Kesalahan Diagnosis Nyeri Dinding Abdomen Kronis yang

sebagai Nyeri Abdomen

Fungsional
Pendahuluan: dinding abdomen sering diabaikan sebagai penyebab nyeri abdomen kronis.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi sindrom nyeri dinding abdomen
kronis, seperti Anterior Cutaneous nerve entrapment syindrome (ACNES), pada populasi
pasien yang didiagnosis dengan nyeri abdomen fungsional, termasuk Irritable bowel
syndrome, dengan menggunakan kuesioner 18-item tervalidasi sebagai alat identifikasi.
Metode: Dalam analisis cross-sectional ini, 4 praktek pelayanan primer Belanda yang
mempekerjakan dokter yang tidak mengetahui tentang ACNES dipilih. Sebanyak 535 pasien
berusia> 18 tahun yang terdaftar dengan diagnosis nyeri abdomen fungsional untuk
mengerjakan kuisioner (maksimum 18 poin). Responden yang mencetak setidaknya nilai
cutoff 10-point (sensitivitas, 0.94, spesifisitas, 0,92) menjalani evaluasi diagnostik untuk
menegakkan diagnosis akhir mereka. Hasil utamanya adalah kejadian dan prevalensi
ACNES di kelompok pasien bergejala yang didiagnosis dengan nyeri abdomen fungsional.
Hasil: Dari 535 pasien, 304 (57%) menjawab; 167 subyek (31%) yang baru-baru ini
melaporkan gejala menyelesaikan kuesioner. Dari 23 pasien yang mendapat nilai di atas
cutoff 10-point, 18 yang tersedia untuk evaluasi diagnostik. Dalam setengah dari subyek ini
(n = 9) nyeri abdomen fungsional (termasuk IBS) dikonfirmasi. Namun, 9 pasien lainnya
menderita sindrom nyeri dinding abdomen, 6 di antaranya didiagnosis dengan ACNES
(tingkat prevalensi 3,6% dari subyek bergejala; 95% interval kepercayaan, 1,7-7,6),
sedangkan 3 sisanya mengalami lipoma yang nyeri, herniasi abdomen, dan bekas luka yang
nyeri.
Kesimpulan: Sebagian dari pasien yang secara klinis relevan yang sebelumnya didiagnosis
dengan sindrom nyeri abdomen fungsional di lingkungan pelayanan primer menderita
sindrom nyeri dinding abdomen seperti ACNES. (J Am Board Fam Med 2013; 26: 738-744.)
Organ yang sakit sering diidentifikasi sebagai sumber ketidaknyamanan dan nyeri abdomen
kronis. Jika riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan evaluasi diagnostik tidak abnormal,
diagnosis nyeri abdomen fungsional yang umum, seperti sindrom iritasi usus (IBS), yang
memiliki

prevalensi

10%

sampai

15%

di

Eropa

dan Amerika

Utara,

dapat

dipertimbangkan.2 Sebaliknya, dinding abdomen dan dasar panggul sering diabaikan

sebagai penyebab ketidaknyamanan dan nyeri abdomen kronis. Terlepas dari keacuhan dan
preokupasi dokter terhadap organ dalam, keluhan yang menyerupai masalah asal organ
dalam (pseudo-visceral) seperti dilansir pasien juga menggagalkan diagnosis nyeri dinding
abdomen kronis (CAWP).3-5

Nyeri miofasial dan radikulopati adalah contoh langka sindrom CAWP. Namun, CAWP
umumnya disebabkan oleh terjebaknya cabang dari kutaneus anterior dari satu atau lebih
nervus toraks interkostalis.6 Pasien dengan sindrom jeratan nervus kutaneus anterior
(ACNES) telah sering menjalani evaluasi diagnostik berulang. Tes ini sayangnya hampir
selalu tidak meyakinkan, yang berujung pada kekecewaan pasien dan, bahkan lebih,
kekecewaan seorang doctor.3,6-14 Akibatnya, pasien dengan CAWP sering menerima
diagnosis eksklusi seperti IBS.2,15
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan sindrom
CAWP (khususnya ACNES) dalam kohort IBS pada tempat pelayanan primer dengan
menggunakan kuesioner 18-item diagnostik tervalidasi dari nyeri dinding abdomen. Kami
berhipotesis bahwa sebagian dari populasi dengan IBS adalah salah diagnosis dan benarbenar menderita sindrom nyeri dinding abdomen. Sebagai konsekuensi dari studi ini,
kesadaran dapat meningkat di antara dokter pelayanan primer.
Metode
Penelitian ini merupakan analisis cross-sectional pasien pelayanan primer dengan IBS dan
dikoordinasi oleh anggota Departemen Bedah dari Ma'xima Medical Center (MMC) di
Veldhoven / Eindhoven, Belanda. Komite Etis Medis MMC menyetujui spesifik dari studi (no
NL36256.015.11). Ukuran sampel diperkirakan oleh analisis kekuatan berdasarkan prediksi
prevalensi perkiraan yang masuk akal sebesar 5% pasien dengan CAWP dalam kohort
dugaan IBS, menghasilkan 292 subyek membutuhkan untuk deteksi.16 Sebuah tingkat
respon diperkirakan 60% akan menyebabkan angka diperlukan untuk mendekati 487 subjek.
Sebuah populasi dengan risiko tinggi sindrom CAWP dalam populasi IBS dipilih dengan
menggunakan 18-item kuesioner ACNES (18-PAQ) yang baru-baru ini dikembangkan dan
divalidasi (Gambar 1).17 18-PAQ ditemukan dengan jelas membedakan antara sindrom
nyeri dinding abdomen seperti ACNES dan IBS. Skor dari 18-PAQ dapat berkisar dari 0
sampai 18 poin. Nilai cutoff 10-point ditemukan memiliki optimal sensitivitas 94% dan
spesifisitas 92%.
Karena departemen bedah kami sangat berkepentingan dalam sindrom nyeri dinding
abdomen yang sering disampaikan kepada dokter pelayanan primer tetangga, diputuskan
untuk melakukan penelitian dengan menggunakan pasien dari praktek yang lebih jauh. Oleh
karena itu, 4 praktek pelayanan primer Belanda yang terletak lebih jauh dari 20 km dari
MMC diminta untuk berpartisipasi. Dokter yang berpartisipasi dalam praktek-praktek tidak

menyadari ACNES. Kriteria seleksi tersebut mencegah bias dan meningkatkan validitas
eksternal sebelum memulai proyek deteksi ini.
Untuk pemilihan pasien yang tepat, praktek-praktek yang berpartisipasi diminta untuk
menggunakan rekam medis elektronik dan mendaftar sesuai dengan kode International
Classification of Primary Care (ICPC). Sistem ini diterima secara internasional sebagai
standar untuk pengkodean dan mengklasifikasikan keluhan, gejala, dan penyakit dalam
praktek pelayanan primer. Sistem ICPC terdiri dari bab nomor dan bagian. Bab D berfokus
pada saluran pencernaan. Ini berisi 58 kode, mulai dari penyakit ganas hingga penyakit
fungsional.18 8 kode yang terkait dengan keluhan fungsional menunjukkan spektrum
berbagai keluhan, tapi hanya 3 kode ICPC fokus pada kompleks gejala: D01, nyeri / kram
abdomen umum; D06, nyeri abdomen terlokalisasi lainnya; dan D93, IBS. Untuk tujuan
penelitian ini dan asumsi IBS sebagai diagnosis eksklusi, 3 kode terakhir ini digunakan untuk
seleksi pasien. Dengan tidak adanya kode ICPC tertentu untuk sindrom CAWP, kami
sarankan dokter pelayanan primer untuk menggunakan kode D06 untuk entitas klinis ini.
Pasien berusia 18 tahun yang sebelumnya terdaftar dengan kode ICPC D01, D06, dan D93
pada 4 praktek-praktek terpilih ini memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian ini.
Tidak ada batasan yang diterapkan mengenai saat pendaftaran oleh karena karakter kronis
dari keluhan abdomen. Grafik pasien dengan komorbiditas yang menyebabkan imobilitas
parah

atau

penyakit

gastrointestinal

tambahan

diidentifikasi

secara

manual

dan

dieksklusikan, seperti pasien dengan hambatan bahasa. Subyek yang tersisa didekati oleh
masing-masing dokter pelayanan primer mereka melalui surat pengantar. Subyek yang
bersedia untuk berpartisipasi diminta untuk melengkapi 18-PAQ. Subyek nonsimptomatik
dan subyek yang melaporkan alasan lain untuk tidak berpartisipasi diminta untuk
mengembalikan formulir nonpartisipasi, yang berisi 2 pilihan yang bisa dipilih: "tidak ada
keluhan lagi" dan "lain, yaitu. . . . ". Tanggapan terdaftar dan dikumpulkan setelah 1 bulan.
Kuesioner yang dikembalikan dan selesai dengan lebih dari 1 item yang hilang dieksklusikan
dari evaluasi.
Oleh karena sifat logistik dari studi dan kelayakan, subyek dengan skor <10 poin tidak
diundang untuk pemeriksaan lebih lanjut, yang mungkin mengarah pada sedikit
meremehkan prevalensi aktual. Subyek dengan skor 10 poin pada 18-PAQ diundang untuk
anamnesis standar dan pemeriksaan fisik oleh penulis pertama (TvA). Tidak ada standar
emas yang saat ini tersedia untuk ACNES (dan sindrom CAWP lainnya). Sindrom dinding
abdomen pada dasarnya adalah diagnosis klinis yang dicurigai berdasarkan trias dari nyeri
abdomen kronis lokal dalam batas-batas lateral otot rektus abdominis (Gambar 2), sebuah

daerah yang konstan dari nyeri tekan abdomen dengan daerah Intensitas maksimal (trigger
point) kecil (2 cm2) dan tidak adanya kelainan pada analisis darah sebelumnya dan studi
pencitraan (kolonoskopi, USG, atau computed tomography), jika tersedia. Tes Carnett
adalah tes klinis sensitif membedakan nyeri dinding abdomen dari nyeri viseral selama
pemeriksaan fisik (Gambar 3).7 Kemungkinan ACNES sebagai contoh khas dari sindrom
CAWP meningkat ketika gangguan somatosensori lokal kualitatif terdapat di sekitar trigger
point.19,20 Semua temuan pemeriksaan terdaftar pada formulir laporan kasus.
Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 18.0 (IBM, Chicago, IL) untuk Mac OS X.
Jumlah prevalensi didasarkan pada responden simtomatik dan disajikan sebagai persentase
dengan standar deviasi (SD) yang terkait.
Hasil
Sebanyak 583 pasien diidentifikasi dalam 4 praktek pelayanan primer terpilih untuk
kepentingan 3 kode ICPC. Setelah pengecualian berdasarkan usia 18 tahun (n=6),
komorbiditas (n=13), penyakit gastrointestinal lain yang dikenal (n=8), tidak adanya keluhan
(n=2) dan alasan pribadi (n=19), 535 pasien memenuhi syarat untuk deteksi. Beberapa 369
pasien terdaftar dengan kode ICPC D93 (IBS). Subyek yang tersisa (n=166) didiagnosis
dengan nyeri abdomen umum atau lokal (kode D01 dan D06).
Tingkat respon adalah 57% (n=304). Dari populasi yang menanggapi ini, kami menganalisis
kuesioner dari 167 subyek yang menandatangani informed consent (68% perempuan, usia
54 17 tahun). Sisanya 137 subyek tidak berpartisipasi dalam skrining (tidak ada keluhan
saat ini, n=94; alasan pribadi, n=37; item dalam 18-PAQ hilang, n=6). Dari 167 pasien, 23
mencetak 10 poin pada 18-PAQ. Setelah dihubungi, 18 orang bersedia untuk menjalani
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Sembilan subyek ditemukan memiliki IBS, nyeri / kram
abdomen umum, atau nyeri abdomen lokal lainnya, seperti sebelumnya didiagnosis. Sisi lain
dari kelompok ini (n=9) didiagnosis dengan sindrom CAWP, 6 di antaranya memiliki ACNES
(kode D93, n=4; kode D01, n=2). Sisa 3 pasien didiagnosis dengan lipoma yang
menyakitkan (n=1), herniasi dinding abdomen (n=1), dan nyeri jaringan parut (n=1)
berdasarkan investigasi pemeriksaan fisik dan USG (Gambar 4).
Dari 6 pasien yang teridentifikasi dengan ACNES, 4 menerima injeksi trigger point subfascial
menggunakan 1% lidokain, 3 di antaranya mengalami penurunan yang tahan lama dan
memuaskan dari nyeri (> 3 bulan). Pasien keempat dengan ACNES menerima terapi manual
tambahan karena nyeri tersebut refrakter terhadap injeksi. Sebuah neurektomi akan
dipertimbangkan jika dia tetap tidak responsif.14,20 Tingkat nyeri pasien 5 dan 6 ringan. 2

individu ini diyakinkan kembali setelah asal nyeri dijelaskan. Meskipun ukuran sampel agak
lebih kecil dari yang dihitung dalam analisis kekuatan, prevalensi ACNES dalam populasi
nyeri abdomen fungsional simtomatis di 4 praktek pelayanan primer yang dipilih ini terhitung
menjadi 3,6% (95% confidence interval [CI], 1,7-7,6) .
Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa ACNES dapat didiagnosis pada beberapa pasien yang saat ini
sedang dirawat karena atau didiagnosis dengan keluhan abdomen fungsional seperti IBS.
Enam subyek memiliki karakteristik yang biasanya dikaitkan dengan ACNES, sesuai dengan
prevalensi 3,6% (95% CI, 1.7-7.6) pada populasi yang menanggapi dengan dugaan IBS
(n=167). Persentase ini didasarkan pada responden simtomatis. Meskipun hal ini mungkin
tampak relatif kecil, sebagian besar dari penduduk Belanda terdaftar sebagai memiliki
keluhan abdomen fungsional. Estimasi prevalensi IBS di Belanda dapat bervariasi dari 10%
sampai 20% (dari populasi 16,7 juta 21). Menimbang bahwa 1 dari 3 orang dengan keluhan
yang terkait dengan IBS mencari bantuan medis, kami menghitung bahwa minimal setengah
juta orang berkonsultasi dengan dokter untuk masalah ini di Belanda.22-25 Atas dasar
asumsi tersebut, sekitar 20 ribu orang Belanda dengan ACNES saat ini salah diagnosis
sebagai nyeri abdomen fungsional (95% CI, 9,500-42,000). Dengan menggunakan asumsi
dan perhitungan yang sama, sekitar 400.000 orang AS dengan sindrom abdomen fungsional
mungkin menderita dari CAWP tak terdiagnosis seperti ACNES.26,27
Selama periode analisis studi, pasien ketujuh dengan ACNES diidentifikasi oleh salah satu
dokter dari pelayanan primer yang berpartisipasi, yang sekarang akrab dengan triad
diagnostik khas ACNES. Hebatnya, pasien ini terdaftar dengan kode ICPC milik bab sistem
saraf, mungkin karena perubahan somatosensori predominan dari kulit abdomen. Pasien ini
dengan CAWP yang baru didiagnosis menggambarkan keragaman interpretasi oleh dokter
pelayanan primer yang tidak menyadari ACNES. Namun, pengamatan penting dari studi ini
adalah efek langsung dari meningkatnya kesadaran di antara dokter pelayanan primer
tentang sindrom CAWP.
Sebuah survei dari ahli bedah dan warga Belanda mengkonfirmasi ketidaktahuan hipotesis
ACNES di antara spesialis di rumah sakit. Lebih dari 85% responden mengaku mereka
belum pernah mendengar tentang sindrom ini (tingkat respon, 35% [507 dari 1.450]). Selain
itu, hanya 18% dari ahli bedah senior yang (> 10 tahun pengalaman) menyadari entitas
klinis ini.28 Hal ini tidak mengherankan bahwa keterlambatan dokter dalam mendiagnosis
sindrom CAWP substansial dan banyak pasien dengan ACNES tetap tidak terdiagnosis.
Situasi ini tidak hanya masalah Belanda; CAWP adalah masalah medis global undervalued

dan tantangan diagnostik. Oleh karena itu, dokter di seluruh dunia membutuhkan pendidikan
pada masalah nyeri dinding abdomen sehingga entitas klinis tersebut akan diidentifikasi
pada tahap awal dan diperlakukan sesuai. Faktor yang menyulitkan adalah bahwa pasien
ACNES sering melaporkan keluhan pseudo-visceral yang tampaknya tidak terkait dengan
masalah dinding abdomen (kembung, mual, atau nyeri akibat, misalnya, asupan makanan,
pola buang air besar diubah, penurunan berat badan).4,5
Kuesioner diagnostik 18-PAQ ditemukan memberikan sifat diskriminatif baik selama studi
validasi.17 Dalam populasi dengan prevalensi rendah, seperti yang sekarang, nilai prediksi
50% positif suboptimal tetapi dapat diterima. Sebagai perbandingan, program deteksi
nasional untuk kanker payudara di Belanda memiliki nilai prediksi positif 41%.29 Namun,
seseorang dapat mempertanyakan apakah alat ini berjalan dengan tepat di tangan dokter
dengan sedikit pengetahuan tentang sindrom CAWP. Mengingat sensitivitas suboptimal dari
kuesioner, ada kemungkinan bahwa beberapa pasien dengan CAWP dalam kelompok yang
diselidiki tetap tidak teridentifikasi. Namun, subpopulasi dapat diidentifikasi (kira-kira 10%
sampai 15% dari total penduduk) dengan kuesioner dan dapat dilakukan untuk pemeriksaan
tertentu.
Penelitian ini memiliki kekurangan. Kekurangannya adalah tingkat respon yang relatif rendah
dari subyek yang menyelesaikan 18-PAQ, sehingga menghasilkan prevalensi dengan CI
lebar. Salah satu penjelasannya adalah bahwa sekitar sepertiga dari semua responden
(31%) mengaku tidak memiliki keluhan saat ini dan karena itu tidak menyelesaikan
kuesioner. Selain itu, kelompok terbesar nonpartisipan tidak merespon sama sekali (43%).
Pasien yang mencari bantuan mungkin lebih cenderung untuk merespon. Selain itu, semua
pasien yang pernah didiagnosis dengan IBS atau nyeri abdomen lokal / umum memenuhi
syarat untuk penelitian. Kriteria inklusi ini dianggap penting karena intensitas gejala baik IBS
dan ACNES dapat berfluktuasi dari waktu ke waktu. Tingkat respon yang rendah di antara
pasien dengan sedikit gejala pada saat penerimaan kuesioner lebih dimungkinkan. Hal lain
yang mungkin menjadi perhatian adalah kesalahan dalam proses pendaftaran kode ICPC.
Registrasi dan perbaruan rekam pasien mungkin suboptimal dalam praktek yang menuntut.
Apa relevansi klinis dalam mengidentifikasi pasien dengan ACNES pada kelompok di mana
sebagian besar pasien mengalami IBS? Di satu sisi, pasien yang didiagnosis dengan
ACNES (sebaiknya pada tahap awal) cenderung menjalani prosedur medis yang lebih
sedikit tidak perlu dan dapat mengambil manfaat dari rejimen pengobatan yang relatif
sederhana. Sebuah siasat pelayanan, termasuk injeksi atau operasi mengakibatkan nyeri
total atau substansial jangka panjang pada 80% pasien dengan ACNES.14 Di sisi lain,

bahkan setelah pengobatan IBS berhasil, diagnosis alternatif tidak mudah dipertimbangkan.
Hal ini terutama karena efektivitas rendah pengobatan untuk IBS (60% manfaat dari
pengobatan dengan antispasmodik dan antidepresan30). Pasien yang didiagnosis secara
salah dengan nyeri dinding abdomen kemungkinan besar tidak mengalami efek dari strategi
pengobatan IBS ini. Selain itu, rejimen pengobatan yang tepat dan efektif tidak
dilembagakan, yang mengarah pada penderitaan berkepanjangan.
Kesimpulan
Sebagian pasien yang relevan secara klinis salah diagnosis dengan sindrom nyeri abdomen
fungsional dalam tempat pelayanan primer menderita sindrom CAWP, termasuk ACNES.
Setelah didiagnosis dengan benar, pengobatannya sederhana dan efektif. Peningkatan
kesadaran sindrom CAWP mungkin memiliki pengaruh yang besar pada tingkat individu
maupun pada tingkat sistem pelayanan kesehatan.