BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
MRS Tanggal

: Pak Sukarmin
: 53 tahun
: Laki-laki
: Jl. Tanjung Rawono, Palembang
: Islam
: 09 Maret 2015

ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH dikarenakan mengalami kelemahan pada lengan dan
tungkai sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Kurang lebih 2 jam SMRS, saat penderita sedang beristirahat, penderita mengalami
kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Saat serangan, penderita
tidak mengalami sakit kepala, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada. Gangguan sensibilitas
tidak ada. Penderita sehari-hari menggunakan tangan kanan untuk beraktivitas. Penderita dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran
orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat diminta membuka mulut, mulut
penderita mengot ke kekiri dan berbicara pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar maupun sesak nafas.
Penderita tidak mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran
Gizi
Suhu Badan
Nadi
Pernapasan
Tekanan Darah
Berat Badan
Tinggi Badan
Status Psikiatrikus

: GCS E:4, M:6, V: 5

: Sedang
: 36.7C
: 76 x/m
: 20 x/m
: 150/100 mmHg
: 70 cm
: 170 kg

Jantung
: HR:76 x/m, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler(+), ronkhi(-),wheezing (-)
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Anggota Gerak : lihat status neurologikus
Genitalia
: tidak diperiksa

Sikap
: wajar
Perhatian
: ada
Status Neurologikus

Ekspresi Muka
Kontak Psikik

: wajar
: ada

KEPALA
Bentuk
Ukuran
Simetris
Hematom
Pulsasi
Pembuluh darah

: Normocephali
: normal
: simetris
: (-)
: (-)
: tidak ada pelebaran

Deformitas
Fraktur
Nyeri fraktur
Tumor

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

LEHER
Sikap
Torticolis
Kaku kuduk
Pembuluh darah

: lurus
: (-)
: (-)
: tidak ada pelebaran

Deformitas
Tumor

: (-)
: (-)

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman
Anosmia
Hyposmia
Parosmia
N.Opticus
Visus
Campus visi

Kanan
tidak ada kelainan
(-)
(-)
(-)
Kanan
6/6
V.O.D

Kiri
tidak ada kelainan
(-)
(-)
(-)
Kiri
6/6
V.O.S

Kanan
-

Anopsia
(-)
Hemianopsia
(-)

Fundus Oculi
Papil edema
(-)
Papil atrofi
(-)
Perdarahan retina
(-)
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan
Kiri
Diplopia
(-)
Celah mata
(-)
Ptosis
(-)
Sikap bola mata
Strabismus
(-)
Exophtalmus
(-)

Kiri
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Enophtalmus
(-)
Deviation conjugae
(-)

Gerakan bola mata

Pupil
- Bentuknya
bulat
- Besarnya
- Isokori/anisokor
- Midriasis/miosis
- Refleks cahaya
- Langsung
- Konsensuil
- Akomodasi
- Argyl Robertson
N.Trigeminus
Kanan
Motorik
- Menggigit
- Trismus
- Refleks kornea
Sensorik
- Dahi
- Pipi
- Dagu
N.Facialis
Motorik
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk Muka
-Istirahat
-Berbicara/bersiul
Sensorik

(-)
(-)
baik ke segala arah

baik ke segala arah

bulat

3 mm

3 mm
isokor

(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

(-)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
Kanan

Kiri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
sudut mulut tertinggal
datar

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

sulit dilakukan

2/3 depan lidah

Otonom
-Salivasi
-Lakrimasi
-Chvosteks sign
N. Statoacusticus
N. Cochlearis

belum dapat dinilai

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
(-)

(-)

Kanan

Kiri

Suara bisikan
Detik arloji
Tes Weber
Tes Rinne
N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan
Kiri

belum dapat dinilai

belum dapat dinilai
belum dapat dinilai
belum dapat dinilai

(-)
(-)

(-)
(-)

Arcus pharingeus
Uvula
Gangguan menelan
Suara serak/sengau
Denyut jantung
Refleks
-Muntah
-Batuk
-Okulokardiak
-Sinus karotikus
Sensorik
-1/3 belakang lidah
N. Accessorius

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
meningkat
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
belum dapat dinilai
Kanan

Mengangkat bahu
Memutar kepala
N. Hypoglossus

Kiri
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

Kanan
Mengulur lidah

Kiri
deviasi ke kanan

Fasikulasi
Atrofi papil
Disartria

(-)
(-)
(+)

MOTORIK
LENGAN
Gerakan
Cukup
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
Biceps
Normal
Triceps
Normal
Radius
Normal
Ulna
Normal
Refleks patologis
Hoffman Ttromner
(-)
Leri
(-).
Meyer
(-)
Trofik

Kanan
Kurang

Kiri

4
Menurun

5
Normal

(-)

(-)

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun

(-)
(-)
(-)

Gerakan
Cukup
Kekuatan
Tonus
Klonus
-

Paha
(-)
Kaki
(-)
Refleks fisiologis
KPR
Normal
APR
Normal
Refleks patologis
Babinsky
(-)
Chaddock
(-)
Oppenheim
(-)
Gordon
(-)
Schaeffer
(-)
Rossolimo
(-)
Mendel Bechterew
(-)

Refleks kulit perut

Atas
kelainan
Tengah
Bawah
Refleks cremaster

Kurang
4
Menurun

5
Normal
(-)
(-)

Menurun
Menurun

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

tidak

ada

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

Trofik

tidak ada kelainan

SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Defekasi
Ereksi

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: (-)
Lordosis
: (-)
Gibbus
: (-)
Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Meningocele
: (-)
Hematoma
: (-)

Nyeri ketok

: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
Kiri
Kaku kuduk
Kerniq
Lasseque
Brudzinsky
Neck
Cheek
Symphisis
Leg I
Leg II
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait
Ataxia
: Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai
Scissor
: Belum dapat dinilai
Propulsion
: Belum dapat dinilai
Histeric
: Belum dapat dinilai
Limping
: Belum dapat dinilai
Steppage
: Belum dapat dinilai
Astasia-Abasia: Belum dapat dinilai
Limb Ataxia
: Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: (-)
Chorea
: (-)
Athetosis
: (-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg
: Belum dapat dinilai
Dysmetri
: Belum dapat dinilai
- jari-jari
: Belum dapat dinilai
- jari hidung
: Belum dapat dinilai
- tumit-tumit
: Belum dapat dinilai
Rebound phenomen : Belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilai
Trunk Ataxia
: Belum dapat dinilai

Ballismus
: (-)
Dystoni
: (-)
Myocloni
: (-)
FUNGSI LUHUR

Afasia motorik
Afasia sensorik
Apraksia

: (-)
: (-)
: (-)

LABORATORIUM
Faal Hemostasis
PT
: 13,5 detik (N)
INR
: 1,05 (N)
Fibrinogen
: 326,0 (N)
D-dimer
: 0,38 (N)
Kimia Klinik
Metabolisme Karbohidrat
BSS
: 82 mg/dl (N)
Hematologi
Hemoglobin : 12,8 g/dl (rendah)
Eritrosit
: 4,74x 106/mm3 (tinggi)
Hematrokit : 37% (N)

Agrafia
Alexia
Afasia nominal

: (-)
: (-)
: (-)

Leukosit
: 6.200/mm3 (N)
Diff Count
:
0(N)/8(tinggi)/-/67(N)/18(rendah)/7(N)
Trombosit
: 189.000/mm3 (N)
Elektrolit
Natrium
: 144 mEq/l (N)
Kalium
: 4,0 mEq/l (N)
Magnesium
: 2,07 mEq/l (N)
Kalsium
: 9,0 mg/dl (N)
Klorida
: 119 mmol/l (tinggi)

10

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium
Rontgen foto thoraks
Rontgen foto columna vertebralis
Electroencephalografi
Electroneuromyografi
Electrocardiografi
Echocardiografi
Arteriografi
Pneumografi
CT-Scan

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: Normal Sinus
:: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

11

12