You are on page 1of 11

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN M.

A DENGAN
BRONKIEKTASIS
Nama Mahasiswa
: SUBHAN
NIM
: 010030170 B
Ruang
: Paru Laki Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.
Pengkajian diambil tanggal : 30 September 2002. Jam 09.00 WIB
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn Muhamad Arsyad No. Register : 10203905
Umur
: 67 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki.
Suku/Bangsa
: Madura/Indonesia
Agama
: Islam
Status Marietal
: Kawin
Pekerjaan
: Pensiunan
Pendidikan
: Sarjana Muda
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat
: Manukan Asri A4 No 1 Surabaya.
Tanggal MRS
: 24 September 2002 Jam 14.00WIB.
Cara Masuk
: Lewat IRD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis
: Bronkeiktasis
Alasan Dirawat
: Mendapatkan pengobatan lebih lanjut
Keluhan Utama
: Sesak nafas.
Upaya yang telah dilakukan : Sehari sebelumnya keluarga telah mengantar berobat ke
tempat praktek dokter swasta.
Therapie
: Menurut pasien telah diberikan obat( pasien tidak
mengetahui nama obat yang diberikan)

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


1) Riwayat Penyakit Dahulu
Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 bulan yang lalu. Mempunyai riwayat Asthma
Bronkiale sejak usia 45 tahun. Klien mempunyai riwayat perokok sebanyak kurang
lebih 2 pak/hari.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk dan sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 hari yang lalu, sesak bertambah berat,
Sesak nafas dan batuk tidak berhubungan dengan aktivitas dan sesak nafas dan batuk
pada waktu setelah berbaring atau tiduran, duduk, berdiri maupun berjalan. Dan sejak 3
bulan yang lalu batuk berdahak, kental berwarna putih kekuningan serta agak berbau.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kedua orang tua dan saudara-saudarinya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.
Genogram :

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan


Klien mengatakan bahwa lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
5) Riwayat Kesehatan Lainnya
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, TBC maupun hipertensi. Klien tidak
memakai alat bantu( gigi palsu, kacamata dan alat bantu pendengaran).
1.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : baik.Terkadang klien batuk sekali-kali
2) Tanda-tanda vital
Suhu
: 36,8 0c
Nadi
: 100 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 130/80 mmHg.
Respirasi : 32 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 32 x/menit. Nafas pendek, khususnya pada
saat berjalan, kadang-kadang dada terasa tertekan/ketidakmampuan untuk
bernafas. Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3 bulan
berturut-turut. Sputum putih kekuningan dengan jumlah banyak. Pengguanaan
otot bantu pernafasan, Dada barel chest, gerakan diafragma minimal. Bunyi nafas,
Ronki(+), wheezing (-), redup (+). Perkusi hypersonor pada area paru. Sianosis
bibir dan dasar kuku (+), jari tabuh(-).
(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Klien mengatakan dada rasa tertekan namun rasa nyeri (-) terasa pusing terutama
saat berjalan.Tidak ditemukan palpitasi dan clubbing finger serta Oedema(-) pada
palpebra, anasarka,maupun pada ektremitas, asites(-). Pada auskultasi tidak
ditemukan adanya kelainan (mur-mur maupun gallop).
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis
: Pasien sadar penuh.
Kepala dan Wajah tidak ditemukan adanya kelaian.
Mata : pada sclera tidak ada kelaianan ( tampak putih ),Conjungtiva pucat, Pupil :
isokor.
Leher: pergerakan bebas tanpa gangguan ( kaku Kuduk (-) )serta tidak ditemukan
adanya pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis.
Persepsi Sensori
:

Pendengaran klien pada telinga kiri maupun kanan dalam batas


normal tidak adanya ganguan pendengaran.

Penciuman: Klien dapat membedakan rasa yang kurang sedap seperti


rasa bau dari dahak yang dikeluarkan pada saat batuk

Pengecapan: Klien dapat membedakan rasa pahit, manis, serta asin.

Penglihatan: Mata kiri maupun kanan dalam batas normal tidak


ditemukan adanya katarak maupun gangguan mata lainnya.

Perabaan
: Dalam batas normal dimana klien dapat
membedakan rasa panas, dingin maupun tekanan.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)


Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.
Klien tidak merasakan adanya masalah pada system perkemihan.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Mulut dan tenggorokan klien merasa kering. Serta sering mengeluarkan secret
yang banyak saat batuk. Hal ini menyebabkan nafsu makan klien menurun.
Selama dirawat di bangsal paru laki berat badan klien menurun dari 45 kg saat
masuk RS menjadi 40 kg / tanggal 1-10-2202.
Abdomen normal ( asites (-) ), peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat
obstipasi maupun diare.
Rectum normal, klien buang air besar 1 x/hari dengan konsistensi setengah padat.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : bebas tanpa adanya kelainan
Tidak ditemukan adanya parese,paralise maupun hemiparese.
Ekstrimitas
: Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.
Atas
: Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.
Bawah
: Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.
Tulang Belakang
: Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.
Warna kulit
: Pucat
Akral
: Hangat.
Turgor
: Baik
(7) Sistem Endokrin
Terapi hormon
: (-)
Karakteristik sex sekunder : Tidak ada kelainan/ dalam batas normal.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: Tidak ada kelainan/ Dalam batas
normal.
(8) Sistem Hematopoietik.
Klien tidak pernah menderita penyakit hematopoietik seperti anemi,
kecendrungan perdarahan maupun mendapat tranfusi darah. Data laboratorium
tanggal 30 september 2002 menunjukkan Hb klien dibawah batas normal yaitu :
13,2 g/dl ( N : 13,4-17,7 ).
(9) Sistem Reproduksi
Reproduksi klien dalam batas normal. libido menurun. Selama dirawat di rumah
sakit klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya.
(10) Psikososial
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena
kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan
tindakan yang diprogramkan.
(11) Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama
dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti
kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat
tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya Klien

berkeyakinan doa nya bahwa Tuhan akan menolongnya dalam proses


penyembuhan serta berkeyakinan sakitnya akan sembuh. Penyakit yang
dialaminya saat ini bukan merupakan hukuman ataupun cobaan tetapi merupakan
kesalahannya sendri saat masih muda ( sering sebagai perokok berat ).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Laboratorium.
Darah lengkap tanggal: 25 September 2002.
- Hb
: 10,7 gr% mg/dl
(L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl)
- Leukosit : 18.600
(4000 11.000).
- Trombosit: 381
(150 350).
Faal Hati tanggal
- SGOT
- SGPT
- Bilirubin Total
- Bilirubin Terikat
-

: 25 September 2002.
: 17
(L < 37 P < 31)
: 9
( L <40 P <31 )
: 0, 28
: 0,13

Faal Ginjal tanggal: 25 September 2002.


- Ureum/BUN
: 25 mg/dl
- Serum Creatinin : 1,25 mg/dl
Gula darah tanggal
- Glukosa Puasa

: 25 September 2002.
: 193 mg/dl
( 126 mg/dl)

Lemak tanggal : 25 September 2002.


- Cholesterol Total : 197
Faal Hati tanggal : 25 September 2002.
- Alkali Phospatase : 128
- Albumin
: 3,3 gr/dl
- Glubulin
: 5,0
Faal Ginjal tanggal
- Asam Urat

(10 45)
(L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)

(100 - 240)

(3,2 3,5 gr/dl)

: 25 September 2002.
: 8,7

Darah lengkap tanggal: 30 September 2002.


- Hb
: 13,2 gr% mg/dl
(L 13,4 17,7 & P 11,5 16,0 mg/dl)
- LED
: 100
(L 0 15/jam P 0 20/jam
- Leukosit : 10.350
(4000 11.000).
- Hematokrit: 31,1
(L 0,40 0,47 P 0,38 0,42)
- Trombosit: 421
(150 350)
- PCV
: 0,33
Gas Darah Analisa
- PH
- PO2
- PCO2
- HCO3
- BE

tanggal 24 September 2002


: 7,44
(7,35 7,45)
: 61,5
(80 100) mmHg
: 37,6
(35 45) mmHg
: 25,1
(22 26) mmol/L
: +1,0
(- 2,5 - + 2,5) mmol/L

Pemeriksaan Rongsen..

Hasil foto Thorax PA tanggal 23 September 2002:


Cor
: Besar dan bentuk normal.
Pulmo
: Tampak gambaran honey comb apprearance dan infiltrat disekitarnya pada
daerah para cardial kanan dan daerah para axilar kiri.
Kesimpulan : Bronkeiktasis dengan sekunder infeksi bilateral efusi pleura kanan yang
mengalami organisasi.
Faal Paru :
VC
: 64,13 %
FVC
: 69,2 %
FEV 10
: 66 %
MBC
: 43 %
Pemeriksaan Sputum tanggal 25 September 2002
Biakan sputum BTA gram Positif : Negatif
BTA gram Negatif : Negatif
TERAPI :
- Oksigen 2 - 3 Lt/mt
- Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.
- Infus RL drip KCl 25 mg/24 jam
- Flunese tab 3x 1 tab
- Pamol 3 x 1 ( K/p)
- Codein 3 x 10 mg
- Bisolvon Sirup 3x 1 sendok makan

KLASIFIKASI DAN ANALISA


Nama Pasien : Tn. Mohamad Arsyad
No. Reg.
: 102 039 05
NO
1.

2.

3.

4.

D ATA
S:
Klien mengatakan sesak
nafas.
rasa
dada
tertekan/kesulitan untuk
bernafas.
O:

RR : 32 x /menit.

Nafas pendek.

Pengguanaan otot
bantu pernafasan

Sianosis bibir dan


dasar kuku
O:
Klien hanya makan
beberapa sendok dari
makanan yang disajikan.
S:
Klien mengeluh sesak
nafas dan batuk pada
waktu makan dan kadang
rasa mual serta
mengatakan bahwa
selama dirawat beratnya
menurun ( dari BB 45 kg
menjadi 40 Kg ).
O:

Klien dibantu oleh


keluarga hendak
kekamar kecil ( pakai
kursi roda )

Respirasi 32 x/
mt/ nafas pendek

Lemah dan
kelelahan
S:
Klien mengatakan
cepat lelah dan sesak
nafas saat berjalan
O:
S :
Klien mengatalakan
cemas karena kurangnya
pengetahuan tentang sifat
penyakit, Lamanya
perawatan, banyaknya

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Obstruksi saluran nafas
.Penyerapan udara di
parenhcim dan sekitarnya
tersumbat

MASALAH
Tidak
bersihan
nafas

efektif
jalan

Tek.Intra pleura lebih


negatif dan kerusakan pada
jaringan otot dan elastin
Cemas Bronchus dilatasi
Peningkatan produksi
mukus.
Sesak nafas, batuk serta
mual
Nafsu makan menurun

Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh

Intake makanan yang


kurang.

Kerusakan pertukaran gas

Intoleran Aktivitas

Sesak nafas
Kondisi lemah dan
kelelahan

Kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya

Cemas

biaya perawatan dan


pengobatan dan gangguan
peran pada keluarga (self
esteem).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus /peningkatan sekresi lendir
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Intake makanan yang kurang.
3. Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

RENCANA TINDAKAN
Nama Pasien
No. Reg.
NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan jalan
nafas berhubungan dengan
peningkatan
produksi
mukus/peningkatan
sekresi
lender

TUJUAN
Klien dapat meningkatkan bersihan
jalan nafas
Kriteria hasil
1. Bunyi nafas bersih/Vesikuler
2. Batuk (-)
3. Mampu mendemonstrasikan
batuk terkontrol.

1.

2.

Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi


dan peningkatan berat badan klien
Kriteria hasil :
Tidak mengalami kehilangan
berat badan lebih lanjut atau
mempertahan berat badan.

1.

RASIONAL
Memantau tingkat kepatenan jalan
nafas dan meningkatkan kemampuan
klien
merawat
diri
/
membersihkan/membebaskan
jalan
nafas.
Memantau kemajuan bersihan jalan
nafas.

2.

4.

5.

Anjurkan minum kurang lebih 3000 liter per hari


bila tidak ada kontra indikasi
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, tinggikan
kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran
tempat tidur

5.

Mempermudaj fungsi pernafasan serta


membantu menurunkan kelemahan
otot-otot dan dapat sebagai ekspansi
dada

1.

Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

1.

2.

Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah 2.


diprogramkan.

3.

Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

3.

4.

Identifikasi perubahan pola makan.

4.

Untuk
mengetahui
tentang
keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan
pengaturan diet yang adekuat.
Kepatuhan terhadap diet dapat
mencegah
komplikasi
terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
Mengetahui perkembangan berat
badan pasien (berat badan merupakan
salah satu indikasi untuk menentukan
diet).
Mengetahui apakah pasien telah
melaksanakan program diet yang

4.

Gangguan pemenuhan nutrisi


kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Intake
makanan yang kurang.

RENCANA TINDAKAN
Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi,
jika tidak mampu :
a. Ajarkan metode batuk terkontrol
b. Lakukan fisioterapi nafas
Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada
untuk mengetahui kualitas suara nafas dan
kemajuannya.
Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik,
ekspektorans

3.

2.

: Tn. Mohamad Arsyad


: 102 039 05

3.

Mengencerkan secret agar mudah


dikeluarkan dan mepercepat proses
penyembuhan.
mengencerkan sekret.

3.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan dengan kerusakan
pertukaran gas

Klien menunjukkan peningkatan


toleransi terhadap aktivitas
Kriteria hasil :
Menurunnya keluhan tentang
napas pendek dan lemah dalam
melaksanakan aktivitas

Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk 5.


pemberian diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein.

1.

Pantau nadi dan frekuensi


sebelum dan sesudah aktivitas

nafas

1.

2.

Berikan bantuan dalam melaksanakan


aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan
secara bertahap
Anjurkan makanan dalam porsi kecil
tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah.

2.
3

Makanan dalam porsi


besar dan susah dikunyah memerlukan
lebih banyak energi.

1.

Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

1.

2.

Beri
kesempatan
pada
pasien
mengungkapkan rasa cemasnya.
Gunakan komunikasi terapeutik.

2.

Untuk menentukan tingkat kecemasan


yang dialami pasien sehingga perawat
bisa memberikan intervensi yang cepat
dan tepat.
Dapat meringankan beban pikiran
pasien.
Agar terbina rasa saling percaya antar
perawat-pasien
sehingga
pasien
kooperatif
dalam
tindakan
keperawatan.
Informasi
yang
akurat
tentang
penyakitnya dan keikutsertaan pasien
dalam melakukan tindakan dapat
mengurangi beban pikiran pasien.
Sikap positif dari timkesehatan akan
membantu menurunkan kecemasan
yang dirasakan pasien.

3.

4.

Cemas berhubungan dengan


kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.

Rasa cemas klien berkurang/hilang.


Kriteria Hasil :
1.
Pasien dapat
mengidentifikasikan sebab
kecemasan.
2.
Emosi stabil.,
pasien tenang.
3.
Istirahat cukup.
4.
Frekuensi nadi
dan nafas kembali normal

ditetapkan.
Pemberian diet yang sesuai dapat
mempercepat proses penyembuhan dan
mencegah komplikasi.
Untuk
mengidentifikasi
kemajuan atau penyimpangan dari
tujuan yang diharapkan.
Dapat
mengurangi
pengunaan energi yang berlebihan

5.

3.

untuk
3.

4.

5.

6.

Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit


dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam
tindakan keperawatan.
Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat,
dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha
memberikan pertolongan yang terbaik dan
seoptimal mungkin.
Berikan kesempatan pada keluarga untuk
mendampingi pasien secara bergantian.

4.

5.

6.
7.

7.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Pasien akan merasa lebih tenang bila


ada anggota keluarga yang menunggu.
Lingkungan yang tenang dan nyaman
dapat membantu mengurangi rasa
cemas pasien.

Nama pasien : Tn. M. Arsyad


No. Register : 10203905
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl
30-9-2002

Jam

Tindakan Keperawatan

9.00

1.

9.45

2.

10.00 3.
10.45 4.
13.00 5.

Nama
Perawat
Mengkaji kemampuan klien mengeluarkan secret
Juli
dengan mengajarkan metode batuk yang terkontrol
dan sarankan untuk lakukan fisioterapi nafas
Secara rutin setiap 8 jam mengawasi perkembangan
kualitas suara nafas dan kemajuannya.
Menganjurkan klien untuk minum kurang lebih 300
liter / hari.
Mengkaji klien untuk posisi yang nyaman serta
tinggikan tempat tidur dan dudukan dengan
mengunakan sandaran bantal.
Memberikan obat Cepofloxasin, Flunesin dan
Bisolvon sirup

1.
1-10-2002

9.00

11.30
12.00

Mengkaji status nutrisi dan


kebiasaan makan,dan menganjurkan klien untuk
mematuhi diet serta makan dalam porsi kecil tapi
sering yang telah diprogramkan. Menimbang berat
badan
2.
Kerja
sama
dengan
tim
kesehatan lain untuk pemberian diet Tinggi Kalori
dan Tinggi Protein.
3.
Memantau nadi dan frekuensi
nafas klien
4.
Membantu klien kekamar kecil
dengfan menggunakan kursi roda

12.45
5.
13.00

Mengkaji tingkat kecemasan


klien dan berkomunikasi secara terapeutik kepada
klien.

Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien yang


mau pulang berupa :

Minumlah obat secara


teratur

Kontrol kembali kesarana


kesehatan terdekat atau dokter swasta

Latihan
nafas
secara
bertahap setiap pagi hari kurang 15- 30 menit / hari

Subhan

Nama Pasien : Tn. M. Arsyad


No. Register : 10203905
EVALUASI
Tgl
1-10-2002

Diagnosa
keperawatan
1.
Ketid
ak
efektifan
bersihan
jalan
nafas
berhubungan
dengan
peningjkatan
produksi mukus /
skeret
2.

Evaluasi
S

: Klien mengatakan sesak


batuk berkurang.
O : Suara nafas bersih, pernafasan
24 x/ mt.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan sesuai rencana

S :
Gang
guan pemenuhan
kebutuhan nutrisi O :
kurang
dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
intake
makanan
yang
kurang
A:

Klien mengatakan sudah


mulai makan sedikit-demi
sedikit.
Porsi makan yang dihidang
porsi dihabiskan, klien
dapat makan buah-buahan
(pisang yang dibawah oleh
keluarganya ), berat badan
belum ada peningkatan.
Masalah sudah teratasi
sebagian
P : Anjurkan klien untuk mematuhi
diet
yang
telah
diprogramkan dan sarankan
untuk menimbang berat
badan seminggu sekali.

S :
klien mengatakan dapat
Intole
melakukan aktivitas ringan
ransi
aktivitas
dengan
sendiri
tanpa
berhubungan
dibantu.
dengan kerusakan O : Klien dapat berjalan tanpa
pertukaran gas
menggunakan kursi roda,
berjalan secara perlahanlahan.
A:
Masalah sudah teratasi
P :
S :
Klien mengatakan sudah
4.
Cema
memahami
tentang
s
berhubungan
keadaannya
dengan
O : Wajah rileks, sanmtai
kurangnya
A :
Masalah teratasi
pengertahuan
P : tentang
penyakitnya
3.

Nama
Perawat

You might also like