PENGKAJIAN INDIVIDU

KEPERAWATAN KESEHATAN LANSIA

Tanggal masuk :
Nama Panti :
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama

: Yanto

Umur

: 56 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status Perkawinan

: Duda

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Pendidikan Terakhir : SMP

Sumber Informasi

: Dari Klien Sendiri

Keluarga yang dapat dihubungi : tidak ada

Diagnosis medis (bila ada) : Stroke
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama

2. Kronologi keluhan
a. Faktor pencetus :
b. Timbulnya keluhan : ( ) mendadak ( ) bertahap
c. Lamanya :
d. Tindakan utama mengatasi :
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengalami Stroke 5 tahun yang lalu dan hingga saat ini klin mengalami kontraktur pada
kaki sebelah kiri.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit sama seperti klien.
V. STATUS PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah (TD) : 140/80 mmHg
b. Nadi

c. RR

: 22x/menit

d. Suhu

: 36 C

e. Tinggi Badan

: 160 cm

f. Berat Badan

2. Kepala dan Rambut

Penyebaran warna pada rambut klien tidak merata, dominan uban pada rambut klien.
3. Mata
Bola mata: simetris tidak ada kelainan
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
4. Hidung
Lubang hidung simetris, lubang hidung dipenuhi bulu hidung.
5. Telinga
Bentuk telinga simetris
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada serumen
6. Mulut
Gigi klien tidak lengkap.
7. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid.
B. Sistem Pernafasan
C. Sistem Kardiovaskuler


....................
D. Sistem Pencernaan

....................
E. Sistem Perkemihan

....................
F. Sistem Integumen

....................
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas

....
2. Ekstremitas bawah

....
VI. PENILAIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pola interaksi dengan lingkungan

....................
B. Bahasa
Bahasa yang digunakan klien sehari-hari menggunakan bahasa indonesia
C. Perhatian dengan orang lain/lawan bicara

....................
D. Keadaan emosi

....................
E. Persepsi klien tentang kondisinya

....................
F. Konsep diri
1. Gambaran diri

....
2. Ideal diri

....
3. Harga diri

....
4. Peran diri

....
5. Identitas diri

....
G. Spiritual
Klien mengatakn tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu dikarenakan kaki klien tidak bisa
di tekuk sehingga klien tidak pernah shlat 5 waktu.
VII. PENILAIAN KEMANDIRIAN LANSIA
A. INDEKS KATZ
1. Mandi (ke kamar mandi, menggosok bagian tubuh, gosok gigi)
Tanpa bantuan
Dengan menggunakan bantuan tapi hanya untuk satu bagian tubuh (misalnya:
menggosok bagian punggung/kaki)
Dengan bantuan lebih dari satu bagian tubuh
2. Berpakaian (memakai dan melepaskan pakaian dan melakukannya dengan cepat)
Memakai pakaian komplit tanpa bantuan
Memakai pakaian tanpa bantuan, tapi kegiatan tertentu memerlukan asisten,
seperti: memakai/mengikat tali sepatu

Memakai pakaian komplit dengan bantuan

3. Toilet (pergi ke toilet, untuk BAB dan BAK, membersihkan diri sendiri serta
memakai baju/celana sendiri)
Dapat pergi ke toilet, membersihkan sendiri dan menata baju/celana tanpa antuan
sama sekali
Membutuhkan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkannya, memakai pakaian
setelah eliminasi
Tidak bisa pergi ke toilet sendiri
4. Pergerakan
Bergerak dari dan ke tempat tidur kursi tanpa bantuan/ asisten (mungkin bisa juga
dengan pegangan/ tongkat penyangga)
Bergerak dari dan ke tempat tidur dengan bantuan/ asisten
Tidak dapat bergerak dari tempat tidur sama sekali
5. Continence
Dapat mengontrol saat BAK dan BAB dengan sendiri
Kadang tidak dapat mengontrol saat BAK dan BAB sendiri
Membutuhkan bantuan serta supervisi untuk mengontrol BAK dan BAB atau
dengan penggunaan kateter
6. Makan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri tetapi membutuhkan bantuan untuk memotong makanan seperti
daging, sayur ataupun buah
Makan dengan bantuan/ makan melalui IV fluids/ tubes
Keterangan :
= mengindikasikan kemandirian
= mengindikasikan ketegantungan
Hasil Penilaian :

KATEGORI :
A Ketidaktergantungan dalam semua fungsi keenam fungsi
B Ketidaktergantungan dalam semua hal tetapi masih ada fungsi yang tidak bisa dilakukan
C Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi sendiri dan satu tambahan
fungsi lainnya
D Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, dan satu
tambahan fungsi lainnya
E Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet dan satu
fungsi lainnya
F - Ketidaktergantungan dalam semua fungsi tetapi tidak bisa mandi, berpakaian, toilet, bergerak
dan satu fungsi lainnya
G Tergantung dalam semua fungsi tersebut.
B. BARTHEL INDEKS
NO.
1

AKTIVITAS

DENGAN
BANTUAN

Makan (jika makan harus dipotong terlebih dahulu 5

TANPA
BANTUAN
10

berarti
2

memerlukan bantuan)
Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan 5-10

15

kembali(termasuk duduk tegak di tempat tidur).

Personal toilet (mencuci muka, menyisir rambut, 0

bercukur, membersihkan gigi)

Duduk dan berdiri dari toilet (cara memegang 5

10

pakaian,mengelap, menyiram WC)

Mandi sendiri

Berjalan di permukaan yang berbeda (jika tidak bisa 10

15

berjalan penggunaan kursi roda)

Naik turun tangga

10

Berpakaian (termasuk didalamnya mengikat tali 5

10

sepatu mengencangkan dan mengendorkannya)

Mengontrol BAB

10

10

Mengontrol BAK

10

Jumlah 100
Hasil Penilaian :

Penilaian:
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/ sangat tergantung
62-90 : ketergantungan berat
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
A. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONARE (SPMSQ)
BENAR

SALAH

NO

PERTANYAAN

Tanggal berapa hari ini (tanggal bulan, tahun)?

Hari apa hari ini?

Apa nama tempat ini?

Dimana alamat anda?

Berapa umur anda sekarang?

Tanggal, bulan dan tahun anda dilahirkan?

Siapa presiden kita saat ini?

Siapa presiden sebelumnya?

Siapa nama ibu anda?

10

Berapakah 20-3? Hasilnya dikurang 3 dan seterusnya?

Jumlah
Hasil Penilaian :

Keterangan
Pertanyaan 1: Benar apabila dapat menyebutkan tanggal, bulan dan tahun yang tepat
Pertanyaan 2: Benar apabila dapat menyebutkan hari
Pertanyaan 3: Benar apabila dapat mendeskripsikan tempat dengan benar
Pertanyaan 4: Benar apabila dapat menyebutkan alamat dengan benar
Pertanyaan 5: Benar apabila dapat menjawab umur sesuai dengan kelahirannya
Pertanyaan 6: Benar apabila menjawab tanggal, bulan dan tahun kelahiran
Pertanyaan 7: Benar apabila menyebutkan nama presiden saat ini
Pertanyaan 8: Benar apabila menyebutkan nama presiden sebelumnya
Pertanyaan 9: Benar apabila dapat menyebutkan nama ibunya
Pertanyaan 10: Benar apabila dengan mengurangi dengan benar sampai akhir
Interpretasi:
Skala 0-2: Fungsi intelektual utuh
Skala 3-4: Fungsi intelektual kerusakan ringan
Skala 5-7: Fungsi inteletual kerusakan sedang
Skala 8-10: Fungsi intelektual kerusakan berat

B. MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)

No.

ASPEK KOGNITIF

NILAI

KRITERIA

ORIENTASI

Dapat menyebutkan dengan benar hari,

(Skor maksimum: 10)

tanggal, bulan, tahun sekarang, musim

apa, nama tempat, alamat rumah (jalan,
no rumah, kota, kabupaten dan provinsi),
nama presiden sebelumnya, nama ibu
kandung, dan hasil pengurangan
bilangan

REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan 3 buah

(Skor maksimum: 3)

benda, 1 detik untuk tiap benda.

Kemudian mintalah klien mengulang ke
3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila
masih salah, ulanglah menyebutkan 3
nama tersebut, sampai ia dapat dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumlah percobaan dan catatlah (bola,
bendera, pohon)

ATENSI & KALKULASI

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai

(Skor maksimum: 5)

dari 100 kebawah 1 angka untuk tiap

jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain ejalah kata dunia
dari akhir ke awal (a-i-n-u-d).

DAYA INGAT (RECALL)

Tanyakanlah kembali nama ke 3 benda

(Skor maksimum: 3)

yang telah disebutkan di atas. Berikan 1

angka untuk setiap jawabn yang benar.

BAHASA

a. Apakah benda-benda ini (Perlihatkan

(Skor maksimum: 9)

pensil dan arloji) (2 angka)

b. Ulangi kalimat berikut, Jika Tidak
Dan Atau Tapi. (1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini,
Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan

letakkanlah di lantai. (3 angka)

d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut: Pejamkan mata anda! (1
angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

TOTAL SKOR
Hasil Penilaian :

Penilaian:
Nilai 24-30: Normal
Nilai 17-23: Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16: Definitif gangguan kognitif
IX. PENGKAJIAN SKALA DEPRESI
Pengkajian ini menggunakan skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage
(1983) yang instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk
memeriksa depresi. Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1, nilai 5 atau lebih dapat
menandakan depresi.
NO

PERTANYAAN
Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan

dalam 1 minggu terakhir.

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan saat

Ini?
Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan

minat anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/ hampa

YA

TIDAK

Apakah anda sering merasa kebosanan

Apakah anda mempunyai suatu harapan/ masa depan yang

baik setiap waktu

Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan

anda tanpa jalan keluar

Apakah anda seringkali merasa bersemangat

Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk

akan menimpa anda

Apakah anda seringkali merasa gembira

10

Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan

11

Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah

12

Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah daripada

13

keluar rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru

Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan

14

anda
Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda

15

Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini

16

Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa

17

Apakah anda merasa tidak berguna saat ini

18

Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda

19

Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang

20

menyenangkan
Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang

21

menyenangkan
Apakah anda merasakan penuh daya dan energi

22

Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa

23

harapan
Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele

24

Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari

25

anda
Apakah anda sering lupa bagaimana menangis

26

Apakah anda sulit berkonsentrasi

27

Apakah anda bangun pagi dengan perasaan yang

28

menyenangkan
Apakah anda lebih suka menghindari acara/sosialisasi

29

Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan

30

Apakah anda berpikiran jernih seperti biasanya

Hasil Penilaian :

Keterangan:
Pertanyaan negatif apabila dijawab ya dan pertanyaan positif apabila dijawab
tidak maka tiap jawaban yang diberi tanda (+) dihitung 1 point, jawaban kemudian
dibuat total skornya, bila:
Nilai 0-10 = tidak depresi
Nilai 11-20= depresi ringan
Nilai 21-30= depresi berat
Jakarta,
(.)