INSUFICIENCI

A CARDIACA
IM

DEFINICION
Falla cardiaca(HF) es un sndrome

complejo que resulta de una alteracin

en la funcin o en la estructura del
llenado ventricular, o en la fraccin de
eyeccin(FE)
Las manifestaciones cardinales son
disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio,
retencin de lquidos, congestion
pulmonar y esplacnica y/o edema
periferico.

DEFINICION
La
insuficiencia
cardiaca
es
un
sndrome clnico en el que los pacientes
presenten las siguientes caractersticas

FISIOLOGA Y
FISIOPATOLOGA
Funcin cardaca global; Interaccin de

4 factores que regulan el volumen de

sangre expulsado por el corazn.
Tres de estos factores PRECARGA,
POSTCARGA Y CONTRACTILIDAD
Cuarto factor es la FRECUENCIA
CARDACA

MECANISMOS
COMPENSADORES
Deja de ser
Mecanismo de
Frank
efectivo
cuando el
Starling

corazn
Incrementando
se
el volumen
Aumenta volumen sistlico
llena enventricular
forma al final de
distole.
excesiva y las Ayuda a
mantener el
fibras se volumen minuto
Mayor estiramiento de estiran
Los filamentos de actina y
las fibras miocardicas
miosina se aproximan en
excesivament
eforma mas optima
Acopla el
volumen de
ambos
Se incrementa la fuerza
ventrculos
de la contraccin
siguiente

MECANISMOS
COMPENSADORES
SN simptico
Aumenta tono simptico y niveles de

catecolaminas (durante las fases

tardas de la IC.)
Mantiene la perfusin de los diversos
rganos en particular corazn y
cerebro.

Aspectos negativos
De la resistencia vascular sistmica

Flujo sanguneo a piel, msculos,

riones, rganos abdominales.

Resistencia vascular sistmica y la

poscarga

MECANISMOS
COMPENSADORES
SRAA
Aumenta reabsorcin tubular de Na, aumenta

retencin de agua (aldosterona)

Aumenta su concentracin cuando la IC produce

congestin heptica .

La angiotensina II incrementa niveles de ADH,

vasoconstriccin e inhibicin de excrecin de agua.

Ambas regulan la respuesta inflamatoria y

reparadora que se desencadena despus de una

lesin tisular.

MECANISMOS
COMPENSADORES
Factores natriurticos
FNA(auricular).- en respuesta al aumento

del estiramiento y la presin de las

aurculas, produce natriuresis, diuresis y
perdida de K
FNC(cerebro).- en respuesta al aumento

de la presin de llenado ventricular

(similar al FNA.)

MECANISMOS
COMPENSADORES
Endotelina

Son secretadas por las clulas

endoteliales en todo el sistema

circulatorio.
Inducen la proliferacin de clulas del

musculo liso vascular y la hipertrofia

de miocitos.

MECANISMOS
COMPENSADORES
Hipertrofia y remodelacin de
miocardio
Mejora el rendimiento del corazn
Representa un factor de

morbimortalidad cardiaca.
De manera inapropiada pueden
producir cambios en la estructura y la
funcin que generan compromiso
adicional en funcin de bomba y
sobrecarga.

FACTORES DE RIESGO
HTA:
Factor nico modificable ms importante
>25% de Norteamericanos son hipertensos
Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un

50%

DM
Aumento el riesgo de falla
Afecta descenlaces

Sndrome metablico
Enfermedad ateroesclertica

CLASIFICACIN
Segn predominen los sntomas de congestin
pulmonar o sistmica:

IC Izquierda

IC Derecha

Manifestaciones de
congestin pulmonar:
Disnea Fatigabilidad
Crepitantes
Edema de pulmn
Clnica de bajo gasto:
Sincopes
Hipoperfusin perifrica

Sntomas y signos de
congestin venosa sistmica:
Ingurgitacin yugular
Congestin heptica
Ascitis.

CLASIFICACIN
Segn el mecanismo subyacente:

IC sistlica

IC diastolica

Disminucin del gasto cardaco

por deterioro de la funcin
contrctil, generalmente del VI.
Se caracteriza por la reduccin
de la fraccin de eyeccin (FE)
y la dilatacin de la cavidad.

Alteracin en la funcin
diastlica del ventrculo por una
alteracin de la relajacin y/o
disminucin de la distensibilidad
con FE normal o conservada y
sin enfermedad pulmonar
presente.
*IC con funcin sistlica
conservada

 En la mayora de los pacientes la

disfuncin sistlica y diastlica coexiste

LA FE es considerada importante por:
Diferencias en pronstico, respuesta a

terapia
Mayora de ensayos clnicos estn basados
en la FE

Falla Cardiaca con FE

preservada(HFpEF)
Falla cardiaca con FE disminuida(HFrEF)

Classification

Ejection
Fraction

Description

I. Heart Failure with

Reduced Ejection Fraction
(HFrEF)

40%

Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly

enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that
efficacious therapies have been demonstrated to date.

II. Heart Failure with

Preserved Ejection Fraction
(HFpEF)

50%

Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been

used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging
because it is largely one of excluding other potential noncardiac causes
of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies have not
been identified.

a. HFpEF, Borderline

41% to 49%

These patients fall into a borderline or intermediate group. Their

characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to
those of patient with HFpEF.

b. HFpEF, Improved

>40%

It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously

had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may
be clinically distinct from those with persistently preserved or reduced
EF. Further research is needed to better characterize these patients.

Classification

I. Heart Failure with

Reduced Ejection
Fraction

Ejection
Fraction

Description

40
%

Also referred to as systolic HF. Randomized clinical

trials have mainly enrolled patients with HFrEF and it
is only in these patients that efficacious therapies
have been demonstrated to date.

50
%

Also referred to as diastolic HF. Several different

criteria have been used to further define HFpEF. The
diagnosis of HFpEF is challenging because it is largely
one of excluding other potential noncardiac causes of
symptoms suggestive of HF. To date, efficacious
therapies have not been identified.

a. HFpEF,
Borderline

41% to
49%

These patients fall into a borderline or intermediate

group. Their characteristics, treatment patterns, and
outcomes appear similar to those of patient with
HFpEF.

b. HFpEF,
Improved

>40%

It has been recognized that a subset of patients with

HFpEF previously had HFrEF. These patients with
improvement or recovery in EF may be clinically
distinct from those with persistently preserved or
reduced EF. Further research is needed to better
characterize these patients.

(HFrEF)
II. Heart Failure with
Preserved Ejection
Fraction

(HFpEF)

CLASIFICACIN

En funcin de la expresin clnica de la enfermeda

IC compensada. Sntomas controlados, con el

tratamiento.

IC inestable IC de grado IV cuyos sntomas no ceden

con el tratamiento habitual y cursa con hipotensin,

insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares.
IC refractaria IC irreversible que no se controla con
el tratamiento mdico habitual y requiere ciertas
alternativas teraputicas como frmacos inotrpicos
intravenosos, TC o ciruga de reconstruccin ventricular,
marcapasos

IC terminal. IC no curable, amenaza la vida del

paciente en un plazo inferior a 6 meses y produce

sntomas que afectan gravemente a la capacidad
funcional y al estado emocional del enfermo. No est
indicado el TC, deterioro importante de calidad de vida y
con hospitalizaciones reiteradas.

CLASIFICACIN
En funcin de la expresin velocidad de
instauracin de los sntomas

IC crnica, tambin denominada IC

congestiva, forma ms habitual de este sx.

Edema agudo de pulmn, a
consecuencia de la congestin venosa
pulmonar de origen cardaco.
Shock cardiognico, o cada del gasto
cardaco y de la presin arterial por debajo
del mnimo necesario para mantener la
funcin basal de los parnquimas vitales.

CLASIFICACIN
NYHA;

segn la capacidad funcion

Clase I:

Ausencia de sntomas
Clase II:
Sntomas (disnea o fatiga) en relacin con ejercicios
prolongados o intensos.
Clase III:
Sntomas en relacin con la actividad fsica ordinaria.
Clase IV:
Sntomas en reposo o con mnimos esfuerzos.

CLASIFICACIN
American Heart Association; segn su
progresin y evolucin clnica:

CLASIFICACIN
2 clasificaciones de la severidad de la IC en
el contexto de un IAM

Killip:

Fase I. No hay insuficiencia cardaca.

Fase II. IC. (S3, Congestin en bases)
Fase III. Insuficiencia cardaca grave.
Fase IV. Shock cardigenico.

Forrester:

4 grupos, se basa clnicamente en la hipoperfusin perifrica y

la
congestin pulmonar.
Mortalidad:
2,2% grupo I, 10,1% grupo II, 22,4% grupo III, 55,5%
grupo IV.

ETIOLOGIA
Trastornos del miocardio

Aumento de la presin

Miocardiopatas
Miocarditis
Insuficiencia coronaria
Infarto de miocardio

Hipertensin sistmica
Hipertensin pulmonar
Coartacin de la aorta

Valvulopatias

Aumento del volumen

Valvulopatia estenotica
Valvulopatia regurgitante

Cortocircuito arteriovenoso
Administracin excesiva de lquidos
IV

Cardiopatas congnitas

Aumento de la perfusin

Pericarditis constrictiva

Tirotoxicosis
Anemia

Otras causas
Cardiomiopatas dilatadas
Endocrinolgicas
Cardiomiopata diabtica
Acromegalia
Obesidad

Miocardiopatia Takotsubo
Amilodosis
Sarcoidosis cardiaca
Cardiomiopata por sobrecarga

Enfermerdad tiroidea

Txicos
Cardiomiopata por alcohol
Cardiomiopata por cocana
Cardiotoxicidad por antineoplsicos

Taquicardiomiopata
Miocarditis

de hierro
Cardiomiopata periparto
Enfermedades del tejido
conectivo
Miocarditis de hipersensibilidad
Miocarditis
Virales
Chagas
VIH

CLNICA
Disnea
Tos
DPN
Ortopnea
Fatigabilidad
Edema perifrico,
pulmonar, ascitis,
anasarca
Hepatomegalia
Cardiomegalia

Crpitos bibasales
Derrame pleural
Ascitis
Taquicardia
Vasoconstriccin
perifrica
Pulso alternante
R3, galope auricular
R4, galope ventricular
Ingurgitacin yugular
Soplos cardacos

CLNICA
Sntomas y signos
Disnea

Oliguria-Nicturia

Tos
DPN

bibasales
ORTOPNEA
Retrgrados
EPA
Ingurgitacin
yugular
Hepatomegalia
Ascitis
Anasarca
Edema perifrico

Edema perifrico

Crpitos

Antergrados

Ascitis
Anasarca
Fatigabilidad
Debilidad

Edema perifrico
Acidosis M.

28

CLNICA
Criterios de Framinghan
Criterios mayores

Criterios menores

Disnea paroxistica nocturna

Edema maleolar

Ingurgitacin venosa

Tos nocturna

Estertores

Disnea de esfuerzo

Cardiomegalia

Hepatomegalia

Edema pulmonar agudo

Derrame pleural

Galope R3

Taquicardia

Aumento de presin venosa

CLNICA
Historia y Examen Fsico
I IIa IIb III

.
I IIa IIb III

I IIa IIb III

Realizar una historia clinica y un buen examen

identificando desordenes cardiacos y no
cardiacos que puedan causar o acelerar el
desarrollo o la progression de la HF.
En pacientes con MCD se debe hacer una
historia familiar hasta un tercer grado de
consaguinidad .

Valorar el estado de volumen y de hidratacion .

peso diario, estimar la presion venosa jugular,
observar si hay edema periferico u ortopnea.

CLNICA
Insuficiencia cardaca izquierda

Sntomas del paciente con falla contrctil del ventrculo

izquierdo: fatigabilidad,(bajo gasto sistmico), la disnea,
el grado de disnea est en relacin con el grado de falla
contrctil, ya que el corazn levemente insuficiente
puede condicionar disnea de grandes o medianos
esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente
puede ser causa de disnea de pequeos esfuerzos, de
reposo, de ortopnea, disnea paroxstica nocturna o, por
fin, de edema agudo del pulmn; a estos sntomas se
suman los condicionados por la reaccin adrenrgica
(palidez, oliguria, diaforesis, piloereccin, etc.)

CLNICA
Insuficiencia cardaca derecha

La falla del ventrculo derecho se manifiesta por

disminucin del gasto del ventrculo derecho, lo cual se
traduce clnicamente por fatigabilidad e hipotensin
arterial sistmica ingurgitacin yugular, hepatomegalia
congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de
miembros inferiores.
La hepatomegalia causa un dolor sordo en el
cuadrante superior derecho por distensin de la
capsula de Glisson.

CLNICA
Insuficiencia cardaca global

Cuando ambos ventrculos son insuficientes

se suman las manifestaciones clnicas que
producen la falla de ambos, disnea de
diversos grados, fatigabilidad, congestin
visceral y edema de diversos grados hasta
llegar a la anasarca en los casos ms graves;
cuadro que adems se acompaa de las
manifestaciones de hiperactividad
adrenrgica.

DIAGNSTICO
Pretende detectar las manifestaciones clnicas y los
signos propios de la IC.
1.
2.
3.
4.

Criterios de Framingham
Electrocardiografia
Radiografa de trax y ecocardiograma
Examenes de laboratorio

DIAGNSTICO
ECG de 12 derivaciones un ECG

completamente normal hace improbable la IC

sistlica (I)
Hemograma (I)
Bioqumica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG,
funcin heptica, ferritina) y funcin
tiroidea (I)
Determinacin de pptidos natriurticos
(BNP, NT-proBNP) si es normal, la IC es muy
poco probable (IIa)
Radiografa torcica (IIa)
Ecocardiografa transtorcica (ETT)** (I)

**No suele ser necesario repetir peridicamente el

estudio ecocardiogrfico excepto en casos de:
1) Deterioro clnico en ausencia de una causa
objetiva
2) Mejora significativa de una cardiopata
potencialmente reversible
3) Eventos que sugieran la existencia de una
nueva patologa (infarto agudo, soplo de nueva
aparicin, etc.)

DIAGNSTICO
I IIa IIb III

En pacientes ambulatorios con disnea, la medicin

de BNP o pro-pptido natriurtico tipo B N-terminal
(NT-proBNP) es til para apoyar la toma sobre
el diagnstico de la IC, especialmente en el
contexto de incertidumbre clnica de decisiones
clnicas.

I IIa IIb III

La medicin de BNP o NT-proBNP es til para

establecer el pronstico o la gravedad de la
enfermedad en la insuficiencia cardiaca crnica.
I IIa IIb III

BNP or NT-proBNP and/o troponina Cardiaca es util

para establecer pronostico y severidad en
pacientes hospitalizados.

PRONSTICO
Desfavorable
comprende:
Concentracin srica de Na (<133 mEq/L),
Concentracin srica de K (<3mEq/L),

de los niveles circulantes de FNA y de

noradrenalina

Extrasstoles ventriculares
Supervivencia suele variar entre 6m y 4a,
dependiendo la gravedad de la IC
El pronstico a largo plazo es ms favorable
cuando la causa subyacente a la enfermedad
cardaca se puede tratar.

Tratamientos indicados
en todos los pacientes
sintomticos (NYHA II Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran),
IV)
para todos los pacientes con FE 40% (I)
Se recomienda un BB, adems de un IECA/ARA-II, para

todos los pacientes con FE 40% (I)

Se recomienda un ARM para todos los pacientes con

sntomas persistentes y FE 35% a pesar del

tratamiento con IECA/ ARA-II y un BB (I)

Reducen el riesgo de
hospitalizacin y muerte
prematura

Sobre los IECA...

Se deben empezar tan pronto como sea

posible despus del diagnstico de IC-FER

Tienen un efecto moderado en el
remodelado, pero reducen la mortalidad
Dosis empricas utilizadas en los ensayos
de referencia:
Captopril: 6.25mg/8h 50mg/8h
Enalapril: 2.5mg/12h 10-20mg/12h
Lisinopril: 2.5-5mg/d 20-35mg/d

Sobre los ARA-II...

Se usan como alternativa para pacientes que no

toleran IECA por la tos, pero nunca son la primera

eleccin
Reducen el riesgo de hospitalizacin (pero no por

todas las causas)

Se recomiendan en aquellos pacientes con sntomas

persistentes y FE <40% a pesar de tratamiento

correcto con IECA + BB, que no toleran los ARM (I)
Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:
Losartn: 50mg/d 150mg/d
Valsartn: 40mg/12h 160mg/12h
Candesartn: 4-8mg/d 32mg/d

Sobre los BB...

Se deben empezar tan pronto como sea posible despus del

diagnstico de IC-FER

Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y ms efectivos que los

IECA en reducir la mortalidad y las hospitalizaciones

El carvedilol mejora la supervivencia en comparacin a los otros

Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaucin y

slo si estn hospitalizados, en pacientes descompensados

Continuar con un BB en un paciente descompensado es seguro, aunque

la dosis debera disminuirse. Sin embargo, pararlos debera
considerarse en pacientes hipoperfundidos o en shock

Si se para un BB, siempre debe reiniciarse antes del alta

Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d
Carvedilol: 3.125mg/12h 25-50g/12h
Nebivolol: 1.25mg/d 10mg/d
Metoprolol: 12.5-25mg/d 200mg/d

Sobre los ARM...

Pueden causar hiperpotasemia y

deterioro de la funcin renal slo

deben usarse si funcin renal
correcta* y potasio normal
Dosis empricas utilizadas en los
ensayos de referencia:
Espironolactona: 25mg/d 25-50mg/d
Eplerenona: 25g/d 50mg/d
* En FG de hasta 40%

Sobre los diurticos...

Aunque alivian los sntomas, no han demostrado

efecto en la morbimortalidad
Son de eleccin los diurticos del asa, aunque tambin

su combinacin con tiazidas si los primeros

fracasan
Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:
Furosemida: 20-40mg/d 40-240mg/d
Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d
Hidroclorotiazida: 25mg/d 12.5-100mg/d
Indapamida: 2.5mg/d 2.5-5mg/d
Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d 50-

100mg/d
Amiloride: 2.5mg/d 5-10mg/d

 Ivabradina disminuye la FC en

pacientes en ritmo sinusal y mejora la

calidad de vida:

Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo

sinusal con FE 35%, FC 70lpm y sntomas persistentes a pesar del tratamiento
con una dosis emprica de BB (o dosis mxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa)
Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo
sinusal con FE 35% y FC 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes
tambin deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

Digoxina:

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo

sinusal con FE 45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicacin de ivabradina).
Tambin deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)
Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con FE
45% y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM
(IIb)

Otros tratamientos
recomendados en
Hidralazina +
nitratos:
pacientes
seleccionados
(II)

Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los

tolera, para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte
prematura de pacientes con FE 45% y VI dilatado (o FE 35%).
Los pacientes tambin deben recibir un BB y un ARM (IIb)
Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin y
muerte prematura de pacientes con FE 45% y VI dilatado o FE
35%) y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB,
IECA/ARA-II y ARM (IIb)

COMPLICACIONES