KOHORT KEHAMILAN

K01

(Untuk mencatat data 1 episode kehamilan (hamil - persalinan - nifas)

Nama Puskesmas

Ukuran Kode Puskesmas

kertas A3 Unit Layanan

Kecamatan

P 5 3
Puskesmas / Pustu / Polindes / Poskesdes

Desa

Halaman 1 dari 2

Periode

DATA IDENTITAS

DATA AWAL

No
urut

No Indeks

Nama Ibu Hamil

Nama Suami / Yang

bertanggung jawab

Alamat/Nomor ponsel

Tgl lahir Pendidikan

6

Tanggal
HPHT

Umur
kehamilan

Status
obstetri

10

Umur
Paritas Jarak
<=20/>=35
>4
<2th
11

12

13

BB
<40kg
14

TB
LILA
<145cm <23,5cm
15

16

Kehamilan yl

Tanggal ANC

Komplik

SC

Tekanan
Darah

K1

K2

K3

K4

K5

K6

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Tgl registrasi

S
T
A
P
L
E
S
B
O
L
A
K
B
A
L
I
K

Keterangan:

Kol. 5 : Alamat Ibu Hamil atau Nomor HP: Milik ibu hamil, bila tidak ada no HP suami

Kol. 12 s/d 16 : Tulis tanda cek "" pada kolom yang sesuai data Bumil tersebut

* Awali dengan menulis tanggal pelayanan di kolom 1

Kol. 6 : Tulis Tgl lahir Ibu hamil : tgl/bl/th

Kol. 17 : Tulis ket (angka) Komplikasi kehamilan yang lalu: ( Boleh pilih lebih dari satu)

* Di bawah tanggal catat data ibu hamil, 1 baris = 1 ibu hamil

Kol. 7 : Pendidikan: TS (Tidak Sekolah)/SD/SMP/SMU/Sarjana

Kol. 1 : No urut : No terakhir = Jumlah ibu hamil baru pada tgl tsb.

Kol. 8 : Tgl HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir): tgl/bl/th

Kol. 2 : Tulis No.Indeks sesuai Kartu Berobat

Kol. 9 : Tulis Umur Kehamilan dalam minggu

Kol. 18 : SC (Sectio Caesaria): Ya/Tidak

Kol. 3 : Nama ibu hamil & suami: sesuai KTP

Kol. 10 : Status obstetri (Gravida/Partus/Abortus): G.../P.../A...

Kol. 19 : Tulis tekanan darah dalam (mm/hg)

Kol. 4 : Tulis nama suami/yang bertangung jawab sesuai dgn KTP

Kol. 11 : Tulis tanda cek "" jika umur <= 20 thn atau >= 35 thn

Kol. 20 s/d 25 : Tulis tgl/bln/thn ANC pada kolom K1-K6 sesuai kunjungan yang dilakukan.

1 : Tidak Risti, 2 : Perdarahan, 3 : Infeksi, 4 : Eklamsia,

5 : Pre-eklamsia, 6 : Anemia (HB <8%), 7 : Kelainan letak, 8 : Lain-lain

Halaman 10