ANALISA DATA

N
O
1.

TANGGAL

DATA

MASALAH

Senin 6 juli DS:

2015
Pasien mengatakan nyeri pada tangan bagian kiri, nyeri hilang timbul sejak
selesai kemoterapi tanggal 30 juni.
DO:
Rentang skala nyeri (VAS) pasien ada pada level 3
Senin, 6 juni DS:
2015

Selasa, 7
Juli 2015

DO:

DS:
DO:

Pasien mengatakan pembuluh darah di lengan kiri pecah akibat

kemoterapi

Nyeri akut

Risiko Trauma vaskular

Nampak kebiruan pada lengan bagian kiri. Terlihat seperti memar

Pasien terpasang IV plug.
Pasien terpasang VAP

Resiko infeksi

RENCANA Keperawatan
1

Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir

NOC :
Pain Level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari

ETIOLOGI

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien

faktor resiko
pemasukan cairan
iritan: obat
kemoterapi

Prosedur
infasive
dan luka incisi pos
pembedahan.

yang dapat diprediksi dan dengan durasi

kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal

Evaluasi pengalaman nyeri masa

lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Monitor
penerimaan
pasien
tentang manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

Resiko infeksi b.d prosedur invasive NOC :

(infuse) dan luka incisi post pembedahan. Status imun.
Knowledge : kontrol infeksi
Control resiko
Kriteria Hasil:
Klien bebas dari tanda-tanda
infeksi
Klien mampu menjelaskan
tanda&gejala infeksi
mendemonstrasikan perilaku
seperti cuci tangan, oral care

Observasi&melaporkan
tanda&gejala infeksi, spt
kemerahan, hangat, dan
peningkatan suhu badan.
Kaji suhu klien, netropeni setiap
4 jam, laporkan jika temperature
lebih dari 38 C.
Menggunakan thermometer
untuk mengkaji suhu.
Catat dan laporkan nilai
laboratorium.

dan perineal care.

Kaji warna kulit, kelembaban

kulit, tekstur dan turgor lakukan
dokumentasi yang tepat pada
setiap perubahan.
Dukung untuk konsumsi diet
seimbang, penekanan pada
protein untuk pembentukan
system imun

Risiko Trauma vaskular dengan faktor

resiko pemasukan cairan iritan: obat
kemoterapi

Kontrol risiko
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
risiko trauma vaskular dan ekstravasasi
tak terjadi dengan criteria hasil :
Pengetahuan klien tentang faktor
risiko bertambah
Faktor risiko lingkungan
terkontrol
Mampu mengembangkan strategi
untuk mengontrol risiko

Manajemen kemoterapi
Monitor efek samping dan
efek
toksik
dari
agen
kemoterapi
Sediakan
informasi
pada
pasien dan keluarga tentang
bagaimanan
kinerja
antineoplastik pada sel kanker
Informasikan pada pasien
tentang efek kemoterapi pada
fungsi bone marrow
Anjurkan pasien menghindari
infeksi,
seperti
dengan
mencuci tangan, menghindari
keramaian,
dan
menjaga
kebersihan
Intruksikan keluarga untuk
mengindari
penggunaan
aspirin
Kelola medikasi antiemetik
untuk mengatasi mual dan
muntah
Minimalisir stimuli dari suara
dan pencahayaan
Ajarkan pasien untuk relaksasi
dan teknik immagery dan
digunakan sebelum, selama
dan setelah treatment
Pastikan status hidrasi cukup
dan elektrolit seimbang
Ajarkan pasien dan keluarga
untuk memantau kejadian

stomatitis
Ajarkan pasien menghindari
temperatur yang ekstrim
Tawarkan makanan dengan
porsi kecil, frekuensi sering
(6x)
Hindari makanan yang panas
dan pedas

Administrasi medikasi : intravena

Pastikan prinsip lima benar

dalam pengelolaan medikasi

Catat riwayat alergi pasien

terhadap terapi yang pernah
diterima

Cek pemahaman klien tentang

medikasi yang akan diberikan

Cek tanggal kadaluarsa obat

Pastikan
peletakan
dan
kepatenan keteter dalam vena

Jaga prinsip sterilitas dari

kepatenan sistem intravena

Pilih tempat injeksi melalui

selang IV paling dekat dengan
pasien,
aspirasi
sebelum
memberikan obat secara bolus

Bilas dengan cairan yang

sesuai protokol agar obat tidak
tersisa dalam selang

Monitor
setup
intravena,
kecepatan aliran, dan cairan
yang digunakan, pastikan
sesuai protokol

Monitor tanda infiltrsi dan

phlebitis pada sisi insersi.
Dokumentasikan kegiatan

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSIS

Nyeri akut

HARI
Senin, 6
juli 2015
09.00

IMPLEMENTASI
1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap
nyeri OPQRST (Onset, Provocate, Quality,
Region, Severe, Time)

2. Memberikan posisi yang nyaman untuk

mengurangi nyeri

3. Mengbservasi respon verbal dan nonverbal dari

nyeri pasien

4. Mengajari teknik non-farmakologi untuk

EVALUASI
S : Hasil pengkajian nyeri
O : saat tangan digerakkan
P : gerakan
Q : senut-senut
R : tangan kiri
S : skala 5
T : hilang timbul
O : ekspresi menahan sakit saat tangan diangkat, pasien terlihat
memegang area nyeri
A : masalah blum teratasi
P : menejemen nyeri

mengurangi nyeri sebelum,setelah, dan selama

Selasa, 7
juli 2015
Jam
08.00

nyeri (misal teknik nafas dalam)

1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap
nyeri (PQRST)

2. Mengevaluasi teknik mengurangi nyeri pada

pasien

3. Mengbservasi respon verbal dan nonverbal dari

nyeri pasien

4. Mengajari teknik non-farmakologi untuk

S : Hasil pengkajian nyeri

O : saat dilakukan pengecekan ttv
P : gerakan
Q : senut-senut
R : tangan kiri
S : skala 4
T : kadang timbul, waktu nyeri tidak menentu
O : ekspresi menahan sakit saat rawat luka, pasien
mempraktekkan teknik nafas dalam saat nyeri datang, pasien
terlihat memegang area nyeri

mengurangi nyeri sebelum,setelah, dan selama

nyeri (misal teknik nafas dalam)
Rabu, 8
juli 2015
Jam
08.00

1. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap

nyeri (PQRST)

2. Mengbservasi respon verbal dan nonverbal dari

nyeri pasien

S :Hasil pengkajian nyeri

O : saat digerakkan
P : gerakan
Q : senut-senut
R : tangan kiri

S : skala 3
T : menetap
mengurangi nyeri sebelum,setelah, dan selama O : ekspresi menahan sakit saat rawat luka, pasien
mempraktekkan teknik nafas dalam saat nyeri datang
nyeri (misal teknik nafas dalam)
4. Mengevaluasi teknik mengurangi nyeri pada A : Masalah nyeri teratasi sebagian

3. Mengajari

teknik

non-farmakologi

untuk

No.
1

pasien

Indikator
Pasien melaporkan

Awal
2

Target Tercapai
4
3

perubahan simtom
nyeri kepada
2

petugas kesehatan
Pasien mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi

nyeri
Pasien melaporkan
nyeri terkontrol

Resiko infeksi b.d Senin, 6

prosedur invasive juli 2015
09.00
(infuse) dan luka
incisi
post
pembedahan.

Selasa, 7
juli 2015
Jam
10.00

1. Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi pada

pasien
2. Mengajarkan tentang tanda dan gejala infeksi
pada pasien

3. Memonitor tanda-tanda vital pasien

1.
2.
3.
4.

Memonitor tanda-tanda infeksi

Mengganti linen pasien yang kotor
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Memonitor tanda-tanda vital pasien

P : monitor keluhan nyeri pasien

S: pasien mengetahui tentang tanda dan gejalainfeksi, tetapi tidak
detail.
O: tidak ada kemerahaan, tidak ada bengkak, tidak panas pada
area tusukan infus.
TD 128/86 mmHg
Nadi 90 x/mnt
RR 24 x/mnt
Suhu 35,2 c
A: resiko infeksi terkontrol
P: monitor tanda-tanda infeksi
S: pasien melaporkan tidak terdapat tanda-tanda infeksi
O: tidak ada kemerahaan, tidak ada bengkak, tidak panas pada
area tusukan infus.
TD 108/81 mmHg
Nadi 100 x/mnt
RR 24 x/mnt

Suhu 36 c
A: tidak ada resikoinfeksi
P: memonitor tanda dan gejala ifeksi
Rabu, 8
juli 2015
Jam
06.00

Risiko Trauma
vaskular dengan
faktor resiko
pemasukan cairan
iritan: obat
kemoterapi

1.
2.
3.
4.

Memonitor tanda-tanda infeksi

Mengganti linen pasien yang kotor
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Memonitor tanda-tanda vital pasien

S: pasien mengatakan tidak terdapat tanda dan gejala infeksi.

O: Ku sedang, CM
TD: 129/93 mmHg
Nadi: 104 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36,2 c

Senin, 6
juli 2015
09.00

1. Sediakan informasi pada pasien dan

keluarga tentang bagaimanan kinerja
antineoplastik pada sel kanker
2. menganjurkan pasien menghindari infeksi,
seperti dengan mencuci tangan, menghindari
keramaian, dan menjaga kebersihan
3. Meminimalisir stimuli dari suara dan
pencahayaan
4. Ajarkan pasien untuk relaksasi dan teknik
immagery dan digunakan sebelum, selama
dan setelah treatment
5. Menganjurkan pasien makanan dengan porsi
kecil, frekuensi sering (6x)
6. Menghindari memberikan makanan yang
panas dan pedas pada pasien.

S: pasien mengatakan pembuluh darah di tangan pecah akibat

terlalu sering kemoterapi, pasien mengatakan setelah kemo
biasanya mual dan muntah, serta tidak kuat dengan efek obat
kemo, pasien sudah mengetahui informasi tentang penyakit dan
pengobatan yang dijalani
O: terlihat memar pada lengan kiri pasien.
A: masalah teratasi sebagian
P: Menejemen kemoterapi

Selasa, 7
juli 2015
Jam
08.00
&
Rabu 8
juli jam
00.00

1. menyediakan informasi pada pasien dan

keluarga tentang bagaimanan kinerja
antineoplastik pada sel kanker
2. Anjurkan pasien menghindari infeksi, seperti
dengan mencuci tangan, menghindari
keramaian, dan menjaga kebersihan
3. Kelola medikasi antiemetik untuk mengatasi

S: pasien sudah mengetahui informasi tentang penyakit dan

pengobatan yang dijalani, pasien menyatakan bahwa sudah
mengetahui informasi tentang penyakinya dan pengobatan yang
dijalani, pasien sudah mempraktekkan teknik relaksasi, pasien
makan dalam jumlah yang sedikit ( 3 sendok sehari), pasien
sudah mengetahui efek obat kemo, dan mengetahui proses
medikasi yang dijalaninya.
O: ku sedang/CM, tidak ada pembengkakan di area tusukan iv

mual dan muntah (Ondancetron-IV-3x1

Amp/8 jam)
4. Meminimalisir stimuli dari suara dan
pencahayaan
5. Mengajarkan pasien untuk relaksasi dan
teknik immagery dan digunakan sebelum,
selama dan setelah treatment
6. Menganjurkan pasien makanan dengan porsi
kecil, frekuensi sering (6x)
7. Menghindari memberikan makanan yang
panas dan pedas pada pasien.
8. Memastikan
prinsip lima benar dalam
pengelolaan medikasi
9. Mencatat riwayat alergi pasien terhadap
terapi yang pernah diterima
10. mengecek pemahaman klien tentang
medikasi yang akan diberikan
11. Memonitor tanda infiltrsi dan phlebitis pada
sisi insersi.

plug, tidak ada alergi terhadap obat tertentu, lengan kiri terlihat
memar (kebiruan), tangan kiri nyeri.
A: masalah teratasi sebagian.
Inj. Ondancetron per 8 jam
Inj Ranitidin
P: Menejemen kemoterapi

Kamis, 9
juli 2015
Jam
08.00

1. menganjurkan pasien menghindari infeksi,

seperti dengan mencuci tangan, menghindari
keramaian, dan menjaga kebersihan
2. Kelola medikasi antiemetik untuk mengatasi
mual dan muntah (Ondancetron-IV-3x1
Amp/8 jam)
3. Pastikan prinsip lima benar dalam
pengelolaan medikasi
4. Cek tanggal kadaluarsa obat
5. Jaga prinsip sterilitas dari kepatenan sistem
intravena
6. Monitor setup intravena, kecepatan aliran,
dan cairan yang digunakan, pastikan sesuai
protokol
7. Monitor tanda infiltrsi dan phlebitis pada sisi
insersi.

S: tidak ada keluhan, pasien menyatakan kesiapan untuk

melaksanakan kemoterapi selanjutnya.
O: Ku baik, mual muntah (-).
TD: 106/76 mmHg
Nadi: 107 x/mnt
RR: 22 x/mnt
Suhu: 35,4 c
A: masalah teratasi
P: -