ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN HEPATITIS B

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Umur

: 51 Th

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh

Alamat
No. CM

: Jaru Rt.02 Rw.01 Sukorejo, Guntur, Demak

: C447716

Tanggal MRS

: 31 Oktober 2013 jam 05:00

Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2013 jam 09:00

Dx. Medis

: Hepatitis B

PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Ny. S

Umur

: 49 Th

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jaru Rt.02 Rw.01 Sukorejo, Guntur, Demak

Hubungan dengan pasien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen, dengan skala 3.
C. RIWAYAT KESEHATAN
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk melalui UGD pada jam 05:00 WIB tanggal 31-10-2013 dengan
keluhan nyeri tekan kuadran kanan atas abdomen dengan skala 3,klien
1

mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, di sertai mual sehingga tidak nafsu

makan, lemas,perut membesar, nyeri bertambah bila posisi duduk dan berkurang
bila klien berbaring tidur. Klien merasa nyeri sejak 3 hari yang lalu. BAK seperti
teh. 2 minggu yang lalu BAB berwarna hitam, tapi tidak seperti petis.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah mengalami penyakit tipoid -/+ 2 tahun yang lalu, dan sekarang sudah
sembuh.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga menyatakan tidak ada yang mempunyai penyakit menular
(hepatitis) dan tidk ada yang mempunyai penyakit turunan.
.
Susunan Keluarga

Keterangan

:
: Laki-laki
: Perempuan
: klien
2

POLA KEBUTUHAN DASAR

a) Pola Bernafas
Sebelum sakit klien bernafas spontan menggunakan hidung dengan frekuensi
20x/menit dan teratur. Kedua lubang hidung paten. Saat ini klien tidak ada
keluhan sesak
b) Pola Makan Minum
Sebelum sakit klien makan 3x sehari habis 1 porsi, tidak ada mual muntah. Saat
ini klien mengatakan ada mual. Makan 3x sehari dengan menghanya 1/4 porsi
makan bubur karena mual. Menu terdiri dari bubur nasi, sayur dan lauk yang
dihidangkan di rumah sakit.
Sebelum sakit klien minum air putih 5-7 gelas sehari. Saat ini klien minum air
putih 4-6 gelas sehari. Klien selalu merasa mmulutnya terasa pahit.
c) Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning
kecoklatan. Saat ini BAB berwarna hitam namun tidak seperti petis.
Sebelum sakit klien mengatakan BAK 4x sehari warna kuning jernih, jumlah
1000cc, tidak ada nyeri saat BAK. Saat ini klien BAK, sejak tadi pagi sudah BAK
3x dengan jumlah 300 cc, warna coklat seperti teh.
d) Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum sakit klien berperan sebagai kepala keluarga. Sehari-hari sebagai buruh
tani dan buruh bangunan. Saat ini klien lemas dan hanya tiduran di tempat tidur.
Keadaan umum tampak lemah.
e) Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit klien biasanya tidur jam 22.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB.
Sebelum tidur biasanya menonton TV. Saat ini klien tidak bisa tidur dengan
nyenyak karena kadang perut mual dan sebah dan kadang nyeri ulu hati dan
kembung
f) Kenyamanan dan Nyeri
Klien mengatakan perut terasa mual, sebah perut terasa penuh. Skala nyeri 3.
P: terasa terus menerus, Q: seperti ditusuk-tusuk dan sebah, R: kuadran kanan atas
abdomen, S: skala 3, T: intermitten.
g) Pola Berpakaian
3

Klien tidak mampu mengenakan berpakaian sendiri. Klien dalam bepakaian

dibantu keluarga
h) Pola Kebersihan Diri
Sebelum sakit klien mampu memenuhi kebutuhan diri dengan mandiri. Saat ini
klien dibantu istri maupun keluarganya dalam memenuhi kebutuhan kebersihan
diri.
i) Pola Komunikasi
Sebelum sakit klien mampu berkomunikasi dengan baik, saat ini ada perubahan
dalam berkomunikasi klien tampak pendiam dan kadang melamun.
j) Pola Beribadah
Sebelum sakit klien melaksanakan solat 5 waktu dirumah. Saat ini klien tidak
menjalankan solat 5 waktu dengan alasan badannya tidak mampu.
k) Pola Rekreasi
Klien biasanya hanya menonton TV dirumah untuk mengisi waktu luangnya.
l) Kebutuhan seksualitas
Sebelum sakit klien tidak ada masalah. Saat ini klien tidak terpikir untuk
berhubungan dengan istrinya
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4 M6 V5

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 94x/menit, teraba kuat dan teratur

RR

: 20x/menit, teratur

: 36,8 C

BB

: 48kg

TB

: 163 cm

B. KEPALA DAN LEHER

Bentuk kepala mesocephal, rambut hitam sudah beruban lurus kelihatan berminyak
dan kusut, tidak ada massa ataupun luka.
Mata : Bentuk normal, simetris, tidak ada gangguan penglihatan, sclera ikterik,
konjungtiva tidak terlalu anemis.
Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada gangguan pendengaran, serumen
4

kekuningan.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Bentuk hidung normal, tidak ada gangguan pernafasan. Kedua lubang hidung
paten,tidak ada kotoran.
C. JANTUNG
I : bentuk dada simetris, ictus cordis tak tampak , tidak ada massa. Atropi muskulus
pektoralis, bulu ketiak rontok
Pa

: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,

Pe

: pekak

: suara jantung S1,S2. Rate: 94 x/menit

PARU
I : bentuk simetris, tidak ada massa.
Pa

: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Pe

: redup pada SIC V.

: suara nafas vesikuler.

D. ABDOMEN
A
I

: bising usus ada, 8x/menit.

: perut cembung, mengkilap

Pa

: nyeri seperti ditusuk, hepar teraba membesar dan lien tidak teraba membesar

Pe

: pada area traunkel pekak yang menunjukan lien mulai membesar

E. GENETALIA
Bentuk dan kelainan tidak tampak. Bulu pubis rontok
F. INTEGUMEN
Turgor kurang, CRT 2 detik, kulit tampak pucat, mukosa kering.
G. EKSTREMITAS
Klien mampu menggerakkan kedua tangan dan kedua kaki dengan bebas, tidak ada
nyeri gerak. Ektremitas bawah/ kaki tampak keduanya edema
H. NEUROLOGIS
Tidak ada reflex patologis.

DATA PENUNJANG
Laborat:
5

Hb

Leukosit :16,99rb

Trombosit

SGOT

: 210 U/L

SGPT

: 80 U/L

Alkali phospatase: 228 U/L

Gamma GT : 253 U/L

Bilirubin total : 0.88 mg/ dl

Bilirubin direk : 0.78 mg/dl

Albumin : 2,0 gr/ dl

HBsAg : 19,43

Anti HBc : +/ positif

Anti HCV: 0,260 s/co

: 11,40 gr/dL

:449,8rb

USG :
Kesan Hepato Splenomegali dengan multiple Nodul
Rongtent :
Kesan jantung tidak membesar, tampak efusi pleura kanan, dan tidak tampak infiltrat paru
TERAPI
1. Diet lunak 1700 kkal
2. Infus Dextrosa 5% 20 tetes per-menit
3. Injeksi Cefotaxime 3 X 1 gr per IV
4. Vitamin B complek 3 X1 tablet per oral
5. Sistenol 1 tablet jika suhu lebih dari 38 C
6. Methoclopamid 1 ampul jika mual
ANALISA DATA

N
Data
o
1. DS: -klien mengeluh nyeri bila
di tekan bagian kuadran kanan

Penyebab
Infasi virus

Masalah
Nyeri kronik

atas abdomen
-klien mengatakan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk
DO: klien meringis bila di
tekan bagian kuadran kanan
atas abdomen.
-ada pembesaran pada
kuSadran kanan atas
-skala nyeri 3
TTV:
T=110/700 mmhg
P=94x/mt
R=20/mt
S=36,8C
2.

DS: -klien mengeluh kurang

nafsu makan
-terasa mual bila makan
DO: -klien menghabiskan
porsi makan
-BB 48kg
-TB 163cm
-Dx Hepatitis B
-SGOT 210u/L
-SGPT 80u/L
-Albumin 2,0gr/dl
DS: klien mengeluh lemas
tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya.
DO:klien terlihat lemas
-klien terlihat dibantu oleh
keluarga dalam melakukan
aktivitas

Hepar

Hati mengadakan perlawanan

Hipertopi

Pembuluh darah dan sarafsaraf tertekan

Suplai oksigen menurun

Metabolisme anaerob

Pengeluaran asam laktat

Nyeri
Fungsi hepar terganggu

Fungsi metabolic
-karbohidrat
-protein
-lemak
terganggu

Gangguan system pencernan

(mual, lemah/lesu)

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Fungsi untuk merubah

glukosa dan monosakarida
terganggu

Karbohidrat

Energi

kelemahan

Intoleran aktivitas

Diagnosa keperawatan
1.
2.
3.

Nyeri kronik b.d hepatomegali

Nutrisi kurang dari kebetuhan tubuh, b.d gangguan sistem pencernakan(mual)
Intoleran aktivitas b.d penurunan energi

INTERVENSI

N Tgl/j
o
am
1 31102013
11.00

Dx

Tujuan

intervensi

Nyeri kronis b.d

Hipertropi
hepar(Hepatome
gali) di tandai
dengan :
DS: - klien
mengeluh nyeri
bila ditekan
pada bagian
kuadran kanan
atas
-klien
mengatakan
nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
DO: klien
meringis bila di
tekan bagian
kuadran atas
abdomen.
-ada
pembesaran
pada kuadran
kanan atas
abdomen.
-skala nyeri 3

Setelah di
lakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam,rasa
nyeri teratasi
dgn kriteria:
-klien merasa
sdkit nyaman
-skala nyeri
berkurang
menjadi 2

1.
Observasi
TTV stiap
6jam

Rasional

1. untuk
mengetahui
keadaan
umum
pasien
2. untuk
2. Kaji
mengtahui
sifat dan
keadaan
skala nyeri nyeri yg di
rasakan
3. teknik
3. Latih
relaksasi
klien
dgn nafas
melakukan dalam dapat
teknik
mengurang
Relaksasi
relaksasi
dgn nafas
nyeri
dalam
4.
4. atur
mengurangi
posisi
tegangan
klien
otot,mngura
senyaman ngi
mungkin
kbutuhan
dan
metabolic
prtahankan dan
tirah
melindungi
baring
hati.
ktika
pasien
mengalami
Gangguan
rasa
5. Dengan
nyaman
mengalihka
pda
n perhatian
abdomen.
klien tidak
5. alihkan berfokus
perhatian
pada nyeri
klien
6.
terhadap
mengurangi
nyeri dgn
intabilitas

-perut kelihatan
membesar dan
mengkilat

Paraf

ngobrol,
baca
Koran
6.
kolaborasi
dgn dokter
utk
pemberian
analgetik
d
x
2

311013

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d mual
ditandai dgn :
Ds:
11.00 Klien mengeluh
kurang nafsu
makan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam nutrisi
terpenuhi
dgn kriteria:
-klien tdk
mengeluh
Do:
mual
-klien
-nafsu makan
menghabiskan meningkat
porsi makan
-klien
-BB 48kg
menghabiska
-Tb 163 cm
n 1 porsi
makanan

1. kaji
setatus
nutrisi
klien

traktur
gastrointesti
tal dan
nyeri serta
gangguan
rasa
nyaman
pada
abdomen

1. untuk
mengetahui
keadaan
klien
2. untuk
memantau
2. timbang berat badan
berat
3. untk
badan tiap mengetahui
hari
banyak
3. awasi
sedikitnya
pemasukan makanan
jumlah
yamg
kalori
masuk
4. untuk
menghindar
4. berikan i mual dan
makanan
refluk
sedikit
lambung
dalam
frekuensi
sering
5.
5. berikan menghilang
keperawat kan rasa tak
an mulut
enak, dan
sebelum
dapat
makan
meningkatk
an nafsu
makan
6. anjurkan 6.
makan
menurunka
pada posisi n rasa
duduk
penuh pada
tegak
abdomen
dan dapat
meningkatk
an
pemasukan
7. berikan
9

pemasukan
yg
mengandu
ng kalori
tinggi dan
karbohidra
t
8.
kolaborasi
dengan
ahli diet
dalam
memenuhi
kebutuhan
pasien

9.
kolaborasi
dengan
doktek
dalam
pemberian
vitamin
anti ametik
3

311013
11.00

Intoleransi
aktifitas b.d
penurunan
energi ditandai
dengan:
ds : klien
mengeluh lemas,
tidak bisa
melakukan
akivitas seperti
biasa
do:- klien
terlihat lemas
-klien
terlihat di bantu
keluarga dalam
melakukan
aktivitas

Setelah di
lakukan
tindakan
selama 3x24
jam,aktifitas
terpenuhi
dengan
kriteria:klien bisa
melakukan
aktifitas
walaupun
ada
pengawasan
dari keluarga
dan perawat

1. kaji
aktifitas
klien

2. bantu
aktifitas
klien

3.
tingkatkan
tirah
baring/dud
uk
10

7. untuk
mmenuhi
kebutuhan
tubuh

8. berguna
membuat
program
diet untuk
memenuhi
kebutuhan
klien
9.
mengurangi
mual dan
memenuhi
kebutuhan
serta
membantu
dalam
proses
pemyembu
han
1.
Mengetahui
kebutuhan
aktififitas
klien
2. untuk
pemenuhan
aktifitas
klien
3.
meningkatk
an istirahat
dan
ketenangan
untuk
menyediaka
n energi
dan
melancarka
n peredaran
darah.

4.
menghindar
i resiko
kerusakan
jaringan
5. tirah
baring lama
akan
menurunka
n
kemampuan

4. ubah
posisi
klien tiap
2jam
sekali
5. berikan
latihan
tentang
gerak
sendi pasip

IMPLEMENTASI
No
Dx
1

Tgl/jam
31-102013
10.00

Implementasi
T1 : mengobservasi TTV
R1 :
T: 120/80 mmHg
P: 92x/mnt
R: 20x/mnt
S: 36,7C
T2: mengkaji sifat dan skala nyeri
R2:
-sifat nyeri tekan seperti ditusuk
11

Paraf

-skala nyeri 3 (nyeri mengganggu)

T3: mengatur posisi klien dgn posisi yang nyaman.

R3:klien tidur dgn satu bantal.
Klien mengatakan sedikit nyaman
T4: melatih klien untuk melakukan teknik relaksasi
dgn nafas dalam
R4: klien mengerti dan mau melakukan relaksasi dgn
nafas dalam
T5: menganjurkan kepada klien untuk mengalihkan
perhatian dgn cara banyak ngobrol dgn keluarga
ataupun dgn penunggu pasien yang lainnya, supaya
tdk terfokus pada nyeri.
R5: klien mengatakan mau melakukan sambil
tersenyum

T6: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat anti

nyeri dan anti biotic
-memberikan obat cefotaxime 1gr melalui IV
R6: klien mau diberikan obat lewat selang infuse
-tidak da efek samping yang disarankan misalnya
alergi, mengantuk dan pusing

10.20

12

Dx2 31-102013
10.30

T1: mendiskusikan jenis makanan yang disukai

R1:
-klien menyukai nasi, sayur dan kupat tahu
-klien kurang suka terhadap makanan yang disajikan
RS

T2: Menganjurkan pd klien untuk duduk pada saat

makan dan minum
R2: klien mengerti sambil menganggukan kepala dan
mau melaksananakan nya
T3: menganjurkan pada klien untuk makan sedikit tapi
sering
R3: klien mengerti dan mau melakukan nya
T4: kolaborasi dgn dokter untuk pemberian obat mual.
-memberikan obat methoclopamid 1 ampul per-IV
setengah jam sebelum makan.
R4: Klien mau diberikan obat
11.00
T5: menyajikan makanan yang hangat dan menarik
R5:
-klien mau makan makanan yang disajikan
-klien hanya menghabiskan porsi makanan yang
disajikan.
11.20
T6:mengkaji apakah klien masih mual, berkurang atau
bertambah, dan apakah masih ada kembung
R6:klien mengtakan masih mual, namun kembung
tidak ada

13

12.40
T7: mengganti cairan infuse D 5%, 20 tetes/mnt.
R7: cairan infuse terpasang 20 tetes/mnt

13.30

Dx
3

31-102013

T1 : menganjurkan untuk lebih banyak beraktifitas

R1 : klien tampak tidur

10.30
WIB

T2 : menganjurkan kepada keluarga pantau dan awasi

klien serta bantu klien dalam melakukan aktifitas
R2 : keluara klien mau melakukannya

12.40WI
B

T3 : menganjurkan beraktifitas sesuai dengan

kemampuan
R3 : klien mampu beraktifitas dengan melakukan
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi sambil di
bantu keluarga dan perawat

EVALUASI

14

NO DX

Hari /

1. Nyeri

tanggal
Jum'at, 1

kronis b.d

November

hepatomeg

2013

Tanda

Evaluasi

Tangan

S : - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan

skala nyeri 2
-Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O: - TD: 120/80 mmHg, N: 84x/mnt, S: 36,8 C,

ali

RR: 20x/mnt.
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P:Pertahankan intervensi
2. Nutrisi

Jum'at, 1

kurang dari

November

kebetuhan

2013

- Pantau penggunaan tehnik relaksasi

S: Klien mengatakan mual berkurang tapi
kadang masih mual.
O: Makanan yang dihabiskan saat makan 1/4

tubuh, b.d

porsi.

gangguan

A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

sistem

teratasi sebagian

pencernaka

P: Lanjutkan intervensi

n(mual)

Monitor adanya penurunan berat badan

Jadwalkan ulang jadwal tindakan invasif

disaat jam makan

3. Intoleran
aktivitas
b.d
penurunan
energi

Jum'at, 1
November
2013

S: - Klien mengatakan akan berusaha untuk

latihan
O: Klien sudah dapat duduk disisi tempat tidur
A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi
Libatkan

keluarga

dalam

memantau

dan

membantu aktivitas klien

DAFTAR PUSTAKA
-NANDA . 2012. Diagnosa Keperawatan: Difinisi dan Klasifikasi (2012-2014). Jakarta: EGC

15

- Judith M. Wilkinson. Nancy R. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. 2002. NANDA, NIC,
NOC.

TUGAS DASAR KEPERAWATAN II

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN . H DENGAN HEPATITIS B
16

DI RUANG PENYAKIT DALAM RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG

DISUSUN OLEH :
AGUS SUYONO
NIM: 22020113183008
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

17