08/05/15

Morning Report Cempaka

11/7/2015

By. Ny. F

Nama
: Bayi Ny. F.
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal / jam lahir : 11 Juni 2015/ 07.30
Persalinan
: SC a.i janin letak
sungsang

08/05/15

Identitas

Anamnesis

Wanita 29 tahun, G1P0A0

Riwayat ANC teratur (9x di Puskesmas dan RS AJ)
Riwayat penyakit yang diderita ibu (-)
Riwayat penggunaan obat- obatan selama
kehamilan (-)

Pernikahan pertama
Anak yang diharapkan
Menggunakan KB kondom
Faktor resiko sepsis (-)
HPHT 13 Oktober 2014

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital ibu
TD: 130/90
mmHg

RR: 20
x/m

HR: 72
x/m

S:
36.6C

Warna cairan ketuban: jernih

TUJ : 38-39 minggu berdasarkan HPHT
TBJ : 2790 gram berdasarkan TFU

DJJ: 140
x/m

Pemeriksaan fisik
Berat Badan Lahir = 2550 gram (<P10)
Panjang Badan Lahir = 46 cm (P10)
Lingkar Kepala = 34 cm (p50)
Lingkar Dada
Lingkar Perut

= 31 cm
= 27 cm

Pemeriksaan fisik
Menit ke-1

Menit ke-5

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory

Total

08/05/15

APGAR

 Menit ke-1:
Bayi dihangatkan, diposisikan, dilakukan suction
dengan kateter 8F (cairan jernih putih),
dikeringkan, dilakukan rangsang taktil. Denyut
nadi: 130x/menit, menangis kuat, akrosianosis
(+), tonus otot kuat, laju napas: 40x/menit.
Menit ke-5:
Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis
(-), laju nadi:130x/menit, laju napas: 44x/menit,
suhu: 37.3oC, retraksi subcostal (-)

 Menit ke 10-15:
Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis
(-), laju nadi: 130x/menit, laju napas 44x/menit,
suhu 37.2oC, bayi dipindahkan ke bangsal dengan
menggunakan transporter.
Menit ke 15-30:
Bayi menangis kuat, tonus otot kuat akrosianosis
(-), laju nadi 130x/menit, laju napas 40x/menit,
suhu 37.1oC, diberikan vitamin K 0,1 mg IM pada
M. Vastus lateralis sinistra, dan diberikan
kloramfenikol 1 gtt ODS.

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 08:00 (usia 30 menit)

Keadaan umum : tampak aktif

Kesadaran
: compos mentis
Laju jantung : 116 x/menit
Laju nafas
: 47 x/menit
Suhu aksial
: 36,1 OC
Refleks: Moro +, Rooting +, Sucking +,
Palmar grasp +, Plantar grasp +

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 08:00 (usia 30 menit)
Kepala: UUB terbuka 3,2 cm x 3 cm, Molase grade
3 pada sutura sagitalis dan sutura lamboidea,
Molase grade 2 pada sutura coronaria.
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks berkedip +/+, sekret -/-, strabismus -/ Hidung: deviasi septum -, sekret -/ Telinga: posisi telinga normal, meatus akustikus
eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/ Mulut: mukosa oral basah, palatum intak,
ankyloglossia -, neonatal teeth Leher: trakea teraba di tengah, massa -,
pembesaran KGB -

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 08:00 (usia 30 menit)
Paru:
I: gerakan nafas tampak simetris, retraksi (-)
P: gerakan nafas teraba simetris
A: suara nafas bronkovesikuler +/+ teratur,
rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ICS IV linea
midclavikula sinistra
A: S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur -

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 08:00 (usia 30 menit)
Abdomen:
I: tampak cembung
A: BU 4-5 x/menit
P: supel, hepar teraba 1 cm dibawah arcus
costae dextra pada linea midclavicula
dextra, tepi tajam, permukaan rata, batas
tegas dan konsistensi kenyal

13

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 PK 08.00 (usia 30
menit)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3 det, Barlow
-, Ortholani -, Galeazzi sejajar
Kulit: turgor baik, akrosianosis -, jaundice -,
plethora + dada kanan atas dan punggung
kanan atas.
Punggung: sacral dimple -, alignment
vertebra baik
Genitalia: labia mayora menutupi labia
minora, mucosal tag -, leukorrhea Bokong: anus +

14

Assessment
Neonatus cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, usia gestasi 39-40 minggu
menurut New Ballard Score, APGAR
menit 1 : 8, menit 5 : 9, berat badan
lahir 2550 gram, panjang badan lahir
46cm, jenis kelamin perempuan,
dengan diagnosa neonatus sehat

Pemeriksaan Fisik 11 Juli

2015 PK 08.00 (usia 30
menit)
Rawat dalam box
Early feeding
Vit K 0,5 mL IM
Vaksin Hep B 0,5 mL IM
Chloramphenicol 1 gtt ods
Pertahankan suhu tubuh 36,5-37,5oC
Periksa tanda vital / 4 jam
Perawatan tali pusat dengan alkohol
70%
Cek GDS --> hasil: 76 mg/dL

By.Ny. R

Identitas

Nama
: Bayi Ny. R.
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal / jam lahir : 00.06 (12/07/15)
Persalinan
: PSP

Anamnesis
Ibu P5A0, usia 38 tahun, datang setelah dirujuk oleh
puskesmas

atas

indikasi

hipertensi

gestasional.

Pasien

mengeluhkan rasa mulas yag dirasakan sejak 1 hari SMRS.

ANC : 2 kali, di puskesmas.
Riwayat keputihan + (berwarna putih, tidak gatal)
Riwayat penyakit yang diderita ibu selama kehamilan
disangkal
Riwayat penggunaan obat-obatan, jamu disangkal
Infeksi maternal disangkal
Trauma selama kehamilan disangkal
Riwayat pemakaian KB: KB suntik.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital ibu
TD: 200/110
mmHg

RR:
40x/menit

HR:80x/me
nit

Faktor Risiko Mayor

S:
36,8C

DJJ:
145x/menit

Faktor Risiko Minor

Ketuban pecah dini 18 jam

Ketuban pecah dini > 12 jam

Demam intrapartum > 38C

Demam intrapartum > 37.5C

DJJ > 160 x/menit

APGAR rendah (<5/<7)

Chorioamnionitis:

BBLSR (<1500 gr)

Demam maternal > 38C

Usia kehamilan < 37 minggu

Takikardia maternal (> 100

Kembar

Takikardia fetal (> 160 x)

Keputihan

Uterine tenderness

ISK

x)

Ketuban berbau
Warna cairan ketuban: jernih

Pemeriksaan
penunjang
Lab :
Golongan darah : O+

Lahir 12 Juli 2015, 00.06

Pemeriksaan fisik
Berat Badan Lahir
Panjang Badan Lahir
Lingkar Kepala
=
Lingkar Dada
=
Lingkar Perut
=
Lingkar Lengan Atas

= 3110 gram
(P75)
= 47 cm (P25-50)
33,5 cm (P50-P75)
32 cm
30 cm
= 10 cm

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak aktif
Kesadaran

: Compos mentis

Laju jantung : 126 x/menit

Laju nafas
Suhu
Refleks

: 39 x/menit

: 36,8 OC
:

Moro +, Rooting +, Sucking +, palmar grasp +,

plantar grasp +

Pemeriksaan Fisik
Kepala: normocephali, deformitas -, UUB terbuka 2 cm x
1 cm, teraba lembut, datar, molase grade I pada sutura
sagitalis, molase grade III pada sutura coronaria dan
lamboidea.
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+ , sekret -/-,
leukocoria -/ Hidung: deviasi septum -, sekret -/-, choanal atresia -/-,
nasal flare -/ Telinga: meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-,
fistula preaurikula -/ Mulut: mukosa oral basah, palatum intak, tongue tie Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran
KGB -

Pemeriksaan Fisik
Pulmo:
I
: Gerakan nafas tampak simetris, retraksi P : Gerakan nafas teraba simetris
A : suara napas bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Cardio:
I
: Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis
sinistra
A : S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur

Abdomen:
I
: Tampak cembung, abdominal defek (-)
P : Supel, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae dextra
tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak
teraba, distensi (-), massa (-)
A : BU + 3-4 kali/menit

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas: CRT<2s, akral hangat, Barlow -,
Ortholani -, Galeazzi sejajar
Kulit: Turgor baik, jaundice - , rash Punggung: Sacral dimple -, alignment vertebra
baik.
Genitalia: Labia mayor menutupi labia minor,
sekret -, rash Bokong: Anus +, perianal rash -

Resume
By. Ny. F. perempuan
Persalinan PSP

Tanggal
Lahir

Diagnosis

12 Juli 2015 Neonatus cukup bulan, sesuai

Pk 00.06
masa kehamilan, usia gestasi 37
minggu menurut New Ballard

PF :
Kepala : UUB 2x1
cm teraba lembut
datar, molase grade
I
pada
sutura
sagitalis,
molase
grade III pada sutura
coronaria,
dan
lamboidea.

Score, APGAR menit ke-1 : 7,

menit ke-5 : 9, berat badan lahir
3110 gram, panjang badan lahir
47 cm. Jenis kelamin perempuan
dengan
sehat.

diagnosis

neonatus

Assesment
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan,
usia gestasi 37 minggu menurut New Ballard
Score, APGAR menit ke-1 : 7, menit ke-5 : 9,
berat badan lahir 3110 gram, panjang badan
lahir 47 cm. Jenis kelamin perempuan dengan
diagnosis neonatus sehat.

Planning
Rawat gabung ibu
ASI on demand
Pertahankan suhu tubuh 36,5-37,5C
Pantau tanda-tanda vital per 4 jam
Perawatan tali pusat dengan alkohol 70%
Vaksin Hepatitis B 0,5 ml IM di M. Vastus
lateralis kanan.

By.Ny. L

Nama
: Bayi Ny. L.
Jenis kelamin
: Perempuan
Tanggal / jam lahir : 12 Juli 2015/ 18.12
Persalinan
: PSP

08/05/15

Identitas

Anamnesis

Wanita 21 tahun, G1P0A0

Riwayat ANC teratur (10x di Puskesmas)
Riwayat penyakit yang diderita ibu (-)
Riwayat penggunaan obat- obatan selama kehamilan
(-)

Pernikahan pertama
Anak yang diharapkan
Tidak menggunakan KB
Faktor resiko sepsis mayor (-), faktor resiko sepsis
minor (+, keputihan berwarna kuning, banyak, tidak
berbau pada usia kehamilan 6 bulan)
HPHT 28 September 2015

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital ibu
TD: 130/80
mmHg

RR: 28
x/m

HR: 88
x/m

S:
36.2C

Warna cairan ketuban: putih keruh

TUJ : 41-42 minggu berdasarkan HPHT
TBJ : 3100 gram berdasarkan TFU

DJJ: 148
x/m

Pemeriksaan fisik
Berat Badan Lahir = 2630 gram (P25-P50)
Panjang Badan Lahir = 45 cm (P10-P25)
Lingkar Kepala = 32 cm (P10-P25)
Lingkar Dada
Lingkar Perut

= 30 cm
= 28 cm

Pemeriksaan fisik
Menit ke-1

Menit ke-5

Appearance

Pulse

Grimace

Activity

Respiratory

Total

08/05/15

APGAR

 Menit ke-1:
Bayi dihangatkan, diposisikan, dilakukan suction
dengan kateter 6 (cairan jernih putih),
dikeringkan, dilakukan rangsang taktil. Denyut
nadi: 160x/menit, menangis kuat, akrosianosis
(+), tonus otot kuat, laju napas: 60x/menit.
Menit ke-5:
Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis
(+), laju nadi:154x/menit, laju napas: 40x/menit,
suhu: 36.8oC, retraksi subcostal (-)

 Menit ke 10-15:
Bayi menangis kuat, tonus otot kuat, akrosianosis
(-), laju nadi: 140x/menit, laju napas 50x/menit,
suhu 37.8oC.
Menit ke 15
diberikan vitamin K 0,1 mg IM pada M. Vastus
lateralis sinistra, dan diberikan kloramfenikol 1 gtt
ODS.

Pemeriksaan Fisik 12 Juli

2015 16:42 (usia 30 menit)

Keadaan umum : tampak aktif

Kesadaran
: compos mentis
Laju jantung : 142 x/menit
Laju nafas
: 49 x/menit
Suhu aksial
: 36,7 OC
Refleks: Moro +, Rooting +, Sucking +,
Palmar grasp +, Plantar grasp +

 Kepala: UUB terbuka 1.5 cm x 1.5 cm, Molase grade

0 pada sutura sagitalis dan sutura lamboidea,
Molase grade 1 pada sutura coronaria.
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks
cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung
+/+ sekret -/-, strabismus -/-, leukocoria -/ Hidung: deviasi septum -, sekret -/-, nasal flaring Telinga: posisi telinga normal, meatus akustikus
eksternus +/+, sekret -/-, fistula preaurikula -/ Mulut: mukosa oral basah, palatum intak, tongue tie Leher: trakea teraba di tengah, massa -, pembesaran
KGB -

 Paru:
I: gerakan nafas tampak simetris, retraksi (-)
P: gerakan nafas teraba simetris
A: suara nafas bronkovesikuler +/+ teratur,
rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis teraba pada ICS IV linea
midclavikula sinistra
A: S1 dan S2 reguler, gallop -, murmur -

 Abdomen:
I: tampak cembung
A: BU 2-3 x/menit
P: supel, hepar teraba 1 cm dibawah arcus
costae dextra pada linea midclavicula
dextra, tepi tajam, permukaan rata, batas
tegas dan konsistensi kenyal

43

 Ekstremitas: akral hangat, CRT 2 detik,

Barlow -, Ortholani -, Galeazzi sejajar
Kulit: turgor baik, akrosianosis -, jaundice
-, hematoma Punggung: sacral dimple -, alignment
vertebra baik
Genitalia: labia mayora lebih besar dari
labia minora, sekret -, rash Bokong: anus +

44

Assessment
Neonatus cukup bulan, sesuai masa
kehamilan, usia gestasi 37-38 minggu
menurut New Ballard Score, APGAR
menit 1 : 9, menit 5 : 9, berat badan
lahir 2630 gram, panjang badan lahir
45cm, jenis kelamin perempuan,
dengan diagnosa neonatus sehat

Planning
Rawat bersama ibu
ASI on demand
Vit K 0,5 mL IM
Vaksin Hep B 0,5 mL IM
Chloramphenicol 1 gtt ods
Pertahankan suhu tubuh 36,5-37,5oC
Periksa tanda vital / 4 jam
Perawatan tali pusat dengan alkohol
70%

Resume
Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, usia
gestasi 37-38 minggu menurut New Ballard Score,
APGAR menit 1 : 9, menit 5 : 9, berat badan lahir
2630 gram, panjang badan lahir 45cm, jenis kelamin
perempuan, dengan diagnosa neonatus sehat
Lahir dari ibu P1A0 usia 21 tahun, dirujuk dari
Puskesmas setelah mencapai bukaan 2 dari jam 3
pagi hingga jam 9 pagi. Faktor resiko sepsis mayor
(-), minor (+)
TTV bayi pada saat lair: HR= 160 kali/ menit, RR=60
kali/menit, suhu=36.8 C
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ubun-ubun
molase grade 0 pada sutura coronaria dan sutura
sagitalis , molase grade 1 pada sutura lamboideus