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RADIOLOGIE
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AGENCE
FEUILLE DE SOINS
DOSSIER NUMERO
PN
REF. : 451-4-42
VALABLE POUR
- Les honoraires des mdecins gnralistes et spcialistes, les sages femme les auxiliaires
mdicaux
- Les frais danalyses mdicales, de radiologie, pharmaceutiques et appareillages ordonns
par le mdecin traitant.
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QUALITE DU MALADE
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(1)
LE TRAVAILLEUR
Absence autorise
Cong pay
(1)
(1)
(1)
LE PENSIONNE
(1)
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TOTAL
Date des
examens
Montant des
examens
TOTAL
Signature
N ... au ...
Fait
Le
Signature du malade ou de son reprsentant
Dates des
actes
mdicaux
Signature du
praticien
AUXILIARES MEDICAUX
Le remboursement par la C.N.S.S. de lensemble des frais mdicaux est subordonn lindication par le praticien traitant du montant exacte des
honoraires et frais de dplacement
Montant
Signature du pharmacien
ou du fournisseur
Identification du pharmacien
ou du fournisseur
IMPORTANT : Le remboursement des frais pharmaceutique et fournitures est subordonn la prsentation des ordonnances sur lesquelles on aura
pralablement coll les vignettes dans lordre de la prescription.
REF. : 451-4-42
Indice de rvision : 01