Perihal: Penarikan Kelebihan Pembayaran Matrikulasi

Kepada Yth.
Direktur Keuangan
xxxxxxxxxxxxxxxxx
Surabaya
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

NIM

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Prodi

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Fakutas

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

No. HP

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Sehubungan dengan terjadinya kelebihan pembayaran matrikulasi sejumlah Rp xxxxxxxxxx,

maka dengan ini saya mohon penarikan kembali kelebihan tersebut. Saya pertama kali terdaftar
sebagai mahasiswa S2 xxxxxxxxxxxxxxxxx, kemudian saya pindah jurusan ke S2
xxxxxxxxxxxxxxxxx. Namun sejak awal perkuliahan (baik di S2 xxxxxxxxxxxxxxxxx maupun
di S2 xxxxxxxxxxxxxxxxx) tidak pernah ada kelas matrikulasi. Bersama ini pula saya lampirkan:
1. Copy bukti pembayaran
2. Copy halaman depan buku tabungan (a.n. xxxxxxxxxxxxxxxxx)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, saya sampaikan terima kasih.
Surabaya, Januari 2015
Pemohon,

xxxxxxxxxxxxxxxxx