Antibiotik Intracameral Versus Topikal

Oleh : Maxine Lipner (Eyeworld senior contributing writer)

To stave off endophthalmitis cases such as this one, many are weighing the evidence on whether an intracameral
approach is better than a topical one.
Source: Francis Mah, MD

Penerapan terbaik : Apa buktinya ?

Sebagai dokter yang melakukan operasi katarak, menjaga endophthalmitis ada dalam pikiran
setiap orang. Namun, saat beberapa orang yakin dengan antibiotik intracameral, orang lain terus
menggunakan pendekatan topikal. EyeWorld ingin membuat pendekatan berdasarkan bukti
ilmiah mendukung.
Audrey Talley Rostov, MD, ahli bedah mata Northwest, Seattle, berpikir bahwa bukti secara jelas
menunjukkan bahwa pendekatan intracameral lebih unggul. Dia memandang penelitan ESCRS
( European Society Of Cataract and Refractive Surgeon) secara prospektif dengan randomized
study,yang diterbitkan pada bulan Maret 2006 di Journal of Cataract & Refractive Surgery
1

(JCRS), sebagai landmark percobaan. Pasien dalam penelitian ditempatkan di salah satu dari 4
kelompok menerima obat topikal, antibiotik intracameral, baik antibiotik, atau tidak ada
antibiotik. Dengan pendekatan intracameral, pasien mengalami penurunan 5 kali lipat dalam
endophthalmitis, katanya.
Sementara itu, penelitian di AS berskala besar pertama, yang dilakukan oleh Neal Shorstein,
MD, dan diterbitkan dalam JCRS edisi Januari 2013, juga menyetujui pendekatan intracameral,
katanya.
"Ada penurunan 2,2 kali lipat dalam endophthalmitis selama 2 tahun pertama dari penelitian
retrospektif 5 tahun setelah pengenalan cefuroxime intracameral, "katanya. "Selanjutnya
penurunan 10 kali lipat diamati selama 2 tahun ke depan penelitian ketika semua pasien
menerima baik cefuroxime intracameral, moksifloksasin, atau vankomisin.
Demikian juga, Peter Barry, MD, konsultan, Rumah Sakit Royal Victoria Mata dan Telinga, dan
Rumah Sakit Universitas St. Vincent, Dublin, yakin bahwa metode intracameral unggul dalam
mencegah endophthalmitis. Dia juga memandang studi ESCRS, di mana ia penulis utama,
sebagai salah satu yang sangat penting. Sementara perhatian dengan studi ini adalah bahwa
angka yang melatarbelakangi endophthalmitis terlalu tinggi, Dr Barry berpendapat bahwa ini
tidak seperti itu. "The Shorstein studi dari California Utara tahun lalu memiliki tingkat 0,35%
yang mereka jalani ketika mereka memutuskan untuk beralih ke rute intracameral, yang persis
sama dengan kelompok kontrol dalam studi ESCRS," katanya.
Selain itu, sebuah studi nasional Swedia, yang juga diterbitkan dalam JCRS edisi Januari 2013
isu, melihat 1 juta pasien berturut-turut dalam database mereka. Dalam penelitian ini tingkat
endophthalmitis naik menjadi tanda 0,3% tanpa antibiotik intracameral, kata Dr Barry.

European preference
Di Eropa, banyak dokter yakin bahwa pendekatan intracameral adalah cara untuk keluar
berdasarkan bukti dari studi, bahkan di luar landmark percobaan ESCRS, kata Dr. Barry. "Ada
banyak penelitian yang dilakukan di Perancis dan Spanyol dimana lembaga telah membuat
keputusan untuk beralih dan telah mencatat hasil mereka," katanya.
2

"Dalam setiap studi yang anda baca dari Eropa atau di tempat lain di seluruh dunia di mana
pendekatan intracameral diadopsi, ketika angka endophthalmitis yang tinggi, mereka mendapat
yang sangat rendah dan ketika mereka rendah mereka punya bahkan lebih rendah," kata Dr
Barry.
Dia percaya percobaan ESCRS dengan yang memacu pekerjaan tambahan di daerah, yang pada
akhirnya menyebabkan perubahan pola praktik Eropa. "Saya pikir itu akan salah untuk
memberikan studi ESCRS seluruh kepercayaan, tapi saya berpikir bahwa itu adalah kekuatan
pendorong besar, dan itu mengakibatkan volume besar penelitian yang dilakukan di Spanyol,
Perancis, dan negara-negara Eropa lainnya," kata Dr.Barry. Namun, Swedia menggunakan
pendekatan intracameral sebelum orang lain. "Saya berpikir bahwa Per Bulan serta rekan kerja di
St Eriks di Stockholm adalah tokoh pemimpin dari profilaksis antibiotik intracameral," katanya,
menambahkan bahwa dokter mata Spanyol, yang memulai survei penggunaan cefazolin
intracameral kembali pada tahun 2002, juga memiliki penting peran dalam hal ini.
Saat ini satu-satunya obat intracameral yang ada dasar bukti adalah cefuroxime intracameral,
kata Dr Barry. Produk French Aprokam (cefuroxime, Thea Group, Clermont-Ferrand, Perancis)
disetujui oleh European Medicines Agency, katanya. Dalam sebuah survei ESCRS terbaru yang
dipublikasikan dalam JCRS edisi Januari 2014, yang di tulis Dr Barry, cefuroxime adalah pilihan
yang luar biasa.
"Di Eropa, dari 74% dari orang dalam survei yang menggunakan antibiotik intracameral, 82%
dari mereka menggunakan cefuroxime," kata Dr Barry. "Jumlah yang menggunakan vankomisin
atau moksifloksasin cukup kecil."

Literatur Topical

Selain pendekatan intracameral, literatur memegang beberapa dukungan untuk antibiotik topikal,
kata Francis Mah, MD, direktur kornea dan penyakit eksternal, serta co-direktur refractive
surgery, Scripps Clinic di La Jolla, California. Ada penelitian retrospektif menunjukkan khasiat

pendekatan antibiotik topikal untuk prosedur katarak kembali ke tahun 1964 dengan sebuah studi
yang melibatkan lebih dari 20.000 kasus, katanya.
"Henry Allen menunjukkan bahwa tidak menggunakan antibiotik sebelum operasi merupakan
faktor risiko yang signifikan untuk infeksi pasca operasi," kata Dr Mah. "Kelompok yang sama
pada tahun 1974 menunjukkan bahwa beralih antibiotik lebih lanjut dapat mengurangi tingkat
endophthalmitis

secara

retrospektif."

Baru-baru

ini

ada

beberapa

tulisan

tentang

fluoroquinolones secara retrospektif menunjukkan bahwa mereka telah mengurangi tingkat

endophthalmitis lebih dan bahwa dengan beralih ke fluorokuinolon yang berbeda anda bisa
berpotensi mengurangi tingkat lebih lanjut, katanya.
Selain pendekatan retrospektif, banyak penelitian telah mempertimbangkan bagaimana flora
pasien sendiri terhadap antibiotik, Dr Mah mencatat. Bukti dengan penggunaan povidone-iodine
telah menunjukkan bahwa ini merupakan asal endophthalmitis di sekitar 80% kasus. Beberapa
penelitian mempertimbangkan apakah koloni bertahan hidup setelah antibiotik diterapkan. Satusatunya masalah adalah bahwa belum pernah ada penelitian prospektif menunjukkan bahwa
antibiotik topikal sebenarnya berkorelasi dengan penurunan endophthalmitis," kata Dr Mah.
"Saya berpikir banyak bukti dalam literatur sekarang untuk bukti penggunaan topikal dari
penelitian retrospektif dan penggantinya."
Untuk saat ini, satu-satunya percobaan prospektif yang telah dilakukan dengan menggunakan
antibiotik topikal adalah studi ESCRS, yang dibandingkan dengan pendekatan intracameral, kata
Dr Mah. "Studi mereka menunjukkan bahwa topikal levofloxacin 0,5% tidak menunjukkan apa
pun dalam hal mengurangi tingkat endophthalmitis," kata Dr Mah. Dia menambahkan bahwa
generasi tua fluorokuinolon topikal ini mungkin tidak menjadi pilihan terbaik. Dr Mah juga
mengangkat kekhawatiran bahwa penelitian ini tidak mungkin cukup besar untuk menemukan
perbedaan. "Mereka memiliki lebih dari 16.000 pasien, tetapi jika Anda memiliki tingkat
endophthalmitis sekitar 1 dari 1.000, anda memerlukan pendekatan terhadap 50.000 sampai
70.000 pasien," katanya. "Jadi tidak ada bukti bahwa calon antibiotik topikal yang sebenarnya
mengurangi endophthalmitis.

"Bagaimanapun, penelitian ini memang menunjukkan bahwa antibiotik intracameral mengurangi

tingkat endophthalmitis, katanya.
Setelah dipertimbangkan semuanya, sudah ada 4 penelitian prospective yang menunjukkan
bahwa cefuroxime intracameral mengurangi tingkat endophthalmitis, kata Dr Mah. Sementara ia
mengakui bahwa dukungan dalam literatur jauh lebih kuat untuk antibiotik intracameral, ia
berpikir bahwa sebelum mengubah protokol antibiotik, praktisi harus mempertimbangkan tingkat
endophthalmitis mereka sendiri. Literatur mematok rata-rata sekitar 1 dari

1.000, dengan

beberapa tulisan menempatkan tingkat di 1 dari 5.000.

"Saya pikir jika Anda berada di bahwa 1 dari 1.000 rasio atau bahkan lebih baik, itu cukup baik,
jadi saya tidak tahu bahwa Anda perlu harus mengubah apa yang Anda lakukan," ujarnya.
Meskipun, Dr. Mah sendiri adalah pengguna antibiotik topikal dan mencatat bahwa dalam 15
tahun, dia tidak pernah memiliki kasus endophthalmitis, saat ini ia sedang transisi terhadap
antibiotik intracameral. Karena itu, Dr Mah mencatat setiap ahli bedah harus mengevaluasi data
dan pola latihan mereka. "Saya tidak melihat bagaimana saya bisa mendorong orang lain untuk
melihat sesuatu yang berpotensi mungkin menyulitkan operasi," katanya. Mungkin, misalnya,
menjadi kekhawatiran tentang TASS atau anafilaksis dengan obat intracameral di AS di mana
obat tersebut harus ditambah karena tidak ada pilihan yang disetujui FDA.
Sementara itu, Dr. Talley Rostov menganut pendekatan intracameral, dimana dia mulai
menggunakan tahun lalu setelah mengalami hanya 1 kasus endophthalmitis. Awalnya ia mulai
menggunakan antibiotik dalam botol, tapi kemudian pindah dari ini. "Saya beralih dari
vankomisin dalam botol untuk intracameral ketika artikel Shorstein keluar," kata Dr Talley
Rostov. "Saya secara rutin menerapkan penggunaan antibiotik intracameral pada akhir kasus ini,
maka saya masih menggunakan antibiotik topikal untuk minggu berikutnya.
"Dia berharap bahwa orang lain di AS mengikuti berdasarkan bukti. Ke depan, Dr. Mah berpikir
bahwa pola praktik di AS pada akhirnya akan berubah karena literatur mendukung antibiotik
intracameral.
"Kebanyakan orang mencari penggunaan tunggal, metode fool-proof dengan obat yang optimal,
jenis metode yang disetujui FDA," katanya. "Kalau itu tersedia, data menunjukkan bahwa di
5

Eropa 90% dari orang akan serius mempertimbangkan itu, dan di Amerika Serikat, hampir 80%
dari ahli bedah akan mempertimbangkan sesuatu seperti itu."
Dr Barry juga berpikir tidak dapat dihindari bahwa antibiotik intracameral akan menang di AS
"Saya berpikir bahwa dokter bedah ingin menggunakannya, dan jumlah menggunakan mereka
meningkat," katanya. "Tapi jika [ahli bedah] menggunakan mereka, mereka membutuhkan
perlindungan produk disetujui, terutama ketika produk disetujui [Aprokam] benar-benar ada."

Reference
1. Barry P, Seal DV, Gettinby G, et al. ESCRS Endophthalmitis Study Group. ESCRS study of
prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: preliminary report of
principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg. 2006;32: 40710.
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Decreased postoperative endophthalmitis rate after
institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract
Surg.2013;39:814.
3. Friling E, Lundstrm M, Stenevi U, et al. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract
surgery:

Swedish

national

study.

Cataract

Refract

Surg.

2013;

39:1521.

4. Wejde G, Montan P, Lundstrm M, et. Al. Endophthalmitis following cataract surgery in

Sweden: national prospective survey 19992001. Acta Ophthalmologica Scandinavia. 2005;
83:710.
5. Barry P. Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract
surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:13842.
6. Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract extraction. A study of 22
infections in 20,000 operations. Archives of Ophthalmology. 1964; 72:4546.
7. Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract extraction II. Incidence
in 36,000 consecutive operations with special reference to preoperative topical antibiotics.
Archives of Ophthalmology. 1974;91:37.