Cuprins

Capitolul 1. Argument
Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie ale ficatului
Obiectiv 2. Alcoolismul cronic
a.Definitie
b.Clasificare
c.Etiologie
d.Simptomatologie
e.Diagnostic
f.Evolutie si prognostic
h.Complicatii
Obiectiv 3. Rolul autonom al asistentului medical in ingrijirea pacientului
cu alcoolism cronic
a.Fisa tehnica nr. 1
b.Fisa tehnica nr. 2
Obiectiv 4. Rolul delegat al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu
alcoholism cronic
a.Fisa tehnica nr. 3
b.Fisa tehnica nr.4
Obiectivul 5.Procesul de ingrijire al pacientului cu alcoolism cronic
a.Interviu
b.Nevoi le fundamentale dupa Virginia Henderson
c. Plan de ingrijire
Obiectivul 6. Educatia pentru sanatate la un pacient care sufera de
alcoolism cronic.
Bibliografie
Anexe

Capitolul 1. Argument

Ultimii ani s-au caracterizat prin profunde transformri, care implicit s-au reflectat
i n domeniul sntii, modificndu-se conceptul asupra a ceea ce trebuie s fie o
asistent medical.
Originea termenului de a asista st la baza cuvntului asistent, dar n meseria
noastr, a asista nu nseamn a privi ca spectator, ci a ajuta bolnavul s depeasc
momentul de criz, de a ngriji cu fapta, cu vorba, cu sufletul. Asistenta medical
ngrijete persoane sntoase de diferite vrste avnd rol n educaia pentru
conservarea sntii i prevenirea bolilor, precum i persoane bolnave pentru care
ngrijirile constau n tratarea mbolnvirilor, recuperarea, dac este cazul, i
asistarea n faza terminal.
Transformri importante s-au adus i n ceea ce privete acordarea ngrijirilor n
cadrul conceptului sntate-boal. Au fost date mai multe definiii ale sntii,
printre care i cea dat de Marie Francoise Colliere, i anume c: sntatea
depinde de ce se va dezvolta sau va venii n contact cu viaa biologic, dar ea este
tot odat legat de sensul pe care l d fiecare existenei sale, raiunii de a fi, locul
sau de ne nlocuit n societate i rolurile sale viitoare. Ea este tot odat n legtur
cu valorile i credinele sale care vor pune problema alegerii ntre via i moarte.

Deci, sntatea poate fi denumit un triplu echilibru, ce ar putea fi reprezentat de

un triunghi echilateral n care fiecare latur reprezint o dimensiune: dimensiunea
somatic, psihologic i socio-cultural. Aceste dimensiuni se afl ntr-o stare
dinamic de continu transformare i refacere.

Obiectiv 1. Notiuni generale de anatomie si fiziologie ale ficatului

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga
de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat
o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei
duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de
secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

Anatomia ficatului
Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa
hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat
in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al
5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei
hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul
transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului,
iarmedial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga
liniei mediane.
In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul
elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara
adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un
pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De
asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum
ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic,
care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este
evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta
sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalanduse asa-numita hepatoptoza.

Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul
exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal,
si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule,
incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale
ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce
apartin sistemului reticuloendotelial.
Implicarea ficatului in procesele metabolice
In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste
o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu
sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si
eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform
necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti
biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau
eliminare.

Functia biligenetica
Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de
unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si
cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale,
cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare,
secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepaticaprezinta
culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are
pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei culoare
devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar
pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4.
La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care
impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de
apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata
atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine
97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante
organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si

saruri anorganice.
Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri
fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile.
Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea
grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu
lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de
absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta
sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele
ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul
sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se
explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt
reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din
nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza
un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa
zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari
stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.
Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in
compozitia bilei hepatice.Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se
sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie
variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza
eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg
bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara.
Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20%
din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului
endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor
biliari.
Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6%
din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea
nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai
mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea
sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de
care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si
cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea
acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de
colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit

enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun.

Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza
secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai
proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect
stimulator asupra secretiei biliare.
Functia de detoxifiere
Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine
organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il
perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme
enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere
sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza
urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese
chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.
Functia de epurare plasmatica
Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului
reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a
fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine
organismului sau proprii devenite nonself, ca urmare a denaturarii de catre
diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si
este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si
cele endoteliale.
Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in
lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau
extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul
ficatului are loc si epurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva,
prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al
perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere

semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei
afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau
inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat,
iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al
hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.

Obiectiv 2. Alcoolismul cronic

a.Definitie
Alcoolismul este obiceiul de a consuma alcool mai des i mai mult dect tolereaz
organismul, determinnd obinuina i dorina irezistibil de a repeta ingestia.

Alcoolismul a fost definit prin trei factori:

consumul excesiv de alcool
deteriorarea psihic progresiv
comiterea de acte antisociale

O alt definiie dat alcoolismului este: -consumarea frecvent a unei cantiti

variabile de buturi alcoolice timp mai ndelungat care determin dependen
toxico-maniac i apariia diferitelor tulburri neuro-psihice.
Tolerana la alcool semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan
pentru realizarea aceluiai efect.
Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de ebrietate la
cantiti din ce n ce mai mici de alcool.
Dependena de alcool reprezint o stare de intoxicaie cronic caracterizat prin
nevoia imperioas de a consuma alcool, dependen care poate fi att fizic ct i
psihic.
Pentru dependen, sau mai folosit termeni ca: toxicomanie, obinuina.
Dependena psihic este precoce i reprezint impulsul psihic nestpnit de a
continua consumul de alcool pentru realizarea unei senzaii subiective de confort,
de reducere a tensiunii psihice.
Faptul c sub influena alcoolului apare un sentiment de satisfacie, de relaxare, de
simplificare a unor probleme sau dificulti duce la dorina repetrii consumului,
rezultnd dependena psihic.

Modificarea funciilor psiho-active sub influena alcoolului ine de o serie de

factori constituionali sau educaionali.
Dependena fizic este mai tardiv i se traduce prin apariia unui sindrom de
sevraj, atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool.
n concluzie, dependena de alcool se caracterizeaz prin:

dificulti n a controla comportamentul legat de consumul de alcool cu dorina

impulsiv de a consuma alcool.
tolerana crescut la alcool cu creterea dozelor
neglijarea responsabilitilor socio-profesionale i familiale n favoarea timpului
acordat preocuprii i consumrii buturilor alcoolice
apariia unor afeciuni somatice: hepatice, cardiace, digestive i ale sistemului
nervos i afeciuni psihice.
apariia strii de sevraj duce la reducerea sau ncetarea brusc, accidental sau
voita a consumului de alcool.

b.Clasificare
Cea mai rspndita este clasificarea lui Jellinek 1960, care descrie mai multe
tipuri de alcoolism specificndu-le caracteristicile:

alcoolismul alfa - presupune o dependen psihologic fa de alcool la

care subiectul recurge simptomatic i episodic, n situaii de stres sau
ca urmare a unor suferine fizice, n scop tranchilizant i euforizant.
alcoolismul beta - presupune o perioad ndelungat de ingestie care are
drept urmare apariia unor complicaii somatice (digestive, hepatice,
neurologice).

 alcoolismul gama - care se caracterizeaz prin apariia dependenei ce

oblig la creterea progresiv a dozelor.
alcoolismul delta - semnific consumul continuu de alcool, reducerea sau
suprimarea lui pentru un timp foarte scurt (1 - 2 zile) ducnd la apariia
simptomatologiei de sevraj.
alcoolismul epsilon - superpozabil cu dipsomania grav (prin dipsomanie
nelegndu-se alternana unor perioade de consum abuziv cu perioade de
abstinen).

Unii autori contemporani propun o clasificare diferit a tipurilor de alcoolism,

descriind o form separat a alcoolismului simptomatic n care consumul de alcool
este secundar unei tulburri nevrotice psihotice sau organice. S-a propus
diferenierea conceptual a alcoolismului primar de cel secundar, forme care
nu se exclud ci pot coexista la acelai pacient.
n cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patern-ul de comportament
n sine fa de alcool, care nu este rezultatul unei tulburri afectiv cognitive sau de
personalitate, ci semnific mai curnd o paradigm comportamental bazat,
probabil, pe comportamente transmise genetic independent de ambian.
Alcoolismul secundar semnific acelai comportament auto distructiv de
utilizarea exagerat a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom
psihopatologic major (psihoz afectiv, schrizofrenie), al unei tulburri de
personalitate sau al unui conflict nevrotic.
c.Etiologie

Numeroase teorii ncearc s explice etiologia alcoolismului referindu-se n

special la factorii genetici, bio-chimici, factorii de mediu sociali i la cei ce in de
tipul de personalitate.

1. Factorii genetici

Implicai n determinarea rspunsului la etanol i contribuind implicit la

instalarea consumului cronic abuziv, factorii genetici au constituit obiectul a
numeroase studii.
Dei incidena alcoolismului n familiile consumatorilor abuziv de alcool
variaz considerabil, n diferitele cercetri natura familial a tulburrilor este
susinut de studii mai recente.
Cercetrile pe gemeni au oferit date extrem de variabile privind transmiterea
ereditar a alcoolismului.
Studiul consumului abuziv de alcool la semifrai i la adoptai susine ideea
unei contribuii ereditare la instalarea ingestiei excesive de alcool cu diferene
legate de sex afirmnd posibilitatea unei transmiteri recesive X linkate, ceea ce
face ca brbaii s fie mai predispui genetic la consumul excesiv de alcool.
Luarea n considerare a factorilor genetici implicai n etiologia alcoolismului,
a cror pondere nu trebuie supraestimat, presupune i menionarea unor aspecte
mai complexe.
Astfel, un studiu efectuat n anul 1960 afirm c deteriorarea somatic
generat de consumul abuziv de alcool ar fi n mai mare msura determinat
genetic de tendina propriu zis la consumul excesiv, iar un alt studiu din 1977
susine ca predispoziia ctre sindromul Korsakov i encefalopatia Wernicke se
motenete.

2 Factorii bio-chimici

Cercetrile privind modificrile bio-chimice induse de alcool la nivelul

sistemului nervos central au urmrit elucidarea unor aspecte privind tolerana i
dependena la aceast substana.
S-a emis ipoteza conform creia, tolerana la efectul hipnotic al alcoolului s-ar
datora rezistenei membranei neuronale la efectul destabilizator al etanolului
(etanolul producnd modificri membranare cu alterarea permeabilitii).

3 Factorii de mediu i psiho-sociali:

Au o contribuie important n geneza alcoolismului cronic. Situaiile psihotraumatizante pe care le-au trit n copilrie, formele de privare parentala (deces,
divor) sunt des ntlnite n istoricul alcoolicului cronic.
Familia dezorganizat sau aparent organizat dar disfuncional favorizeaz
iniierea precoce n consumul abuziv de alcool, un rol important revenind
anturajului i prieteniilor iar influenele culturale de microgrup ntresc predilecia
pentru alcool.
Uurina cu care pot fi procurate buturile alcoolice, ca i obiceiurile
consumrii n grup i la diferite ocazii, au un rol favorizant n consumul excesiv de
alcool.
Anumite profesii pot antrena subiecii la consum de alcool.

4. Personalitate premorbid:

Personalitatea premorbid a alcoolicului constituie obiectul a numeroase

cercetri.
Se accept c nu exist un profil unic de personalitate caracteristic
alcoolicilor, ei reprezentnd o populaie destul de eterogen.
Totui personalitatea de tip instabil, insuficient maturizat din punct de vedere
afectiv, emoional pare a fi cea mai frecvent printre alcoolici.
Trsturile unei personaliti instabile asociat cu manifestri nevrotice sunt
considerate factori de risc pentru alcoolism.
Trsturile distincte, tendinele depresive latente sau manifestate sunt de
asemenea menionate de diveri autori, tulburarea depresiv precednd consumul
abuziv de alcool, mai ales la femei.
Se pare ns c depresia este semnificativ mai frecvent la alcoolici care
solicit ajutor psihiatric, tulburarea afectiv fiind n general secundar.
Chiar i atunci cnd alcoolismul este precedat de depresie nu este obligatorie
intercondiionarea reciproc (depresie-alcoolism).
Consumul de alcool este mai frecvent i la cei cu personaliti isterice sau
dimpotriv astenici, la cei cu trsturi obsesive sau la anxioi.
Astfel, se consider c inadecvarea social, introversia i anxietatea sunt
trsturile cele mai comune ale personalitii alcoolicilor.

d.Simptomatologie
Sindromul de sevraj

Factorul declanator comun al acestor stri grave care survin n cursul

alcoolismului cronic este sistarea sau reducerea considerabil, voluntar sau
accidental a ingestiei de alcool. Din punct de vedere fiziopatologic se poate
considera c sindromul de sevraj se datoreaz hiperactivitii sistemului nervos
central, inhibat n prealabil de alcool.
Manifestrile clinice ale sindromului de sevraj sunt:

sindromul de abstinen la alcool

delirul alcoolic subacut (predelirium tremens)
delirium tremens

Sindromul de abstinen la alcool

Se caracterizeaz prin apariia la un interval de cteva zile (uneori chiar 24 de

ore) de la reducerea sau ncetarea consumului de alcool, la un pacient care anterior
a abuzat de alcool, a unei simptomatologii care include senzaie de disconfort
nedefinit, tremor fin i distal al membrelor, limbii, buzelor, pleoapelor,
tremurturile putnd s se accentueze pn la adevrate mioclonii.
Se noteaz prezena unor manifestri simpatotone cum ar fi o uoar nelinite,
transpiraii, diaree, tahicardie nsoit uneori de valori crescute ale tensiunii
arteriale.
La acestea se asociaz anxietatea, insomniile, comarurile. Frecvent poate s
apar o simptomatologie depresiv, cu inapeten, dezgust pentru alcool, uneori
idei de suicid.
Alteori tabloul clinic este de tip euforic pe acest fond aprnd crize de
iritabilitate cu creterea agresivitii generatoare de conflicte.

 Delirul alcoolic subacut (predelirium tremens)

Tabloul clinic const din: tremurturi cu caracteristicile celor din sindromul
de abstinen alcoolic, delir halucinator cu halucinaii, cel mai frecvent vizuale,
dar i auditive, olfactive, gustative i mai rar tactile.
Acest delir pare a se realiza spontan pentru a reaprea brusc cu alt coninut
tematic. Pacientul prezint confuzie mental de profunzime variabil cu
dezorientare temporo-spaial, genernd agitaie i anxietate.
Ca manifestri fizice prezint: transpiraii abundente cu deshidratare,
tahicardie, diaree i vrsturi.

Delirium tremens (stare confuzo-oniric alcoolic acut)

Debutul poate fi brutal, n cteva ore.
Simptomatologia este mai intens dect n cazul sindromului de abstinen i
a celui de delir alcoolic subacut i const din: tremurturi de intensitate mare,
generalizate,cu disartrie, tulburri de mers, tulburri de tonus muscular.
Pacientul prezint delir confuzo-oniric, cu halucinaii vizuale, agitaie,
tulburri vegetative importante.
Laboratorul evideniaz alterarea probelor biologice (probe hepatice
modificate, acidoza metabolic cu scderea rezervei alcaline, diselectrolitemie).

e.Diagnostic