Variante de

angioacces la
pacientul hemodializat
Dr. Suhareanu Alexandra Ioana
Conf. Dr. Popa Radu Florin
Asist. Universitar Dr. Baroi Genoveva
Clinica de Chirurgie Vasculara, Spitalul Sfantul Spiridon, Iasi

Scurt istoric
1982, chirurgia de angioacces-ramura a chirurgiei
vasculare, fapt stipulat la un simpozion international din
Olanda;
1944, Kolff a reusit sa mentina azotemia pt 11 luni la un
pacient la care pentru fiecare sedinta de hemodializa a
denudat o artera si o vena, fapt care a dus in scurt la
epuizarea patului vascular;
1960, Scribner- suntul care ii poarta numele, din Teflon;
Shaldo descopera cateterul de dializa percutan;
1966, fistula arteriovenoasa Brescia Cimino;
Romania, Prof. Dr. Fagarasanu;

Catetere venoase
centrale pentru dializa
Se clasifica in functie
de durata folosirii
lor ,in temporare
(percutan) sau
permanente(folosind
o metoda de
tunelizare) ;
Caracteristica
principala: sa ofere
un clearance adecvat
al dializei la o rata de
filtrare relativ mare;

Catetere venoase
centrale temporare
INDICATIE:
Ofera acces pentru o perioada limitata de timp (3-4 sapt) doar daca un
accces vascular permanent sau dializa peritoneala nu pot fi folosite
LOCATII:.

Vena jugulara interna dreapta (se utilizeaza cel mai scurt cateter
intraluminal);
Vena jugulara interna stanga (daca cea dreapta nu poate fi
folosita);
Vena femurala comuna (pentru a pastra vena subclavie, daca
vena jugulara nu este patenta);
Vena subclavie dreapta (daca venele jugulare si femurala nu pot fi
folosite);
Vena subclavie stanga(daca venele jugulare, femurale sau
subclavia dreapta nu pot fi utilizate)

Catetere venoase
tunelizate

INDICATII:
Variaza de la conditiile locale vasculare sau de
preferintele serviciilor de dializa. Cateterele
tunelizate au un risc mai mic de infectii si de
tromboza.
Tipuri:
Split-Tip, Step-tip, Dual Catheter, Symmetric Tip

Tehnica
Locul de insertie: vena jugulara interna
dreapta;

Caracteristici cateter
tunelizat optim pentru
dializa
Sa fie plasat in vena jugulara interna
dreapta
Sa se utilizeze control echografic pentru
canulare
Sa se utilizeze control fluoroscopic pentru
insertie
Plasare varfului in atriu.

Complicatii
Pe termen scurt: pneumotorax,
hemotorax , hematom subcutanat, wire
embolism, aritmii, perforatie cardiaca,
perforatia ductului toracic, leziuni
nervoase, plasare gresit a cateterului;
Pe termen lung:embolia gazoasa, embolia
sau ocluzia cateterului, tromboza venoasa
centrala, stenoza venoasa, infectii ;

Fistule arteriovenoase
Reprezinta principala cale de asigurare a
accesului vascular pentru hemodializa
cronica, permitand punctionarea repetata a
unei venei subcutane cu flux vascular la
presiune inalta;
1966, Cimino, Brescia, Hurwich
Interventia de angioacces trebuie sa se
desfasoare pe un pacient echilibrat
hidroelectrolitic si acidobazic, de preferat
la maximum 10-12 ore dupa o sedinta de
hemodializa.

Hemodinamica
anastomoza dintre o artera donoare si o vena receptoare;
debitul prin fistula este nesemnificativ atta timp ct diametrul venei nu l
depaseste pe cel al arterei cu cel puin 20%; chiar n aceste conditii, prezenta
tril-ului este obligatorie pentru a putea spune ca fistula este funcionala;
Studii Doppler care au cuantificat debitul fistulele de nivel zero, I i II (care
folosesc artera radial ca arter donoare) au un debit mediu de 650
ml/min.,cele care folosesc artera brahial distal un debit de 900-1000
ml/min., iar cele care folosesc artera brahial proximal pot depi 1100
ml/min.
n timp, vena sufer o serie de transformri ce presupun ngroarea peretelui,
creterea diametrului, proces numit generic maturare sau arterializare .
Acest proces are loc n primele 4-8 sptmni postoperator i presupune
dilatarea venei i a patului venos din aval de anastomoz dar i dilatarea
arterei donoare. Distal de anastomoz, artera nu sufer modificri. Astfel se
explic riscul crescut de sindrom de furt asociat cu fistulele proximale.

Caracteristici
Fistula necesita o artera pulsatila ,
nestenozata, care sa aduca un flux sanguin
suficient si o vene permeabila, care sa nu
fie stenozata sau ocluzionata;
Pentru ca un pacient sa poata beneficia de
o FAV este necesar sa aiba o functie
cardiaca si un capital sanguin , cat mai
bune;
Sa nu aiba afectiuni cardiace: boala
coronariana ischemica, valvulopatii aortice,
mitrale sau tricuspidiene;

Indicatii
Principalele afectiuni renale care beneficiaza de
hemodializa prin FAV sunt:
-nefropatii glomerulare;
-nefropatii interstitiale;
-glomeruloscleroza diabetica;
-nefropatii obstructive cronice;
-sindrom nefrotic;
-glomerulonefrita cronica din lupus;
-alte nefropatii.

Evaluare pacientilor
3 metode:
1.Clinic-inspectie, palpare, bandaj de
compresie
2.Echografic-prin detectarea locului unor
obstructii vasculare;
3.Arteriografia si flebografia sunt folositoare
la pacientii cu antecedente chirurgicale
vasculare si leziune ateromatoase;

Momentul potrivit pentru efectuarea FAV

este dat de Clearance-ul creatininei care
trebuie sa fie de 15-20 ml/min;
Cele mai bune rezultate sunt obtinute la
pacientii cu varste intre 15 si 50 de ani;
Lumenul vasului trebuie sa fie mai mare de
1,5 mm;

Fistule AV la nivelul
antebratului
1. Vena cefalica:

-la nivelul tabacherii anatomice:

Indicatii/cerinte: primul loc de
acces daca vena cefalica este
adecvata si daca exista puls bun al
arterei radiale.
-fistula radiocefalica distala:
Indicatii/cerinte: vena cefalica bine
dezvoltata in regiunea antebratului
si puls bun al arterei radiale nivelul
artculatiei radio-carpiene;
-fistula cefalica proximala:
Indicatii/cerinte: frecvent, a doua
optiune dupa cea distala; se poate
efectua daca exista un segment
distal al venei adecvat;

Fistule AV la nivelul
antebratului
2. Vena bazilica:
-fistula distala bazilica:
Indicatii/cerinte:o vena
cefalica neadecvata la
nivelul antebratului , dar
cu o vena bazilica si
artera cubitala adecvate.
-fistula proximala
bazilica: aceleasi indicatii
si cerinte;

Fistule AV la nivelul
antebratului
3.Vena medio-antebrahiala:
Indicatii/cerinte: vene cefalica si bazilica
neadecvate, vena medio-antebrahiala
adecvata;

Fistule AV in fosa
cubitala si la nivelul
bratului

1. Arterializarea venei cefalice:

-via cephalic median cubital vein;

-via cubital median antebrachial vein;

-via cubital median bazilic vein;
-via cephalic vein in the proximal forearm;
-via an interposition graft originating distal to the cubital fossa;
-via an interposition graft originating proximal to the cubital fossa;
-via direct anastomosis proximal to the cubital fossa;
-reconstruction of cephalic or basilic vein in the cubital fossa;

Fistule AV in fossa
cubitala si la nivelul
bratului
2. Arterializarea venei bazilice:
-via the cubital median basilic vein;
-via the profound median cubital vein;
-via forearm basilic vein;
+ superficializare.

Fistule AV in fosa
cubitala si la nivelul
bratului
4.Arterializare venelor cefalica si bazilica:
-via profound median cubital vein;
-via median antebrachial vein;
-via confluence of the median veins.
5. Arterializare vene profunde
+superficializare;

Fistule AV utilizand Vena

safena interna
Exista 2 moduri pentru utilizare VSI:
Femoral loop (Indicatii/cerinte: nu exista fistule AV la
nivelul membrelor superioare fezabile; contraindicatia
grefoanelor sintetice datorita existentei unor focare
infectioase);
grefon venos pentru fistule de la nivelul membrului
superior(limite: datorita structurii peretelui sau, VSI nu se
poate dilata; o VSI anastomozata in fosa cubitala cere o vena
bazilica si cefalica de calitate;daca exista comorbiditati, vena
safena se pastraza in eventualitatea unui by-pass coronorian)

).

Urmarirea
postoperatorie
Protectia plagii;
Pozitia elevata a extremitatii;
Exercitii musculare usoare-cresterea
fluxului vascular
Pansament zilnic
Suprimare fire de sutura la 10-12 zile
FAV poate fi folosita la 6-8 saptamani

Complicatii
1. Trombozarea FAV-cea mai comuna complicatie
2.Edemul complicatie rara, datorat hipertensiuneii venoase
distale secundare unei obstructii
3.Dezvoltarea anevrismala a unei vene arterializate urmata
de sangerarea sau de ruperea acestuia
4.Sindrom de furt arterial cu producerea unei ischemii la
nivelul membrului respectiv, distal de FAV
5. Infectarea FAV cu dezvoltarea unor pseudoanevrisme
anastomotice sau la locul de punctie
6. supraincarcarea inimii drepte cu insuficienta cardiaca
dreapta consecutiva unui debit crescut a FAV

Accesul arterio-venos
complex
a) folosind material autolog : translocatii si
transpozitii

b)folosind grefoane sintetice:

Proceduri de
translocatie
1. Translocatia venei safene interne la
nivelul antebratului;
2.Translocatia venei femuro-poplitee la
nivelul bratului;
3.Translocatia venei brahiale;

Proceduri de
transpozitie
1. Transpozitia venei brahiale;
2.Transpozitia venei safene;
3.Transpozitia venei femurale;

Acces arterio-venos folosind

material sintetic la nivelul
peretelui toracic si cervical
Locatii: artera axilara pe vena axilara
ipsilaterala ; artera axilara pe vena axilara
controlateral, acces direct pe vena jugulara
(necklage access), artera brahiala pe
vena jugulara;

Prezentare de caz
M. P., 48 ani, mediul rural, se prezinta
pentru practiarea angioaccesului in
vederea dializei;
APP: BRC stadiul V (post glomerulonefrita
cronica); hemodializa cronica cu cateter
tunelizat; polialergica; hipertensiune
arteriala secundara; anemie secundara ;
hepatita cronica postvirala C; HPTH
secundar operat cu autotransplant;
pleurezie TBC

Tentative de angioacces
Fistula arterio-venoasa brahiocefalico-bazilica stanga;
Fistula arterio-venoasa brahio-bazilica
stanga;
Superficializare vena bazilica stanga;
Tentativa de superficializa a venei
brahiale;
Fistula arterio-venoasa brahio-axilara
stanga cu PTFE trombozata;
Fistula arterio-venoasa brahio-bazilica
dreapta suprimata;
Stenoza de artera subclavie dreapta;
Fistula arterio-venoasa radio-cefalica
dreapta desfiintata;
Excizie anevrism vena cefalica in 1/3
medie antebrat cu ligatura;

Fistula arterio-venoasa
femuro(VFS)-femurala
(AFS)
S-a decis practiarea unei fistule arteriovenoase femuro-femurale, dupa ce
examinarea doppler a evidentiat VSI , AFC
necompatibile efectuarii interventiei
chirurgicale;

Mentionam ca VFP era pemeabila, astfel ca

riscul de tromboza venoasa profunda este
minim;

Fistula AV femurofemurala
Se diseca si se descopera artera femurala
superficiala pe traiectul ei pana in Hunter ,
pe o lungime de aproximativ 10 cm;
In aceelasi timp, se diseca si se descopera
vena femurala superficiala, ;
Se efectueaza venotomie si arteriotomie
cu anatomoza latero-terminala;
Se verifica prezenta thrill ului;

Concluzii
Chirurgia de angioacces este o problema de interes
public, pacientii care necesita hemodializa pe termen lung
fiind beneficiarii directi ai acestei subspecialitati.
Realizarea practica a unei fistule arterio-venoase nu
necesita materiale costisitoare, nsa presupune existenta
unui serviciu de chirurgie vasculara cu chirurgi antrenati
si familiarizati atat cu indicatiile i modalitatea de
efectuare a fiecarui tip de fistula n parte, cat si cu
complicatiile acestora.
Succesul n realizarea si functionarea corecta a unei
fistule nu depinde doar de chirurg, colaborarea cu
nefrologul si asistenta din serviciul de dializa fiind
esentiala.

Concluzii
Manevrele miniinvazive executate n serviciile de
hemodializa pot influenta atat succesul pe termen scurt,
ct si cel pe termen lung prin complicatiile pe care
acestea le pot antrena.
Complicatiile acestui tip de chirurgie sunt frecvente si de
multe ori cu potential letal; recunoasterea lor corecta si la
timp si rezolvarea adecvata prelungesc perioada n care
pacientul poate face dializa, si deci viata acestuia.
Supravietuirea lunga a pacientilor hemodializati se
datoreaza ntr-o masura importanta chirurgiei de
angioacces; dezvoltarea continua a acestei ramuri, chiar
la nivelul centrelor de dializa, reprezinta o necesitate si nu
o optiune.

Va
multumesc!