BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI
a) Identitas klien
Nama

: Tn.B

Umur

: 59 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: daerah ps. minggu

Tanggal masuk icu

: 11-01-2014

Diagnosa medis

: CHF (Congestif Heart Failure)

No RM

: 02-19-32

b) Riwayat penyakit
1) Keluhan utama : Sesak nafas
2) Riwayat penyakit sekarang : Pasien kiriman dari ruang emergency
dengan keluhan sesak nafas sudah sejak 4 hari yang lalu, kumatkumatan , sakit kepala, lemes, TD 106/90 mmHg, Nadi 106 x/mnt,
RR 28 x/mnt dan Suhu 37 C.
3) Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mengalam penyakit CHF
(Congestif Heart Failure) sebelumnya, tetapi pesien mempunyai
riwayat penyakit DM.
4) Riwayat penyakit keluarga : keluarga
mempunyai riwayat
penyakit DM dan CHF (Congestif Heart Failure) ataupun penyakit
menular.

5)
c) Pengkajian primer
1. Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap
lender
2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas
mesin:10, nafas klien: 23 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh
area paru.
3. Circulation
TD: 106/90 mmHg, HR: 106 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema
ekstremitas atas dan bawah, capillary refill.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos metis GCS : E4M6V5 tapi dengan pengaruh obat.
b. Keadaan umum : sakit sedang
c. Kepala : tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk mesochepalus.
d. Mata: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm,
tidak ada hematom kelopak mat
e. Hidung: Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir
f. Mulut: tidak ada sekret, gigi kotor, membran mukosa lembab.
g. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen.
h. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
i. Thoraks :
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

j. Jantung:
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)
k. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
l. Ektrimitas: terdapat edema kaki, ektremitas atas sinistra terpasang IVFD
RL 12 TPM, tidak ada jejas, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, kekuatan
otot ekstremitas bawah 5/5.
m. Genetalia: tidak terpasang DC,
n. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis.
o. TTV: TD 106/90 mmHg, Nadi : 106x/m, RR : 23 x/mnt, Suhu 37C.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tgl

No Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Ket

Normal

GDS

157 mg/dL

Naik

70-120 mg/dL

Ureum

37,38 mg/dL

Naik

10,0-50,0 mg/dL

Creatinin

1,05 mg/dL

Normal

0,60-1,3 mg/dL

13/01/2014 1

Tgl

SGOT

12 L

Normal

< 25

SGPT

21 L

Normal

< 25

No Jenis
Pemeriksaan
Darah

13/01/14 1

Hasil

Ket
Urin

WBC
Hb
: 8,7 gr%

8,2 x103/L

Normal
PH : 6 1,1-10,9 K/L

RBC
Ht
: 26,3 %

4,98 x 106/L

Normal
Prot : 304,20-6,30
mg/dl M/L

HGB : 2,67 jt/mmk15,8 g/L

Eritro

Normal
12,0-18,0 g/L
Red : negative

LYM : 32,70 pg
MCH

19,4 %L

Normal
Sediment0,6-4,1 22,0-40,0 %L

MID : 98,70
MCV

10,8 %M

Normal
0,1-19,0 %M
Ep cell :0,0-1,8
7 10 LPK

GRAN: 11,0 rb/mmk

69,8 %G
Leuko

Normal
36,0-66,0 %G
Leuko : 2,0-7,8
10 15 LPB

HCT: 104 mg/dl 39,3 %

Urea

Normal
%
Eritrosit 37,0-51,0
: 30 40 LPB

MCV : 0,99 mg/dl79,0 FL

Creatin

Normal
Ca ox : -80,0-97,0 FL

MCH
Na
: 130 mmol/L 31,7 Pg

Normal
26,0-32,0
Pg
Asam urat
:-

10 K
MCHC
: 5,0 mmol/L

40,2 g/dL

Normal
31,0-36,0
Triple phosfat:
- g/dL

11 Cl
RDW-CV
: 106 mmol/L

13,3 %

Normal
%
Amorf : 11,5-14,5
-

12 Ca
RDW-SD
: 2,1 mmol/L

39,2 Fl

Normal
%
Sel hialin35,0-56,0
:-

13 Mg
PLT: 0,91 mmol/L 228x103 /L

Tgl

Normal

No Jenis pemeriksaan

13/01/14 1

EKG

b. Foto Rontgen

Normal
150-500
K/ L
Sel granula:
-

Diagnosa
a.

HR 102 x/m

b.

Takikardi

1) Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema

2) Perdarahan subarachnoid
3) Subdural higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan
interhemisfer serebri
4) Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia

4. TERAPI
Program Infus:

Oral:

Comafusin I

Tequien 400 mg tiap 24 jam

Kalbumin I

Ticlopidin 200 mg / 24 jam

Fima Hes I

ASA 80 gr / 24 jam

RL I

CaCO3 500 mg / 8 jam

Injeksi:

Propranolol 10 mg / 8 jam

Amikin 1 gr/ 24 jam

Repirator

Nootrophyl 3 gram /6 jam

CPAP

Vit C 1 amp / 8 jam

FiO2 30 %

Vit K 1 amp /8 jam

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS
1
DS:
DO:

Jalan nafas secret

kental produktif

Ada reflek batuk bila

dilakukan isap lendir

DS:
DO:
-

DS:-

Ronchi
terdengar
seluruh lapang paru
Bronkiektasis
kanan
dan kiri, gambaran
pneumonia

ETIOLOGI
MASALAH
Sumbatan jalan nafasBersihan jalan
dan
kurangnyanafas
tidak
ventilasi
sekunderefektif
terhadap retensi lendir

Akumulasi
proteinGangguan
dan cairan dalampertukaran gas
interstitial
/
area
alveolar

BGA tanggal
Ketidakmampuan
menelan

Perubahan pola
nutrisi

DO:
-

Terpasang NGT
Klien
tidak
sadar
reflek menelan tidak
ada

CT Scan

Perdarahan
intra
serebral
region
transversal kiri dengan
edema

Perdarahan
subarachnoid

Subdural
higroma
regio fronto temporal
kanan,
temporo
parietal
kiri
dan
interhemisfer serebri

DS:

Penggunaan ventilasiResiko cidera

mekanik

DO:
-

Memakai
ventilator
mode CPAP, FiO2: 30
%, nafas mesin: 10,
nafas klien: 28 x/mnt,
SaO2: 96.

DS:

Pemasangan
ET dengan
lemah

DO:
-

Klien tidak sadar

Klien terpasang DC,
NGT, Infus

Klien terpasang
dan ventilator

ET

selangResiko
tinggi
kondisiterhadap infeksi

Leukosit: 11,0 rb/mmk

Gagal Nafas, PSA/SH,

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan

kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam
interstitial / area alveolar
3. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
4. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan
kondisi lemah

D. RENCANA TINDAKAN
TGL
9/7/05

DP TUJUAN & KRITERIA HASIL

1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama jalan nafas
efektif.

INTERVENSI
1. Catat karakteristik bunyi nafas
2. Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
3. Monitor status hidrasi untuk mencegah

Kriteria hasil:

sekresi kental

1. Bunyi nafas bersih

2. Secret
hilang

berkurang

4. Berikan humidifikasi pada jalan nafas

atau

5. Pertahankan posisi tubuh / kepala dan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan
6. Observasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas
7. Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi
untuk membuang skresi yang lengket
8. Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

9/7/05

9. Berikan fisioterapi dada

1. Kaji status pernafasan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat

yang menimbulkan ketidaknyaman dalam

pernafasan

Criteria hasil:
1. Perbaikan
adekuat:

2. Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau

oksigenasi
akral

hangat,

peningkatan kesadaran
2. BGA dalam batas normal
3. Bebas distres pernafasan

3. Catat adanya sianosis

4. Observasi

kecenderungan

hipoksia

dan

hiperkapnia
5. Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
6. Kaji seri foto dada

9/7/05

7. Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)

1. Kaji status gizi klien

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan kebutuhan

2. Kaji bising usus

3. Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi

nutrisi

tim gizi
Criteria hasil:
4. Pertahankan asupan kalori dengan makan
1. Laborat Hb, protein dalam
batas normal
2. Makanan

dapat

sesuai dietnya

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai

indikasi

masuk

5. Periksa laborat darah rutin dan protein

9/7/05

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
klien bebas dari cidera selama
ventilasi mekanik

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan

tajam pada ukuran tekanan
2. Observasi tanda dan gejala barotrauma
3. Posisikan selang ventilator untuk mencegah

Criteria hasil:
1. Tidak ada cidera pada
pernafasan
2. Pernafasan klien
terkendali normal

9/7/05

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. Leukosit dalam batas
normal

penarikan selang endotrakeal

4. Kaji panjang selang ET dan catat panjang
tiap shift
5. Berikan antasida dan beta bloker lambung
sesuai indikasi
6. Monitor terhadap distensi abdomen
1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan
2. Tampung

specimen

untuk

kultur

dan

sensitivitas sesuai indikasi

3. Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
4. Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
5. Lakukan pembersihan oral tiap shift
6. Monitor tanda vital terhadap infeksi
7. Pantau keadaan umum
8. Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
9. Berikan antibiotic amikin 1 gram

E. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005

TGL
DP

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN

EVALUASI

JAM
1

1. Mencatat karakteristik bunyi nafas

S: -

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

O:

2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender

R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir

keluar

1. Ronchi (+)
2. Lendir keluar
lebih encer
3. Posisi elevasi 300

3. Memberikan cairan garam faal sesuai

indiaksi untuk membuang sekresi yangA:
lengket
1. Masalah teratasi
sebagian
R: lendir dapat keluar lebih encer
4. Memberikan
nafas

humidifikasi

pada

jalanP:

1. Lanjutkan intervensi
sebelumnya
R: aguades masuk kedalam penampung
sesuai level

5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan

gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300
6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan
upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F:
12, klien 14 x/mnt, FiO230%
7. Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien
batuk-batuk
8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah

TTD

sekresi kental

R: BC + 107, turgor baik

1. Mengkaji status pernafasan
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14S: x/mnt, FiO2 30%
O:
2. Mengkaji penyebab adanya penurunan
1. Respirasi dengan
PaO2
vent.mode CPAP,
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi
FiO2 30 %
paru
2. Tidak ada sianosis
3. Mencatat adanya sianosis
R: tidak ada sianosis

A:
1. Masalah teratasi
sebagian

4. Mengobservasi kecenderungan hipoksia

dan hiperkapnia
P:
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal 1. Lanjutkan intervensi
sebelumnya
5. Mempertahankan bantuan nafas dengan
ventilator mekanik

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan

klien
1. Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein
2. Mengkaji bising usus klien

S: O:

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negative

3. Mempertahankan asupan kalori dengan
makan per sonde atau nutrisi perenteral
sesuai indikasi
R: diet masuk, residu negative, tidak adaA:

1. Diit masuk
2. Tidak ada muntah
3. Residu negative
4. BU 20 x/mnt

1. Masalah teratasi
sebagian

muntah
4. Memantau hasil darah rutin dan protein

P:

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

1. Lanjutkan
intervensi
sebelumnya

1. Memonitor
ventilator
terhadapS: peningkatan tajam pada ukuran tekanan
O:
R: tidak ada peningkatan tekanan yang
1. Tidak ada
tajam
peningkatan tekanan
2. Mengobservasi
tanda
dan
gejala
yang tajam
barotrauma
2. Tidak ada
barotrauma
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
3. ET terpasang tetap
3. Memposisikan selang ventilator untuk
mencegah penarikan selang endotrakeal A:
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, 1. Masalah teratasi
sebagian
plester terpasang kuat, balon ET terisi
cukup
P:
4. Mengkaji panjang selang ET dan catat
1. Lanjutkan intervensi
panjang
sebelumnya
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru
kanan dan kiri terdengar sama
5. Memberikan antasida dan beta bloker
lambung sesuai indikasi
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
6. Memonitor terhadap distensi abdomen

R: tidak ada distensi abdomen

1. Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensiS: sputum tiap penghisapan

R: warna putih, lendir keluar 5 cc an

O:

2. Menampung specimen untuk kultur dan 1. Lendir dapat keluar

sensitivitas sesuai indikasi
2. Teknik steril
3. Mempertahanakan teknik steril bila
dilakukan
melakukan penghisapan (pakai sarung
3. Tanda vital dalam
tangan steril)
batas normal
R: sudah memakai sarung tangan dan 4. Kultur MRSA &
masker tiap melakukan tindakan
MRSE
4. Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1A:
gr
1. Masalah teratasi
sebagian

R: obat masuk tidak ada alergi

5. Melakukan pembersihan oral

P:

R: mulut klien tampak bersih

1. Lanjutkan intervensi
sebelumnya

6. Memantau keadaan umum

R: KU lemah, kesadaran spoor
7. Memantau hasil pemeriksaan
untuk kultur dan sensitivitas

laborat

R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA

& MRSE)
8. Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83
x/mnt, suhu: 36,8 0C

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL

TGL

DP

IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN

EVALUASI

TTD

JAM
1

1. Mencatat karakteristik bunyi nafas

R: ronchi (+) paru kanan dan kiri

S: O:

2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender

1. Ronchi (+)
2. Lendir keluar lebih
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir
encer
keluar
3. Posisi elevasi 300
3. Memberikan cairan garam faal sesuai
indiaksi untuk membuang skresi yangA:
lengket
Masalah teratasi
sebagian
R: lendir dapat keluar lebih encer
4. Memberikan humidifikasi pada jalan nafas P:
R: aguades masuk kedalam penampung Lanjutkan intervensi
sebelumnya
sesuai level
5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan
gunakan ventilator sesuai kebutuhan
R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi
300
6. Mengobservasi perubahan pola nafas dan
upaya bernafas
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12,
klien 14 x/mnt, FiO230%
7. Memberikan fisioterapi dada
R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien
batuk-batuk
8. Memonitor status hidrasi untuk mencegah
sekresi kental
R: BC + 107, turgor baik

2 Mengkaji status pernafasan

11/7/05 jam 07.00 WIB

R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt,S: FiO2 30%

O:
Mengkaji penyebab adanya penurunan PaO2
Respirasi dengan
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
vent.mode CPAP,
FiO2 30 %
Mencatat adanya sianosis
Tidak ada sianosis
R: tidak ada sianosis
A: Masalah teratasi
Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan sebagian
hiperkapnia
P: Lanjutkan
R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
intervensi
sebelumnya
Mempertahankan
bantuan
nafas
dengan
ventilator mekanik

10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00

R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien

3 Mengkaji kebutuhan gizi klien
R: 1400 kkal, 60 gr protein

11/7/05 jam 07.00 WIB

S: -

Mengkaji bising usus klien

O:

R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif

Diit masuk

Mempertahankan asupan kalori dengan makan Tidak ada muntah

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
Residu negative
R: diet masuk, residu negative, tidak ada
BU 20 x/mnt
muntah
Memantau hasil darah rutin dan protein

A: Masalah teratasi
sebagian

R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl

10/7/05

4 Memonitor

ventilator

terhadap

P: Lanjutkan
intervensi
sebelumnya
peningkatan11/7/05 jam 07.00 WIB

tajam pada ukuran tekanan

21.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam

S: -

24.00
Mengobservasi tanda dan gejala barotrauma

O:

05.00
Tidak ada
peningkatan
Memposisikan selang ventilator untuk mencegah
tekanan yang
penarikan selang endotrakeal
tajam
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma

07.00

R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester Tidak ada

terpasang kuat, balon ET terisi cukup
barotrauma
Mengkaji panjang selang ET dan catat panjang

ET terpasang tetap

R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan A:

dan kiri terdengar sama
Masalah teratasi
Memberikan antasida dan beta bloker lambung
sebagian
sesuai indikasi
P:
R: sukralfat 500 mg sudah masuk
Lanjutkan intervensi
Memonitor terhadap distensi abdomen
sebelumnya

10/7/05
21.00
24.00
05.00
07.00

R: tidak ada distensi abdomen

5 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum11/7/05 jam 07.00 WIB
tiap penghisapan
S: R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
O:
Menampung specimen untuk kultur dan
Lendir dapat keluar
sensitivitas sesuai indikasi
Mempertahanakan teknik steril bila melakukan Teknik steril
dilakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
R: sudah memakai sarung tangan dan masker Tanda vital dalam
batas normal
tiap melakukan tindakan
Kultur MRSA &

 Memberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr

R: obat masuk tidak ada alergi
Melakukan pembersihan oral

MRSE
A:
Masalah teratasi
sebagian

R: mulut klien tampak bersih

P:
Memantau keadaan umum
R: KU lemah, kesadaran sopor
Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA &
MRSE)
Memonitor tanda vital terhadap infeksi
R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt,
suhu: 36,8 0C

Lanjutkan intervensi
sebelumnya