Asuhan Keperawatan Mioma Uteri

Posted: 18 November 2011 in Kumpulan Askep

Kaitkata:mioma, reproduksi

A. Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak berasal dari otot uterus, yang dalam kepustakaan ginekologi juga
terkenal dengan istilah-istilah fibrimioma uteri, leiomyoma uteri atau uterine fibroid.
(Prawirohardjo,1996:281) Mioma uteri adalah tumor jinak uterus yang berbatas tegas yang terdiri dari
otot polos dan jaringan fibrosa.

(Sy/lvia A.P, 1994)

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%), submukosa
(6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari
seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain
meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun
kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu
kuret, dikenal

sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.
Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma
submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat
keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan,
yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami
anemia dan sepsis karena proses di atas.
2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot
sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim
dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan
konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan
menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh
serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum
kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali
ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam
satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
B.

2.2.1

1.

Etiologi

Faktor terbentuknya tumor

Faktor Internal

Terjadi kesalahan replikasi pada saat sel-sel yang mati diganti oleh sel yang baru. Merupakan
kesalahan genetika yang diturunkan dari orang tua. Kesalahan ini biasanya mengakibatkan kanker
pada usia dini. Bila seorang ibu mengidap kanker payudara, tidak serta merta semua anak gadisnya
akan mengalami hal yang sama, karena sel yang mengalami kesalahan genetik harus mengalami
kerusakan lebih dulu sebelum berubah menjadi sel kanker. Hanya saja individu pembawa sel genetika
yang salah, memang lebih beresiko terkena kanker daripada yang tidak memiliki mutasi gen yang
salah.

Faktor mutasi gen secara internal, tidak dapat dicegah namun faktor eksternal dapat dicegah. Menurut
WHO, 10% 15% kanker, disebabkan oleh faktor internal dan 85%, disebabkan oleh faktor eksternal.
Jadi, sekalipun tidak 100%, sebenarnya kanker dapat kita cegah atau hindari dangan menghindari
faktor eksternal.
1.

Faktor Eksternal
Faktor eksternal yang dapat merusak gen adalah virus, polusi udara, makanan, radiasi, dan berasal
dari bahan kimia, baik bahan kimia yang ditambahkan pada makanan, maupun bahan kimia yang
berasal dari polusi. Bahan kimia yang ditambahkan dalam makanan, seperti pengawet dan pewarna
makanan. Cara memasak juga dapat mengubah makanan menjadi senyawa kimia yang berbahaya.
Daging atau ikan yang dipanggang hingga gosong, mengandung zat kimia seperti benzo-a-piren, amin
heterosoklik, dioxin, dan lain-lain. Kuman yang hidup dalam makanan juga dapat menyebarkan racun,
misalnya racun aflatoksin pada kacang-kacangan, sangat erat hubungannya dengan kanker hati.
Makin sering tubuh terserang virus makin besar kemungkinan sel normal menjadi sel kanker.
Proses detoksifikasi yang dilakukan oleh tubuh, dalam prosesnya sering menghasilkan senyawa yang
lebih berbahaya bagi tubuh, yaitu senyawa yang bersifat radikal atau korsinogenik. Zat korsinogenik
dapat menyebabkan kerusakan pada sel.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah
estrogen, progesteron dan human growth hormone.

1.

Estrogen.

Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama
kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan
pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti
endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan
hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium
dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan
miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium
normal.

1.

Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan
tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah
reseptor estrogen pada tumor.

1.

3. Hormon pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan
aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang
cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan
Estrogen.

C.

Patofisiologi

Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil di dalam miometrium dan lambat laun membesar
karena pertumbuhan itu miometrium terdesak menyusun semacam pseudekapsula atau simpai semu
yang mengelilingi tumor di dalam uterus mungkin terdapat satu mioma, akan tetapi mioma biasanya
banyak. Jika ada satu mioma yang tumbuh intramural dalam korpus uteri maka korpus ini tampak
bundar dan konstipasi padat. Bila terletak pada dinding depan uterus, uterus mioma dapat menonjol

ke depan sehingga menekan dan mendorong kandung kencing ke atas sehingga sering menimbulkan
keluhan miksi.

Tetapi masalah akan timbul jika terjadi: berkurangnya pemberian darah pada mioma uteri yang
menyebabkan tumor membesar, sehingga menimbulkan rasa nyeri dan mual. Selain itu masalah dapat
timbul lagi jika terjadi perdarahan abnormal pada uterus yang berlebihan sehingga terjadi anemia.
Anemia ini bisa mengakibatkan kelemahan fisik, kondisi tubuh lemah, sehingga kebutuhan perawatan
diri tidak dapat terpenuhi. Selain itu dengan perdarahan yang banyak bisa mengakibatkan seseorang
mengalami kekurangan volume cairan.

(Sastrawinata S: 151)

D.

Manifestasi klinik

Kebanyakan mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan panggul rutin ataupun
saat pemeriksaan ultrasonogafi (USG). Gejala yang timbul bergantung pada lokasi dan besarnya
tumor, namun yang paling sering ditemukan adalah :

1.

Perdarahan yang banyak dan lama selama masa haid.

2.

Penekanan organ di sekitar tumor oleh mioma uteri seperti kandung kemih, saluran kemih
(ureter), usus besar (rektum) atau organ rongga panggul lainnya sehingga menimbulkan gangguan
buang air besar dan buang air kecil, pelebaran pembuluh darah vena dalam panggul, gangguan
ginjal karena penekanan saluran kemih (ureter).

3.

Rasa nyeri karena tekanan tumor dan terputarnya tangkal tumor, serta adanya reaksi
peradangan steril di dalam rahim.

4.

Teraba benjolan pada bagian bawah perut dekat rahim yang terasa kenyal.

5.

Gangguan sulit hamil (infertilitas) karena terjadi penekanan pada saluran indung telur ataupun
menyebabkan keguguran berulang (recurrent pregnancy loss).

6.

Rasa nyeri biasanya diakibatkan oleh perubahan mioma uteri yang disebut degenerasi atau
kontraksi uterus berlebihan pada mioma yang tumbuh ke dalam rongga rahim. Gejala sulit hamil
ataupun keguguran berulang dapat disebabkan gangguan sumbatan pada saluran telur (tuba fallopi)
dan gangguan implantasi sel telur yang telah dibuahi pada endometrium.

7.

7.

Sedangkan mioma uteri selama kehamilan dapat mengganggu kehamilan itu sendiri

berupa kelainan letak bayi dan plasenta, terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi
rahim, pendarahan yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta. Sebaliknya,
kehamilan juga dapat merangsang pertumbuhan mioma uteri. Saat hamil, mioma uteri cenderung
membesar seiring dengan meningkatnya kadar hormon wanita (estrogen) selama kehamilan.
Pembesaran yang cepat ini memicu perubahan dari mioma uteri (degenerasi) yang dapat
menimbulkan rasa nyeri.

E.

Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri.
Ultrasonografi transvaginal terutama lebih bermanfaat untuk mendeteksi kelainain pada rahim,
termasuk mioma uteri. Uterus yang besar lebih baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal.
Mioma uteri dapat menampilkan gambaran secara khas yang mendemonstrasikan irregularitas kontur
maupun pembesaran uterus. Sehingga sangatlah tepat untuk digunnakan dalam monitoring
(pemantauan) perkembangan mioma uteri.

b. Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta
bertangkai. Pemeriksaan ini dapat berfungsi sebagai alat untuk penegakkan diagnosis dan sekaligus
untuk pengobatan karena dapat diangkat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena
keterbatasan ekonomi dan sumber daya. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus
yang tidak dapat disimpulkan.

F. Penatalaksanaan

1.

Pengobatan
Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik
memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran
mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum
dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan
memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan
preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma
uteri (Hadibroto, 2005).

1.

Operasi pembedahan
Indikasi terapi bedah untuk mioma uteri menurut American College of obstetricians and
Gyneclogist (ACOG) danAmerican Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah
a. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif

b. Sangkaan adanya keganasan

c. Pertumbuhan mioma pada masa menopause

d. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun kerana oklusi tuba

e. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu

f. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

g. Anemia akibat perdarahan (Hadibroto,2005)

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi atau histerektomi.

1. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma sahaja tanpa pengangkatan uterus.Miomektomi ini
dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan funsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan
histerektomi. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum dengan cara ekstirpasi
lewat vagina. Apabila miomektomi ini dikerjakan kerana keinginan memperoleh anak, maka
kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50% (Prawirohardjo, 2007).

Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi maupun dengan laparoskopi.
Pada laparotomi, dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus.
Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang lebih luas sehingga
penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat
ditangani dengan segera. Namun pada miomektomi secara laparotomi resiko terjadi perlengketan
lebih besar, sehingga akan mempengaruhi faktor fertilitas pada pasien, disamping masa
penyembuhan paska operasi lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma submukosum yang terletak pada
kavum uteri.Keunggulan tehnik ini adalah masa penyembuhan paska operasi sekitar 2 hari. Komplikasi
yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan pada dinding uterus, ketidakseimbangan
elektrolit dan perdarahan.

Miomamektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan laparoskopi. Mioma yang bertangkai diluar
kavum uteri dapat diangkat dengan mudah secara laparoskopi. Mioma subserosum yang terletak
didaerah permukaan uterus juga dapat diangkat dengan tehnik ini. Keunggulan laparoskopi adalah

masa penyembuhan paska operasi sekitar 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan ini termasuk
perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium,rektum serta perdarahan.

Sampai saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan
mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya (Hadibroto, 2005).

2. Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya adalah tindakan terpilih (Prawirohardjo,
2007).Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Histerektomi
dijalankan apabila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada traktus
urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu (Hadibroto, 2005).

Tindakan histerektomi dapat dilakukan secara abdominal (laparotomi), vaginal dan pada beberapa
kasus dilakukan laparoskopi.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH)
dan subtotal abdominal histerectomy (STAH). Masing-masing prosedur ini memiliki kelebihan dan
kekurangan. STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan
yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung kemih dan rektum. Namun dengan melakukan
STAH kita meninggalkan serviks, di mana kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi.
Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat menjadi sumber timbulnya sekret
vagina dan perdaraahn paska operasi di mana keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani
STAH.
Histerektomi juga dapat dilakukan pervaginanm, dimana tindakan operasi tidak melalui insisi pada
abdomen. Secara umum histerektomi vaginal hampir seluruhnya merupakan prosedur operasi
ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin
timbul pada usus dapat diminimalisasi. Maka histerektomi pervaginam tidak terlihat parut bekas
operasi sehingga memuaskan pasien dari segi kosmetik. Selain itu kemungkinan terjadinya

perlengketan paska operasi lebih minimal dan masa penyembuhan lebih cepat dibandng histerektomi
abdominal.

Histerektomi laparoskopi ada bermacam-macam tehnik. Tetapi yang dijelaskan hanya 2 iaitu;
histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi (Laparoscopically assisted vaginal histerectomy /
LAVH) dan classic intrafascial serrated edged macromorcellated hysterectomy (CISH) tanpa colpotomy.
Pada LAVH dilakukan dengan cara memisahkan adneksa dari dinding pelvik dengan memotong
mesosalfing kearah ligamentum kardinale dibagian bawah, pemisahan pembuluh darah uterina
dilakukan dari vagina.

CISH pula merupakan modifikasi dari STAH, di mana lapisan dalam dari serviks dan uterus direseksi
menggunakan morselator. Dengan prosedur ini diharapkan dapat mempertahankan integritas lantai
pelvik dan mempertahankan aliran darah pada pelvik untuk mencegah terjadinya prolapsus.
Keunggulan CISH adalah mengurangi resiko trauma pada ureter dan kandung kemih, perdarahan yang
lebih minimal,waktu operasi yang lebih cepat, resiko infeksi yang lebih minimal dan masa
penyembuhan yang cepat. Jadi terapi mioma uteri yang terbaik adalah melakukan histerektomi. Dari
berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan kerana masa
penyembuhan yang singkat dan angka morbiditas yang rendah dibanding prosedur histerektomi
abdominal (Hadibroto, 2005).

G.

1.

Komplikasi

Pertumbuhan Leiomiosarkoma
Yaitu tumor yang tumbuh dari miometrium, dan merupakan 50 70 % dari semua sarkoma uteri. Ini
timbul apabila suatu mioma uteri yang selama beberapa tahun tidak membesar, sekonyong-konyong
menjadi besar, apalagi jika hal itu terjadi sesudah menopause.

1.

Torsi (putaran tangkai)

Ada kalanya tungkai pada mioma uteri subserosum mengalami putaran. Kalau proses ini terjadi
mendadak, tumor akan mengalami gangguan sirkulasi akut dengan nekrosis jaringan, dan akan
nampak gambaran klinik dari abdomen akut.

1.

Nekrosis dan Infeksi

Pada mioma submukosum, yang menjadi polip, ujung tumor kadang-kadang dapat melalui kanalis
servikalis dan dilahirkan di vagina. Dalam hal ini ada ada kemungkinan gangguan sirkulasi dengan
akibat nekrosis dan infeksi sekunder.

(Prawiroharjo, 1996)

H.

Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi yang extensif dan
secara significant melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio
caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomectomi
terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan inflamasi karena penambahan
massa dalam uterus

1.

Gangguan eleminasi urin berhubungan dengan penekanan kandung kemih oleh mioma

1.

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang operasi Histerektomi

Tangg Diagnosa Keperawatan (P-Eal
S)

14-22008

Gangguan rasa nyaman (nyeri

akut) berhubungan dengan
inflamasi karena penambahan
massa dalam uterus

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 224 jam,
nyeri klien dapat berkurang atau

Rencana (Intervensi) Kepera

1.

Observasi skala nyeri yang dia

10)

hilang.

1.

Tentukan luas, lokasi, dan inten

1.

Beri posisi duduk sambil meme

atau posisi yang dirasa nyaman oleh

2.

Beri instruksi dalam teknik rela

teknik nafas dalam

1.

Anjurkan klien untuk menggun

hangat

1.

Kolaborasi dalam pemberian

analgesik/nonnarkotik, sedatif, dan a
sesuai indikasi bila diperlukan

1.

Berikan informasi tentang peng

analgesik yang diresepkan atau yang
diresepkan

1.

Evaluasi tanda-tanda vital klien

1.

Palpasi di atas simfisis pubis

Kriteria hasil :
1.

Skala nyeri (1-10) = 1-3.

2.

RR = 16-24 kali/menit.

3.

Nadi = 80-100 kali/menit.

Ekspresi klien tidak menunjukkan
tanda-tanda nyeri dan tampak
rileks.

14-22008
14-22008

Gangguan eleminasi urin

berhubungan dengan
penekanan kandung kemih oleh
mioma
Ansietas berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang
operasi Histerektomi

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 324 jam,
pola eliminasi urin klien dapat
kembali normal.

1.

Bandingkan masukan dan halu

catat jumlah, warna, konsentrasi, dan
urin

1.

Kolaborasi dalam kateterisasi s

persiapan preoperasi

1.

Perhatikanlah apakah posisi se

dalam keadaan baik, monitor intake a
bersihkan daerah pemasangan katete
dalamsehari, periksa keadaan selang
(kekakuan,tertekuk )

2.

Kolaborasi dalam pemberian c

perperental dan obat obat untuk mel
urine

Kriteria hasil :
1.

Urin dapat keluar lancar

dengan warna urin kuning jernih
dan baunya khas amonia

2.

Balance cairan Intake =

Output

3.

Tidak terdapat tanda-tanda

dehidrasi (mata tidak cowong,
3.
turgor kulit baik, mukosa lembab,
bibir lembab dan tidak kering)
1.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 124 jam,

Evaluasi masukan dan haluaran

jumlah, warna, konsentrasi, dan bera

Jelaskan bahwa tindakan hister

abdominal mempunyai kontraindikas
tapi membutuhkan waktu yang lama
menggunakan anatesi yang banyak d
memberikan rasa nyeri yang sangat s

operasi
2.
pengetahuan klien tentang operasi
Histerektomi dapat bertambah dan 1.
kecemasan klien berkurang
Kriteria hasil:

Jelaskan aktivitas yang tidak bo

1.

Jelaskan bahwa pengangkatan

total menyebabkan tidak bisa hamil d
menstruasi

2.

Jika klien memakai therapy est

ajari klien :

Klien mengatakan rasa

cemas berkurang

2.

Klien kooperatif terhadap

prosedur/ berpartisipasi saat pre

operasi

4.

Klien tampak rileks

Catat pola miksi dan
monitor pengeluaran urine

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Jelaskan prosedur-prosedur yan

dilakukan saat pre operasi

1.

1.

3.

Jelaskan efek dari pembedahan

menstruasi dan ovulasi

Bahwa estrogen itu biasanya d

dengan dosis rendah, dengan sirklus
penggunaannya adalah selama 5 har
berhenti selama dua hari begitu sete
sampai umur menopause.

Diskusi tentang rasional pengg

therapy yaitu memberikan rasa seha
mengurangi resiko osteoporosis

Jelaskan resiko penggunaan the