ATENCION DE LA SALUD

;
En el deseo de circunscribir con alguna exactitud los alcances
i tildem os de ias actividades encargadas de atender la salud de los
individuos y sus comunidades, es necesario realizar previamente una
i disquisicin semntica que hace en parte al fondo del enfoque sobre
/ este particular.
Se trata de la utilizacin de la expresin Atencin ilc la Stilml
como reemplazante de aquella otra de Atencin McJictt que resulta
mucho ms tradicional y reconocida.
Este cambio est impulsado por varias situaciones. Digamos que
ias primeras ciicunstancias que lo generan estn representadas por
una clara tendencia operativa de nuestros tiempos y para determina
das comunidades. Se trata de la idea que los problemas de la saludenfermedad, no son ni remotamente objetos exclusivos de la pre
ocupacin mdica y de los mdicos en particular.
Definidos estos problemas como histrico-socialcs, y no slo
como un efecto de ciertas causas, como dejamos dicho, resultan la
consecuencia de un complejo proceso de determinacin, que trans
forma claramente al enfoque de la salud-enfermedad en proceso en
desarrollo en el que la especificidad de lo biolgico y social se com
bina en una estructura determinada por el sistema productivo y sus
relaciones sociales.
Esa estructura determinada que es el estado de salud-enferme
dad. generada c insertada en un sistema productivo que es su deter
minante, excede sin dudas el clsico esquema de lo patolgico indivi
dual y justifica as. terica y operativamente, el cambio de enfoque.
Esta circunstancia terico-prctica respalda el cambio, porque
oblig a construir el concepto nuevo del objeto de estudio y al darle
el sentido de proceso histrico-social incluy a la sociedad misma v

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sus componentes, como la interesada o intcrvinicnte en su transforma

cin.
Ior otra parte, al concebir a la salud como un proceso globalizadnr. en l se suman lo fsico, mental y social, o mejor dicho se com
binan en una estructura determinada lo biolgico y lo social, se dcstrove la antigua concepcin de la Atencin Medica dedicada a la
atencin- del enfermo, a la comprensin exquisita y precisa de lo'patolgico.
lista atraccin por la situacin enferma no ha desaparecido y
como antes en buena parte del mundo la medicina existe porque
existieron y siguen existiendo los enfermos.
Algunas de las razones que justifican esta ubicacin de la medici
na resultan claras, cuando se vuelve a pensar al proceso salud-enfer
medad como determinado por las condiciones generadas por la
estructura econmico social que el sistema productivo Impulsaba.
Un sentido particular de ese sistema productivo requera termi
nar con las enfermedades para relnclttlral hombre enfermo al circui
to de la produccin. La enfermedad-aparece as como un gran enemi
go dentro de ese sistema de creacin de riqueza y entonces las res
puestas del aparato sanitario estuvieron al'servlcio del sistema social
vigente dispuesto a vencer a esc enemigo que era la Patologa y afian
zaron la Medicina de la lnfermodad.
A esta simplificacin cientfico-poltica podemos aadirle una
interpretacin conceptual para con las ideas que esgrimen quienes
ven en la enfermedad una realidad en s misma, es decir un hecho
fnico y alejado de cualquier otra circunstancia interpretativa.
Para ello debe efectuarse un enfrentamiento ms riguroso con
relacin al juego que reside en el dilogo de lo normal y lo patolgi
co, de la salud y la enfermedad.
lisa loma de conciencia con el setido profundo de esta circuns
tancia, tiene que concluir por identificar a esos dos polos, por hacer
los partcipes de un solo y mismo proceso, en el que lo normal y lo
patolgico son estados cambiantes en la ecuacin vital. Aqu se vuel
ve a ratificar aquello que tantas veces se ha repetido y que parece
como digno de la primera afirmacin de lo sanitario, en el sentido
que lo normal incluye a lo patolgico.
Un este alcance, curar ahora significar volver a llevar a la salud
a lo normal, al organismo que se ha apartado de ella, por lo cual l
arle de curar slo es tal si sus actividades pueden asimilarse a la dea
de conocer y trabajar para la salud.
Trabajar para la salud es conocer la enfermedad, pero tambin

22

y sustancialmcntc la norma, reconocer a lo normal, Individualizar

a lo normal y tambin a lo patolgico, a estos dos trminos de la
estructura vital.
La medicina, enfrentada con esta paradoja concreta'de la saludenfermedad se transforma asi en una ciencia paradjica, concebida
como conocimiento de la polaridad posible entre lo normal y lo
patolgico y para descubrir en este proceso dialctico las disputas
constantes de tales fuerzas, la ruptura permanente del equilibrio sus
tancial. entendiendo tanto al equilibrio como a su ruptura y su
recomposicin constante. Este proceso que. como hemos sealado
repetidamente, tiene aractersticas definidas en su historicidad y
cii su denso atributo social, no es en ningn instante un punto cris
talizado. siempre resulta un proceso.
Pinsese que este dilogo comienza en los trminos salud-vida
^ esto produce un cambio transformador tanto para el concepto
jcomu para la prctica de la Medicina. Pero remarquemos cspceialimente el sentido polari/.ador del proceso pero entendindolo como
/una escala en cuyos extremos, salud-enfermedad, se expresan las
' diferencias, aunque por dentro de tales extremos, en la escala que
grfica el proceso, se unen, se confunden, conviven y se rechazan,
se Identifican y sintetizan, los elementos de la normalidad y la pato
loga.
All, en el extremo determinante de este proceso, est la salud
que aparece como el estado requerido para crear valores constantes,
para intervenir en la produccin y reproduccin Individual y colec
tiva, para recrear en todo momento las estructuras normativas vitales.
La salud incluye la posibilidad de aceptar con flexibilidad infrac
ciones aun severas a las normas fijadas, aunque stas litigar, a lo coti
diano, mnimo o mximo, o aun a lo esencial y extremo.
En esta concepcin dinmica la salud es capaz de instituirse
normas distintas para situaciones nuevas: admitir, tolerar modifica
ciones, aun destrucciones, creaciones, nuevas infracciones o supera- I
ciones a lo normativo. Esto es precisamente el proceso salud-enfer
medad, incluido y determinado por el proceso histrico-social de
cada comunidad.
De esta manera, en tal dilogo, la enfermedad, el otro polo del
proceso donde se visualizan las diferencias, puede hasta aparecer
como una nueva expresin de lo normal, de otra normalidad, porque
paradjicamente la enfermedad tiene su propia norma, sus valores
normales; aunque cuando perfilamos al hombre y su comunidad
como depositarios de tales valores, reconocemos que tal ser, como

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orgnica. Lo social es una realidad tan concreta y verdica como la

realidad orgnica c inorgnica; como la realidad del fenmeno bio
lgico que est incluido, como superacin en la realidad social.
Ior eso, con esta amplitud del objeto, no conforma el criterio
anterior de Atencin Mdica que desarrolla la tcnica y la ciencia del
fenmeno biolgico cjuc involucra a la enfermedad. La salud como
proceso histrico social es ms que esto; lo incluye y lo completa y
por eso requiere para s construir su concepcin tcnica, cientfica -*
y tambin la formnlizacin operativa de sus organismos y sus eje
cutores.
Lin esta visualizacin a la Atencin de la Salud le son propios
lodos los acontecimientos de la sociedad y no est interesada exclu
sivamente en grmenes, bacterias, alimentos, disfunciones, caren^
cias, excesos, etc: Su lucha no puede tener slo el marco mezquino
lie mejorar o modificar la organizacin asistencial o eliminar o que
brar determinado germen, algn mecanismo fisiopatolgico o alguna
regla funcional.
La batalla principal ha cambiado de escenario y de actores. La
salud no se logra solamente con vencer a esos enemigos que no son
ms que simples agentes coadyuvantes de'la realidad social. Por eso
no hay salud aunque se planteen transformaciones asistcncialcs,
derrotemos una bacteria determinada o erradiquemos una endemia.
Cualquier modificacin del sistema sanitario, aun aquella que lleve
a la optimizacin ms elocuente de su rendimiento y calidad segui
r siendo una simple ampliacin de la asistencia mdica y nada ms.
Ln la concepcin moderna de la Atencin de la Salud, se acepta
al acontecimiento sanitario como una totalidad incluida en ia estruc
tura social y entonces adems de buscar la optimizacin de los rendi
mientos y calidades de las funciones asistcncialcs, adems de recono
cer a todos los perfeccionamientos teraputicos que puedan lograrse,
no equivoca ni olvida a su enemigo y al reconocerlo. Identifica a las
condiciones que surgen de la realidad social, del sistema productivo,
como los elementos bsicos, como la estructura determinante que
es necesario transformar para alcanzar el ptimo vital que significa
la salud.
No hay revolucin asistencial, ni tampoco solucin integral por
el perfeccionamiento del sistema sanitario, o triunfo sobre la enfer
medad por la o/Jlim izacin de la asistencia m edica. Todas estas tera
pias apuntan a un enemigo que no existe o cuando mucho, a una sola
y pequea parte del enemigo, lisa no es la batalla fundamental.
lin realidad el enemigo est ms all, es ms grande, mucho ms

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abarcutivo y por ende ms complejo, ms difcil, mucho ms enemi

go. Se agranda as y se compleji/.a claramente la realidad problemti
ca a la que es necesario enfrentar.
Esta ampliacin del objeto, este desaforado crecimiento del ene
migo nos hace comprender, tomar clara conciencia de las razones de
tantos fracasos, del porque de tanta muerte y enfermedad, postra
cin y malestar.
El punto cntrico se ha trasladado del microbio a la sociedad; de
la modificacin patolgica del mecanismo celular, al entendimiento
de las fuerzas y relaciones sociales; de las alteraciones ntimas del
protoplasmu. ncleos, cromosomas, membranas, nuclolos, a las rela
ciones de produccin. Este es el cambio, rechazar el fetichismo del
sntoma, de la enfermedad, para comprender la causalidad estructural
' que los genera.
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Si el enfoque es racional y cientfico, la Atencin de la Salud no
ignorar las formas de presentacin de esos fetichismos, no dcsconoI cera lo gentico, orgnico, biolgico, mental, pero este reconoc/ miento no negar la cSusacin bsica, la comprensin de los leme1 nos determinantes, aquellos de las relaciones sociales del sistema
productivo y de la insercin de los grupos humanos en tal sistema.
Por eso hoy la medicina y su prctica cu la Atencin de la Salud,
en la Epidemiologa, resulta una ciencia sociopolftiea, enraizada en
la historia del hombre y sus grupos sociales, abarcando el anlisis
concreto de las relaciones de produccin que determinan las situacio
nes sociales, polticas.econmicas,jurdicas, religiosas, culturales,que
atontan o deterioran las posibilidades del bienestar de la poblacin.

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CONCEPTU ALIZACION
DEL CAMPO DE LA SALUD
En los ltimos tiempos se ha generalizado un esfuerzo liugstico y conceptual para darle- nombre apropiado a cada actividad,
realizaciones e ideas referidas a la salud. Estos esfuerzos miden, aunque ms no sea en parte, la tendencia que se est operando en el
sentido de otorgarle aj concepto de salud-enfermedad una precisin
y encuadre que tiene que ver con las transformaciones que en su
campo se producen y deben an producirse.
Todo comienza con I? caracterizacin de la salud, con la necesi
dad de entenderla en el rea de la comunidad y las clases sociales que
la integran; con el convencimiento efe verlFdFc'fid'rproccso histrico donde se producen sus determinantes y se generaTa dislTfftucjn
de sus condiciones entre los integran tcs~l~soccda~d.
Comencemos por la definicin de salud.
Ya en otras oportunidades se ha expresado el reconocimiento
al avance que signific conceptualmentc la idea de la O.M.S., al
expresar que la salud es el completo estado de bienestar fsico-men
tal y social, por el aporte significativo que ello implic en la bsque
da de un; olalizacin e integralidad conceptual.
Result importante para el pensamiento sanitario la ampliacin
del marco interpretativo ms all del nico y frecuentemente limita
do marco de lo fsico o biolgico. Cuando la definicin incluye a los
aspectos mentales y sociales coloca a sus interpretes en una posicin
de mayor amplitud, de mayor comprensin del proceso salud-enfer
medad.
Sin em bargo es tam bin sabido que se le critica a tal definicin
su apreciacin bsica de bienestar, vale decir la de otorgarle a la salud
slo la perspectiva de involucrar con el bienestar sus atributos de
sentirse bien o de estar bien que transforma as a la definicin en tina
iSim pJeT lrreducibletautologaT
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.je iiu uujuu que se nace necesario encontrar conceptos dinmi

cos que permitan abarcar con mayor potencialidad la idea de salud
reemplazando a esta tautologa que condiciona la palabra bienestar.
Las expresiones utilizadas como sinnimos que intentan corregir esa
tautologa, adaptacin, madurez. ce/ttilibrk> tampoco han cumplido
con el requerimiento profundo de la idea de salud-enfermedad. Tam
bin ellas le otorgan un evidente sentido esttico a la definicin de
salud.
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lis necesario, por el contrario, hallar las referencias lingsticas
que abarquen el sentido dinmico de la salud-enfermedad, que com
prendan a la salud como una bsqueda incesante de la sociedad,
comojyjcLicin constante la solucin de os conflictos que plantea
la existencia.
Lis oportuno remarcar el error generalizado de quienes no advier
ten que la adaptacin conipjcta, en cuanto equivale a la renuncia a la
creacin inJivjtuaI y social y al enfrentamiento d nuevoTconflictos,
es por ello mismo una forma clara de enfermedad. Np_cs_el conflicto
lo que define lo patolgico, sino que es el bloqueo de los conflictos
y la imposibilidad de resolver ese conflicto, fsico, mental o social,
lo que certffTelflTda de enfermedad.
Ni la salud se define por su tautolgica concepcin del bienestar,
/ ni por sus sustitutos que niegan el conflicto en cualquiera de sis
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La salud tiene que ver con cj continuo accionar de la sociedad y\
sus componentes para modificar, transformar aquello que deba serv.
cambiado y permita crear las condiciones donde a su vez se cree el
nijbito preciso para el ptimo vital de esa sociedad.
l dinamismo requerido para interpretar el proceso salud-enfer-'^
medad, pues se trata efectivamente de un proceso incesante, hace a
la dea de accin frente aJ_confjicto, de transformacin ante la realidad. Como el ro de llerclito, a salud nunca es la misma, como
tampoco lo es la sociedad. No se detiene y en cada Instante de su
devenir es distinta del anterior, bien porque supera los conflictos que
continuamente le interpone su historia o bien porque al sucumbir
a los mismos lia terminado su proceso en el individuo, aunque renace
constantemente en su sociedad.
Listo define la ubicacin conceptual, al reparar en la salud-enfer
medad como un proceso incesante, cuya idea esencial rcsicl'en sus
caracteres histrico y social.
Iara ello es necesario separarse, tomar distancia de las simples
definiciones tautolgicas, o si se prefiere de aquellas enunciaciones do

tal terminologa fsica, mental y social, porque estas palabras estn

escondiendo, disfrazando o mejor callando la esencia misma del pro
ceso salud-cnfernicdad.
Ellas circunscriben a la salud dentro de una concepcin alusinca, casi eterna, fija, abstracta, que est particularmente movindose
entre la idea de lo biolgico, donde se unen el rea fsica y mental
y lo social, slo vislumbrado como mbito de accin de lo biolgico.
En este ltimo caso, los trminos slo tienen un mezquino sen
tido verbal .y sus cultores al no descubrir el carcter histrico -social
que cientficamente alcanza c! proceso salud-enfermedad, no han
superado las barreras de la terminologa, ms o menos vaca de con
tenido.
No es en realidad Inoportuno sealar que tambin las palabras
fsico, mental y social como biolgico y medio ambiente correspon
den a la dea de salud: son formas, aspectos de su existencia. Pero
cuando se debe construir una concepcin cientfica, integral de la
salud, cuando se propone elaborar un objeto cientfico de la salud,
entonces es imprescindible esculpir el concepto de salud como pro
ceso con caracteres,histrico y socjal.
Para definir este concepto, es necesario basarlo _eji_.lajea!_dad
compleja que domina su_determinacin, la cual. cpntf ijuyc_una
formacin social que est dictada'por el modo de produccin de
sa sociedad, en donde el contenido de la salud est sealado por esa
realidad, por la totali'daiTsociar considerada "en conjunto o por algu
no de sus diferentes niveles.
De esta manera el carcter histrico y social de la salud, ins
all de los trminos y las palabras, se distingue porque el objeto
del anlisis est determinado por una realidad que se caracteriza por
su complejidad, para combinarse conforme los diferentes factores,
niveles, instancias que la componen dando un modelo final resultado
de determinaciones parciales, especficas y en definitiva articuladas
por el nivel o el factor resultante del sistema productivo.
La salud reconoce as la especificidad de sus componentes, de
sus factores y de sus diversidades, en las combinaciones de los mis
mos, en la supremaca o dependencia de determinado elemento
segn el lugar y tiempo: y ms aun est entonces capacitada para
observar y comprender la determinacin de cada elemento en fun
cin de los'dems, de su estructura sanitaria global en funcin de las
otras realidades. Esto mismo es lo que exige una precisin, en el sen
tido de encontrar en estas determinaciones, la fuerza dominante,

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aquella que presiona desde el origen y condiciona la resistencia o el

avance de las dems.
Asimismo, al descubrir, el objeto real de su problemtica, est
lanzando sobre su campo cientfico nuevos conocimientos, nuevas
formas de entendimiento, luego que pudo enmarcarse la configura
cin de su propia estructura.
Ahora la salud, entendida como proceso con caracteres histrico-sociales. despojada del individualismo al que la haba recluido
el anlisis clnico, aligerada de palabras y trminos, liberada de los
elementos unicausales que la ataban y no permitan descubrirla, se
ha convertido en un objeto cientfico que habiendo sufrido esta
conmocin cualitativa, se ha transformado, mejor, se est transfor
mando en una nueva complejidad, cuya estructura todava es necesa
rio reconocer y despejar.
Para ello es imprescindible que an logre?scparar de su campo
operativo algunas redes y espesuras que limitan su observacin.
Entre ellos es necesario despojarla de su apetencia por los he
chos y fenmenos sanitarios distribuidos sobre su rea de accin
como simples datos mensurables. La medicina contempornea ha't
utilizado y utiliza estos datos cuan tificab les como la esencia cicntfi
ea en su bsqueda y definicin.
En realidad con esta concepcin histrico-social se busca obte
ner la conceptualizacin del objeto de estudio, sin dejar de utilizar
as medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no es cuantificabie es porque precisamente se trata del concepto de sus formas,
de esas que son mcdibles.
Aqu reside uno de los secretos del cambio^cualitativo. Ei campo
sin heterogeneidades y lleno de los componentes de la salud (peso,
presin, colesterol, mortalidad, morbilidad, medio interno) ya no
constituye un simple y circunscripto dato sanitario, ahora se exige
la definicin de su concepto, esto es decirla caracterizacin, lmites
y condiciones de sus componentes homogneos y mensurables. Se
extrema el anlisis y se busca la relacin determinante,
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sus cifras v medidas:no sus cifras y medidas.
Para la salud ms que sus cuantificaciones biolgicas y aun psi
colgicas y sociales jo que importa es su concepto dinmico producido y producindose^ en el propio tiempo histrico-social que Ja
determina.
La otra oscuridad que an abruma su conceptualizacin, se une
a la idea de que este campo homogneo y medible de los aconteci
mientos sanitarios, tiene una relacin directa con los hombres que

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12

en l se renen. De esta forma estu espesura concibe en los seres

humanos y sus requerimientos y necesidades, todos los actos por los
cuales los acontecimientos sanitarios se producen y se distribuyen
en la poblacin.
As el hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las
circunstancias que han de darse en el campo de la medicina, son
por este camino el producto de las necesidades y los padecimientos
del hombre. En l reside el problema y con esta concepcin la espe
sura de los entretejidos que dificultan la verdad cientfica se duplican.
Por un lado porque con esta idea el problema finca en analizar
y conocer al hombre. Llegar a la antropologizacin de la salud y de
esa manera quedarse en el sntoma y no reconocer la causa determi
nante, es decir no ver en los hombres, en los individuos enfermos
o sanos slo a los portadores de las relaciones sociales que genera el
sistema productivo. El error en este sentido de la espesura, consiste
en que la medicina tradicional al recabar la razn de las causas de la
enfermedad en el individuo, no entiende el problema real, que con
siste en las maneras de la existencia histrica de las individualidades
sealadas por el sistema productivo.
Por el otro lado, al pensar a lo sanitario como compuesto siem
pre por seres igualmente sometidos a necesidades, se puede tratar sus
efectos colocando como suspendidos, negados, al conjunto de tales
sujetos; su situacin es universalmente comprendida en la generali
dad universal de sus necesidades y ello ha llevado a la ciencia de a
salud tradicional, antes y an hoy en nuestro tiempo, a tratar a los
problemas sanitarios en absoluto, tambin como suspendidos aspti
camente en el aire, para todas las formas de sociedad, tanto las de
antes, las de ahora y las que vendrn.
Este enfoque antropolgico le da a la medicina una errnea
composicin de eternidad, que ha visto en todos los tiempos los pro
blemas enfocados como si fueran abordables por soluciones igual
mente eternas, por esa concepcin equivocada que hace del hombre
el objeto eterno, siempre idntico en su preocupacin.
Al entender a la salud por su concepto, por el contrario, los problemas sanitarios, las situaciones de salud-enfermedad dejan de enfo
carse como una relacin causal simple, lineal, homognea;se presentan
objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo,
adheridos a otra realidad ms compleja aun que le es determinante
y que se expresa globalmente como el sistema productivo del cual y, .
por el cual existe. Este sistema productivo que se plasma por las fuer
zas productivas y las relaciones sociales que son su consecuencia

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genera la estructura bsica desde la cual se dan las condiciones gene

ratrices de la salud-enfermedad.
Por eso la salud, o lo sanitario que la incluye no tiene slo la
cualidad de un dato, ni siquiera del signo inmediatamente comproba
ble; su precisin requiere en todos los casos, primero la construccin
de su realidad propia y compleja, de cada enfermedad o estado de
salud y luego, sta es la profundi/.acin insoslayable, a su vez la cons
truccin de la realidad del sistema productivo, tambin con su com
plejidad, que constituye la estructura bsica de la interpretacin de
la salud.
As el concepto de salud se elabora, debe ser elaborado, para
cada modo de produccin, tal como el concepto para cada una de las
enfermedades, recabando original y exigentemente esta construccin
del concepto de su objeto, en la profundidad compleja del sistema
productivo y sus relaciones, es decir ahondando el carcter histrico
y social de su esencia y existencia como concepto.
Irse recabar profundo y exigente para ia salud es la bsqueda
honda de su determinante, que se aleja de la interpretacin lineal,
simple, de la causa. Se exige alcanzar el amplio principio de la deter
minacin o de p roduccin legal con sus dos componentes, el princi
pio gentico (nada surge de la nada ni se convierte en la nada) y el
principio de la legalidad (nada ocurre en forma incondicional, arbi
traria, ilegal)1 .
Se trata, en este sentido, de la determinacin de todas y cada
una de las realidades de la salud-enfermedad, de su presencia como
tal, acabada y existente y.-por lo tanto subordinadas, exigidas, Impul
sadas, en lu, determinadas por la realidad ordenante, exigente, do
minante, en suma por la determinacin de las formas productivas
y las condiciones sociales que engendra cada proceso de produccin.

Tambin la epidemiologa
Debe sumarse a los elementos que se requieren para enfrentar el
criterio contemporneo de la atencin de la salud, la idea actual de
la Epidemiologa.
Quizs pueda arrancarse con la sntesis orientadora expresada
por C. Taylor en la reunin de Ginebra de octubre de 1969 cuando
sealaba que la epidemiologa es la investigacin bsica a nivel c o m u
nitario1 o con menos tono profesoral identificarla con lo que Kerr

White denomina simple definicin y la extiende

que le acaece a la gente 3.
Tambin puede optarse por el ms simple
a punto de partida del significado etimolgico
As la epidemiologa comprende el estudio de
que est sobre el pueblo.

ni estudio de ut/uello
enfoefue de abarcarla
actual de tal palabra.
todo lo que recae, lu
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Pero la preocupacin actual para delimitar con precisin la idea

de Epidemiologa va ms all de las generalidades y de la simple con
vocatoria verbal o terminolgica.

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Se requiere porque tiene que alcanzar a reemplazar el criterio

clnico que cubri un largo perodo de la historia de la salud y que
precisamente correspondi a un enfoque para el conocimiento de la
salud-enfermedad, situado dentro de una dimensin individual. Esta
dimensin analiz minuciosamente los procesos que en el individuo
caracterizaron sus situaciones orgnicas, funcionales y an psquicas-afectivas, circunsqriptas a tal lmite unitario.
Aun cuando sus contribuciones al conocimiento del proceso de
la salud-enfermedad han resultado apreciables, estos tiempos ya han
demostrado la incapacidad en la que tal criterio clnico se encuentra
pata entregar eficazmente soluciones para los grandes interrogantes,
que los no menos inquietantes problemas sanitarios de las comunida
des presentan cotidianamente.
Pero el propio camino de la epidemiologa y la delimiUiein.dc
la j xmceptualizacin dc_5U-ab.ieto_y de los elementos determinante^
para las condiciones de tal obj eto, est sufriendo la influencia de los
procsosTlKtiV(5s,- q generados porlas condiciones sociales, per
miten ir laborando unTIrfrmfht cientfica ajustada a esos Tecjucfrimintos. Por eso mismo, tambin los criterios epidemiolgicos
tradicionales deben ser pu est os_c n ccs'RuTj'.stisicndo cuestiona
dos, particularmente cuando el anlisis objetivo de la realidad co
mienza a enfocar a jirsi cio fis de salud-enfermedad y reconoce
en el modo de produccin y en la insercin .d los hombres enjas
reTc!ons~stJcia 1s^geracls~pbr_esas formas productivas, la coinplej elS3 "pat gen~clfeni iha h te.
AqmTcsIde a~b7 frcacin de caminos entre la epidemiologa ya
tradicional y la nueva epidemiologa cuya construccin es necesario
afianzar constantemente, no slo en el planteo terico de su concep
cin, sino tambin en el anlisis y la experimentacin obligada..
Para la epidemiologa t ra d ic jo77T~n~cals^fiJad se define como la
asociacin existente entre dos categoras de eremos, en la cual se

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observa mi cambio cii Infrecuencia o a i la eualiuad J e uno q u e sigue

n la alteracin JeI otro
~ ----- -------Ii i ;i eslos epidemilogos la asociacin de lus hechos puede produciisc por una vinculacin no causal o secundaria y por una asocia
cin causal que a su ve/, puede ser directa o indirecta, pero refirman
que la niela ilel conocimiento conijrieto requiere el estudio de las
asi 'ciaci'ucfinsta JiJie sc Identifiquen os uiCtmisnios causales ms flibretos que se puedan obsrirat1."
|-.s muy mprtiife retener esta meta que proponen los epide
milogos tradicionales, porque en ella se puede observar la reduccin
ile la causacin a la ocurrencia concomitante de dos hechos, como .
dice Uimge alcanzar iu proposicin si C (y slo entonces) siempre /
li no implica una conexin gentica, sino una asocin externa... que
nada dice de la nutiiraieza activa r productiva que suele atribuirse a I
h >s agentes causales7.
I
lista proposicin que Mac Maltn considera el cnit del conoc*
menlo completo, se viste de corle cientfico en cuanto plantea que
su bsqueda dcltc hacerse hasta el infinito, cuando en realidad su
equivalente concluye en Ja ms simple e insuficiente propuesta de
la forma (' causa / ' y que slo expresa una'relacin constante entre
dos trminos, una condicionalidad que no da testimonio ni de la
univocidad, ni del carcter gentico de la vinculacin entro C y li.
Como I expresa categricamente liungc no manifiesta la producliviihnl o eficacia de la causacin; en suma no dice que el efecto es pro
ducido por la causa, sino que tan slo est regularmente asociado
ron ella1'.
lista epidemiologa tradicional con esta reduccin de la causa
cin a las vinculaciones o asociaciones constantes y directas, cuando
menos, soportan un error de simplificacin, el que identifica a la
causalidad con una de sus posibilidades. Sin embargo esta simplifica
cin vuelve a ratificar la ubicacin prcjuiciosa del empirismo en su
reduccin sino parcial e interesado en el anlisis de ios hechos y sus
leyes de produccin. Lista reduccin a una causacin simple, es tam
bin cuando menos, sospechosa de ser artificial.
Iara romper este cerco de la causacin a la vinculacin consta li
le los epidemilogos como Mac Mahon. lian creado la idea do la red
causal diciendo que los hechos minea dependen de causas nicas,
pero aprosransc a pensar que por este juego de la nmlticausalidad
Jebe considerarse toda la genealoga ms propiamente como una red. ]
que en su eompepdad y origen queda ms all de nuestra com prcn-y
siti'1.

Es posiblemente este horror u la incomprensin, o este temor a

llegar ai fin posible de la causacin el que los lleva a ejercitar un me
canismo igualmente errneo cuando deben seleccionar los compo
nentes multicausales. Utilizan nuevamente un rcduccinismo parcial
e interesado que destruye la posibilidad de pensar ciertamente en la
inulticausalidad.
As manil iestan que el mecanismo de "cadena " es el que innclias
variables pueden estar relacionadas con un efecto individual tic for
ma tal que C est causalmentc unido a D: D a K: E a F y as sucesiva
mente hasta que. finalmente Q juegue una parte importante en el
desarrollo de la enfermedad, de modo que su eliminacin produ/.ca
un efecto sustancial10.
Punge define claramente a este enfoque mull causal al que deno< mina causacin conjuntiva mltiple y dice que ya sea que la causa
pueda o no analizarse en una gradacin neta de factores, la plurulif dad conjuntiva de causas se reduce a la causacin simple... I.a pluralir -rn- conjuntiva de cansas no pertenece al dominio de la causacin

nuil tiple autentica, sino que const Ulive'cuando mucho una variedad
de la causacin simple 11.
Esto es lo que refirma un epidemilogo moderno cuando seala
que uunc/ue la red articula un complejo de componentes, el nexij
causal ltimo es simple... y e oneso. q 11lciiYlcticilla r llanamente
en a aeja unjeausalidad12, en la bsqueda de la primera causa, que
como yacst reconocido, siempre se trata de una hiptesis teolgica:
de la metafsica un causal.

La determinacin de la salud-enfermedad
La epidemiologa tradicional, como ya se dijo, respondi con la
multcausalidad, en una agrupacin, casi hasta el infinito, de facto
res a los cuales no les estableci calidades y pesos diferenciales y a
los que seleccionar hasta otorgarles la caracterstica tle causa direc
ta, otra vez unicausal.
Pero la epidemiologa moderna, esta que est elaborando conceptualmenle su objeto, que debe continuar en tal construccin,
acepta que la salud muestra una determinacin estructural o analis
ta, porque se subordina la parte al todo, porque ya definitivamente
sabe que no hay causalidad lineal posible y nica, que los fenme
nos sanitarios deben ser pensados y observados como determinados

17
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por estructuras que pueden serle propias pero a su vez determinados

por la estructura total del modo de produccin.
lis cierto que los fenmenos de a salud-enfermedad tienen
determinacin estadstica, su resultado final est determinado por el
indujo conjunto de situaciones independientes o relacionadas; que
no pueden obviar las acciones recprocas, o interdepndientes:
que sufren y reciben la determinacin dialctica, aquella que Bungllama de autodeterminacin cualitativa, donde la totalidad del pro
ceso tambin se alcanza por la lucha, el dilogo interno y la sntesis
subsiguiente de sus componentes opuestos; tambin sienten la
simple determinacin causal, esa de la determinacin del efecto por
la causa externa, porque la salud-enfermedad no est libre de las
influencias exteriores.
r
Todas estas estructuras determinantes que tienen determinacin
j sobre la salud-enfermedad, logran su importancia, calidad y peso,
j as como el valor de las relaciones generadas entre ellas mismas,
t por la determinacin exigente y dominante que sobre ellas ejerce la
| estructura global, aquella que engendra la produccin y las relaciones
V sociales que son sus consecuencias.
A esta presencia de la estructura global sobre sus efectos (las
otras estructuras sealadas) cn_la_epjdp.niiologia jnoderna debemos
denominarla causalidad estructural, que al incluir a l "estructura
social delcTmantc, incorpora^ el componente histrico de anlisis
de la salud-enfermedad y reconoce en tal estructura econmica la
.determinacin de los niveles de salud-enfermedad segn las diferen
tes clases sociales, qie son' la consecuencia de esa estructura deterninantc.
* " ' "7
.......... *
Est calcgorizacin social que significan las clases sociales, apa
rece como el marco adecuado para por su conocimiento alcanzar epi
demiolgicamente la comprensin del proceso salud-enfermedad y
su determinacin. Supera la idea de la trada ecolgica y reemplaza
su ineludible resultado de causacin simple, por la sumatoria articu
lada, de estrecha combinacin de las dems categoras de la determi
nacin que se enunciaron y que responden, admiten, la determina
cin causal, estadstica, interactiva, dialctica y aun teleolgica.
A esta categora de la clase social, Laurcll le incorpora la catego
ra proceso de trabajo, que tiene que ver con las caractersticas de
los distintos procesos directos de produccin, vale decir la problenjtjtjep.de.las condiciones concretas de trabajs? 13.
Puede entenderse sin embargo, que nis que una nueva categora
social, el proceso de trabajo, cuya abundancia no daa en la com-

18

prensin del criterio de salud-enfermedad, puede ser concebido co

mo incluido en la clase social.
En esta clase social su delimitacin est brindada por la inser
cin de cada grupo en el aparato productivo, as como tambin por.
las relaciones en que tales grupos se encuentran frente a los medios
de produccin, por el juego que desarrollan en la propia organizacin
laboral y por la frmula, cantidad y proporcin que reciben del pro
ducto social del que en gran medida son sus creadores.
_Eji__reaiidad el proceso de produccin est integrado por el pro_ceso_de t?abafq_yj_as relacine. sociales qli' tiiefa sc"prceso Te
produccin. E$tas_dos-.circunstancias determinadas por el proceso
de produccin constituyen un bloque' Uii if rio p e f cT ei~l"cT~c[
pro c e ^ 'drTflbajgTIs' Titifio. su caliriccih'tcnica, no es el que
/ .desempea la situacin predominante, sino que son las relaciones de
i produccin las q]e ejercen.la.predominancia.
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Floral Antonio Ferrara

Teora Social y Salud

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CATALOGOS

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, Nabia comprobado en las salas de hospital, cmo se desgastan

los tejidos, como envejecen las clulas, cmo se degrada la carne
H;ab,a verificado que esa fatalidad se ensaa vertiginosamente con
ps miembros de esa annima muchedumbre, que transita la noche
,
"Iem? o- condenada (o resignada) a la pobreza ms extrema
di desvalimiento mas intolerable. Cierta vez, a poco de iniciar mi
carrera de medico atend a una campesina. En sus manos .) en su
cara, por no mencionar su cuerpo, las privaciones y la desdicha ha
ban escrito su mensaje, y yo sent placer al leer el texto Ella me
pregunto: Voy a morir, doctor? Le contest que no (y no le men
t).
le pinte una maana radiante, fuera de esas paredes grises en
compaa de los suyos. La mujer dio vuelta la cara y murmur:
fcstoy cansada, doctor. Dos semanas despus regres a su choza
a un pedazo de tierra, a un marido y a unos hijos aplastados por la
sordidez de un mundo absurdo. Aprend definitivamente, que el
hombre es el nico animal capaz de adaptarse y soportar Ia ira mo
ntona del infierno. Pero, desde ese momento -irrisorio rasgo auto
biogrfico- una poesa que corteja la laboriosa fecundidad de a
semilla, los arroyuelos cristalinos, las auroras y el trmulo vuelo de
los pjaros, v esquiva el dato humano, me resulta sospechosa.
No te pido que vitupere a una fatiga que se asemeja bastante
a a esclavitud, o que la llore y mucho menos que proponga frmu
las para remediarla. Le pido que no la olvide.
A nd re" Rivera. Nada que perder. Centro I dilor de Amrica Latina,
Bueno'! Aires. Argentina. 1982. pg. 80.

- -----*
s - n

INDICE

Conceptualizacin de! campo de la sa lu d ..................

Tambin la epidemiologa .................................
La determinacin de la salud-enfermedad . . . .

o
14

/I tencin de la s a lu d ....................................................

:i

La atencin de una realidad s o c ia l............................

25

,'l Ignitos aspectos de la .-1tencin de la Salud ..........

Los grupos sociales, III in d iv id u o .......................
La necesidad en la Atencin de la Salud ..........

2J
31
34

Concepto de accesibilidad .........................................

a) Accesibilidad geogrfica..................................
b) Accesibilidad cultural ...........: ......................
Lenguaje de la enferm edad..................................
Lenguaje de los m dicos.......................................
Accesibilidad jurdica .........................................

41
41
45

Accesibilidad e c o n m ic a ............................................
Nuevamente una reafirmacin terica . .............
III seguro mdico. Sistemas de pre-pago ..........
Seguro mdico privado en la A rgentina.............

l(W
136
I 5 >

Accesibilidad adm inistrativa.......................................

171

La eficiencia en A tencin de la S a l u d .........................

IH 3

Demanda de A tencin de la S a l u d ..........................

La produccin de los bienes y servicios sanitarios
Condiciones sociales del proceso de produccin
Afinaciones empricas para las mediciones..........

202
204

t)
62
75

141

ll

1!
0 *
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1
1 s
2
1
,3

La iccnulopi'a medica .............

I.a tecnologia mdica cu nuestro Dais
Lvaluaein de la tecnologia . . .
1ecnoloma apropiada ...............
fliras consideraciones apropiadas .
La revolucin de la tecnologa . . . .
Los medicamentos ..................
Id pasto en medicamentos ..........
Las ventas de medicamentos . .
Algunas trampas del sector . . .
Dos puntuali/aciones ms. . .
HihUopatiii......................................

i :

11S

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t

El libro Teora social y salud, de Floreal Antonio Ferra

ra, se termin de imprimir en los talleres grficos Kdigraf.
Delgado 834, Bs. As., en el mes de abril de 11)85. La
composicin en fro y el armado estuvieron a cargo del
taller HUR, Av. Juan B. Justo 3167, B.s. A s . . A r g e n t i n a .

.............. j - J -