuk
er 2014
persepsi sensori keperawatan
status mental.
membandingkan
Pk. 11.00
berhubungan
selama 2.x24 jam
temuan abnormal
WITA
2. Panggil
pasien
2. kebingungan dan
dengan
diharapkan pasien
dengan
nama,
membantu untuk
kesalahan
dapat
orientasikan
mempertahankan
interpretasi
mempertahankan
kembali
sesuai
kontak
dengan
sekunder akibat tingkat
mental
dengan
realitas.
perubahan
biasa
dengan
kebutuhannya.
metabolic
kriteria
hasil
3. Membantu
(peningkatan
pasien
dapat
3. Pelihara aktivitas
memelihara
BUN) ditandai mengendalikan
rutin
pasien
pasien
tetap
dengan Pasien dan
sekonsisten
berhubungan
mengeluh sulit mengkompensasi
mungkin, dorong
dengan realitas
menggerakkan
kan
adanya
untuk melakukan
dan
kaki dan tangan kerusakan
kegiatan seharimempertahankan
kanannya.
sensoris
hari
sesuai
orientasi
pada
Pasien
tidak
kemampuannya.
lingkungannya.
dapat
merasakan nyeri
pada
bagian
tubuh tersebut.
4. Selidiki
keluhan
adanya
4. Neuropati perifer
dapat
parestesia,
atau
nyeri
mengakibatkan
kehilangan
sensori
pada
paha/kaki.
rasa
tidak
nyaman
yang
berat, kehilangan
sensasi
sentuhan/distorsi
yang mempunyai
resiko
tinggi
terhadap
kerusakan
dan
kulit
gangguan
keseimbangan.
2
Senin, 24 Hambatan
Novemb
berjalan
asuhan
er 2014
11.00
berhubungan
keperawatan
WITA
kemandirian pasien
perkembangan
naktivitas pasien
akibat menggerakkan
gangguan
kaki
metabolic
-pasien
dengan berjalan
pasien
tongkat
dengan
endokrin
ditandai
dan aktif
dapat
dengan 3.Ajarkan pasien dan 3.Mngurangi
secara keluarga
berjalan mandi
pada
jarak -pasien
dapat
tertentu
berpindah duduk
(keterbatasan
rentang gerak)
ke kursi.
risiko
mengetahui
D. IMPLEMENTASI
N
o
1
Hari/tgl/
jam
No
.dx
Senin, 24 1
November
2014
Pk. 12.00
Implementasi
Evaluasi Formatif
Wita
(setelah makan)
Keadaan umum pasien
lemah.
Pasien
mendengarkan
music
setiap siang.
Pk. 12.30
Pasien
Wita
memiliki
keinginan
-.Mengidentifikasi
tingkat
kuat
melakukan
untuk
semuanya
kemandirian pasien
1
Pk. 13.00
merespon
Wita
Pasien
kehilangan
Pk. 13.15
Wita
adanya
parestesia,
nyeri
kehilangan
sensori
keluhan kiri
bagian
bawah.
atau Pasien
berusaha
pada menggerakkan
paha/kaki.
bagian
tubuhnya.
Pasien merespon dengan
baik.
Pasien
mengalami
-Memanggil
pasien
dengan
tidak
gangguan
pada
sensori
pendengaran.
Pasien
Paraf
nama,
orientasikan
kembali berkomunikasi
baik
dengan
dan
senang
mendengarkan
music
karya Ebiet.
2
Selasa , 25 2
November
2014
Pk. 09.00
Wita
kaki
2
dan
tangan
Pk. 10.00
Pasien
Wita
Mengajarkan
keluarga
pasien
tentang
dan
teknik
ambulasi
dan
keluarga
kooperatif.
Keluarga
memindahkan
Pertama
tiang
Pk. 11.30
Wita
Pk. 13.00
Wita
-Mengidentifikasi
tingkat
menggerakkan
kanan
kemandirian pasien
dan
kaki
tangan
Pk. 14.30
-Memelihara
Wita
1
aktivitas
pasien
sekonsisten
dorong
untuk
tidur
lama-lama.
kegiatan
Pk
16.00
sehari-hari
sesuai Pasien
kemampuannya
duduk
dambil
mendengarkan
Wita
lagu
melalui headphone
Pasien
mampu
Mengajarkan
keluarga
Pk. 18.00
pasien
tentang
dan
teknik
menggunakan
tongkat
berkaki.
ambulasi
Wita
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC
BUN : 91 (tinggi)
Memantau tanda-tanda vital dan Creatinin : 6.32 (tinggi)
pH : 7,38 (normal)
status mental.
HCO3: 20,1 (rendah)
1
Pasien
dilatih
untuk
melatih
kekuatan
otot
Pk. 19.00
Wita
Pasien
Nampak
Ketika
-Melatih ROM pasif dan aktif
semangat.
menggerakkan
baik
dari
sebelumnya.
respon
Namun
pasien
masih
agak lamban
Saat
ditanya
mengenai
kembali
nyeri
pada
sudah
mengecil
-mengevaluasi adanya keluhan pasien
mulai
sehingga
dapat
berjalan.
parestesia,
nyeri
kehilangan
sensori
paha/kaki
muncul
namun
reflex
pasien lamban.
3
Rabu,
26
November
2014
Pk. 09.00
Wita
penunjang
Na dan K kembali pada
nilai normal
Glukosa 2 jam pp adalah
309 mg/dl
Nilai BUN dan kreatinin
masih
tinggi
namun
mengalami
penurunan
disbanding
hari
sebelumnya
Keadaan umum pasien
2
Pk. 09.30
Wita
Pasien
sudah
mengatakan
mampu
secara
kemandirian pasien
tingkat
tangan
kanan.
mengatakan
Pasien
senang
semakin mengencil
Wita
keluhan
nyeri.
nyeri
atau
kehilangan
sensori
pada
paha/kaki
merasakan
E. EVALUASI
No
1
Hari/tgl/jam No.dx
Rabu,
26
1
S
Evaluasi Formatif
: Pasien mengatakan sensasi sensori
November
2014
Pk.
rasakan
11.00
O
Wita
dapat
Rabu,
26
: Tujuan tercapai
P
S
November
2014
Pk.
pasien
11.00
juga
mengatakan
sudah
dapat
Wita
O
Paraf
: Tujuan Tercapai
Mengetahui,
Denpasar,
Pembimbing Praktek
November 2014
Mahasiswa
Ni Putu Nitasari
NIM : P07120013003
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
NIP:
Oleh :
Ni Putu Nitasari
P07120013003
2.1 Reguler