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Nombre:
Direccin:
Ciudad
Email
Apellido:
Castro Rosado
Guayaquil
Estado
Apto. :
Ecuador
Zip/Pas
jucecaro@hotmail.com
Telf. casa
59342182688
Edad
Celular
593994794384
SI
58
15
NO
Favor de contestar las siguientes preguntas, son con el propsito de servirte mejor.
Intenta ser lo ms descriptivo/a posible.
no
no
Firma/Nombre
Fecha
22/07/2015