Empresa Estatal de Transporte por Cable "Mi Telefrico".

Planilla de Pedidos.
Tarjetas Doradas Personalizadas - Tarjetas MIFARE PLUS X.
Fecha de Solicitud:

2014-05-25

DATOS DEL USUARIO PARA LA TARJETA

Nombres:

OMAR

Primer Apellido:

MENDOZA

Segundo Apellido:

MAMANI

Cdula de Identidad:

6151387LP

DATOS PARA CONTACTARSE CON EL USUARIO

Direccin:

ZONA DE MUNAYPATA CALLE CRISTO VENCEDOR # 2028

Telfono:

2384489

Celular:

74915141

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA DE RECEPCIN DE SOLICITUD

* Llenar con letra mayscula imprenta y respetar cada casilla.

* Puede efectuar ms de un pedido (un formulario por cada pedido).
* Imprimir el formulario en 3 copias.
* No se aceptarn formularios con enmendaduras o correcciones.
* Los pedidos podr dejarlos en el "Edif. Mutual La Primera Piso 20 Bloque A - "Mi Telefrico".
* La cancelacin del pedido se la realiza al momento de entregar este formulario debidamente firmado.

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