FORMULIR PENDAFTARAN RELAWAN

Volunteer Doctors

Cantumkan
Foto Diri
Terbaru

Data Pribadi
Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Alamat

Nomor HP

Email

Hobi

Pendidikan
Pendidikan Formal
Institusi Pendidikan

Tahun

Pendidikan Non Formal

Halaman

1 dari 3

Institusi Pendidikan

Tahun

Pengalaman Organisasi dan Kepanitiaan

Organisasi / Kepanitiaan

Lingkup
(kampus, daerah, nasional,
internasional)

Jabatan

Periode / Tahun
(urutkan dari yang
terbaru)

Pengalaman Lapangan Sebagai Relawan

Lokasi Bencana

Deskripsi Tugas

Tahun

Organisasi

(urutkan dari yang

terbaru)

Uraikan penjelasan mengenai hal di bawah ini dengan singkat (maks. 200 kata)
Pengalaman sebagai relawan kemanusiaan
(LSM, organisasi kemahasiswaan, kegiatan sosial, karang taruna, tempat ibadah, dll)

Halaman

2 dari 3

Motivasi menjadi relawan VOLD

(apa yang mendorong Anda untuk terjun dalam dunia kerelawanan? apa yang akan dilakukan jika terpilih menjadi relawan
VOL-D)

Pernyataan
Saya, (nama lengkap), yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan di atas diisi
dengan sebenar-benarnya.

Bandung, Agustus 2011

(nama calon relawan)

*

Harap

lembaran

ini

dikirmkan

kembali

beserta

essai

ke

alamat

email

Halaman

3 dari 3

vold.fkgunpad@gmail.com