ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S PERSALINAN NORMAL

DI RUMAH SAKIT DR.R SOETRASNO REMBANG DI RUANG BERSALIN

Pengkajian
Hari/tanggal
Jam
Oleh

:
:
:
:

A. Identitas pasien
Nama
: Ny S
Umur
: 23 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Pendidikan : SMP
Alamat
: Kedung Asem 01/04
Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn K
Umur
: 26 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Kedung Asem 01/04
Hubungan dengan pasien : Suami
B. Riwayat perkawinan
Menikah satu kali dan lama pernikahan 3 tahun
C. Riwayat obstetri ginekologi
1. Riwayat haid
a. Menarche
: 15 tahun
b. Lama haid : 7 hari
c. Siklus haid : 28 hari
d. Keluhan haid
: Perutnya sakit jika haid
2. HPHT
3. HPL
4. GPA
NO

AN
AK
KE

PENOL
ONG

:
: 26-12-2013
: G1 P0 A0

UMUR
SEKARAN
G

D. Riwayat Kontrasepsi

CARA
LAHIR

BB
L

R.
NIF
AS

R.
PERSALIN
AN

R. HAMIL
LALU

1. Kontrasepsi yang pernah di pakai

: Pasien memakai pil,
minum setiap hari
2. Lama pemakaian
: 2 tahun
3. Efek samping yang dirasakan
: tidak ada
E. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada pihak keluarga yang pernah
mengalami/mempunyai penyakit menular seperti (Aids, TBC, Hepatitis)
dan penyakit menurun seperti (hipertensi, DM) serta tidak ada yang
memiliki keturunan kembar.
F. Riwayat kesehatan pasien
Pasien tidak sedang mendeita penyakit menurun (DM, Hipertensi) dan
menular (Aids TBC Hepatitis). Pasien belum pernah operasi yang berefek
pada ehamilan.
G. Pengkajian Psikososial
Ibu merasa senang dengan kehamilanya. Pasien beharap anaknya lahir
normal tanpa suatu kekurangan. Sertaberharap persalinanya normal,
pasien merasa cemas dengan persalinanya.
.
.
.
.

H. Pemeriksaan kehamilanya sekarang

pasien memeriksakan kehamilanya ke bidan
paien memeriksaan khamilanya pada1 bulan
tidak ada masalah kehamilannya
Imunisasi TT 1 kali

A . ASUHAN KPERAWATAN PERSALINAN KALA 1

1. Pengkajian
a. keadaan umum
b. pengkajian kebutuhan
1. Nutrisi
. pasien makan 2 kali , porsi habi dengan menu dari rs
. pasien minum air putih + teh hangat 1-3 gelas 50 cc
2. Activitas
Pasien dalam beraktivitas di bantu oleh keluarga
3. Aman dan nyaman
Pasien kurang nyaman dengan keadaanya,nyeri pada perutnya
kencang kencang pada perutnya.ibu tegeng
4. Pengetahuan
Pasien sudah mengetahui teknik nafas dalam yang baik untuk
mengatasi nyeri.
5. Elimiasi
BAK : Pasien mengatakan pasien sering BAK terutama pada
malam hari (warna
kuningJernih)
BAB : Pasien Mengatakan jarang BAB
. Kepala
. Rambut
. Wajah
. Mata
ikhterik

c. Pemeriksaan fisik
: Mesocephal, tidak ada benjolan
: Bersih, Hitam, lurus
: Simetris tidak oedema, tidak pucat
: Simetris, Conjungtiva merah muda, mata tidak

. Hidung

: Simetris, tidak ada polip, bersih

. Mulut
: Bersih, Mukosa Lebih Lembab, tidak ada
stomatitis, gusi tidak ada
Pendarahan, gigi bersih, berlubang
. Telinga
: Simetris, bersi tidak ada penumpukan serumen
. Leher
: tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
. Dada
retraksi

: Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

dinding dada
: Tidak ada benjolan. Tidak ada Nyeri

P
A

: Sonor
: Vesikuler

I
P
P
A

:
:
:
:

Tekan

. Jantung

Simetris, itus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba pada intercosta ke IV
Pekak
Suara jantung Reguler, tidak ada suara

tambahan
. Payudara

: Simetris , puting menonjol ,tidak ada benjolan ,tidak

. Abdomen

tekan colostom belum keluar ,aerola menghitam

: Tidak Ada Bekas Operasi ,Terdapat Linia Nigra Pada

ada nyeri,
Perut Ibu .
. Perenium :Menonjol Elastis
. Genetalia :Tedapat Luka Epistiotomi
. eksterminitas :
Atas : tangan kanan dan kiri bergerak aktif
Bawah : Kaki kanan dan kai kiri bergerak aktif tanpa
varise
BB: Sebelum hamil 40 Kg
TB : 150 kg
TD : 110 /80 mmhg
Ukuran panggul :
Astansia spinarum
Astansia kristarum
Pemeriksaan obstretik
Inspeksi : tidak ada bekas colostrom ada linea nigra
dan tidak ada
Linea alba
Palpasi : tidak ad benjolan tidak ada nyeri tekan
Leopold 1 :TFU 33 cm ,teraba bulat ,lunak (bokong )
Leopold 2 : kanan teraba keras memanjang
(punggung )
Kiri teraba bagian kecil janin tidak rata
(ekstremitas)
Leopold 3: teraba keras bulat
Leopold 4: bagian bawah janin masuk PAP
DJJ
:135X/mnt
Pemeriksaan dalam :
Tanggal : 26-12-2013

Jam
VT
KK

: 16.00 wib
: 10 cm lengkap
:+

Anamnesa persalinan
Tanggal : 26-12-2013 jam 12.00 his 3x /10 <45
ppv .kk +
Tanggal : 26 -12-2013 jam 12.30 his 4x /3>45 ppv
+,kk+

Observasi his
Tanggal

Jam

26-122013
26-122013

12.0
0
12.3
0

interval
2,5 menit
2 menit

Kekuatan

Lamanya

Kuat
Kuat

50 detik
60 detik

B.Asuhan keperawatan persalinan kala II

1.pengkajian
a. KU : Baik
b . kesadaran : Composmentis
TD: 110/80 mmhg
N: 80X/mnt
S : 36,8 c
RR: 24x/mnt
2. Pemeriksaaan fisik
Genetalia :
Perineum : Episitomi
Air ketuban : 1 CC warna jernih
Abdomen : kontraksi : 5 x /3> 45
Mengejan : posisi litotomi dengan Full
power(implementasi)
c) Pengkajian status psikologis :
-Ibu takut dan kawatir menghadapi proses
persalinan
d) support sistem :
- keluarga dan suami mendukung terhadap
=
proses persalinan
C. ASUHAN KEPERAWATAN PERSLINAN KALA III
a) keadaan bayi setelah dilahirkan
N
APGAR
MENIT 1
o

MENIT 2

Denyut Jantung

Pernafasan

Tonus Otot

Reflek

Warnat Kulit

JUMLAH

b) KU: Baik
TD: 110/80
RR:24x/Mnt
N :88x/Mnt
S :36,8

c) . Pemeriksaan Fisik
Kontraksi : Kuat
TFU
: Setinggi Pusat
Tanda
: Pengeluaran Plasenta Keluaran Semburan Darah Tiba Tiba Tali
Pusat Tambah Panjang Perut Pasien Mules.
Tali Pusat : Tambah Panjang
Pengeluaran Darah 100 CC
d) . Pengkajian Pola Kebutuhan
Pola Aktivitas
: Di Bantu Pleura
Kebutuhan Nutrisi :
- Makan
-Minum
e). Kebutuhan Eliminasi
- BAB
- BAK
f). Kebutuhan Cinta Dan Di Cintai
Pasien Seolah Merasa Kebutuhan Cinta , Di Cintai Terpenuhi O Leh Keluarga
g) . Kebutuhan Aman Dan Nyaman
Ibu Kurang Nyaman Akan Keadaanya Karena Merasa Nyeri Pada Persalinan
Di
Jahitan Di Bagian Pereneum Keluar Darah Dari Jalan Lahir.

IV ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

1.

Pengkajian

a). Pemeriksaan Fisik

KU :Baik
TD : 110/80 MMHG
RR : 24X /MNT
S : 36,8
N : 80 X /Mnt
Keadaaan Plasenta
- Selaput : Lengkap
- Laserasi : Grade II Keadaan (Tidak Teratur )
- Konliden : Panjang Panjang Tali Pusat 18 Cm
- Warna Tali Pusat : Bersih
- Kelainan Kelainan Tidak : Ada
b). Keluhan : Pasien Mengatakan Nyeri Pada Jahitan I Pereneum .
c) Pengkajian Para Kebutuhan
1. Personal Hygyne
-Mandi
-Gosok Gigi
-Keramas
2. Aktivitas Di Bantu
3. Nutrisi
Makan : Nasi
Minum : Air Satu Gelas Aman
4. Aman Minum : Pasien Mengatakan Tidak Nyaman Karena Nyeri Pada
Pas Jahitan Dipereneum
d). Istirahat
- Malam : 6 Jam
-Siang : e).Eliminasi
-BAB : -BAK : 3 Kali dengan kriteria warnanya kuning jernih,tidak ada keluhan

PENDOKUMENTASIAN (KALA I - KALA IV )

I.Pengkajian
KALA I
Analisa data
NO
1

SYMTOM
DS: pasien mengatakan
perutnya
kenceng kenceng
nyeri serta

ETIOLOGI

PROBLEM

Kontraksi uterus
selama proses
persalinan

Nyeri

keluar lendir darah

dari jalan
lahir
P: nyeri di sebabkan
karena perut
ibu kencang kencang
dan
keluar lendir darah dari
jalan
lahir
Q: nyeri seperti mules
perih
R: Pada seluruh kuadran
abdomen / pada perut
S: skala nyeri pasien 5
T: nyeri timbul secara tiba
tiba
Ketika mengalami his
kontraksi
DO: keluar lendir di daerah
jalan
2

lahir
-wajah tampak tegang

Kurangnya
pengetahuan
tentang persalinan

Anxiatas

/pucat

(kecemasan)

TD : 110/80 mmHg
S : 36,8 C
N : 80X/mnt
RR : 24x/mnt
DO: Pasien mengatakan
cemas
dan takut dengan
persalinanya
Do : pasien tampak cemas

TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S

: 36,8 C

RR : 24 x/menit

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan kontraksi uterus selama proses persalinan di
tandai dengan :
Ds : P : Nyeri di sebabkan karena perut ibu kencang-kencang dan keluar
lendir darah dari
jalan lahir
Q : Nyeri seperti mules/perih
R : Pada seluruh kuadran abdomen /perut
S : Skala nyeri pada pasien 5
T : Nyeri timbul secara tiba -tiba ketika ibu mengalami his /
kontraksi
DO: keluar lendir darah pada jalan lahir
Wajah tampak tegang pucat

TD: 110/80 mmHg

N : 80x /mnt
RR: 24X/mnt
S : 36,8 C
2. Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
persalinan di tandai dengan:
DS : pasien mengtakan cemas dan tegang
DO : Pasien tampak cemas dan tegang
TD : 110/80 mmHg
N

: 80x/mnt

RR : 24X/mnt
S

:36,8 C

Intervensi Keperawatan
N
O

HARI
/TANGGAL

NO
DX

TUJUAN

RENCANA
TINDAKAN

RASIONAL

Kamis ,
26/12/201
3

1 .Setelah di
lakukan tindakan
keperawatan
selama 5 jam
di harapkan
pasien dapat
mengendalikan
nyerinya dengan
KH :
a) Pasien
mengatakan
nyerinya
berkurang
b) Pasien
mengatakan
sebagian
proses
perslinan
1. setelah di
lakukan
tindakan
keperawatan

1.Mengkaji
kontraksi uterus
dan

1. untuk
mengetahui
kemajuan
persalinan
ketidaknya
manan ibu
2.
mengurangi
rasa nyeri
3. untuk
mempercep
at
penurunan
kepala

ketidaknyamana
n awitan dalam
persalinan
2. menjelaskan
metode perda
nyeri seperti
relaksasi
,massase
3. lakukan
perubahan posisi
sesuai dengan
keinginan ibu
tetapi anjurkan
ibu miring ke kiri
1.kaji
pengetahuan

1.mengetah
ui tingkat
pengetahua
n pasien
2.agar tahu

TT
D

selama 1X7
jam axietas
dapat di
atasi dengan
KH:
-pasien tidak
cemas lagi
-wajah
terlihat
tenang

pasien
2. beri kemajuan
tentang
pembukaan
3.berikan
pendidikan
kesehatan dan
proses
persalinan

pasien
mengetahui
keadaanya
3 .agar
proses
tentang
proses
persalinan

Implementasi Keperawatan
NO
1

HARI TANGGAL
JAM
Kamis
26/12/2013
08.00 wib

NO
DX
1

IMPLEMENTASI

RESPON /HASIL

1 .Mengkaji
kontraksi uterus
dan ketidak
nyamanan awitan
dalam persalinan

Ds : Pasien
mengatakan tidak
nyaman pada
bagian perut jika
kontraksi
Do: pasien nampak
tegang pucat
TD :110/80 mmHg
S : 36.8 C
N : 80 x/menit
RR :24 x/menit

2.Menjelaskan
metode pereda
nyeri seperti
massase relaksasi

Ds : Pasien
mengatakan tidak
mengetahui
metode pereda
nyeri
Do : pasien nampak
mendengarkan
penjelasan dan
pasien nampak
rileks.

08.30 wib

3.melakukan
perubahan posisi
sesuai kebutuhan
ibu anjurkan
miring kek kiri
2
1.mengkaji
pengetahuan
dalam persalinan

Ds : pasien
mengatakan
kesulitan dalam
perubahan posisi
Do : pasien nampak
kesulitan dalam
persalianan

TT
D

09.00 wib

2.memberitahu
informasi tentang
persalinan
3.memberikan
penkes tentang
proses persalinan

Ds : pasien belum
tau tentang proses
persalinan
Do : pasien
tampak bingung.
Ds : pasien
mengatakan
mengerti
Do : pasien
menganguk
Ds : pasien
mengatakan
bersedia
Do

EVALUASI KEPERAWATAN
NO

HARI /TANGGAL/JAM

Kamis 26 Desember
2013

NO
DX
1

EVALUASI

TTD

S : pasien mengatakan nyerinya

berkurang dan menerima nyeri
tersebut sebagai proses persalinan

10.00 wib
O : - pasien tammpak rileks
TD : 120/80 mmHg
S : 36.8 C
RR : 20 x/menit
N : 78 x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2,3
2

S : Pasien mengatakan sudah

mengerti
O : pasien nampak tenang
A : Masalah teratasi
P : pertahan kan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

ANALISA DATA
N
SYMTOM
O
1
Ds : pasien mengatakan nyeri
pada saat ingin mengejan
P : Nyeri karena dorongan
mengejan tekanan pada bagian
presentasi
Q :Nyeri karena dorongan
mengejan/tekanan pada bagian
presentasi
R : nyeri pada bagian perut
Bawah
S : skala nyeri
T : Nyeri saat Mengejan

ETIOLOGI
Tekanan mekanik
pada bagian
perentasi dilatasi /
pereganagan
jaringan

PROBLEM
Nyeri

Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian persentasi di latasi
pereganagan jaringan di tandai dengan :
Ds : pasien mengatakan nyeri pada saat mengejan
P : Nyeri karena dorongan mengejan tekanan pada bagian
persentasi
Q : Nyeri seperti ingin BAB
R : Nyeri pada bagian perut bawah

S : Skala nyeri 4
T : Nyeri pada saat mengejan

Intervensi keperawatan
N
HARI/TANGG N
TUJUAN
O
AL
O
JAM
D
X
1
Kamis /261
1.Setelah di
12-2013
lakukan
tindakan
keperawatan
selama 3
jampasien
dapat
mengontrol
rasa nyeri
dengan KH :
1.Mengungkap
kan
penurunan
nyeri
2.menggunaka
n tehnik yang
tepat untuk
mempertahan
kan control
nyeri
3.istirahat dia
antara
kontraksi
4.bayi selamat
ibu sehat

Implementasi keperawatan
N
HARI/TANGGAL/J NO
O
AM
DX
1
Kamis /
1
26/12/2013

RENCANA
INTERVENSI

RASIONAL

1. Mengkaj
i memantau
kontraksi TTV ,
DJJ
2. Berikan
tehnik ajarkan
relaksasi
/nafas dalam
3. Member
ikan informasi
tentang
persalinan
4. Mengan
jurkan klien
untuk
mengatur
upaya
mengejan
5. Memba
ntu ibu untuk
memilih posisi
optimal untuk
mengejan

TT
D

1. Unt
uk
mengetah
ui
perkemba
ngan
kemajuan
persalina
n
2. Unt
uk
menguran
gi nyeri
3. Info
rmasi
persalina
n
menguatk
an upaya
yang di
lakukan
4. Up
aya untuk
mengejan
spontan
tidak
terus
5. Pos
isiskan
yang
tepat
dengan
relaksasi
memudah
kan
kemajuan
untuk
persalian
an

IMPLEMENTASI

RESPON /HASIL

Mengkaji ,
mematau
kontraksi TTV dan

Ds : pasien mengatakan
nyeri pada saat mengejan
Do: pasien tampak lemas

TTD

DJJ

TD : 110/80mmHg
N:80X/Mnt
S:36,8 C
RR: 24X/Mnt

Mengajarkan
relaksasi/ nafas
panjang

Memberikan
informasi tentang
persalinan

Ds: pasien mengatakan

nyeri berkurang
Do: pasien tampak rileks

Ds: pasien mengatakan

belum mremngetahui
tentang tehnik persalinan
yang benar
Do: pasien nampak
mendengarkan informasi
yang di berikan
Ds : pasien mengatakan
nyeri pada saat mengejan
Do:tidak ada ruptur uteri

Menganjurkan
pasien untuk
mengatur upaya
mengejan
Membantu ibu
untuk memeilih
posisi yang
optimal saat
mengejan

Ds: Pasien mengtakan

belum mengetahaui posisi
optimal saat mengejan
Do :1 pasien tampak
tegang
2 .pasien mengejan
dengan membuka
mata

Evaluasi Keperawatan
N
O

HARI TANGGAL /JAM

Kamis
26-12-13

NO
DX
1

EVALUASI
S : - pasien mengatakan nyeri
saat persalinan
Pasien mengatakan
lega setelah melahirkan
O : Pasien tampak bahagias bayi
lahir sehat , ibu selamat
PB `: 39 cm
BB : 1,75 kg
JK : laki laki
Lk : 30 cm

TT
D

LD : 27 cm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1, 2
Asuhan kwperawatan Kala III
ANALISA DATA
N
SYMTON
O
DS : pasien mengatakan mules
mules
Do : adanya semburan darah
secara tiba tiba tali pusat
bertambah panjang

ETIOLOGI

PROBLEM

Proses pelepasan
plasenta

Ganggaun rasa
nyaman

Diagnosa keperawatan
Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan proses pelepasan
plasenta di tandai dengan
Ds : pasien mengatakan perutnya mules mules
Do : adanya semburan darah secara tiba tiba tali pusat bertambah panjang
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL
TUJUAN
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 15
menit gangguan rasa aman
dan nyaman teratasi
Dengan KH:
Pasien tampak
rileks
Perut tidak
mules mules

NO

HARI/TGL/JA
M

INTERVENSI
1.monitor TTV
2.massageper
ut pasien

3.cek
kelengkapan
plasenta

RASIONAL
1.mengetahui
keadaan
pasien
2.membantu
proses
pengeluaran
plasenta
3.mengetahui
ada tidaknya
bagian yang
tertinggal

IMPLEMENTASI

RESPON

1.memonitor TTV

Ds : Pasien
mengatakan Lemas
Do : TD : 120/80
mmHg
N : 80 x/menit
S
: 36,5 C
RR :25 x/menit

2.memasase perut pasien

Ds : pasien
mengatakan perutnya
mules
Do : keluar darah

TTD

3.Evaluasi plasenta sudah

lahir pa belum
-melihat kelengkapan
plasenta

secara tiba tiba tali

pusat bertambah
panjang
Ds : Do : plasenta sudah
lahir
Ds : Do : plasenta lahir
sepontan berat
plasenta 600 gr

EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL/JA
EVALUASI
M
S : Pasien mengatakan perutnya mules mules
O : pasien tampak tidak nyaman
Plasenta sudah lahir lengkap
Selaput menutupi
Kandung kemih kosong
Panjang tali pusat 50 cm
Insersi tali pusat di tengah
Berat plasenta 600 gr
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2
KALA IV
Analisa Data
N
HARI/TGL
O

TTD

SYMTON

ETIOLOGI

PROBLEM

DS : Pasien mengatakan nyeri

pada perinium
DO : Pasien Tampak Kesakitan
P : Luka pada perinium
Q : seperti di sayat
R : Pa da prenium
S : Skala nyeri 5
T : Muncul terus Menerus

Laserasi
perenium

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan Laserasi perenium di Tandai dengan
Ds : pasien mengatakan pada luka prenium
Do : Pasien Tampak kesakitan
P : Luka pada perinium
Q : seperti di sayat
R : Pa da prenium
S : Skala nyeri 5
T : Muncul terus Menerus
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL TUJUAN
Setelah dilakukan
tindakan

INTERVENSI
1.Monitor KU dan
TTV

RASIONAL
1.mengetahui
kondisi pasien

keperawatan selama
1x4 jam
Nyeri dapat
berkurang dengan
KH :
Pasien
mengatakan
nyeri
berkurang
Skala
nyeri 1-3

2.kaji skala nyeri

3. kaji pendarahan

4. mengajarkan
teknik distraksi dan
relaksasi

2. mengetahui
kulitas nyeri
3. mengetahui
pendarahan pada
masa nifas
4. Mengatasi
nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO

HARI/TGL/JA
M

IMPLEMENTASI

RESPON/HASIL

1.memonitor KU dan TTV

3. mengkaji pendarahan

Ds : pasien
mengatakan lemas
Do : TD : 110/80 mmHg
S
:36,5 C
N : 84 x/menit
RR :22 x/menit
Ds : pasien mengatakn
Nyeri pada perinium
Do : pasien tampak
meringis
P : Luka pada perinium
Q : seperti di sayat
R : Pa da prenium
S : Skala nyeri 5
T : Muncul terus
Menerus

4. mengajarkan teknik
distraksi dan relaksasi

Ds : Do :perdarahan 300
cc

2. mengkaj kualitas nyeri

TTD

Ds : pasien
mengatakan nyeri
berkurang
Do : pasien tampak
rileks sakala myeri 3
EVALUASI KEPERAWATAN
NO
HARI/TGL/JA
EVALUASI
M
Kamis
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
26-12-13
O : pasien tampak rileks
P : luka pada perinium
Q : Seperti di sayat
R : nyeri pada perenuim
S : skala nyeri 3
T : hilang

TTD

Pendarahan 50 cc
Pengeluaran lochea rubra
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontaksi uterus i baik
Konsistensi uterus keras
KU : baik
TTV : TD : 120/80 mmHg
S
:36,5 C
N :80 x/menit
RR : 22 x/menit