Fiador

Persona Natural

Fecha

Tipo de Cliente

Cod. del Ejecutivo

Cod. Cliente

Cod. Oficina

Datos Personales del Fiador

Primer Apellido

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento

Primer Nombre

Cdula de Identidad / Pasaporte

Pas de Nacimiento

1. Nacionalidad

Patrimonio

ltimo Balance

Vcto. C.I. / Pasaporte

Estado Civil

2. Nacionalidad

Nivel Acadmico

Fecha de Ingreso al Pas

Residente de U.S.A.

Si
Datos del Cnyuge
Primer Apellido
Fecha de Nacimiento

Segundo Apellido
Cdula de Identidad / Pasaporte

1. Nacionalidad

Segundo Nombre

2. Nacionalidad

Profesin

Ha estado en los ltimos tres (3) Aos en Estados Unidos?

No

Si

Segundo Nombre

Estado Civil

Sexo

Fecha de Ingreso al Pas Residen en el Exterior

Si

No

Total de Das

Primer Nombre

Vcto. C.I. / Pasaporte

Sexo

Pas de Nacimiento

Nivel Acadmico

Profesin

No

Empleo Actual
Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ramo / Actividad

Otros Ingresos Mensuales

Telfono de la Empresa
(Bs.)

Cargo

Fax

Fecha de Ingreso

Correo Electrnico

Ingreso Mensual (Bs.)

Nombre del Jefe Inmediato

Direccin

Empleo Anterior (en caso de que tenga menos de dos aos en su empleo actual)
Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual

Ramo / Actividad

Otros Ingresos Mensuales

Telfono de la Empresa
(Bs.)

Cargo

Fax

Fecha de Ingreso

Correo Electrnico

Ingreso Mensual (Bs.)

Nombre del Jefe Inmediato

Direccin

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios

Telfono de Habitacin

Telfono Celular

Fax de Habitacin

Otro Telfono donde localizarlo

Correo Electrnico Principal

Correo Electrnico Secundario

Datos Complementarios (En caso que Aplique)

TIN
ITIN

SSN

Nro. Green Card

Nro. Pasaporte Americano Vcto. Pasaporte Americano

EIN

Direccin (Street Address / City / State)

Cdigo Postal

Telfono

Correspondencia (PO Box)

Posee vinculacin con individuos o entidades americanas?

1.
2.
3.

Si

2.
3.

No

Nombre

Apellido

Entidad

TIN

Nombre

Apellido

Entidad

TIN

Nombre

Apellido

Entidad

TIN

Mantiene inversiones en instrumentos financieros o cuentas bancarias en los EEUU?

1.

Correo Electrnico

Si

No

Tipo

Entidad Bancaria

Monto

Tipo

Entidad Bancaria

Monto

Tipo

Entidad Bancaria

Monto

AGE-059 (08/2014)

Fiador
Persona Natural

Referencias Bancarias
Tipo de Referencia

Institucin Bancaria

Aos

Tipo de Cuenta / Tarjeta

Verificada
Si
No

Nro. Cuenta / Tarjeta

Bancarias

Referencias Personales / Comerciales

Tipo de Referencia

Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio

Aos

Relacin

Verificada

Nmero de Telfono

Si

No

Comerciales

Personales
Recomendado por

Direccin de Habitacin
Nombre del Edificio

/ Casa

Piso

Ciudad

Parroquia

Apto

Sector

/ Avenida

Municipio

/ Calle

Urbanizacin
Estado

/ Barrio
Zona Postal

Informacin de sus Propiedades

Condicin del Inmueble

Aos de Residencia

Cuota Mensual

Valor Actual de la Vivienda

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Declaracin Jurada

El solicitante antes identificado declara: Autorizo al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal para corroborar la fidelidad de los datos y
documentos suministrados, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional; y, suministrar esta informacin a los
organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de informacin crediticia
Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuacin
Derecho ( )

Elaborado por:

Fecha
Firma del Cliente

AGE-059 (08/2014)

Izquierdo ( )

Verificado por (Nombre y Firma)

Gerente de la Agencia (Nombre

y Firma)