Morning Report

Stase Bedah


IDENTITAS

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Sumur batu
Tanggal masuk : 20 Juli 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar benjolan dari dalam anus
yang tidak dapat dimasukkan
kembali.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar
benjolan dari dalam anus yang tidak
dapat dimasukkan kembali sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Benjolan
berbentuk bulat, licin pada daerah
pinggirnya dan terdapat darah dan lendir
pada permukaannya. Benjolan tersebut
terasa nyeri saat buang air besar (BAB)
dan saat dipegang.

Awalnya
1,5
tahun
yang
lalu
pasien
mengeluhkan rasa tidak nyaman saat pasien
BAB dan terdapat darah segar menetes dari
anus pada awal BAB saat pasien mengejan
dan pada akhir BAB. Kotoran berwarna kuning
dan terdapat darah pada permukaannya. Sejak
1 tahun yang lalu pasien mulai merasakan
terdapat benjolan. Benjolan tersebut awalnya
kecil dan hanya keluar saat BAB dan dapat
masuk kembali secara spontan. Sejak 2 bulan
yang lalu benjolan tersebut membesar, keluar
pada saat BAB dan tidak dapat masuk sendiri
tetapi masih dapat dimasukkan dengan
bantuan tangan pasien.

Pasien tidak merasakan kembung

atau mules, tidak mual atau muntah.
Pasien tidak mengeluh nafsu makan
turun dan berat badan turun. Pasien
menyangkal pernah muntah darah.
Buang air kecil tidak ada keluhan.

 Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat untuk
keluhannya saat ini dan tidak sedang
menjalani pengobatan penyakit tertentu.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Kronis

Pasien merasa tidak memiliki penyakit
kronis.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan yang sama.

 Riwayat psikososial
Pasien mengaku BAB tidak secara
teratur dan sering harus mengejan
saat BAB. Sejak kecil pasien tidak
suka mengonsumsi sayur-sayuran
dan buah-buahan. Pasien lebih suka
makanan pedas dan asin serta
daging.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Kesadaran : Composmentis
Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Heart rate : 90 x/menit
Respiratory rate : 21 x/menit
Suhu
: 37,1 0C

 Kepala dan Leher

Mata : - Konjungtiva : anemis/anemis
- Sklera: anikterik/anikterik
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal

Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

 Ekstremitas
Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal

Genitalia : dalam batas normal

Rectal Toucher : tidak dilakukan

 Status
Localis
ad
Regio Analis
Terdapat
benjolan
dengan
ukuran

7x5x1,5 cm3, permukaan

licin, terdapat darah dan
lendir terutama pada
daerah
sentral.
Pada
bagian
tepi
terlihat
beberapa trombus warna
hitam. Nyeri tekan (+).

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
HASIL PEMERIKSAAN
Hb : 9,1 g/dl
Ht : 27 vol%
Leukosit : 8.000 /mm3
Trombosit : 199.000 /mm3

DIAGNOSIS BANDING
1. Hemoroid interna grade IV + anemia
2. Prolaps rectum + anemia
3. Ca rectum + anemia

DIAGNOSIS KERJA
Hemoroid interna grade IV + anemia

PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa
Diet tinggi serat
Minum air putih 2000 ml/hari

Medikamentosa
Transfusi PRC hingga Hb >10 g/dl
IVFD RL 16 tetes/menit
Cefotaxime 2x1 gr/hari IV
Asam Traneksamat 3x250 mg/hari IV
Tramadol 2x100 mg/hari IV

Operasi
Hemoroidektomi

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam