PORTOFOLIO KASUS

ASMA BRONKHIAL

OLEH
: dr. Dian Wahyuni
SUPERVISOR : dr. Hasnawati, Sp. PD
PEMBIMBING : dr. Misdawaty

IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Salandro Kec. Lilirilau
Tgl masuk RS : 27 Maret 2015
Nama RS : RSUD Ajapange
Soppeng

Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis Terpimpin:
keluhan sesak napas dialami sejak 1 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit dan memberat sejak 1 jam
yang lalu. Sesak dirasakan secara tiba-tiba dan terusmenerus. Sesak bertambah bila cuaca dingin dan tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien merasa sesak
bertambah berat pada saat posisi berbaring dan
berkurang saat dalam posisi duduk. Selama 2 hari ini,
pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan susah tidur.
Sesak diawali oleh batuk berlendir yang berwarna putih,
tidak disertai darah. Nyeri dada (-)
Anamnesis Sistematis:
- Demam (-), Riwayat demam(-). Riwayat keringat
malam (-)
- Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-)

Cont
Riwayat

pengobatan:
Riwayat berobat di dokter praktek tadi pagi namun
keluhan tidak berkurang.
Riwayat penyakit sebelumnya:
- Riwayat Asma (+) sejak 13 tahun yang lalu. Pemicu
: udara dingin dan debu.Keadaan pasien biasanya
membaik setelah minum obat dari dokter.
- Riwayat merokok : (-)
- Riwayat batuk lama (-) ,penyakit jantung(-),
hipertensi(-), dan diabetes mellitus(-).
Riwayat keluarga:
- Riwayat keluarga dengan penyakit asma (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

umum : sakit sedang/gizi

cukup/compos mentis
BB = 60 kg, TB = 165 cm, IMT = 22 kg/m2
Tanda vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Pernapasan
: 28 x/menit
thorakoabdominal
Suhu tubuh
: 36,5oC axilla
Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)
Leher : MT (-) NT (-)
KGB (-)
DVS R-2 cmH2O

 Thoraks

:
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Bentuk : normochest
Sela iga : kesan normal
Palpasi : fremitus raba : simetris kiri = kanan
NT (-) MT (-)
Perkusi
Paru kiri & kanan: sonor
Batas paru-hepar : ICS VI anterior dextra
Batas paru belakang kanan : ICS XI
Batas paru belakang kiri : ICS X
Auskultasi
BP : bronkovesikuler
BT : rh - / - wh +/+

 Jantung

Inspeksi : IC tidak nampak

Palpasi
: IC tidak teraba
Perkusi
: batas kanan jantung linea sternalis d
batas kiri jantung ICS V linea midclaviculari
Auskultasi : BJ I / II murni, regular ; Bising (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
Palpasi
: MT (-) NT (-) hepar / limpa tidak terab
Perkusi :timpani (+)
Alat kelamin
: dalam batas normal
Ekstremitas
: edema - / -

Diagnosis Sementara
Asma bronkhial
eksaserbasi akut

DD
Bronkhitis

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin dan Kimia Darah (28/3/2015)
: 12,2 g/dl
Leukosit : 7,2 x 103 / mm3
Trombosit: 263 x 103 / mm3
HCT
: 40,6 %
Hemoglobin

MCV

: 86,0 fL

MCH

: 28,0 pg

: 32,5 g/dL
Ureum darah : 34 mg/dl
Kreatinin darah : 0,8 mg/dl
SGOT : 23 U/L
SGPT : 25 U/L
MCHC

Radiologi
Foto Thorax AP (28/3/2015)
Corakan bronkovaskular dalam batas
normal
Tidak tampak proses spesifik pada
kedua paru
Cor dalam batas normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Foto thorax normal

Penatalaksanaan Awal dan

Rencana Pemeriksaan
Penatalaksanaan
Awal
Oksigen 2-4 lpm
IVFD NaCl 0,9% 20
tpm
Inhalasi beta 2
agonis kerja cepat:
ventolin nebulizer

Rencana
Pemeriksaan

Spirometri
Darah rutin
Pemeriksaan sputum
Foto Thorax

Tangga
Follow Up
Terapi
l
Hari ke- S : Sesak (+), batuk (+), lendir (+) warna Diet lunak

Oksigen 3-4
lpm
27/03/20 BAB : biasa,warna kuning coklat.
IVFD Rl 24
12
tpm
BAK : kesan lancar
Ventolin
T:
O : SS/GK/CM
nebul / 1 flc
100/70

Kepala: Anemis (-), ikterus (-)

N : 100
Dexamethasone
Leher: MT (-), NT (-), DVS R2 cmH2O
1 amp/12 jam/
x/i
Thorax :
iv
P : 28 x/i
Ranitidine 1
BP: Bronkovesikuler
S : 36,5
amp/12/iv
BT: Rh -/- Wh +/+
Cetirizine 1x1
o
C
Cor : BJ I/II murni reguler
Ambroxol
Abd : Peristaltik (+) kesan normal ; hepar/lien sirup 1x1 C
Periksa : EKG
1

putih. Demam (-)

tdk teraba pembesaran

Ext : edema (-/-)

A : Asma bronkhial

Tanggal

Follow Up

Terapi

Hari ke- S: Sesak (+), batuk (+), lendir (+) warna putih. Diet lunak
Oksigen 3-4 lpm
2
Demam (-)
IVFD Rl 24 tpm
28/03/20 BAB : biasa, kuning
Combivent
15
T:
110/70
N : 90 x/i
P : 26 x/i
S : 36.8
C

BAK : lancar, kuning

O : SS/GK/CM
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: MT (-), NT (-), DVS R2 cmH2O
Thorax :
BP: Bronkovesikuler

nebul/ 12 jam
Dexamethasone
1 amp/12 jam/ iv
Pantogas/24
jam/iv
Aminofillin 1
amp/GC
Ambroxol syr
3x1C

Periksa : Darah
BT: Rh -/- Wh +/+
Rutin, Ureum,
Creatinin, GDS.
Cor : BJ I/II murni reguler
CXR
Abd : Peristaltik (+) kesan normal ; hepar/lien tdk
teraba pembesaran
Ext : edema (-/-)
A : Asma bronkhial

Tangga
Follow Up
Terapi
l
Hari ke- S : Sesak (+), batuk (+), lendir (+) warna Diet lunak
Oksigen 3-4 lpm
3
putih. Demam (-)
IVFD Rl 24 tpm
29/03/20 BAB : biasa,warna kuning
Combivent
15
T:
110/70
N : 88 x/i
P : 26 x/i
S : 36.8
C

BAK : kesan lancar

O: SS/GK/CM
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: MT (-), NT (-), DVS R2 cmH2O
Thorax :
BP: Bronkovesikuler
BT: Rh -/- Wh +/+
Cor : BJ I/II murni reguler
Abd : Peristaltik (+) kesan normal ; hepar/lien
tdk teraba pembesaran
Ext : edema (-/-)
A : Asma bronkhial

nebul/ 12 jam
Dexamethasone
1 amp/12 jam/ iv
Pantogas/24
jam/iv
Aminofillin 1
amp/GC
Ambroxol syr
3x1C

Tangga
l

Follow Up

Terapi

Hari ke- S: Sesak (+), batuk (+) lendir (+) warna Diet lunak
Oksigen 3-4 lpm
4
putih. Demam (-)
IVFD Rl 24 tpm
05/03/20 BAB : biasa,warna kuning coklat.
Combivent
15
T:
110/70
N : 72 x/i
P : 24 x/i
S : 36.8
C

BAK : kesan lancar

O: SS/GK/CM
Kepala: Anemis (-), ikterus (-)
Leher: MT (-), NT (-), DVS R2 cmH2O
Thorax :
BP: Bronkovesikuler
BT: Rh -/- Wh +/+
Cor : BJ I/II murni reguler
Abd : Peristaltik (+) kesan normal ; hepar/lien
tdk teraba pembesaran
Ext : edema (-/-)
A : Asma bronkhial

nebul/ 12 jam
Dexamethasone
1 amp/12 jam/ iv
Pantogas/24
jam/iv
Ambroxol syr
3x1C

Tangga
l

Follow Up

Terapi

Hari ke- S: Sesak (-), batuk (+) lendir (-). Demam (-) Rawat jalan
5

BAB : biasa,warna kuning

31/03/20 BAK : kesan lancar

15
T:
110/70
N : 74 x/i
P : 24 x/i
S : 36.5
C

O: SS/GK/CM
Kepala : Anemis (-), ikterus (-)
Leher: MT (-), NT (-), DVS R2 cmH2O
Thorax :
BP: Bronkovesikuler
BT: Rh -/- Wh +/+
Cor : BJ I/II murni reguler
Abd : Peristaltik (+) kesan normal ; hepar/lien
tdk teraba pembesaran
Ext : edema (-/-)
A : Asma bronkhial

Lansoprazole
1x1
Ambroxol syr
3x1 C
Cetirizine 1x1
Salbutamol 2
mg 3x1

Resume
Perempuan

45 tahun datang dengan keluhan sesak napas

dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit
dan memberat sejak 1 jam yang lalu. Sesak dirasakan
secara tiba-tiba dan terus-menerus. Sesak bertambah bila
cuaca dingin dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien
merasa sesak bertambah berat pada saat posisi berbaring
dan berkurang saat dalam posisi duduk. Selama 2 hari ini,
pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan susah tidur.
Sesak diawali oleh batuk berlendir yang berwarna putih,
tidak disertai darah.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah tinggi
(100/70 mmHg) pernafasan : 28x/menit, suhu :36,5 0C,
bunyi pernapasan : bronkovesikuler, bunyi tambahan : rh - /
- wh +/+.
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan darah rutin : dalam
batas normal, Chest X-Ray : tidak ada kelainan

Assesment

Menurut National Heart, Lung and

Blood Institute (NHLBI, 2007),
pada individu yang rentan, gejala
asma berhubungan dengan
inflamasi yang akan
menyebabkan obstruksi dan
hiperesponsivitas dari saluran
pernapasan yang bervariasi
derajatnya.

Patofisiologi
berkurangnya

Gejala Klinis
Dyspnea

Diagnosis

Anamnesis
Asma

Pemeriksaan fisis

Pada auskultasi terdengar wheezing

Faktor Risiko
Faktor

predisposisi : Genetik
Faktor presipitasi
:
Lingkungan
Stress
Perubahan
Alergen

Diagnosis
Dari

anamnesa diperoleh keluhan

berupa sesak nafas yang bersifat
episodik dan reversibel terutama bila
cuaca dingin dan debu serta adanya
batuk dan lendir.
Pada pemeriksaan fisis diperoleh
adanya wheezing pada kedua lapangan
paru dan berkurang setelah diberi
pengobatan berupa bronkodilator.
Dari anamnesis dan pemfis
mengarahkan diagnosis asma bronkhial.

Terapi
Diet

lunak
Oksigen 3-4 lpm
IVFD Rl 24 tpm
Ventolin nebul / 1 flc
Dexamethasone 1 amp/12 jam/ iv
Ranitidine 1 amp/12/iv
Cetirizine 1x1
Ambroxol sirup 1x1 C
Periksa : EKG
Periksa : Darah Rutin, Ureum, Creatinin, SGOT,
SGPT.
CXR
Konsul ke Sp. PD

DISKUSI
Sesak napas

Terus-menerus
Bertambah saat cuaca
dingin, tidak
dipengaruhi aktivitas,
diawali batuk berlendir
warna putih

Riwayat Asma (+) sejak

13 tahun yang lalu.
Pemicu: udara dingin
dan debu, stress.

Gangguan
pada sistem
kardio
pulmonal

Ganngguan
pada sistem
pulmonal,
DD :
Asma Bronkhial
Bronkhitis
D:
Asma bronkhial

DISKUSI
Takipneu,
Takikardi, BP
bronkovesikuler,
Wheezing +/+

D:
Asma bronkhial

Foto thoraks :
Tidak tampak
proses spesifik

D/s :
Asma bronkhial

Berdasarkan derajat beratnya serangan asma, episode serangan

asma pada pasien ini dapat digolongkan serangan sedang

PENATALAKSANAAN
Penanganan Awal,
serangan sedang:
- Oksigen 3-4 lpm
- IVFD RL 24 tpm
- Inhalasi beta 2 agonis
kerja cepat

Respon Inkomplit

Perawatan di RS
Diet lunak
Oksigen 3-4 lpm via kanul
IVFD RL 24 tpm
Combivent nebul/ 12 jam
Pantogas/24 jam/iv
Aminofillin 1 amp/GC
Dexamethasone 12 jam/ iv
Ambroxol syr 3x1C

TERIMA KASIH ^^