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Sumrio
Corrimento vaginal ....................................................................................................................................... 1
Citologia onctica exame preventivo de papanicolaou ........................................................................... 5
Amenorria ................................................................................................................................................... 6
Sangramento genital .................................................................................................................................... 9
Dor plvica .................................................................................................................................................. 11
Propedutica da mama indicao e interpretao dos exames ............................................................ 12
Medicina 2008-2
Priscila Gapski
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Corrimento vaginal
Lactobacilos (88%);
Difteroides(72%),
Eubactrias, Bifidobactrias,
Clostridium
Bacilos Gram -
Gardnerella (58%);
Bacteroides(34%);
E. Coli(28%); Proteus, Klebsiella,
Enterobacter
Cocos Gram +
S. Epidermidis(90%);
Peptoestreptococos(76%);
StreptococusB e D (60%);
Streptococousalfa
hemoliticus(36%)
2-
Colorao clara ou
ligeiramente
castanha;
Aspecto flocular;
Mais abundante no
perodo ovulatrio,
gestao, puerprio e
ps-parto, ou quando
h excitao sexual
Ausncia de cheiro ou
odor.
Equilibrio Flutuante
Tabela 1- Mecanismos de defesa vaginal
Integridade da pele e da mucosa, muco cervical, lactobacilos;
Imunidade celular (linfocitos T)
Imunidade humoral (imunoglobulinas IgA e IgG secretadas
pelo muco e parede vaginal)
Priscila Gapski
Cocos Gram -
Veillonela (2 a 27%)
Outros
Fungos -Cndida
(30%),Micoplasmase
Ureaplasmas
qumicos (gua
clorada, duchas
vaginais,
espermicidas)
Alterao de pH
(): sangue
menstrual,
smen
Microfissuras
(absorventes
internos, relao
sexual)
Cervicites
Macerao da
pele por uso de
roupas justas ou
sintticas
funcional das
clulas T
(drogas
imunossupresso
ras, doenas,
caquexia)
Supresso
temporria das
clulas T:
gravidez,
relao sexual
Diagnstico
baseado na anamnese, exame fsico, pH vaginal, exame a fresco e
Wiff teste. Com esse arsenal possvel diagnosticar 60% dos casos
de cndida, 70% dos casos de cndida e 90% das vaginoses.
Wiff teste ou teste de odor vaginal: a adio de uma ou duas gotas
de soluo de hidrxido de potssio a 10% nas leucorrias colhidas
do fundo de saco vaginal e depositadas em uma lmina fcil de
ser realizada na prtica diria. O aparecimento imediato de um
odor desagradvel (peixe em putrificao), causado pela
volatizao das bases aminadas, caracterstico das vaginoses.
Anamnese
A anamnese deve se basear em alguns questionamentos bsicos:
Flora nativa em
contato com
superfcie
diferente da
habitual
Alterao na
imunidade do
hospedeiro
Antibioticosist
mico ou local;
Distrbios
Ps cirurgia
(episiorrafia,
histerectomia)
Reaes
alrgicas
Supresso
1- Sintomas associados
a. Ardncia
b. Coceira
c. Mau cheiro
5- Medicaes utilizadas
a. Antibiticos
b. Ausncia de resposta aos
antimicticos
6- Praticas de higiene
7- Hbitos Sexuais
Exame clnico
No exame fsico devem ser observados:
1-
4-
Exames complementares
12-
3-
45-
Casos clnicos
Caso 1
Paciente de 25 anos com queixa de prurido intenso, ardncia e
corrimento. Casada. Marido sem sintomas. J teve outros episdios
anteriormente. Usa pilula. Ciclos menstruais regulares.
Caso 2
Paciente de 30 anos com queixa de corrimento aps menstruao,
com mau cheiro. Nega coceira ou ardncia. Casada. Marido sem
sintomas. J teve outros episdios anteriormente
Vaginose bacteriana
uma sndrome clnica resultante de um desequilbrio na
concentrao de lactobacilos e uma alta concentrao de bactrias
anaerbias ( Prevotella sp., Mobiluncus sp.) juntamente com
Gardnerella vaginalis e, em alguns casos, Mycoplasma hominis.
Distrbio da flora vaginal na qual se observa: lactobacilos e
supercrescimento de flora anerbica, pH vaginal (> 4,5)
Vulvovaginite Fngica
Estima-se que 75% das mulheres apresentaro pelo menos um
episdio de vulvovagnite fngica durante a menacme e 40 a 50%
dessas apresentaro um segundo episdio, sendo que cerca de 5%
iro apresentar infeco de repetio.
Sistmico
Fluconazol 150 mg VO
dose nica
Cetoconazol 200 mg VO 2
x por dia -5 dias
Itraconazol 200 mg VO 2 x
por dia -1 dia
Teste das aminas: adio de KHO 10% exala odor peixe (Wiff
Test)
O pH vaginal superior a 4,5 em 80 a 90% das vaginoses; o aspecto
das leucorrias tipicamente cremoso, homogneo, cinzento,
aderentes as paredes vaginais e ao colo; o teste de Wiff positivo e
no exame a fresco possvel observar as clue-cells, que so clulas
epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem
a membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso.
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Metronidazol
Metronidazol
o 500 mg 2 x por dia VO -7 dias
o 2g VO dose nica ou gel vaginal 0,75% 2 x por dia -5 dias
Tinidazol 2 g dose nica
Clindamicina
o 300 mg 3 x por dia VO -7 dias
o Creme vaginal 2% 1 x por dia -7 dias
Caso 3
Paciente de 20 anos com queixa de corrimento amarelado, odor
ftido. Solteira. Vida sexual ativa, 03 parceiros. Usa pilula. Ciclos
menstruais regulares. No usa preservativo.
Secnidazol
O tratamento da tricomonase igual ao da Gardnerella,
entretanto, na tricomonse, os parceiros devem ser tratados
sempre, o que no preconizado nas vaginose, a no ser em em
casos de recidiva.
Caso 4
Paciente de 19 anos, queixa de corrimento amarelado, com
discreto prurido e sem odor. Vida sexual ativa. Toma pilula, usa
preservativos s vezes. J teve 4 parceiros, atual h3 meses. O
namorado refere secreo uretral. Ciclos menstruais regulares.
DUM h10 dias atrs.
Mulheres com leucorreia, com ou sem vaginite, devem ser sujeitas a
cuidadosa pesquisa de cervicite. As cervicites gonoccica e no
gonoccica cursam freqentemente com leucorria. Ao exame
ginecolgico evidencia-se inflamao, sangramento e descarga
cervical mucopurulenta. O retardo no tratamento pode levar
doena inflamatria plvica com endometrite, anexite, peritonite
plvica e sepse.
Tinidazol
Diagnostico
pH vaginal > 4,5
Exame a fresco: parasita mvel
Bacterioscopia e citologia: menos sensvel
O diagnostico da infeco confirmado pela identificao dos
Trichomonas no exame a fresco de secreo vaginal diluda em soro
fisiolgico. O achado tpico a presena de organismos flagelados
mveis discretamente maiores do que os leuccitos.
Cervicite e Uretrite
Tabela 5- Tratamento das Cervicites
Clamdia
Gonococo
Tricomonase
Eritromicina (estearato)500 mg
VO 6/6 hs 7 dias
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Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme
JR, Walter Belda. Doenas Sexualmente Transmissiveis. 2 Ed.
Editora Atheneu
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Anotaes Ricardo Brito Nascimento
Priscila Gapski
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Em meio lquido
Citologia onctica
exame preventivo de
papanicolaou
O exame de Papanicolaou uma tcnica de citologia onctica para
avaliar a presena de malignidade no endo- e ectocrvix. O
ectocrvix composto de epitlio espesso estratificado escamoso
que confere alta resistncia parede. J o endocrvix constitudo
de epitlio monoestratificado pavimentar, com clulas secretoras
de muco organizadas em criptas. O muco isola os rgos genitais
externos e internos, protege contra microorganismos e regula o pH
vaginal.
O local de transio do endo- e ectocrvix ocorre na proximidade do
orifcio cervical externo, e chamado de Juno Escamo-colunar
(JEC). Em situaes especiais, quando o tecido epitelial cilndrico
(endocervical) se localiza abaixo do orifcio cervical externo (ectopia
endocervical), ele fica sujeito ao processo de metaplasia escamosa
(transformao em ectocrvix). Nesse local, se h infeco pelo
HPV, a metaplasia escamosa torna-se atpica, dando origem a uma
leso pr-maligna chamada Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC).
As NICs so classificadas em I, II e III de acordo com o grau de
invaso da mucosa (1/3, 2/3 e 3/3, respectivamente), sendo o NIC
III considerado um carcinoma in situ.
HPV
NIC I
NIC II
Avaliao pr analtica
Amostra rejeitada por:
NICIII CA
Adequabilidade da amostra
Satisfatria
Insatisfatria para avaliao onctica devido ao:
o Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao)
o Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de:
sangue;
picitos;
artefatos de dessecamento;
contaminantes externos;
intensa superposio celular;
outros (especicar).
Epitlios representados na amostra:
Escamoso
Glandular
Metaplsico
A presena de clulas metaplsicas ou clulas endocervicais,
representativas da juno escamo-colunar (JEC), tem sido
considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as
mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos
cnceres do colo do tero.
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Diagnstico descritivo
Inflamao
Reparao
Metaplasia escamosa imatura
Atroa com inamao
Radiao
Outras (especicar)
Atipias celulares
2- Em clulas escamosas:
Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito
citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I);
Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias
intra-epiteliais cervicais graus II e III);
Leso intra-epitelial de alto grau,no podendo excluir
microinvaso;
Carcinoma epidermide invasor
3- Em clulas glandulares
Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor:
o Cervical
o Endometrial
o Sem outras especicaes
45-
Outros (especicar).
Lactobacillus sp; Cocos e Outros Bacilos so considerados achados
normais. Fazem parte da ora vaginal e no caracterizam infeces
que necessitem de tratamento.
Conduta Clnica: A paciente com sintomatologia deve ser
encaminhada para avaliao ginecolgica. Seguir a rotina de
rastreamento citolgico.
Bibliografia
Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas
preconizadas Recomendaes para profissionais de sade.
INCA/Ministrio da Sade.
Anotaes Ricardo Brito Nascimento
Aula Dr. Edson Tizzot
Amenorria
A oligomenorria a diminuio de fluxo menstrual com aumento
da durao do ciclo. Amenorria a ausncia de menstruao por
perodo superior a 90 dias durante o perodo frtil da mulher desde
que afastadas as situaes fisiolgicas (gravidez e menopausa). Dizse que a amenorria primria se h ausncia de menarca, i.e., se
a mulher nunca menstruou, e secundria se a ausncia de
menstruao superior a 3 meses em algum ponto da vida
posterior a menarca.
As causas de amenorria so muitas, e podem surgir em
Decorrncia de falhas em diversos rgos e sistemas, como o eixo
hipotlamo-hipfise, os ovrios e o tero.
Microbiologia
Lactobacillus sp;
Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/
Mobiluncus);
Outros bacilos;
Cocos;
Candida sp;
Trichomonas vaginalis;
Sugestivo de Chlamydia sp;
Actinomyces sp;
Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes;
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Exame fsico
Investigao
Exames complementares
Anamnese
Priscila Gapski
FSH e LH
Hipogonadismo
hipogonadotrfico
Etiologia:
Hipotlamo/ hipfise
FSH e LH
Hipogonadismo
hipergonadotrfico
Etiologia: causa
ovariana
Ausentes
Caritipo 46 XY Insensibilidade
andrognica (S. Morris)
Presentes
Investigar eixo: FSH,
LH, PRL, TSH, T4
livre
Amenorria secundria
Afastar gravidez
Dosagens hormonais: FSH, LH, PRL, TSH
Se suspeita de SOP: Testosterona, SDHEA, 17OH-Progesterona
US plvico
Teste de progesterona:administrao de um progestgeno
(Provera, Duphaston) por 5 a 7 dias para avaliar
sangramento por privao.
Investigao
1- Primeiro tempo teste da progesterona:
Administra-se acetado de medroxiprogesterona durante 7 a 10
dias e aguarda para que ocorre sangramento de privao. Se
ocorrer, o teste positivo e:
a. O trato genital competente
b. O endomtrio se prolifera em resposta aos estrognios
circulantes
c. O ovrio secreta estrognios, que apresentam nveis
sricos normais
d. A hipfise e o hipotlamo atuam conjunta e
adequadamente, estimulando a secreo ovariana
Em outras palavras, um teste de progesterona positivo diagnostica
como anovulao a causa da amenorria (no ovulou -> no
formou corpo lteo -> no secretou progesterona).
Caso no ocorra hemorragia de privao, o teste negativo e pode
ocorrer por:
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a. Gestao
b. Obstruo nas vias de drenagem ou ausncia de tero
c. Inexistncia de endomtrio ou ausncia de receptores
endometriais para estrognios
d. Ausncia de atividade estrognica (hipogonadismo)
2- Segundo tempo ciclo estrognio + progesterona:
Priscila Gapski
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Casos Clnicos
Corpo estranho
Caso 3:
lceras
Cervicites
A. Principais causas:
Vaginites
Cncer de vagina
Cncer de colo
tero
Caso 2:
Mulher, 18 anos, amenorria primria, com caracteres secundrios.
A. Principais causas:
- Eixo hipotlamo- hipfise: Atraso de menarca.
- Ovrios: insensibilidade andrognica (S. Moris, 46XY);
-tero/Trato de Sada: Agenesia tero-vaginal (S. Rokitanski),
hmen imperfurado.
Priscila Gapski
Plipos
Leiomiomas
Endometrites
Cancer de Endomtrio
Hiperplasia de endomtrio
DIU
Bibliografia
Caso 1
Traumatismos
Doena trofoblastica
Sarcomas
Abortamento / ectpica
Outros: endometriose,
miohiperplasia, etc
Trompas e ovrios
Sangramento genital
Gravidez ectpica
Tu ovario produtor de hormonio
Outros
Causas
As causas de sangramento podem ser classificadas em orgnicas e
funcionais e podem advir de qualquer poro do trato
genitourinrio ou tambm de outras partes do organismo
Salpingites
que nos possam fazer suspeitar de uma gravidez, tais como enjoos
matinais e ingurgitamento mamrio.
Diagnstico
Perante uma mulher com uma hemorragia vaginal anormal
fundamental a colheita completa dos dados clnicos da doente.
imprescindvel, obter uma informao cuidada e pormenorizada do
ciclo menstrual normal (durao, frequncia e intensidade das
perdas), e tentar perceber, como que a doente compara com as
perdas habituais, a hemorragia presente.
Devem ser questionados dados, que nos possam orientar para o
despiste de doenas sistemicas, em especial as da tiroideia, do rim,
do fgado, bem como manifestaes das coagulopatias. Outra
questo a no esquecer inquirir a doente sobre a ingesto de
anticoagulantes ou de drogas que possam originar
hiperprolactinemia (antidepressivos e a-metildopa). Se os
anticonceptivos orais ou a teraputica hormonal de substituio
estiverem a ser utilizados, deve-se prestar ateno dose de
estrgenos administrada, e regularidade das tomas, visto a
hemorragia em questo, poder ser de privao.
Questes sobre a existncia de coitorragias, dispareunia,
corrimento vaginal, febre, dores plvicas, traumatismo e utilizao
do DIU, devem tambm ser colocadas. No esquecer nunca os
fatores de risco para o carcinoma do colo e do endomtrio.
Se a mulher estiver em idade frtil, importante ser questionada,
sobre a existncia de relaes sexuais no protegidas, e de queixas
Priscila Gapski
Caracterstica do sangramento:
o
o
Sangramento
disfuncional
Tireoidopatias
Discrasias sanguneas
lceras
Contraceptivos
Corpo estranho
Complicaes de gravidez
Cistites, ITU
Traumatismos
Plipos
Plipos
Cistites, ITU
Endometriose
Leiomiomas
Abortamento /
ectpica
Miohiperplasia
Doena trofoblastica
Endometrites
Tumores nus
Hiperplasia de
endomtrio
Tumores de reto
DIU
Hepatopatias
TRH/ CHO
Nefropatias
SUD (sangramento
disfuncional)
Tireoidopatias
Endometrite atrfica
(+comum)
Vaginite atrofica
Cncer de endomtrio
Plipo
Causas urinrias,
intestinais
TRH
Hemorroidas
Antecedentes obsttricos;
Tipo de contracepo;
Menacme/
climatrio
Ps
menopausa
Cervicites
Hemorroidas
Uso de
anticoagulantes
Prolapso de uretra
Tratamento
A abordagem teraputica de uma hemorragia vaginal anormal,
depende como bvio da causa que lhe est subjacente. Quando a
hemorragia tem uma causa orgnica, a natureza desta determina o
tratamento a efetuar, devendo fatores como o estresse, o exerccio
fsico intenso, perda acentuada de peso e outros, serem corrigidos
para se obter sucesso teraputico.
O nosso objetivo ser parar a hemorragia, corrigir a anemia, caso
exista, prevenir futuros episdios e complicaes distncia.
Nas mulheres em idade frtil, antes de se iniciar qualquer
tratamento, deve ser excluda, obrigatoriamente, a existncia de
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Bibliografia
Aula Dr Marta Rehme
Hemorragia genital anormal- Maria Lusa Arajo
Dor plvica
A dor plvica crnica um dos sintomas que mais atingem (e
preocupam) a mulher, sendo responsvel por quase um tero das
queixas nos consultrios de ginecologia. Suas causas, porm, no se
restringem apenas aos rgos genitais internos (tero, tubas e
ovrios), podendo envolver tambm o aparelho urinrio, o
intestino, alm dos ossos, articulaes, msculos e nervos situados
na regio.
Por haver quase uma centena de causas para a dor no baixo
ventre, desvendar a sua origem torna-se, algumas vezes, um
verdadeiro desafio ao raciocnio clnico do mdico, requerendo
uma minunciosa investigao do problema.
Priscila Gapski
Data da ltima
menstruao
Atraso
Menstrua
Meio do
ciclo
HCG +
Dor na
ovulao
Dx:
gravidez
ectpica
Perodo menstrual
ou ps-menstrual
imediato
Febre +
HMG
infeccioso
DIP
Aderncias
As aderncias ou bridas peritoneais so como cicatrizes internas
que se formam aps inflamao dos tecidos (infeces ou cirurgias
no passado). Essas cicatrizes fazem com que os rgos vizinhos
fiquem colados uns aos outros provocando estiramentos,
compresses locais e dor.
O professor citou o caso da tenista e da mulher que andava de
nibus...
Endometriose
A endometriose, por sua vez, resulta da implantao de tecido
endometrial fora da cavidade uterina, como na superfcie dos
ovrios, atrs do tero, etc. como o endomtrio, este tecido sangra
durante as menstruaes, provocando inflamao, tumores csticos
e aderncias. Classicamente, a dor da endometriose cclica e
inicia-se antes da mesntruao e se intensifica com a chegada
desta. A cada ciclo a dor mais intensa. Com o passar do tempo ela
pode tornar-se continua, sando agravada pelas relaes sexuais.
Diagnstico
Na maioria das vezes, a causa da dor plvica na mulher pode ser
esclarecida clinicamente, isto , por meio das informaes
prestadas pela paciente, pelas evidncias encontradas no exame
fsico e pelos resultados dos exames complementares (sangue,
urina, US, etc). porm, o fenmno doloroso por ser subjetivo nem
sempre provoca alteraes nos exames. Nesses casos, a
videolaparoscopia de inestimvel valor na investigao.
Diante de temores (cancerofobia, interminabilidade, infertilidade,
doena psiquitrica, etc) e das expectativas por diagnsotico e
resoluo, a videolaparoscopia est indicada.
Reviso
O ddx mais frequente em pacientes com dor plvica aguda de
doena no ginecolgica :
R: apendicite.
A causa ginecolgica mais comum relacionada a dor plvica crnica
:
R: endometriose plvica (principalmente se associda a esterilidade
e dispaneunia ps-coital).
A endometriose plvica apresenta dor de carter progressivo
podendo evoluir para um quadro de dor plvica crnica. Qual das
seguintes hipteses rene os sintomas mais caractersticos que
podem estar associados?
R: Infertilidade, Dispareunia e Dor Plvica Crnica.
Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Aula Dr. Edson Tizzot
Anotaes Ricardo Brito Nascimento
Artigo Dor Plvica. Dr. Carlos Antnio da Costa http://www.drcarlos.med.br
Propedutica da mama
indicao e
interpretao dos
exames
Nos EUA, o cncer de mama o mais comum entre as mulheres e a
segunda causa de morte, com uma estimativa de 182.800 novos
casos no ano 2.000. A sua incidncia vem aumentando nas ltimas
duas dcadas, enquanto a mortalidade se mantm relativamente
estvel desde a dcada de 50. Um dos fatores responsvel por esse
aumento da incidncia e estabilizao/queda da mortalidade so as
polticas de rastreamento atravs da mamografia ou exame fsico.
O Cncer de mama o cncer mais comum e a segunda causa mais
freqente de bito por neoplasias em mulheres. Devido sua alta
freqncia e simbologia esttica, esta doena representa um
grande estresse para as pacientes afetadas e sua famlia.
Como em qualquer neoplasia, a chave para o sucesso teraputico
est na deteco precoce e tratamento agressivo das leses.
Auto exame
O auto exame da mama (AEM) freqentemente preconizado
como uma forma de rastreamento, objetivando um diagnstico
precoce e conseqentemente um decrscimo na mortalidade.
Nenhum estudo at o momento demonstrou qualquer benefcio
adicional na sobrevida como resultado da incluso do exame clnico
e do auto-exame em um programa de rastreio, j que as leses so
diagnosticadas geralmente com mais de 1 cm de dimetro e acima
deste limite cresce a possibilidade de metstases distncia.
Entretanto, vale ressaltar que nos pases em que a triagem
mamogrfica ainda insuficiente, o auto-exame e o exame clnico
so ferramentas que no podem ser esquecidas na deteco
docarcinoma mamrio.
Preconiza-se que a sua realizao seja iniciada precocemente, em
pacientes ainda jovens, para que ocorra maior familiarizao com o
mtodo. O AEM deve ser feito mensalmente, preferencialmente na
semana seguinte menstruao.
importante ressaltar que o AEM mtodo complementar ao
exame clnico e mamografia, no devendo ser utilizado de forma
isolada.
Exame clnico
A paciente deve estar despida acima da cintura, e o exame feito
tanto na posio assentada quanto na posio supina. Inicia-se com
a inspeo esttica, onde fundamental a comparao de ambas
as mamas. A seguir deve-se solicitar a paciente para que levante os
braos e posteriormente contraia os msculos peitorais, o que
constitui a inspeo dinmica da mama.
As retraes podem significar extenso direta ou fibrose em se
tratando de tumores superficiais, e envolvimento dos ligamentos de
Cooper no caso das neoplasias profundas.
Diagnstico
Anamnese
A anamnese completa deve ser realizada, valorizando os
antecedentes gineco-obsttricos como menaraca, DUM, mtodo
anticoncepcional em uso, queixas urinrias, queixas mamrias e
tratamentos ginecolgicos prvios.
Entre as queixas mamrias, devemos investigar quanto a presena
de ndulos palpveis, maltalgia (e padro se perimenstrual ou
Priscila Gapski
Exames complemetares
Mamografia
A mamografia realizada atravs da compresso da mama entre
uma placa plstica e o filme da radiografia, utilizando radiao
ionizante para reproduzir o tecido mamrio. Usualmente so feitas
as incidncias mdio lateral oblqua e a crnio caudal. Deve-se
abranger todo tecido mamrio, incluindo o mamilo e o msculo
peitoral.
A expectativa de que a mamografia utilizada como mtodo de
rastreamento do cncer de mama reduzisse a mortalidade foi
confirmada por ensaios clnicos randomizados envolvendo cerca de
500.000 mulheres, sendo esse o nico mtodo comprovadamente
eficaz para essa finalidade. A mamografia de rastreamento o
mtodo mais sensvel para o diagnstico do cncer de mama em
estadio inicial.
O cncer de mama pode de apresentar como uma ou combinao
das seguintes formas: massa, calcificaes, distoro do
parnquima, assimetria arquitetural, dilatao ductal, alterao
cutnea ou no mamilo.
As massas devem ser analisadas de acordo com o seu tamanho,
forma, margens, localizao e densidade. Constituem leses
suspeitas aquelas com contornos irregulares ou espiculados,
margens mal definidas e radioatenuao elevada, alm de
associao com microcalcificaes e alteraes na pele ou mamilo.
Priscila Gapski
Priscila Gapski
Ultrassonografia
O ultra-som de mama (US) tem se mostrado um exame de
fundamental importncia como complemento mamografia,
especialmente pela sua capacidade de diferenciar os cistos das
leses slidas, alm do seu papel como guia de bipsias por agulha.
No entanto esse mtodo deve ser utilizado com a finalidade de
rastreamento do cncer de mama, conforme concluso do Grupo
Europeu de Rastreamento do Cncer de Mama.
Leses de forma ovalada ou lobulada com margens bem definidas
so sugestivas de doenas benignas ao US. A presena de um tnue
anel de ecogenicidade delineando a margem da leso, que
sugestivo da existncia de pseudocpsula, tambm caracterstico
de benignidade. O achado de leses irregulares, com ecogenicidade
interna heterognea e sombra acstica retro-tumoral so
caractersticas de malignidade.
um exame de alta sensibilidade (81% a 100%) em pacientes com
carcinomas palpveis. J em leses subclnicas sua sensibilidade
RM
Mesmo com a utilizao da ultra-sonografia associada
mamografia, ainda encontramos, em alguns casos, dificuldade no
diagnstico diferencial entre as doenas benignas e malignas da
mama. As leses malignas so mais ricas em vasos que as
benignas. A ressonncia nuclear magntica (RNM) da mama, com
meio de contraste (gadolnio), tem permitido o diagnstico
diferencial em casos duvidosos e baseia-se na variedade da
vascularizao das diversas leses mamrias. Tem ainda a
vantagem de no utilizar radiao ionizante e no ter limitao
diagnstica em mamas densas. A paciente permanece deitada
durante o exame e em decbito ventral.
Citopatolgico
A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) procedimento
ambulatorial pouco invasivo, que visa colheita de material para
estudo citolgico, permitindo diagnstico acurado das leses
mamrias. So inegveis as vantagens do estudo citopatolgico.
procedimento rpido, de baixo custo, seguro e de alta
tolerabilidade. tambm de fcil execuo (aps treinamento
adequado), dispensando o uso de anestesia local.
Aps a avaliao clnica de um ndulo, a propedutica ideal a
seguir submeter a paciente a exame radiolgico (mamografia
e/ou ultra-sonografia) para definio das caractersticas da leso,
permitindo a presuno de benignidade ou malignidade e
diferenciao de leso slida ou cstica.
Na presena de ndulo slido, o material coletado enviado em
lminas fixadas em soluo de lcool a 95%. O laudo pode ser de
benignidade, suspeito ou maligno. Este diagnstico ser aceito caso
haja concordncia com a clnica e as caractersticas da leso
mamografia e/ou ultra-sonografia. A discordncia entre os dados
clnicos, radiolgicos e citopatolgicos exige estudo histopatolgico
para definio da natureza da leso.
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Histopatolgico
Embora um diagnstico citolgico associado ao exame clnico e
radiolgico possa definir a conduta clnica em muitos casos, o
estudo histopatolgico essencial para confirmao da suspeita de
cncer de mama e na definio da conduta a seguir. A bipsia de
mama pode ser indicada tanto para tumores detectados ao exame
clnico quanto para as leses subclnicas, necessitando, nestes
casos, de uma propedutica mais sofisticada.
Bipsia de fragmento fragmento da leso retirado com
agulha
Bipsia Excisional - Este procedimento remove completamente
a leso. indicada tanto para diagnstico como para
tratamento, e o mtodo de eleio nas doenas benignas
palpveis (fibroadenomas, hamartomas)
Bipsia incisional - uma tcnica aberta em que um fragmento
do tumor removido para diagnstico histopatolgico.
Bibliografia
FREITAS, Fernando. Rotinas em Ginecologia. 4 Ed. Editora Artmed
Propedutica Mamria Site BoaSade
Aula Dr. Vincius.
Consulta ginecolgica
Deve ser considerado que, com relao a outras especialidades, a
consulta ginecolgica apresenta caractersticas prprias porque
aborda aspectos ntimos ligados a sexualidade, sendo o exame,
para algumas pacientes, constrangedor.
O ambiente para a consulta deve ser adequado. O mdico deve ter
pacincia e tempo disponvel. A paciente deve ficar a vontade para
relatar seus problemas e ser examinada.
Anamnese
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR:
1.
2.
Identificao:
a. Nome
b. Data
c. Registro n
d. Idade estado civil
Todos os itens devem ser preenchidos. O nome no deve
ser abreviado.
Queixa principal
Priscila Gapski
Antecedentes pessoais
a. Doenas anteriores
b. Cirurgias
c. Medicamentos usados
d. Outros
Perguntar sobre doenas e tratamentos realizados. Perguntar sobre
cirurgias a que a paciente submeteu-se, solicitando relatrio, se
necessrio. Inquirir sobre hbitos de tabagismo, alcoolismo, uso de
drogas e qualquer outro dado que possa interessar. Incluir neste
item as condies e hbitos de vida.
5.
Antecedentes familiares
( ) Cancer
( ) DST
( ) Diabetes
( ) Hipertenso
( ) Tuberculose
Outros:
Antecedentes menstruais
a. Menarca
c. Ciclos atuais
e. Durao
g.
c.
e.
Ciclos subsequentes
Intervalo
Ultima
menstruao
observaes
Sintomas
pre h.
menstruais
Intervalo e durao dos ciclos menstruais referidos como irregulares
devero ser bem especificados, anotando a durao do intervalo
dos ciclos e dias de fluxo.
d.
Anticoncepo:
Antecedentes obsttricos
a. N gestaes
c. Parto cesreo
e. Data do ultimo parto
g.
b.
d.
f.
Parto vaginal
Abortos
Data
do
ultimo
aborto
Puerprio
Data
da
ultima h.
cesrea
i. Lactao
j. Observaes
Anotar o numero de gestaes, partos, cesreas e abortos. Para
evitar erro de interpretao, vale a observao de que o importante
anotar, alm do numero de gestaes, o numero de filhos. Anotar
a data do ultimo parto, da ultima cesrea e do ultimo aborto.
Referir a respeito do puerprio (se normal ou patolgico) e abortos
(se espontneo ou provocados).
9.
b.
d.
f.
Sinusorragia
Outros
Antecedentes mamrios
fluxo
fluxo
Exame Fsico
Modelo de ficha utilizada pelo servio de ginecologia da UFPR:
1.
fluxos
fluxos
Exame geral
a. Peso
c. PA
e. Temperatura
g. Cabea
i. Trax
k. Aparelho
cardiovascular
m.
Regio
lombo-
b. Estatura
d. Pulso
f. Estado geral
h. Pescoo
j. Aparelho respiratrio
l. Abdome
n. Membros
Pgina 15
sacra
o. Outros dados
p.
No exame fsico geral, verificar, em todos os casos, presso arterial,
peso e estatura e, em determinadas situaes, pulso e temperatura;
avaliar o estado geral atravs do tecido muscular e do tecdo
adiposo e trofismo. No segmento cabea e pescoo, avaliar a fscie
(apatia, dor, ansiedade, etc), bem como colorao de mucosas,
pelos, tireide, linfonodos cervicais.
O exame do aparelho cardiovascular e respiratrio deve ser objetivo
e sucinto. Inspecionar e palpar todo o abdome, anotando dados
referentes a fgado e bao, ainda que negativos. Verificar a
presena de cicatriz cirrgica. Na presena de tumores palpveis,
anotar dimenses, consistncia, mobilidade, sensibilidade e
superfcie.
No se deve deixar de examinar a coluna vertebral, regio lombar e
pontos renoureterais.
Avaliar membros inferiores pesquisando varizes e edema.
2.
Exame ginecolgico
a. Mamas
i. Inspeo esttica
ii. Inspeo dinmica
iii. Palpao
iv. Axilas
v. Fossas supra e infraclaviculares vi. Expresso papilar
Fazer a inspeo esttica com a paciente sentada, avaliando
volume, simetria, pele, arolas e mamilos. Na inspeo dinmica,
avaliar a mobilidade e a presen de retraes ou abaulamentos.
Ainda com a paciente sentada, examinar linfonodos axilares, supra
e infraclaviculares, quanto as sua presena, consistncia e
mobilidade.
Com a paciente deitada e com as mos na nuca, proceder a
palpao do parnquima e avaliar a a presena de ndulos,
descrevendo suas caractersticas, localizao e dimenses.
Terminar o exame das mamas com a expresso dos mamilos.
b. Orgos genitais externos
i. Pilificao
ii.
iii.
Rotura perineal
labiais
da
parede
v. Procidncia da parede
posterior
Observar cuidadosamente as roturas perineais, grandes e pequenos
lbios. importante proceder a inspeo dinmica, solicitando que
a paciente faa fora enquanto o mdico entreabre os pequenos
lbios, para observar procidncia de paredes vaginais, prolapso
uterino e incontinncia urinria. Avaliar tambm as condies das
regies anal e perianal.
Priscila Gapski
Impresso diagnstica
Exames solicitados
Discusso e conduta
Tratamento
Observaes:
Realizar o exame de mamas com o trax da paciente despido e
com iluminao adequada
Recomendar que a paciente esvazie a bexiga antes do exame
Usar luvas quando da realizao do exame ginecolgico
Em caso de sangramento, inverter a ordem do exame e realizar
primeiro toque vaginal sem lubrificante
No caso de exame de rotina, o exame especular n deve ser
realizado em pacientes menstruadas, pois no h condies
para avaliao e coleta adequada da citologia onctica e do
contedo vaginal.
Bibliografia
Formaes
vestibulares
iv. Procidncia
anterior
vagina,
corpo,
Pr operatrio
Prof. Vinicius Milani Budel
O pr operatrio pode ser considerado como o perodo
compreendido entre o momento em que decidida a cirurgia e o
incio da mesma.
Ambulatrio
Devemos valorizar os seguintes tens da ficha de consulta
ginecolgica:
Doenas anteriores e atuais;
Medicao utilizada;
Cirurgias anteriores;
Alergias;
Alcoolismo, tabagismo,
toxicomania;
Possibilidade de gravidez;
Histria anterior de
tromboembolismo.
Diabetes e tireoideopatia;
Epistaxe, sangramentos
anteriores, equimoses;
Complicaes anestsicas ou
cirrgicas na famlia;
Creatinina;
Glicemia;
Parcial de urina;
VDRL;
Pgina 16
acima de 40 anos;
Coagulograma: se for julgado
necessrio em funo da
anamnese e exame fsico;
Parasitolgico de fezes;
Enfermaria
Observaes:
1. Solicitar pedido de avaliao por outras clnicas sempre que
necessrio;
a. Encaminhar para o programa de auto-transfuso todas
as pacientes de operaes eletivas, exceto as que se
apresentem nas seguintes situaes:
Hematcrito abaixo de 35%;
Presena de quadro infeccioso;
Peso abaixo de 50 kg;
Angina pectoris, com episdios de dor;
Hipertenso arterial, moderada ou severa.
b. Como critrio de risco cirrgico, adotar a classificao da
Associao Americana de Anestesiologia (ASA):
ASA I - Nenhuma doena;
ASA II -Distrbio sistmico moderado por patologia geral
ou cirrgica;
ASA III - Distrbio sistmico grave por patologia geral ou
cirrgica, que limita a atividade, mas no incapacita;
ASA IV - Distrbio sistmico grave com risco de vida;
ASA V - Risco de vida em 24 horas.
c. Medicaes: trocar o uso de contraceptivos orais por
condon e suspender os inibidores da monoaminoxidase
(Niamid, Parnate, Stelapar, Nardil, Marsilid, Eutonil), um
ms antes da operao;
d. Conforme o tipo de operao, alguns cuidados devem ser
tomados antes da sua realizao: tratar cervicite,
vaginite e ulcera vaginal, corrigir trofismo vaginal em
pacientes na ps menopausa, tratar infeces urinrias e
investigar as condies do colo uterino.
e. Considerar a validade dos exames pr-operatrios por
um perodo de 90 dias;
Discusso
de fundamental importncia expor a paciente aspectos
relacionados com a cirurgia visando a esclarecer suas duvidas e
diminuir seus receios e ansiedades.
Consentimento Informado
Priscila Gapski
Wertheim Meigs
Centro Cirrgico
Preparo pr operatrio
Curetagem uterina
Jejum partir das 22 horas;
Dispensar tricotomia e enteroclisma;
Mastectomia
Bibliografia
Aula Dr. Plnio Gasperin
Texto de referncia PR OPERATRIO - Prof. Vinicius Milani Budel
PIAZZA, M.J e TEIXEIRA, A.C. Rotinas Clnicas e Cirrgicas em
Ginecologia. Departamento de Tocoginecologia da UFPR. Editora
Revinder
Histerectomia abdominal
Igual a anterior mas acrescentando tricotomia abdominal.
Ps operatrio
O atendimento ps-operatrio deve ser dividido entre o
ginecologista, o anestesista e a enfermagem.
No dia da operao ou dia zero (primeiras vinte e quatro horas) os
cuidados devem ser contnuos tanto no centro cirrgico como na
enfermaria.
Pgina 17
4. Alimentao oral deve ser iniciada com dieta leve e sem aucar
para evitar meteorismo e distenso abdominal.
5. Manter reposio hidroeletroltica parenteral nas pacientes com
nuseas, vmitos. e distenso abdominal.
pulso
presso arterial
frequncia respiratria
frequncia cardaca
diurese
funcionamento de drenos
Observaes:
1. Nas primeiras vinte e quatro horas no deve ser dada
alimentao oral quando foi realizada anestesia geral ou bloqueio
subdural. No caso de bloqueio peridural, aps seis horas, pode ser
liberada a ingesto de lquidos.
2. A prescrio de analgsicos, antibiticos e a reposio
hidroeletroltica deve ser recomendada em funo do tipo da
operao realizada.
Funcionamento do
intestino
Nuseas e vmitos
Dor
Sangramento vaginal.
Observaes sobre o ps-operatrio tardio:
1.Manter retorno para a retirada dos pontos entre 7-10 dias
conforme a operao realizada.
2.Orientar as pacientes sobre os cuidados com alimentao,
movimentao, atividade sexual e cuidados locorregionais da
operao.
Analgesia
O controle adequado da dor fundamental no ps-operatrio por
dois motivos: propiciar analgesia e evitar que a sintomatologia da
dor desencadeie efeitos adversos em outros rgos como aparelhos
respiratrio, gastrointestinal e urinrio.
Como as pacientes no tem conhecimento da intensidade da dor
que sofrero e como a efetividade da analgesia pode ser varivel
conveniente que haja orientao nesse sentido j no perodo properatrio.
Na analgesia ps-operatria deve ser levado em considerao o
tipo do analgsico, a forma de administrao e a operao
realizada.
Os analgsicos de ao central mais usados so opiides
(meperidina) e no opiides (tramadol) e os de ao perifrica so
os antinflamatrios no esterides, os salicilatos e o
acetominofen/paracetamol.
Quanto a forma de administrao deve ser considerada a
sensibilidade diferente de cada paciente e a necessidade de ser
alcanada a concentrao mnima eficaz.
Antibitico profiltico
Levando em considerao a grande quantidade de germes,
aerbios e anaerbios, existentes na vagina e as diferentes
caractersticas das operaes ginecolgicas, todos os cuidados
devem ser tomados na preveno e no tratamento das infeces.
Pgina 18
Taquicardia postural
H2O(m
l)
Na+
(mEq)
K+(mE
q)
Cl (mEq)
Diurese
1500
75
40
115
Sensvel e
Insensvel
1000
---
---
---
Gastrointestinais
---
---
---
---
2500
75
40
115
TOTAL
Complicaes
Lembrar que as principais complicaes ps operatrias
esto relacionadas com infeces, alteraes gastrointestinais,
tromboembolismo, anemia e distrbio hidroeletroltico.
Infeces
Nas primeiras quarenta e oito horas do perodo ps-operatrio
comum ocorrer hipertermia moderada que tem resoluo
espontnea. Entretanto, temperaturas acima de 38 graus,
constatadas em duas tomadas sucessivas, devem ser consideradas
como febre significativa.
leo intestinal
Tromboembolismo
So considerados fatores de risco para doena tromboemblica:
idade, obesidade, estgio avanado de cncer, presena de veias
varicosas, antecedentes de trombose, estase venosa e edema nos
membros inferiores. Anestesia prolongada, sangramento volumoso
e hemotransfuso podem agravar os fatores de risco.
A compresso da panturrilha e do co poplteo, o estado de
hipercoagulabilidade desenvolvida pelas operaes e a imobilizao
ps-operatria no leito so condies que podem desencadear a
trombose.
As duas formas mais importantes do tromboembolismo no psoperatrio so a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia
pulmonar (EP). Na TVP dos membros inferiores ocorre aumento de
volume do membro afetado e dor espontnea por manobras
especficas. Nas pacientes de risco, como medida preventiva, deve
ser administrado anticoagulante e no ps-operatrio recomendar
enfaixamento dos membros inferiores, massagem, mobilizao no
leito e deambulao precoce.
Para o diagnstico da embolia pulmonar, alm dos sinais de TVP,
que nem sempre esto presentes deve ser considerada a existncia
de dor torcica, dispnia, taquicardia. Existindo essas condies,
proceder exame clnico cuidadoso e solicitar RX de trax,
eletrocardiograma e parecer do especialista. Confirmado o
diagnstico, a paciente deve ser transferida, com urgncia, para
unidade de tratamento intensivo (UTI), para monitorizao de
teraputica com anticoagulantes e medidas de suporte cardaco e
respiratrio. Apesar desses cuidados, os mbolos quando extensos,
podem ter consequncias fatais.
Sangramento
Os sangramentos relacionados com cirurgia podem ocorrer:
Por defeito de coagulao pr-operatria
No decorrer da operao
No ps-operatrio
Vaso aberto
Alterao do sistema de
hemostasia
Hipotenso
Hipotenso
Histria de
sangramento
Estudo da
coagulao
Conduta
Ausente
Grupo I normal
Ausente
Grupo I alterado
No tem hematria
Hematria
Presente
Grupo II normal
Presente
GrupoII alterado
Sangramento no ps-operatrio
Aps a cirurgia cuidadosa ateno deve ser dada a possveis pontos
de sangramento como: ferida operatria (abdome, trax e vagina)
e locais de drenos,sondas, venopuno ou picadas de injees
intramusculares. Clinicamente verificar sinais como: taquicardia,
pulso filiforme, mucosas descoradas e sudorese.
Como causas do sangramento aps a operao devem ser
considerados:
a) Vasos abertos
Priscila Gapski
Complicaes metablicas:
Muitas alteraes metablicas e eletrolticas ps-operatrio podem
alterar o equilbrio cido-bsico e determinar alcalose ou acidose. A
alcalose ps-operatrio , com frequncia, consequente
hiperventilao associada dor, hiperaldosteronismo transitrio
ps-traumtico que determina uma diminuio da excreo de
bicarbonato pelo rim e aspirao nasogstrica que retira on
hidrognio. De modo geral, tem pouca importncia clnica e
corrigida espontaneamente com a retirada da causa precipitante e
com a regularizao das deficincias do lquido extra-celular e
potssio
Lembrar que a alcalose acentuada, com pH>7,55 pode provocar
arritmias cardacas graves ou convulses neurolgicas centrais.
A acidose metablica menos comum do que a alcalose mas pode
ser mais grave por causa do seu efeito no sistema cardiovascular,
levando a diminuio da contratilidade miocrdiaca, vasodilatao
perifrica, hipotenso e refratariedade do corao desfibrilao.
Bibliografia
Texto de Referncia PS-OPERATRIO - Prof. Arclio Carneiro
Teixeira. Na ntegra.
Ultrassonografia
mtodo largamente difundido em ginecologia graas sua fcil
disponibilidade, ao custo aceitvel e preciso diagnstica.
O US apresenta a vantagem de ser rpido e indolor e no usar
radiao ionizante.
Emprega ondas sonoras com freqncia superior s audveis pelo
ouvido humano, descritas em ciclos por segundo ou unidades
chamadas Hertz. A ultra-sonografia utiliza frequncias entre 3,5 e
10 milhes de ciclos por segundo, ou seja, megaHertz (MHz).
Quanto maior a freqncia, maior o detalhe obtido, porm menor
penetrao do feixe.
Cada transdutor apresenta freqncia especfica para o exame. Os
rgos plvicos podem ser avaliados pelas sondas transvaginal ou
transabdominal, com freqncias de 5 a 7,5 MHz e 3,5 MHz,
respectivamente.
D-se preferncia ao mtodo transvaginal j que, neste, o
transdutor situa-se mais prximo das estruturas plvicas
permitindo, portanto, o uso de maiores freqncias sonoras e,
conseqentemente, maior definio visual. Este mtodo tambm
Pgina 21
Colo do tero
Avaliao das dimenses e proporo cervicocorporal, forma e
contedo do canal cervical e presena de processos expansivos
endofticos ou exofticos.
tero
Presena ou ausncia, posio, morfologia (anomalias congnitas),
avaliao do volume e ecotextura do miomtrio nas neoplasias
benignas e malignas; localizao de dispositivos anticoncepcionais
intra-uterinos (DIU).
Devem ser observadas as medidas uterinas: longitudinal,
transversal, AP e o volume.
Endomtrio
Avaliao de doena benigna ou maligna, investigao de
infertilidade e seu tratamento, confirmao de alteraes
hormonais cclicas e estudo do contedo da cavidade uterina. Tem
especial importncia a espessura endometrial, para avaliao
funcional ou rastreio de processos proliferativos. Pode variar de 2 a
4 mm, no perodo ps-menstrual, at 10 a 15 mm, na fase
secretora. Na psmenopausa, a espessura endometrial no deve
ultrapassar os 5 mm em no usurias de terapia de reposio
hormonal, podendo chegar a 7 mm em pacientes submetidas
hormonioterapia.
Ultra-sonografia Transvaginal
O exame realizado com a paciente em posio ginecolgica e
utiliza-se um transdutor revestido por preservativo de ltex. O
transdutor introduzido pelo intrito vaginal, at alcanar o colo
uterino. Nesse trajeto, so avaliados o canal vaginal, a uretra, a
bexiga e o reto.
O transdutor utilizado tem maior frequncia, portanto, atinge uma
menor profundidade. Mas mesmo assim, a qualidade da imagem
melhor.
As principais aplicaes da ultra-sonografia transvaginal na
avaliao das estruturas plvicas so:
Vagina
Estudo das paredes vaginais, suas relaes com a uretra e bexiga,
avaliao dos dimetros uretrais e mobilidade do colo vesical.
Priscila Gapski
Miomtrio
Avaliar a presena de miomas (hipoecicos), suas degeneraes
(muito vascular) e a sua localizao (submucoso hipermenorria;
subseroso abaulamento de contorno); presena de plipos
(hiperecicos) e de atrofia do miomtrio, evidenciada por
calcificaes nas artrias arqueadas.
Ovrios
Na propedutica da infertilidade, para monitorao do
desenvolvimento folicular e para guiar a aspirao folicular para
fertilizao in vitro. Avalia-se suas medidas e a presena de cistos
Formaes Csticas
Formaes Slidas
Neoplasia benigna ou neoplasia maligna.
Tubas uterinas
Formaes em aspecto tubular. Podem ser confundidas com vasos.
Cavidade Plvica
Demonstrao de lquido livre, doena inflamatria plvica
(hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano), gravidez ectpica,
implantes de endometriose ou neoplsicos e dor plvica.
Ultra-sonografia Transabdominal
Proporciona um estudo global da pelve, sendo o melhor mtodo
para avaliar tumores volumosos, que se estendam para fora dos
limites da pelve, fugindo do alcance do transdutor transvaginal.
tambm a opo quando h impedimento para realizar o exame
por via vaginal, como nas pacientes virgens, com atrofia genital
importante ou com obstruo do canal vaginal.
Suas principais indicaes so: avaliao de anomalias congnitas e
do desenvolvimento da genitlia interna, dor plvica, estudo de
massas plvicas volumosas e estudo das relaes anatmicas de
tumores com as estruturas plvicas.
Doppler
O Doppler colorido tem sido associado ultrassonografia para,
mediante a avaliao do ndice de pulsatilidade (IP) e do ndice de
resistncia (IR), favorecer o diagnstico diferencial entre as leses
benignas e malignas.
Os tumores malignos apresentaram maior fluxo interno vascular e
valores mais baixos de IR.
Bibliografia
CONCEIO, J.C.J. Ginecologia Fundamental. Editora Atheneu.
Anotaes Camila Wille
Pgina 22
Diagnstico
diferencial de massas
plvicas
A avaliao de massa plvica feminina costuma gerar bastante
medo e ansiedade, especialmente pelo risco de no se fazer o
diagnstico de doena maligna.
Frequentemente, as massas plvicas so assintomticas e
detectadas em exames clnicos de rotina, durante o
rastreamento para outras queixas no-relacionadas ou durante
avaliao de queixa ginecolgica.
Quando suspeitar:
1-
2-
3-
Na menacme
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, multiloculados.
c. CA125 elevado
Na menopausa
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, csticos e irregulares
c. CA125 elevado
Adolescncia
a. Tumores slidos
b. Tumores complexos com parede espessa,
componentes slidos, multiloculados.
c. CA125 elevado, BHCG, alfa feto proteina
Priscila Gapski
6-
Diagnstico diferencial
A avaliao inicial da massa plvica requer a considerao dos
mltiplos sistemas orgnicos presentes na pelve feminina, e um
entendimento adequado da anatomia da regio. Os rgos
reprodutivos incluem a vagina, o colo e corpo do tero, as tubas
uterinas e os ovrios. Os rgos no-reprodutivos so: intestino
(delgado e clon), bexiga, nervos, estruturas vasculares,
linfonodos e msculos. Qualquer estrutura anatmica que se
localize na pelve tem a capacidade de forma massa plvica, de
forma que devem ser levadas em considerao quando a massa
detectada.
Massas de
origem
obsttrica
Genitourinrio
Gastrointestinal
Partes moles
Tuba Uterina
Benigno
Hidrossalpinge
Abscesso tuboovariano
Gravidez
ectpica
Cisto paraovariano
Maligno
Maligno
Cncer de
Cncer da tuba
endomtrio
uterina
Leiomiossarcom
Cncer de colo
uterino
Ovrios
Benigno
Cisto funcional
Endometrioma
Ovrios policsticos
Fibroma/Fibrotecom
Torso
Teratomas csticos
maduros
Cistadenomas
benignos
Maligno
Cncer de ovrio
Tumor borderline
Metstase
NoGinecolgic
Benigno
Apendicite
Aderncia
intestinal
Diverticulite
Reteno
urinria
Maligno
Cncer
colorretal
Linfoma
Carcinomatose
Cisto de reteno
folicular
Leiomioma
intraligamentar
(ligamento redondo)
DIP
Endometriose
Gravidez ectpica
Cisto teca luteinico
Bexigoma
Rim policstico
Hidronefrose
Remi plvico
Fecaloma
Tumor de reto
Tumor de ceco
Sarcomas de partes
moles
Hematomas e
abscessos de parede
abdominal
Fibroses
retroperitoneais
Sndrome de ovrios
policsticos
Cisto paraovariano
Cisto luteinico
Gravidez cornual
(tero bicorno)
DTG doena
trofoblastica
gestacional
Tumor de bexiga
Cistite intersticial
Transplante renal
Apendicite
Cisto de mesentrio
Diverticulite
DIU actinomices
Psotes
Hematossarcoma de
Hodking e no
Hodking
Malignos
Bilateral
Cpsula rota
Aderente
Excrescncias na superfcie
Ascite hemorrgica
Implantes peritoneais
Slidos ou mistos
Heterogneo (necrose)
Priscila Gapski
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Tumor de Brenner
So tumores ovarianos raros, pequenos, slidos, fibroepiteliais e
geralmente so assintomticos e unilaterais. Aproximadamente
90% desses tumores so descobertos incidentalmente durante
uma cirurgia ginecolgica. Hiperplasia endometrial uma
anormalidade coexistente em 10 a 16% dos casos, causando
sangramento ps menopusico (acredita-se que a luteinizao do
estroma produza estrgenos resultando em hiperplasia).
Tumor fibroepitelial composto por ninhos de epitlio de
transio pseudo-escamoso. Infiltra o estroma ovariano e no
produz hormnios. Pode associar-se ao cistoadenoma mucinoso
(este pode, na verdade, originar do tumor de Brenner).
Pgina 24
Tumor da teca-granulosa
Ocorrem mais em mulheres ps menopusicas e est associado a
produo de estrgenos. Pode levar a puberdade precoce
isossexual em crianas e a hiperplasia endometrial com
consequente sangramento vaginal em pacientes ps
menopusicas. Tecomas so raros e ocorrem mais em idades
avanadas.
essencialmente benigno e a sua provvel origem do estroma
ovariano. caracterizado por clulas fusiformes largas
entrelaadas e freqentemente produtor de estrgenos.
Pode associar-se ao tumor da granulosa.
Tumor da granulosa
Representam 1 a 2% dos tumores ovarianos e 5% de todos os
carcinomas ovarianos. a neoplasia ovariana mais comumente
associada a atividade hormonal (primariamente estrognica),
associada a puberdade precoce isossexual e a sangramento
uterino anormal e dor.
Fibromas
So as neoplasia benignas slidas mais comuns dos ovrios.
Correspondem a 5% das neoplasias benignas, aproximadamente
20% dos tumores slidos dos ovrio e so bilaterais em 10% dos
casos. Idade mdia 48 anos. Tambm encontrado em
mulheres ps menopusicas.
So tumores de tecido conjuntivo ovariano, formados por
fibroblastos e colgeno. Representam menos de 5%, dos
tumores ovarianos, sendo que 12% deles so bilaterias, e
podem acontecer desde os 10 aos 80 anos. So tumores de
grande volume (> 6cm.) e podem estar associados a ascite e
hidrotrax ( mais frequentemente a direita), ocasionando a
Priscila Gapski
Cistos foliculares
So os mais comuns. Incidentas ao exame fsico. Podem romper
causando dor e sinais peritoneais. Manejo conservador.
Resoluo em 4-8 semanas.
So folculos de GRAAF no rotos, geralmente menores de 7cm,
que, aps 3 meses de observao com contraceptivo hormonal,
geralmente regridem.
Cistos paraovarianos
situados no mesosalpinge
Canal de GARTNER. Vestgios do ducto de Wolff
Podem tambm originar do canal tubrio ou de incluses
peritoneais
Tumres csticos com contedo liquido claro
Pode haver papilomatose com disseminao peritoneal
Raramente maligno
Diagnstico e conduta
expectante com novo exame
2-3m.
cirrgica
Idade reprodutiva
Pr e ps menacme
< 8 cm
> 8 cm
Diminuio do volume
Aumento ou persistncia do
volume
Cstico
Mvel
Fixo
Assintomtico
Sem ascite
Ascite
Bibliografia
Cistos teca-lutenicos
Resultado da progressiva ou prolongada estimulao ovariana
por gonadotrofinas endgenas ou exgenas ou do aumento da
sensibilidade ovariana as gonadotrofinas. So os menos comuns.
Bilaterais. Esto associados a doena trofoblstica gestacional,
Pgina 25