Professional Documents
Culture Documents
Pukul
: 08.30 WIB
Tempat
: Rumah Pasien
I.
PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
a.
Biodata Bayi
Nama
: By. F
Tanggal Lahir
: 19 Mei 2015
Jenis kelamin
: Perempuan
BB Lahir
: 3800 gr
PB Lahir
: 52 cm
Kebugaran
: Bugar
b. Biodata orangtua
-
Biodata ibu
Nama
: Ny Y
Umur
: 21 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Biodata Ayah
Nama
: Tn.D
Umur
: 27 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Hal_ 1
2. Riwayat Kesehatan
Kehamilan
-
ANC dengan
Frekuensi ANC
-
b.
: Bidan
:6x
Imunisasi TT
Riwayat persalinan
-
: 48Cm
Penolong
: Bidan
Keadaan plasenta
: Lengkap
4. Data Perkembangan
Skor
Nilai
Warna Kulit
Frekuensi Jantung
`Rx terhadap rangsangan
Tonus otot
Respiration
2
1
2
1
2
5. Data Biologis
a)
b)
Nutrisi
-
Minum
: ASI
Frekuensi
: 7-8 x / hari
Eliminasi
Hal_ 2
c)
d)
e)
BAK
Frekuensi
: 7 x /hari
Warna
: Kuning jernih
BAB
Frekuensi
: 4 x /hari
Warna
: kuning
Konsitensi
: Lunak
: 8 jam
Tidur siang
: 8 jam
Masalah
: tidak ada
Personal Hygiene
Mandi
: 1x/hari
: 1x/hari
Ganti pakaian
Aktivitas
Gerakan BBL
f)
: aktif
Data psikologi
Hubungan dengan orang tua
: baik
B. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
: Baik
: Compos Mentis
Denyut jantung
: 114 x/menit
Denyut nadi
: 140 x/menit
Pernafasan
: 40x/menit
Temperature
: 36,90C
BB sekarang
: 3800 gram/52cm
2) Pemeriksaan Antropometri
Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Normal
Hal_ 3
BB
: 3800 gram
PB
: 52 cm
LK
: 34 cm
LD
: 33 cm
3) Pemeriksaan Fisik
Kepala
Caput succedaneum
: Tidak Ada
Chepal Haematoma
: Tidak Ada
Kebersihan
: Bersih
Kelainan
: Tidak Ada
Muka
Warna
: Tidak Pucat
Bentuk
: Simetris
Kelainan
: Tidak Ada
Mata
Sklera
: AnIkterik
Conjugtiva
: AnAnemis
Pengeluaran secret
: Tidak Ada
Kelainan
: Tidak Ada
Hidung
Kebersihan
: Bersih
Bentuk
: Simetris
Pengeluaran sekret
: Tidak Ada
Kelainan
: Tidak Ada
Telinga
Lubang telinga
: Ada
Kebersihan
: Bersih
Pengeluaran secret
: Tidak ada
Pendengaran
: Normal
Masalah
: Tidak ada
Hal_ 4
Mulut
Bentuk
: Normal
Lidah
: Merah muda
Gusi
: Merah muda
Masalah
: Tidak ada
Dada
Bentuk dada
: Normal
:(+)
Bunyi nafas
: Bronco vaskuler
: Tidak ada
Abdomen
Bentuk
: normal
Les Adai
: tidak ada
Kelainan
: tidak ada
Ekstremitas
Kelengkapan
: lengkap
Pergerakan
: aktif
Genitalia
Kebersihan
: Bersih
Lesi
: Tidak ada
Kelainan
: Tidak ada
Lubang anus
: Ada
Reflek
Morrow
: Normal
Kelainan
: Tidak ada
Hal_ 5
II.
INTERPETASI DATA
A. Diagnosa
By. Ny. I, k/u baik BBL Normal
Data Subjektif
K/U
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Frekuensi Jantung : 114 x/mnt
RR
: 40x/mnt
Temp
: 36,9 C
BB Sekarang
: 3800 gram/52 cm
Tidak Ada kelainan dalam pemeriksaan fisik dan reflek reflek normal
B. Masalah:
Tidak Ada.
C. Kebutuhan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak Ada.
IV.
KEBUTUHAN SEGERA
Tidak Ada
V.
INTERVENSI
Hal_ 6
No.
Dx
Hari/tgl/jam
Kamis/
Tujuan/Kriteria
Tujuan :
Intervensi
Informasikan hasil
Rasionalisasi
Dengan diinformasikan,
21-05-15
pemeriksaan
diharapkan ibu
08.30 WIB
mengetahui keadaan
kelainan
Kriteria:
1. K/u bayi baik
2. Tidak terjadi
infeksi
3. Bayi sehat
Berikan penkes
bayinya
Dengan diberikan
tentang ASI
eksklusif
Jelaskan tentang
4. BB berrtambah
tentang kebutuhan
penkes, diharapkan
nutrisi
Berikan penjelasan
terpenuhi
Dengan dijelaskan,
tentang kebutuhan
diharapkan kebutuhan
istirahat
Jelaskan tentang
imunisasi
diharapkan imunisasai
bayi lengkap sejak
imunisasi pertama usia 7
hari
VI. IMPLEMENTASI
No.
Dx
Hari/tgl/jam
Implementasi
Respon
Senin/
Menginformasikan hasil pemeriksaan, bahwa Ibu
21-05-112
Paraf
tersenyum
Hal_ 7
08.30 WIB
08.35 WIB
kelainan.
Memberikan penkes tentang ASI eksklusif,
Ibu
menganggu
k mengerti
09. WIB
Ibu
mengatakan
mengerti
09. WIB
Ibu
menganggu
k mengerti
09. WIB
00
10. WIB
Ibu
mengatakan
mengerti
khawatir.
Memberikan penkes tentang imunisasi,
Ibu
mengerti
Hal_ 8
VII. EVALUASI
No.
Hari/tgl/jam
Dx
Kamis/
Evaluasi
Paraf
S:
19-05-15
10.00 WIB
semua
O:
A:Tujuan tercapai
P:Intervensi dihentikan
Hal_ 9
Hari / Tanggal
Pukul
: 08.30 WIB
Tempat
: Rumah Pasien
BIODATA
a.
Biodata Bayi
Nama
: By. F
Tanggal Lahir
: 19 Mei 2015
Jenis kelamin
: Perempuan
Kebugaran
: bugar
b. Biodata orangtua
-
I.
Biodata ibu
Nama
: Ny Y
Umur
: 21 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Biodata Ayah
Nama
: Tn.D
Umur
: 27 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya 2 hari yang lalu.
Hal_ 10
2. Ibu mengatakan bayi berjenis kelamin perempuan, menangis kuat saat lahir dan tidak
ada kelainan.
3. Bayi dalam keadaan sehat dan mulai menyusui.
4. Ibu mengatakan Tali pusat belum kering.
II. DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum bayi baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Nadi
b. Pernapasan
c. Suhu
: 140 x/menit
: 40 x/menit
: 36,9 C
d. Denyut jantung
: 114 x/menit
e.
: 3800 gram/52cm
BB sekarang
IV. PLANNING ( P )
Tanggal 21 Mei 2015 Jam 08.30 wib 10.00 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menginformasikan bahwa bayinya
dalam keadaan baik, Ibu tersenyum mengerti.
a. Nadi
b. Pernapasan
c. Suhu
: 140 x/menit
: 40 x/menit
: 36,9 C
2. Memberikan penkes tentang ASI eksklusif, bahwa bayi harus diberikan ASI saja
selama 6 bulan pertama kehidupannya kecuali obat dan air putih, untuk menghindari
terjadinya alergi akibat makanan pendamping ASI yang belum cocok dengan enzim
dan system pencernaan byi yang masih rentan., Ibu mengangguk mengerti dan mau
memberikan ASI Eklusif.
Hal_ 11
3. Menjelaskan tentang tanda tanda bahaya yang dapat terjadi pada bayi baru lahir.
Diantaranya bayi rewel, tali pusat bau, bengkak dan berwarna merah, bayi kuning,
dan tidak mau menyusu, jika terjadi tanda tanda tersebut, diharapkan ibu
menghubungi petugas kesehatan secepatnya, Ibu mengerti.
4. Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi, bahwa bayi tengah dalam masa
dimana tidur lebih banyak daripada beraktivitas, oleh karena itu, untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi, ibu harus membangunkan dan memberikan ASI kepada bayi
setiap 2-3 jam, Ibu mengerti dan mau melakukan.
5. Menjelaskan tentang kebutuhan istirahat pada ibu, bahwa bayi memang sedang dalam
masa tidur, sehingga ibu tidak perlu khawatir, Ibu mengerti.
6. Memberikan penkes tentang imunisasi, bahwa bayi harus mendapatkan imunisasi
lengkap. Imunisasi pertama didapatkan pada saat bayi berusia sebelum 7 hari, yaitu
imunisasi hepatitis B, untuk melindungi anak dari penyakit hepatitis sedini mungkin.
Lalu pada saat bayi berusia sebelum 2 bulan, bayi diimunisasi BCG untuk melindungi
bayi dari penyakit TBC. Setelah itu usia lebih dari 2 bulan bayi diberikan imunisasi
DPT dan polio, pada usia 9 bulan bayi mendapatkan imunisasi campak, Ibu mengerti
dan mau melakukan Imunisasi.
Hal_ 12