Tahap Perencanaan,

Tahap intervensi merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana tujuan
atau hasil dan intervensi dipilih. Rencana tindakan yang paling tepat untuk
mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secar efektif. Pada tahap intervensi
langkah atau tahapan yag harus dilakukan adalah menyusun prioritas masalah,
membuat tujuan atau kriteria hasil, menentukan intervensi keperawatan, dan
akhirnya lakukan pendokumentasian.

B.

Beberapa definisi intervensi keperawatan

1.

Potter dan Perry (1997): Perencanaan adalah kegiatan dalam keperawatan

yang meliputi meletakkan pusat tujuan pada klien, menetapkan hasil yang ingin
dicapai, dan memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan.

2.

Carpenito dan Moyet (2007): Perencanaan keperwatan adalah metode

pemberian perawatan langsung kepada klien. Pada pelayanan kesehatan,

perencanaan dapat ditulis menggunakan komputer atau dengan formulis khusus.
Perawat yang sudah berpengalaman tidak perlu membuat atau membaca lembaran
perencanaan. Mereka hanya perlu membaca perencanaan keperawatan langsung
yang tidak rutin untuk prosedur diagnosis medis atau pembedahan. Jika
perencanaan keperawatan diubah atau direvisi, maka perawat harus membaca
ulang perencanaan tersebut.

C.

Tujuan

Tahap perencanaan memberikan kesempatan kepada perawat, pasien, keluarga,

dan orang terdekat lain untuk merumuskan rencana tindakan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah pasien.

D.

Komponen Perencanaan

1.

Membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan

2.

Membuat kriteria hasil

3.

Menulis instruksi keperawatan

4.

Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

E.

Menetapkan prioritas diagnosa keperawatan

Pada tahap pengkajian akan ditemukan berbagai masalah pasien. Kemudian

dilanjutkan menentukan pernyataan diagnosa keperawatan untuk masalah pasien,
dilanjutka perawat membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan. Urutan
diagnosa keperawatan memungkinka perawat, pasien, keluarga dan orang terdekat
untuk mengatur masalah pasien dengan urutan kepentingan dan urgensinya.
Identifikasi prioritas adalah langkah awal dalam perencanaan. Langkah ini diawali
dengan memilih urutan prioritas diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif.
Identifikasi prioritas dilanjutkan sepanjang perawat pasien, sejalan dengan
perubahan dalam kondisi pasien yang membutuhkan penambahan atau
menghilangkan dari daftar atau melakukan tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan diurutkan dalam bentuk prioritas tinggi, sedang, dan
rendah. Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam,
kehidupan mislnya sumbatan jalan napas. Masalah dengan prioritas sedang
berhubungan dengan situasi yang tdak gawat dan tidak mengancam kehidupan
pasien misalnya personal hygiene. Masalah dengan prioritas rendah tidak
berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang spesifik,
misalnya masalah keuangan. Fokus perawat adalah usaha untuk mengatasi
masalah pasien dengan prioritas tinggi.

F.

Cara membuat prioritas masalah

Hierarki kebutuhan Maslow dapat dijadikan dasar bagi perawat untuk membuat
prioritas diagnosa keperawatan. Lima tingkatan hierarki Maslow tersebut adalah:
1.

Kebutuhan fisiologis,

2.

Keselamatan dan keamanan,

3.

Mencintai dan memiliki

4.

Harga diri

5.

Aktualisasi diri

Kebutuhan fisiologis merupakan prioritas utama dan harus dipenuhi terlebih

dahulu sebelum kebutuhan dengan tingkatan yang lebih tinggi.
Contoh kebutuhan Masloq
1.

Fisiologis: respirasi (sirkulasi, suhu), hidrasi (menghindari nyeri, istirahat

atau moblisasi), nutrisi (eliminasi, perawatan kulit), sek,

2.

Kebutuhan keamanan dan keselamatan

a.

Lingkungan yang bebas dari bahaya

b.

Kondisi tempat tinggal yang stabil

c.

Peraturan dan hukum dalam masyarakat

d.

Bebas dari ancaman

e.

Pakaian

f.

Perlindugnan

g.

Bebas dari infeksi

h.

Bebas dari rasa takut

3.

Kebutuhan Mencintai dan Memiliki

a.

Kasih sayang

b.

Seksualitas

c.

Afiliasi dalam kelompok

d.

Hubngan teman, keluarga, masyarakat

4.

Kebutuhan harga diri

a.

Mendapat respek dari kolega

b.

Perkembangan perasaan kompeten

c.

Perasaan menghargai diri sendiri dan pengakuan diri

5.

Kebutuhan aktualisasi diri

a.

Semua tingkat dari kebutuhan sebelumnya telah terpenuhi

b.

Kepuasaan terhadap diri sendiri

Contoh Priorias urutan diagnosa keperawatan dengan hirarki Maslow

1.

Bersihkan jalan napas tidak efektif (Fisiologis: Tinggi)

2.

Kekurangan volume cairan (Fisiologis: Tinggi)

3.

Nyeri (Keamanan: Sedang)

4.

Kurang pengetahuan (cinta/ memiliki: sedang)

5.

Perubahan proses keluarga (cinta/ memiliki: sedang)

6.

Gangguan citra diri (fisiologis: sedang)

7.

Gangguan pola tidur (fisiologis: sedang)

8.

Konstipasi (fisiologis: sedang)

9.

Perubahan pola seksual (cinta/memiliki: rendah)

Selain itu, mementukan prioritas masalah dapat ditentukan dalam tiga kategori,
yaitu:
1.

Masalah urgent adalah masalah yang tidak dapat ditunda. Masalah ini

memerlukan tindakan secara cepat dan tepat. Jika tidak, maka kondisi klien akan
memburuk bahkan bisa menyebabkan kematian atau kecacatan. Contoh: klien
yang tidak sadar dan jalan napasnya terhalang oleh sekret. Maka intervensi
keperawatan harus dilakukan dengan segera, jika dalam lima menit tidak ditangani
akan menyebabkan kematian klien karena jalan nanas terhambat.
2.

Masalah yang harus dibuat perencanaan keperawatan (care plan) adalah

masalah aktual atau risiko harus dibuat perencanaan keperawatan sesuai dengan
kondisi klien. Contoh: Klien dengan immobilisasi, maka harus direncanakan
untuk miring kiri atau kanan untuk mencegah luka tekan.
3.

Masalah penting dengan penanganan yang dapat ditunda tanpa

memperhatikan kondisi kesehatan klien (rujuk), contoh: wanita gemuk dalam fase
pemulihan dari operasi. Hal ini tidak perlu perhatian selama klien berada di rumah
sakit. Tetapi setelah klien pulang maka perawat dapat menganjurkan klien
konsultasi dengan pelayanan kesehatan lain.
Sebenarnya, ada hal lain yang dapat menjadi patokan dalam prioritas masalah,
misalnya:
1.

Sifat masalah atau diagnosa keperawatan adalah masalah aktual memiliki

prioritas yang lebih tinggi.

2.

Masalah atau diagnosis keperawatan mandiri atau kolaboratif adalah

masalah masalah mandiri menduduki prioritas utama dibandingkan masalah

kolaboratif.
3.

Mudah atau tidaknya maslah dipecahkan.

Setelah itu, ada beberapa pedoman lain yang dapat digunakan sebagai panduang
dalam menentukan prioritas (rubenfeld dan Scheffer 1999) adalah

1.

Isu yang segera mengancam kehidupan

2.

Isu mengenai keamanan

3.

Prioritas yang diidentifikasi oleh klien

4.

Prioritas yang diidentifikasi oleh perawat

G.

Menetapkan Tujuan- Kriteria Hasil

1.

Tujuan

Tujuan berfungsi untuk mengevaluasi keefektifan rencana asuhan. Tujuan harus

spesifik, dapat diukur, dan dapat dicapai selama jangka waktu yang telah
ditetapkan. Tujuan dibagi menjadi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka
pendek.
Tujuan jangka panjang mengidentifikasi arah keseluruhan atau hasil akhir
perawatan dan mungkin belum tercapai pada saat pasien pulang. Tujuan jangka
pendek merupakan pedoman yang lebih spesifik untuk perawatan dan biasanya
harus terpenuhi sebelum pemulangan atau pindah ke ruang lain. Tujuan jangka
pendek membentuk blok untuk mencapai tujuan jangka panjang. Fokus
keperawatan lebih akurat apabila diarahkan pada pencapaian tujuan jangka
pendek.

2.

Mengidentifikasi Hasil yang diharapkan

Kriteria Hasil merupakan tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur
dimana pasien diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan
standar untuk mengukur hasil akhir asuhan keperawatan. Dan akhirnya kriteria
hasil merupakan dasar untuk merencanakan asuhan keperawatan.
Kriteria hasil dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Untuk membuat kriteria
hasil diagnosa keperawatan ditinjau ulang dan tulis pernyataan positif untuk

mengatasi masalah. Pernyataan postif menggambarkan resolusi atau perbaikan

masalah. Kriteria hasil disusun bersama-sama dengan pasien, keluarga dan orang
terdekat.
Kriteria hasil merupakan tahapan yang harus diselesaikan pasien dalam upaya
mencapai tujuan perawatan. Kriteria hasil memberi arah untuk intervensi
keperawatan dan memberikan pondasi untuk evaluasi asuhan keperawatan. Pada
tahak kelima, yaitu tahap terakhir proses keperawtan, perawat menulis kembali
kriteria hasil untuk mengevaluasi apakah pasien telah berhasil mencapai hasil
tersebut.

3.

Syarat membuat kriteria hasil

Kriteria hasil harus membuat kriteria: spesifik, realistik, mempertimbangkan

keadaan dan keingianan pasien, menunjukkan jangka waktu tertentu, memberikan
kriteria evaluasi yang dapat diukur untuk menentuka keberhasilan atau kegagalan.
Dalam istilah lain adalah SMART (S= Specific, M= measurable, A=Achiveble,
R=Realistic, T=time)
Hasil yang diharapkan ditulis dengan membuat dartar item atau perilaku yang
dapat diamati dan pantau untuk menentukan apakah hasil yang positif telah
dicapai atau tidak dalam jangka waktu tertentu.
Contoh:
1.

Pasien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutiris secara individual dalam

30 jam
2.

Pasien mampu berjalan dengan tongkat tanpa bantuan dalam tiga hari

3.

Pasien mampu mempertahankan jalan napas yang paten.

Kriteria hasil nomor satu dan dua berbeda dalam hal waktu, coba saudara
terangkan?

Mengapa kriteria hasil di bawah ini salah?

1.

Memahami terapi insulin dalam 28 jam

2.

Tidak membutuhkan staf untuk mengingatkan pembatasan diet dalam tiga

hari.
Pernyataan untuk menulis tujuan dan hasil yang diharapkan (Potter dan Perry
1997)
1.

Faktor yang berpusat pada klien, yaitu pernyataan tujuan mencerminkan

perilaku dan respons klien yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi.
2.

Faktor tunggal, yaitu setiap pernyataan tujuan dan hasil yang diperkirakan

harus menunjukkan hanya satu respons perilaku. Contoh: Pada tanggal 30/s, paru
bersih saat diauskultasi. Sedangkan pernyataan ganda contohnya: Pada tanggal
30/S, paru bersih saat auskultasi dan frekuensi pernapasan 24 kali/ menit.
3.

Faktor yang diperiksa dan hasil yang diharapkan harus terlihat sehingga

dapat diamati segala perubahan seperti perilaku, perubahan fisiologis dan tingkat
pengetahuan.
4.

Faktor serta hasil yang ditulis merupakan respons klien harus dapat diukur

sehingga dapat dibandingkan dengan standar. Contoh: suhu tubuh akan tetap 36,6
derajat Celcius. Hindari penggunaan kata seperti: normal, stabil, dapat diterima,
atau mencukupi. Oleh karena itu, kata tersebut dapat menimbulkan banyak
persepsi dan perkiraan yang berbeda dari anggota tim perawat.
5.

Faktor batasan waktu, batasan waktu membantu perawat dan klien dalam

mementukan kemajuan dari suatu intervensi yang telah dibuat. Selain itu, batasan
waktu akan memudahkan penentuan kapan respons yang diharapkan harus dicapai
dan terjadi.
6.

Faktor realistis, tujuan dan hasil yang diharapkan dibuat dengan melihat

sumber yang ada, baik pada klien maupun pada fasilitas pelayanan. Mengabaikan
hal tersebut akan menimbulkan frustasi dalam mencapai tujuan yang tidak
realistis.

7.

Faktor mutual, peentapan tujuan harus ditentukan bersama antara perawat

dan klien. Jadi keduanya memiliki tanggung jawab dan motivasi untuk mencapai
tujuan yang telah disepakati.
8.

Selain pedeoman di atas, sekarang sudah ada paduan bagi perawat atau

mahasiswa untuk memudahkan di dalam menentukan kriteria hasil yaitu dengan

menggunakan kriteria hasil The Nursing Outcomes Classification (NOC).
Contoh:
a.

Tujuan untuk Diagnosis Keperawatan Aktual adalah:

1.

Mengatasi untuk memecah masalah: Klien hanya akan minum teh kurang

dari tiga belas sehari.

2.

Ditandai peningkatan dari pemecahan masalah: Klien akan berjalan enam

meter dengan bantuan.

3.

Peningkatan dari status kesehatan: Klien akan berjalan 15 menit dalam tiga

kali sehari.

b.

Tujuan untuk diagnosis keperawatan risiko adalah:

1.

Menurunkan risiko terjadinya masalah atau mempertahankan kesehatan atau

fungsi secara kontinu: Klien akan mandiri sendiri tanpa dibantu.

2.

Tidak memperlihatkan perubahan negatif pada status kesehatan atau

fungsionalKlien tidak menunjukkan tanda luka tekan.

c.

Tujuan untuk Diagnosis Kemungkinan adalah:

Kita tidak dapat menuliskan tujuan untuk diagnosis kemungkinan karena kita
tidak mengetahui apakah ada masalah atau tidak. Pada diagnosa keperawatan
kemungkinan, perawat akan mengumupulkan lebih banyak data secara nyata dan

langsung untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan. Contoh: perawaat akan

mengkaji lebih jauh lagi untuk memastikan diagnosa yang ditegakkan.

d.

Tujuan untuk diagnosa sejah tera adalah:

Mempertahankan atau meningkatkan perilaku perilaku hidup sehat. Klien dapat

mempertahankan efektif dalam pemberian ASI

H.

Catatan:

The North American Nursing Diagnosis Association (disingkat: NANDA) adalah

telah memperkenalkan dan mengesahkan diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan (Nursing Interventions Classification, NIC), dan kriteria hasil
(Nursing Outcomes Classification, NOC). NIC adalah suatu daftar list intervensi
diagnosa keperawatan yang menyeluruh. Sistem yang digunakan dalam berbagai
diagnosa keperawatan dan mengatur pelayanan kesehatan. NIC digunakan
perawat pad semua spesialisasi dan semua area keperawatan. NOC adalah standar
pencapaian status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan. Standar kriteria
hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang
digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien (individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat).

I.

Menulis instruksi keperawatan

Instruksikan keperawatan merupakan tindakan spesifik akan diimplementasikan

oleh perawat untuk membantu pasien dalam mencapai kriteria hasil. Instruksi
keperawtan menunjukkan tindakan yang spesifik, dapat diukur, dan diamati, dan
realistik. Instruksi keperawawatan dibuat untuk mengurangi atau mengatasi
etiologi (penyebab) masalah yang diuraikan pada diagnosa keperawatan. Perawat
dalam melakukan tindakan keperawatan berpedoman pada instruksi keperawatan
yang tertulis di rencaa asuhan keperawatan.

J.

Komponen instruksi keperawatan pada rencana perawat

Pada saat menuliskan instruksi keperawatan, terdapat beberapa komponen yang

harus dituliskan:
1.

Tanggal, kapan rencana intervensi ditulis

2.

Kata kerja yang dapat diukur, merupakan tindakan perawat yang dapat

diukur, dirasa dan didengar.

3.

Subjek adalah menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawat, pasien,

keluarga, kelompok atau masyarakat.

4.

Hasil adalah menunjukkan hasil akhir yang dituju dari tindakan

keperawatan.
5.

Target waktu adalah kapan rencana intervensi akan dilaksanakan

6.

Tanda tangan perawat

Subjek: klien
Kata kerja yang dapat diukur: mampu berkumur-kumur
Hasil: mukosa bukal, lidah, gusi dengan saline
Kriteria: setelah setiap makan dan saat tidur
Target waktu: pada tanggal 5 September 2011

K.

Tipe instruksi keperawatan

Terdapat empat bentuk instruksi keperawatan:

1.

Instruksi Diagnostik

Pengkajian ke arah kemajuan klie dengan pemantauan aktivitas pasien secara

langsung dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data atau informasi yang

kurang. Kata yang sering digunakan adalah kaji kembali, bicarakan kembali,
pastikan, pantau dan lain-lain.

2.

Instruksi Teraupetik

Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung untuk mengurangi,

memperbaiki, atau mencegah. Contoh lakukan ROM pasif, gunakan suara yang
tenang, berikan cairan, dan lainnya.

3.

Instruksi Penyuluhan

Meningkatkan perawatan diri pasien dengan mebantu pasien untuk memperoleh

tingkah laku yang mempermudah penyelesaian masalah pasien. Contoh: ajarkan,
demostrasikan, jelaskan dan lainnya.

4.

Instruksi rujuan

Menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawat

pasien dalam anggota tim perawat kesehatan lain. Instruksi rujukan menentukan
konsultasi tambahan yang diperlukan baik dalam di dalam keperawatan maupun
di luar bidang keperawatan. Contoh konsul ke ahli jantung, rujuk ke ahli gizi dan
lainnya.

L.

Fokus intervensi keperawatan sesuai tipe diagnosa keperawatan

1.

Diagnosa keperawatan aktual:

a.

Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab atau yang berhubungan

dengan masalah
b.

Meningkatkan kesejahteraan agar lebih baik

c.

Memonitor status

2.

Diagnosa keperawatan risiko

a.

Mengurangi atau menghilangkan faktor risiko

b.

Mencegah timbulnya masalah

c.

Memonitor kejadian

3.

Diagnosa keperawatan kemungkinan (possible):

Mengumpulkan data tambahan untuk memastikan diagnosis. Masalah kolaboratif:

a.

Memonitor perubahan status

b.

Mengelola perubahan status dengan pemberian intervensi keperawatan dan

medis
c.

Mengevaluasi respon
i.

Diagnosa keperawatan dapat diatasi

atau dicegah dengan intervensi keperawatan primer

ii.

Masalah kolaboratif di atasi dengan

intervensi keperawatan dan medis

Untuk intervensi diagnosa keperawatan, labelnya atau faktor yang berhubungan
dapat menggunakan diagnosis yang diberikan kepada klien. Contoh: cemas
berhubungan dengan diagnosa kanker.
Intervensi keperawatannya, klien akan:
Kurangi kecemasan: tingkatkan pengungkapan perasaan tentang kanker, gali
pengalaman kanker pada keluarga, kurangi konsep yang tidak tepat.
Berikut ini merupakan contoh lengkap:

a.

Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan kurang nafsu makan

b.

Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi selama tiga minggu

c.

Kriteria hasil: klien akan menghabiskan porsi yang diberikan, peningkatan

berat badan
d.

Intervensi keperawatan: dorong klien untuk memilih menu yang disenangi,

anjurkan untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering. Temani klien makan jika
perlu.

M.

Pertanyaan kritis

Analisis pertanyaan kritis perawat dalam setiap kegiatan apda tahap perencanaan,
antara lain:
1.

Meletakkan prioritas, apakah perencanaan dibaut sesuai dengan prioritas

diagnosa keperawawatan yang telah ditetapkan?

2.

Menentukan tujuan dan kriteria hasil

a.

Apaka hasil yang diharapkan dari intervensi keperawatan dirumuskan dalam

istilah tujuan atau kriteria hasil yang harus spesifik, dapat diukur, dapat dicapai,
sesuai dengan kenyataan dan ada periode waktu pencaiapain?
b.

Apakah kriteria hasil sudah sesuai dengan standar atau patokan normal?

3.

Mengidentifikasi intervensi yang interdependen

a.

Sudahkan intervensi keperawatan untuk membantu memenuhi kebutuhan

dasar klien didasari oleh kode etik dan standar paktek keperawatan profesional
yang telah berlaku?
b.

Sudahkan klien dan keluarganya disertakan dalam melakukan tindakan

keperawatan?

c.

Apakah sudah mengidentifikasi intervensi keperawatan spesifik yang sesuai

dengan pencapaian tujuan?

d.

Sudahkan intervensi tersebut didasarkan pada penyakit atau masalah yang

dialami klien?
e.

Apakah informasi yang dimasukkan ke dalam rencana keperawatan ditulis

dengan cara yang ringkas, sistematis sehingga memudahkan penggunaannya oleh

tenaga keperawatan lain?
f.

Sudahkan melakuakn kolaboasi dengan tim kesehatan lain sesuai dengan

wewenang dan tanggungjawabnya?

g.

Apakah intervensi keperawatan ini sudah diwujudkan melalui upaya

promoti yaitu mebantu klien yang kurang mampu untuk meningkatkan

kemampuan, upaya prefentif, yaitu mencegah penyakit atau kecacatan, upaya
rehabilitative, yaitu memberikan asuhan selama sakit dan upaya pemulihannya,
dan consulation of dying yaitu pendampingan bagi klien yang menghadapi
kematian agar tenang dn bermartabat?
h.

Apakah diperlukan rencana keperawatan tambahan atau apakah rencana

keperawatan harus diulangi kembali?

i.

Apakah perawat mengetahui bahwa rencana keperawatan dapat diubah jika

masalah klien berubah, jika prioritas masalah bergeser, jika masalah klien teratasi
dan jika didapatkan informasi tambahan tentang keadaan kesehatan klien?

4.

Membuat rasional tindakan dan mendokumentasikan

a.

Sudahkah membuat rasional setiap tindakan yang dilakukan dengan benar?

b.

Apakah pendokumentasian rencana keperawatan sudah seuai dengan format

yang ada yang terdiri dari diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil,
intervensi keperawatan, dan rasional tindkan serta paraf diikuti nama jelas?

c.

Apakah dalam pendokumentasian kalimat yang dituliskan dalam rencana

tindakan adalah kalimat perintah (kata kerja pasif)?

N.

Kesimpulan

1.

Tujuan menentukan arah asuhan keperawatan

2.

Kriteria hasil menetapkan kriteria untuk mengevaluasi perubahan dalam

perilaku, situasi, atau status pasien.

3.

Pertanyaan tujuan berfokus pada pasien, berasal dari bagian masalah dalam

pernyataan diagnosa dan menyertakan kerangka waktu, kriteria hasil berfokus

pada pasien, dapat diukur, menyertakan kerangka waktu, dan harus mencakup isu
dari faktor terkait yang teridentifikasi dalam pernyataan diagnosis.