ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN:

HEAD INJURY
(Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KEGAWATDARURATAN SYSTEM II)

OLEH

1.
2.
3.
4.

EKA ROSINTA
RATNA TALIB
KAPRIANUS NINO
NAYU MARINTI TANOEN

KELAS: KEPERAWATAN VI/D

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CITRA HUSADA MANDIRI

KUPANG
2013

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEAD INJURY (CEDERA KEPALA)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Bouma ,2003).
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak,percepatan dan perlambatan (accelerasidescelerasi)yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan
peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan ,serta rotasi yaitu
pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada
tindakan pencegahan (Bajamal,2001)
Cedera kepala adalah proses patologi yang dapat menyerang kulit
kepala,tulang tengkorak, meningen atau otak akibat gaya mekanis (Donna Wong.ed.6)
Jadi kesimpulannya, cedera kepala adalah suatu perubahan bentuk dan fungsi
otak yang dapat menimbulkan trauma serta kematian..
2. Etiologi
cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan
industri, kecelakaan olahraga dan lain-lain.
Mekanisme cedera
Cedera kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak
dikepala. Ada 3 mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu akselerasi,
deselerasi dan deformitas.
Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada

orang yang diam kemudian dipukul atau terlempar batu.

Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam misalnya pada

saat kepala terbentur.

Deformitas yaitu perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat
trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan
pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi
kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat
mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (coup) dan kerusakan pada
daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra coup).

3. Patofisiologi
Adanya trauma kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan,

edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine tripospat dalam
mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi trauma kepala dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cedera
kepala otak primer dan cedera kepala otak sekunder. Cedera kepala otak primer
merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala
terbentur dan berdampak cedera jaringan otak. Cedera kepala sekunder terjadi akibat
cedera primer misalnya adanya hipoksia, iskemia, dan perdarahan.
Perdarah serebral menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma,
yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak dengan dura meter,
subdural hematoma diakibatkan berkumpulnya darah pada ruang antara dura meter
dengan subarahnoid dan intracerebral hematoma adalah berkumpunya darahpada
jaringan serebral.
Kematian pada trauma kepala banyak disebabkan karena hipotensi karena
gangguan pada autoregulasi. Ketika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan
hipoperfusi jaringan serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. Karena otak
sangat sensitive terhadap oksigen dan glukosa.
a. Mekanisme cedera kepala
Berdasarkan mekanisme cedera kepala di bagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus .cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil ,motor jatuh atau pukulan benda tumpul .adanya penetrasi
lapisan durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau
cedera tumpul.
b. Beratnya cedera
Glascow coma scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuntitatif kelainan
neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera

kepala :
Cedera kepal ringan (CKR) GCS 13 15 ,dapat terjadi kehilangan kesadaran
(pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde .tidak ada

fraktur tengkorak ,tidak ada kuantosio serebral maupun hematoma.

Cedera kepala sedang (CKS) GCS 9- 12 ,kehilangan kesadaran atau amnesia
retagrade lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam dapat mengalami fraktur

tengkorak .
Cedera kepala berat (CKB) GCS

lebih kecil atau sama dengan kehilangan

kesadaran dan terjadi amnesia lebih dari 24 jam .dapat mengalami kontosio
cerebral ,laserasi atau hematoma intracranial .
4. Manifestasi klinik

Komosio serebri adalah gangguan fungsi otak tanpa adanya kerusakan anatomi
jaringan otak akibat adanya cedera kepala.gejala tidak sadar selama kurang dari 15
menit,disertai sakit kepala ,pusing ,mual muntah ,adanya amnesi retrograde

ataupun antegrade .pemeriksaan CT- scan tidak terdapat kelainan.

Kontusio serebri adalah gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan
otak .secara klinis di dapatkan tidak sadar lebih dari 15 menit,kelainan
neurologis ,aphasia disertai gejala mual muntah ,pusing ,sakit kepala ,amnesia

retrograde/antegrade ,terjadi robekan pada membrane piaarachoid.

Hematom
a. Epidural hematom (EDH) terjadi penurunan kesadaran ,laterasi yang dapat
berupa hemiparase /plegi ,pupil anisokor ,reflek patolis satu sisi.
b. Subdural hematom (SDH) dapat terjadi dalam 48 jam 2 hari ,2 minggu
atau

beberapa

bulan.gejala-gejalahnya

nyeri

kepala,bingung

,mengantuk ,menarik diri,berpikir lambat,kejang dan udem pupil.

c. Intracerebral hematom (ICH) ditandai dengan adanya penururnan
kesadaran yang kadang- kadang disertai laserasi ,pada pemeriksaan CTscan adanya dearah hiperdens yang diindiikasi dilakukan operasi.

5. Pemeriksaan Diagnostik
CT scan, mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan determinan dan perubahan

jaringan otak.
MRI, digunakan sama dengan CT-scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti: perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

CSF,

Lumbal

Punksi:Dapat

dilakukan

jika

diduga

terjadi

perdarahan

subarachnoid.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil.

6. Komplikasi
Edema pulmonal akibat peninngkatan tekanan darah sistemia terjadi sebagai

respon dari system saraf simpatis pada peningkatan TIK

Kejang pasca trauma dapat terjadi secara (dalam 24 jam pertama) dini(minggu

pertama) atau lanjut (setelah satu minggu)

Kebocoran cairan cerebrospinal akibat fraktur.

7. Penatalaksanaan
Airway: jalan napas stabil,apa bila ada sumbatan ,dilakukan dengan cara kepala
miring,buka mulut bersihkan muntahan darah adanya bendah asing. Perhatikan

tukang leher,immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi,hiperfleksi ataupun rotasi.

Breating: tentukan saturasi oksigen, minimal saturasinya diatas 90%,jika tidak

usahakan dilakukan intubasi dan support pernapasan.

Circulasi: periksa denyut nadi/ jantung,jika tidak ada lakukan resusitasi jantung .
Disability: periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta reaksi terhadap cahaya
langsung maupun tidak langsung, periksa adanya hemiparases/ plegi,periksa
adanya refleks patologis kanan kiri.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Primery Survey
a. Airway: Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada perubahan jaringan
serebral akibat trauma kepala.
b. Breathing: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma,
bunyi napas tambahan seperti bunyi stridor, ronki pada klien dengan peningkatan
produksi secret dan kemampuan batuk menurun sehingga di dapat pada klien
cedera kepala dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).
c. Circulation: didapatkan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,
takikardi, aritmia dan sianosis.
d. Disabillity: Perubahan kesadaran bisa sampai koma ,Perubahan status
mental,Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), tidak seimbang,Refleks
tendon dalam tidak ada atau lemah,Apraksia, hemiparese, Quadreplegia.

Pengkajian Secondary Survey

a. Anamnesa
- Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda),
-

jenis kelamin (laki-laki lebih banyak dari pada perempuan).

Keluhan Utama yang sering menjadi alasan untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai

penurunan kesadaran.
ADL
o Nutrisi: mual, muntah dan mengalami perubahan gangguan menelan (batuk,
air liur keluar, disfagia)
o Eliminasi: inkontinensia kandung kemih/ usus atau mengalami gangguan

fungsi.
o Aktivitas/ istirahat: merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
o Personal Hygiene: tidak dapat melakukan secara mandiri.
- Psiko-sosio-spiritual
Perubahan tingkah laku, cemas, adanya perubahan hubungan dan pesan karena
klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.Pola
persepsi dan konsep diri di dapat klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah dan tidak kooperatif.
b. Pemeriksaan Fisik
- B1 (Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada perubahan jaringan
serebral akibat trauma kepala. Pada beberapa keadaan hasil dari pemerikasaan
fisik dari sistem ini akan didapatkan.
1) Inspeksi: didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
napas, penggunaan otot bantu pernapasan dan peningkatan frekuensi
pernapasan.
2) Palpasi: fremitur menurun dibandingkan dengan sisi lain akan didapatkan
apabila melibatkan trauma pada rongga thorax.
3) Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan
trauma pada thorax atau hemothoraks.
4) Auskultasi: bunyi napas tambahan seperti bunyi stridor, ronki pada klien
dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk menurun
sehingga di dapat pada klien cedera kepala dengan penurunan tingkat
-

kesadaran (koma).
B2 (Blood)
Peningkatan pada sistem kardiovaskuler didapatkan tekanan darah normal atau
berubah, nadi bradikardi, takikardi, aritmia dan sianosis.
B3 (Brain)

Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,

Perubahan kesadaran sampai bisa koma,sakit kepala dan perubahan status
-

mental
B4 (Bledder)
Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
B5 (Bowel)
Didapatkan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase
akut.
B6 (Bone)
Adanya kelemahan pada seluruh ekstremitas. Adanya kesukaran untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralisis/ himiplegia,
mudah lelah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) berhubungan dengan penurunan
pertukaran sel (cedera kepala) ditandai dengan perubahan perilaku ,perubahan

timgkat kesadaran , pusing kehilangan memori ,kejang dan gelisah

Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penekanan pusat pernapasan di
medulla oblongata ditandai dengan perubahan dalam frekuensi atau pola

pernapasan .perubahan nadi,ortpnea,

Gangguan persepsi sensori: visual berhubungan dengan perubahan penerimaan
,transmisi,atau interasi sensori(cedera kepala) ditandai dengan perubahan pola

perilaku ,gelisah ,distrosi penglihatan.

Resiko cedera berhubungan dengan deficit sensori atau motoric ditandai dengan

riwayat kecelakaan,cedera kepala

Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan gangguan sensori ditandai dengan

inkontinesia
Konstipasi berhubungan dengan diet ,asupan cairan ,tingkat aktivitas ditandai
dengan mual muntah .

3. RENCANA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan (serebral) berhubungan dengan penurunan
pertukaran sel (cedera kepala) ditandai dengan perubahan perilaku,perubahan
tingkat kesadaran, pusing, kehilangan memori,kejang dan gelisah, mual muntah,
fotofobia.
Goal
: klien akan mempertahankan perfusi jaringan serebral yang efektif.
Objectif : cedera kepala teratasi
Outcames : setelah dilakukan intervensi keperawatan 1 x 7 jam pasien
menunjukan

GCS 4-5-6
Tidak ada keluhan sakit kepala
Tidak ada keluhan mual muntah
Tidak ada keluhan fotofobia
Orientasi baik
Tidak gelisah
Tidak kejang

Intervensi
a) Perhatikan posisi head up 30 derajat ,hindari penggunaan bantal yang tinggi
pada kepala
R/ perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak,sehingga dapat meningkatkan
tekanan intracranial.
b) Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan beri jeda dalam
melakukan tindakan keperawatan.
R/ tindakan tersebut dapat mengurangi peningkatan TIK
c) Bila skor GCS pasien kurang dari 10 ,hiperventilasikan pasien dengan
ventilator sesuai dengan kebijakan layanan.
R/ meningkatkan oksigenasi dan mencegah penbengkakan serebral dan
hiperkapnia.
d) Bila pasien kemungkinan mengalami gangguan jalan napas ,gunakan
antimetik atau pengisapan nasogastric
R/ mencegah mual muntah yang memungkinkan terjadinya peningkatan TIK

dan aspirasi.
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penekanan pusat pernapasan di
medulla oblongata ditandai dengan perubahan dalam frekuensi atau pola
pernapasan .perubahan nadi,ortopnea,
Goal
: pasien menunjukan pola napas efektif
Objectif : pasien tidak mengalami penekanan pusat pernapasan.
Outcomes : setelah dilakukan intervesi keperawatan 1X 7 jam pasien menunjukan
- Kedalamam pernapasan normal
- Tidak ortopnea dan RR dalam rentang normal.
Berikan posisi semifowler atau fowler
R/ meningkatkan ekspansi paru dan mengurangi sesak
Kolaborasi dalam pemberian oksigen
R/ oksigen akan meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dan oksigen arteri

untuk memperbaiki hipoksemia

Observasi keluhan sesak,RR,penggunaan otot bantu pernapasan,serta ada
tidaknya retrasi dada
R/ untuk mengetahui keberhasilan dari tindakan keperawatan,

Gangguan persepsi sensori: visual berhubungan dengan perubahan penerimaan

,transmisi,atau interasi sensori(cedera kepala) ditandai dengan perubahan pola
perilaku ,gelisah ,distrosi penglihatan.
Goal
: klien tidak mengalami Gangguan persepsi sensori: visual
Objectif : klien tidak akan mengalami perubahan penerimaan ,transmisi,atau
interasi sensori
Outcomes : selama dilakukan intervensi keperawatan 1x7 jam
- Tidak terjadi perubahan pola perilaku
- Tidak gelisah
- Tidak ada distrosi penglihatan.
Intervensi

Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang

kehilangan penglihatan .
R/ dengan memberikan kesempatan pasien untuk mengatakan

ketakutannya .
Berikan orientasi realitas bila pasien mengalami kebingungan atau

disorientasi
R/interaksi pasien staf menjadi lebih efisien
Berikan dan pantau keefektifan obat yang diprogramkan.laporkan
semua efek yang merugikan.
R/ Pengobatan dapat membantu menurunkan nyeri dan mengontrol
proses penyakit.

4. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Disesuaikan dengan intervensi yang telah ditetapkan.
5. EVALUASI KEPERAWATAN
SUMATIF DAN FORMATIF

DAFTAR PUSTAKA
Aprice Sylvia dkk. Konsep klinis proses-proses penyakit, Eds. 6. Jakarta:EGC
Padila, 2012. Buku ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Jogyakarta: Nuha Medika
Taylor Chythia M.2010.Diagnosis Keperawatan Dengan Rencana Asuhan.Ed.10.

Jakarta: EGC
Wong Donna L. Buku Ajar: Keperawatan Pediatrik, Vol. 2, Eds. 6. Jakarta: EGC
, 2010. Nursing Diagnoses: Definitions and classification 2009-2011. Jakarta: EGC