BUKU MONITORING DAN PENILAIAN PRAKTEK

MAHASISWA

KEPERAWATAN MATERNITAS
TAHAP PROFESI

Koordinator MA
Ns. Ruswanti, S.Kep, M.Kes, M.Kep, Sp.Kep.Mat

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

IDENTITAS MAHASISWA

Photo
4x6
berwarna

Nama
NIM
Alamat
No Hp
Email

TandaTangan

:
: ...
:
..
:
:

A. Standar Kompetensi
Setelah mengikut mata ajar Praktek Keperawatan Maternitas mahasiswa profesi ners

mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan konsep dan prinsip
asuhan keperawatan maternitas pada masalah pada pada ibu hamil, melahirkan dan
paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada sistem reproduksi dan pengaturan
kehamilan.
B. Target Praktek Mahasiswa
Adapun tugas yang menjadi target dari mahasiswa pada stase ini adalah sebagai
berikut:
1. Di Ruang Poli Kebidanan
a. Resume Keparawatan Tiap SHIFT
b. LP ANC dibuat pada minggu pertama
c. Melakukan penyuluhan kelompok pada ibu hamil pada minggu pertama
praktek di Poli Kebidanan
d. Supervisi sebelum ujian praktek pada minggu ke dua
e. Ujian kasus ibu hamil pada minggu ke dua praktek di poli kebidanan
f. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
g. Mahasiswa melakukan pre post konfrence
h. Mahasiswa dinilai performence skill dalam profesionalitas individu
2. Di Ruang Intranatal
a. LP 1 (satu ) Intranatal Nursing Care pada hari pertama praktek di ruang
Intranatal
b. Laporan Asuhan Keperawatan Intranatal 2 ( Dua ) partus pandang dalam satu
minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
i. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
d. Mahasiswa dinilai perfomence skill perfomence skill dalam profesionalitas
individu
3. Di Ruang Post Partum
a. LP 1 (satu ) Post Partum Nursing Care pada hari pertama praktek di ruang
Post Partum tiap minggu (Satu Post Partum Spontan dan Satu Post Partum
dengan SC)
b. Laporan Asuhan Keperawatan 1 Kelolaan Post Partum dan 1 Resume pasien
Post Partum dalam satu minggu
c. Melakukan penyuluhan kelompok pada ibu post partum pada minggu
d.
e.
f.
g.
j.
h.

pertama praktek di Ruang Post Partum

Home visit keluarga kelolaan pada minggu pertama praktek
Supervisi sebelum ujian praktek pada minggu ke dua
Ujian kasus yang dilakukan pada minggu ke dua
Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
Mahasiswa dinilai perfomence skill perfomence skill dalam profesionalitas
individu

4. Ruang Ginekologi (Gabung dengan Post Partum)

a. LP 1 (satu ) Masalah Klien Kelolaan Ginekologi
b. Laporan Asuhan Keperawatan 1 Kelolaan masalah ginekologi
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
e. Mahasiswa dinilai perfomence skill perfomence skill dalam profesionalitas
individu
5. Ruang Bayi Baru Lahir (Kamar Bersalin dan Post Partum)
a. LP 1 (satu ) Asuhan Keperawatan Bayi baru Lahir
f. Laporan Asuhan Keperawatan 2 (dua) Kelolaan bayi baru lahir
g. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
h. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
i. Mahasiswa dinilai perfomence skill perfomence skill dalam profesionalitas
individu
C. Evaluasi Praktek
Evaluasi Praktek adalah hal yang penting dalam sebuah kegiatan praktek di klinis
sehingga agar termonitornya target-target mahasiswa maka dari itu dibuatlah sebuah buku
monitoring praktek profesi selama satu stase. Berikut penjelasan dari masisng-masing
target yang harus dievaluasi. Adapun bobot masing-masing target dapat dilihat pada table
sebagai berikut:

No

Target

Sifat

Bukti Penilaian

Bobot

Asuhan keperawatan
pasien kelolaan dan
Laporan pendahuluan

Individu

Form Penilaian Askep Kelolaan

20

Pre dan Post

Konfrence

Individu

Form Penilaian Pre Dan Post

Konfrence

15

Resume keperawatan

Individu

Form Penilaian Resume

10

Keterampilan Tindakan
keperawatan

Individu

DOPS

15

Performent Skill

Individu

10

Ujian Stase

Individu

Form Penilaian
Profesionalitas
Form Penilaian Ujian Mini Chex

Ujian Kompetensi

Individu

Kunci Jawaban

10

D. Format Penilaian

20

Untuk memantau target mahasiswa dalam melakukan praktikum maka dari setiap target di
buat penilaian dan di isi oleh CI Rumah Sakit Dan CI Akademik. Berikut format penilaian
dari masing-masing target mahasiswa:

FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL

PROFESIONALITAS INDIVIDU
Ke- 1
Nama mahasiswa :
Tempat pelaksanaan:..
NO
1.

2.

3.

Periode Penilaian : ..s.d ..

Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

ASPEK YANG DINILAI

Komunikasi
a.
Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
b.
Mampu berkomunikasi dengan perawat
dan tenaga kesehatan lain dengan baik.
c.
Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
d.
Mampu bertanya dengan baik.
Kedisiplinan
a.
Berpakaian selalu
sesuai dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami
(baju, tanda pengenal dan sepatu).
b.
Datang dan pulang
selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
Kerjasama
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.

BOBOT
20

20

20

SKORE
4

TOTAL
2

b.
c.

4.

Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.

Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
Integritas Diri
a.
Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b.
Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c.
Menunjukkan
sikap memberi/ mambantu.
d.
Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

20

20

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak dilakukan

1 = melakukan 25%
diantara sub
komponen.

2 = melakukan 50%
diantara sub
komponen

Mahasiswa,

3 = melakukan 75%
4 = melakukan 100%
diantara sub
diantara sub komponen.
komponen
., ..
Penilai,

(.)

(.)
FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU
Ke- 2

Nama mahasiswa :
Tempat pelaksanaan
:..
NO
1.

2.

Periode Penilaian : ..s.d ..

Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

ASPEK YANG DINILAI

Komunikasi
e.
Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
f.
Mampu berkomunikasi dengan perawat
dan tenaga kesehatan lain dengan baik.
g.
Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
h.
Mampu bertanya dengan baik.
Kedisiplinan
a.
Berpakaian selalu
sesuai dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami
(baju, tanda pengenal dan sepatu).

BOBOT
20

20

SKORE
4

TOTAL
2

b.

3.

4.

Datang dan pulang

selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
Kerjasama
g. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
h. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
i. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
j. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
k. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
l. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
Integritas Diri
a.
Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b.
Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c.
Menunjukkan
sikap memberi/ mambantu.
d.
Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Knowledge (30%)
f. Pengetahuan dalam mengkaji
g. Kemampuan dalam analisa masalah
h. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
i. Kemampuan analisa terhadap tindakan
j. Menggunakan konsep dan teori

20

20

20

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak dilakukan

1 = melakukan 25%
diantara sub
komponen.

2 = melakukan 50%
diantara sub
komponen

Mahasiswa,

3 = melakukan 75%
4 = melakukan 100%
diantara sub
diantara sub komponen.
komponen
., ..
Penilai,

(.)

(.)
FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU
Ke- 3

Nama mahasiswa :
Tempat pelaksanaan
:..
NO
1.

Periode Penilaian : ..s.d ..

Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

ASPEK YANG DINILAI

Komunikasi
i.
Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
j.
Mampu berkomunikasi dengan perawat

BOBOT
20

SKORE
4

TOTAL
2

dan tenaga kesehatan lain dengan baik.

Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
l.
Mampu bertanya dengan baik.
Kedisiplinan
a.
Berpakaian selalu
sesuai dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami
(baju, tanda pengenal dan sepatu).
b.
Datang dan pulang
selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
Kerjasama
m. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
n. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
o. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
p. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
q. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
r. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
Integritas Diri
a.
Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b.
Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c.
Menunjukkan
sikap memberi/ mambantu.
d.
Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Knowledge (30%)
k. Pengetahuan dalam mengkaji
l. Kemampuan dalam analisa masalah
m. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
n. Kemampuan analisa terhadap tindakan
o. Menggunakan konsep dan teori
k.

2.

3.

4.

20

20

20

20

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak dilakukan

1 = melakukan 25%
diantara sub
komponen.

Mahasiswa,

2 = melakukan 50%
diantara sub
komponen

3 = melakukan 75%
4 = melakukan 100%
diantara sub
diantara sub komponen.
komponen
., ..
Penilai,

(.)

(.)

FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN
Ke-1
Nama mahasiswa
Tempat pelaksanaan

:
:

Hari/ tanggal
Kasus

:
:

No

Aspek penilaian

Bobot

Skala
1

2
3
4
5

Ket
3

Pembuatan Pelaporan
20
Pendahuluan
a. Konsep Terkait(25%)
Pengertian
Diagnosa Keperawatan
Patofisiolagi
Penatalaksanaan Medis
Askep
Daftar Pustaka
b. Rencana Perawatan (15%)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
Intervensi Beserta
Presentasi laporan pendahulauan
20
(15%)
Penyampaian hasil dari askep
20
yang telah dilakukan (15%)
Pemberian masukan (20%)
20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
Pemberian respon (10%)
20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore
Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak
dilakukan

1 = melakukan
25% diantara sub
komponen.

2 = melakukan
3 = melakukan
4 = melakukan
50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara
komponen
komponen
sub komponen.
., ..

Mahasiswa,

Penilai,

(.)

(.)
FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN
Ke-2

Nama mahasiswa

Hari/ tanggal

Tempat pelaksanaan

No

Kasus

Aspek penilaian

Bobot

Skala
1

2
3
4
5

Ket
3

Pembuatan Pelaporan
20
Pendahuluan
c. Konsep Terkait(25%)
Pengertian
Diagnosa Keperawatan
Patofisiolagi
Penatalaksanaan Medis
Askep
Daftar Pustaka
d. Rencana Perawatan (15%)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
Intervensi Beserta
Presentasi laporan pendahulauan
20
(15%)
Penyampaian hasil dari askep
20
yang telah dilakukan (15%)
Pemberian masukan (20%)
20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
Pemberian respon (10%)
20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore
Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak
dilakukan

1 = melakukan
25% diantara sub
komponen.

2 = melakukan
3 = melakukan
4 = melakukan
50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara
komponen
komponen
sub komponen.
., ..

Mahasiswa,

(.)

Penilai,

(.)
FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN
Ke-3

Nama mahasiswa
Tempat pelaksanaan

No

:
:

Hari/ tanggal
Kasus

Aspek penilaian

Bobot

Skala
1

2
3
4
5

:
:

Ket
3

Pembuatan Pelaporan
20
Pendahuluan
e. Konsep Terkait(25%)
Pengertian
Diagnosa Keperawatan
Patofisiolagi
Penatalaksanaan Medis
Askep
Daftar Pustaka
f. Rencana Perawatan (15%)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
Intervensi Beserta
Presentasi laporan pendahulauan
20
(15%)
Penyampaian hasil dari askep
20
yang telah dilakukan (15%)
Pemberian masukan (20%)
20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap
hal yang didiskusikan)
Pemberian respon (10%)
20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore
Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak
dilakukan

1 = melakukan
25% diantara sub
komponen.

Mahasiswa,
(.)

2 = melakukan
3 = melakukan
4 = melakukan
50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara
komponen
komponen
sub komponen.
., ..
Penilai,
(.)

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRE NATAL

NAMA
HARI/TANGGAL
NPM
:

:
:
PEMBIMBING

NO

ELEMEN KRITIS

BOBOT

PERSIAPAN

Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan

Persiapan alat
Pengosongan kandung Kemih pasien
KOMUNIKASI
Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
Menanyakan keadaan ibu dan keluhan
Menjaga privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Umum
Memeriksa keadaan umum dan kesadaran klien
Memeriksa tanda-tanda vital, timbang berat badan
klien
Pemeriksaan Toraks
Auskultasi jantung paru
Pemeriksaan payudara dan putting susu
Pemeriksaan Abdomen
Melakukan Inspeksi Abdomen dan Mengukur TFU
Gerakan leopold 1
Gerakan leopold 2
Gerakan leopold 3
Gerakan leopold 4
Auskultasi DJJ
Tentukan punctum Maksimum
Nilai Frekuensi, keteraturan, kekuatan denyut jantung
Pemeriksaan Perineum
Mengatur posisi klien
Memeriksa Kebersihan daerah perineum
Memeriksa adakah perdarahan/ pengeluaran
pervaginam Haemmoroid, varises
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Memeriksa ad tidaknya edema
Memeriksa adanya varises
Memeriksa refleks patela

4
5

Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan

prosedur maupun alat)
Responsi
Kemampuan melakukan pengkajian
Data Objektif

14
2
3
3
3
3
6
3
3
4
1
1
2
3

2
5

:
NILAI

KET

Data Subjektif
Data Penunjang lainnya
Kemampuan Menganalisa data masalah keperawatan
Kemampuan merumuskan diagnosis keperawatan
termasuk memprioritaskan
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk modifikasi
tindakan
Bekerjasama dengan profesi lain
Dokumentasi
TOTAL NILAI

7
6
5
7
8
10
4
2
3
100

Penguji

PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM INTRANATAL

Nama
NPM
No

:
:

Hari/Tanggal :
Penguji
:

ASPEK

NILAI
Seharusnya

Persiapan Alat
Kelengkapan
Sterilitas (alat, cuci tangan)
Tersusun sistematis

2
4
2

Kala I :
Pengawasan ibu (keadaaan umum,
TTV)
Palpasi abdomen (letak dan posisi janin,
penurunan kepala)
Kontraksi uterus
Denyut jantung janin
Pengosongan kandung kemih
Rektum
Pengeluaran cairan mekonium
Pemeriksaan dalam (sistematika, tepat,
sterilitas)
Memperhatikan aspek fisik (kebersihan,
cairan, nutrisi)
Memperhatikan
aspek
psikososial
(nama klien, empati, hubungan dengan
keluarga, penjelasan proses persalinan)
Membantu mengurangi nyeri
Kenyamanan klien (posisi, pakaian
SUBTOTAL
Kala II
Menyebutkan tanda-tanda kala II
Cara memimpin meneran
Cara membantu proses kala II (tehnik
aseptik, keamanan dan kenyamanan ibu
dan bayi)
Pengawasanterhadap ibu : keadaan
umum, TTV
Kontraksi uterus
Pengeluaran darah dan lendir
Pembukaan serviks
Pengawasan janin : Djj, pengeluaran
mekonium
Cara amniotomi
Cara episiotomi
Bantuan terhadap bayi (tepat, aman,
steril)
Nilai APGAR bayi
Bonding & attachment

1
5
2
2
1
1
1
3
2
2

2
1
31
2
3
8
1
2
1
1
2
2
2
5
3
1

KET
I

II

Kala III
Menyebutkan tanda-tanda kala III
Pengawasan ibu :
Tanda-tanda vital
Kebutuhan fisik dan psikososial
Ibu
Kontraksi uterus
Perdarahan
Robekan perineum
Pemeriksaan tanda lepas plasenta
Pengosongan kandung kemih
Cara melakukan pertolongan kala III
Pemeriksaan kelengkapan plasenta

3
1
2
2
1
1
2
2
5
2

SUBTOTAL
Kala IV
Pengawasan terhadap ibu :
Keadaan umum, ttv
Kontraksi uterus
Perdarahan
Kebutuhan nutrisi dan cairan
Kebersihan,
keamanan,
dan
kenyamanan
Bonding dan attachment
Perionerafi
Penjelasan kepada keluarga
Kelengkapan dan keakuratan pencatatan
dan pelaporan
Cuci tangan
SUBTOTAL
TOTAL SKOR

1
2
2
1
2
1
2
1
2
1
15
100

Mahasiswa

Pembimbing

PENILAIAN UJIAN POSTPARTUM

Nama :
Hari / Tanggal :
NPM :
Pembimbing
:
NO
ELEMEN KRITIS
BOBOT
NILAI
1
PERSIAPAN
2
Cuci tangan sebelum dan sesudah
pemeriksaan
Menyiapkan alat
2
KOMUNIKASI
4
Menjelaskan kepada klien tujuan
pemeriksaan
Menanyakan Keluhan ibu dan bayinya
Menjaga Privasi dan keamanan klien
Mengatur posisi Ibu
3
PEMERIKSAAN
3
Pemeriksaan Umum :
Memeriksa Keadaan umum klien, kesadaran
dan penampilannya
Memeriksa tanda-tanda Vital
Memeriksa status generalis sesuai dengan
keluhan yang ada
Pemeriksaan Payudara
4
Payudara dan Putting susu
Melakukan stimulasi produksi ASI
Pemeriksaan Perut
12
Melakukan inspeksi abdomen (2)
Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi
serta posisinya (4)
Melakukan stimulasi kontraksi uterus (2)
Memeriksa apakah kandung kemih kosong
(2)
Memeriksa diatasis rectum abdominalis (2)
Pemeriksan Perineum
8
Mengatur poisis klien (1)
Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada
tidaknya REEDA (2)
Memeriksa kebersihan daerah perineum (1)
Memeriksa lokhea yang keluar (2)
Memeriksa adakah perdarahan dan adakah
haemorroid (2)
Pemeriksaan ekstermitas bawah
3
Memeriksa ada tidaknya edema
Memeriksa tanda Homan
Memeriksa adanya varises
4
5

Teknik Pemeriksaan (sistematika, ketepatan

prosedur maupun alat)
Responsi
Kemampuan melakukan pengkajian

2
5

KET

Data Objektif
Data Subjektif
Data Penunjang lainnya
Kemampuan Menganalisa data masalah
keperawatan
Kemampuan merumuskan diagnosis
keperawatan termasuk memprioritaskan
Kemampuan Menetapkan tujuan dan kriteria
evaluasi
Kemampuan Menetapkan tindakan keperawatan
sesuai dengan diagnosis Keperawatan
Kemampuan menjelaskan rasional tindakan
keperawatan yang ditetapkan
Kemampuan implementasi dari perencanaan
keperawatan
Kemampuan melakukan evaluasi termasuk
modifikasi tindakan
Bekerjasama dengan profesi lain
Dokumentasi
TOTAL NILAI

7
6
5
7
8
10
4
2
3
100

Penguji

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

B.

C.

D.

E.

F.

:
:

Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi
2. Kedisplinan
3. Kerjasama
4. IntegritasDiri
TOTAL

Catatan

NILAI
1

2
2
2
3
3
2
3
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
5
5
2
2
50

Mahasiswa

(..)

Penilai
(..)

Bobot
X Nilai

Mahasiswa Ners
Waktu (Hr, Tgl,
Jam )
Judul Penyuluhan
N
o
1
2
3
4
5
6

FORM PENILAIAN
PENYULUHAN KELOMPOK
: ..
:

: ..
NIL
AI

SKOR
ITEM PENILAIAN

BOBOT
1

Kemampuan membuat
proposal penyuluhan
Kemampuan
mengkorelasikan isi literatur
dengan setting klinik / RS.
Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama
penyuluhan
Kemampuan melakukan
penjelasan materi
Organisasi dalam
penyuluhan: media, proses
penyuluhandan tanya jawab.
Performance mahasiswa :
attitude, sistematik, skill
komunikasi
TOTAL

10
20
20
20
10
20
100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = ( ..)
..,

Penilai

()

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Ke-1

KET

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

B.

C.

D.

E.

F.

:
:

Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi
2. Kedisplinan
3. Kerjasama
4. IntegritasDiri
TOTAL

Catatan

NILAI
1
2

2
2
2
3
3
2
3
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
5
5
2
2
50

Mahasiswa

Penilai

(..)
(..)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Ke-2
NamaMahasiswa

Hari/ Tanggal :

Bobot
X Nilai

Tempatpelaksanaan
NO
A.

B.

C.

D.

E.

F.

Kasus

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi
2. Kedisplinan
3. Kerjasama
4. IntegritasDiri
TOTAL

Catatan

:
0

NILAI
1
2

2
2
2
3
3
2
3
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
5
5
2
2
50

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan

:
:

(..)

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-1
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

Bobot
X Nilai

NO
A.

B.

C.

D.

E.

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

NILAI
1
2

5
2
5
5
5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan

:
:

(..)

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-2
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

Bobot
X Nilai

NO
A.

B.

C.

D.

E.

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

NILAI
1
2

5
2
5
5
5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
:
Tempat pelaksanaan :

(..)

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-3
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

Bobot
X Nilai

NO
A.

B.

C.

D.

E.

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

NILAI
1
2

Bobot
X Nilai

5
2
5
5
5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO

:
:

(..)

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-4
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

BOBOT

NILAI

Bobot

0
A.

B.

C.

D.

E.

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

X Nilai

5
2
5
5
5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

:
:

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-4
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN

(..)

BOBOT

NILAI
1
2

Bobot
X Nilai

B.

C.

D.

E.

1. Ketrampilan pengambilan data

2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien

5
2
5

a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil

b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

2
2
1
1
1
50

Catatan

5
5
4
5
4
3
2
2
2

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

:
:

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-5
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN

(..)

BOBOT

NILAI
1
2

Bobot
X Nilai

B.

C.

D.

E.

1. Ketrampilan pengambilan data

2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien

5
2
5

a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil

b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

2
2
1
1
1
50

Catatan

5
5
4
5
4
3
2
2
2

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

:
:

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-6
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data

(..)

BOBOT
5

NILAI
0
1
2

Bobot
X Nilai

B.

C.

D.

E.

2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil

2
5

b. Ketajaman analisa evaluasi

c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

2
1
1
1
50

Catatan

5
5
4
5
4
3
2
2
2

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

:
:

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-7
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien

(..)

BOBOT

5
2
5

NILAI
1
2

Bobot
X Nilai

B.

C.

D.

E.

PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

5
5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

B.

:
:

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-8
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA

(..)

BOBOT

5
2
5

NILAI
1
2

Bobot
X Nilai

C.

D.

E.

1. Ketepatan mengelompokkan data

2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan
PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi

5
5

3. Penampilan klien setelah dirawat

TOTAL

1
50

Catatan

4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

NamaMahasiswa
Tempatpelaksanaan
NO
A.

B.

:
:

(..)

FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN POLI KEBIDANAN
Ke-9
Hari/ Tanggal :
Kasus
:

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data
2. Validasi data
3. Kelengkapan data klien
PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data

BOBOT

5
2
5
5

NILAI
0
1
2

Bobot
X Nilai

C.

D.

E.

2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan

PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan
PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil
b. Ketajaman analisa evaluasi
c. Tindak lanjut dan modifikasi
2. Validitas proses evaluasi
3. Penampilan klien setelah dirawat
TOTAL

Catatan

5
4
5
4
3
2
2
2

2
2
1
1
1
50

Jumlah Resume

Mahasiswa

Penilai

(..)

(..)

FORM PENILAIAN TIDAKAN

DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa
: Hari/ tanggal

Tempat Pelaksanaan
: Prosedur & Kasus

KOMPONEN PENILAIAN

1.
2.
3.

Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan

:
:
1

U/C

b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien

c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien
*)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek
c. Percaya kepada klien
b. Empati
d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor
x 100
Skor Maksimal
1= melakukan kurang dari
25% dari sub komponen

2 = melakukan
26- 50 % dari
sub komponen

3 = melakukan 51- 75 % dari

sub komponen

4 = melakukan lebih dari

76% dari sub komponen

U/C : unable to comment/

not observed

Penilai,
(.)

FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS
Nama
: .
.
Tempat
:
No.
1.

Komponen
PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu.
Terlambat dengan alasan yang
jelas dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 2 minggu

NIM

Ke-

:1/2/3/4/5/6/7/8/

StandarNilai
30
25
20

Nilai

Keterangan

4
5

Terlambat 3 4 minggu.
Terlambat lebih dari 4 minggu
Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 75100 %
Memenuhi kriteria komponen 5074,9 %
Memenuhi criteria komponen
25-49,9 %
Memenuhi criteria kompone< 25
%
Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku
terkait
Sumber ada buku terkait
Sumber tidak jelas
Pembahasan yang kritis dan
actual
Originalitas
JumlahNilai

10
5
20
15
10
5
10
5
0
Mak 20
Mak 20

Penilai
(
)

DAFTAR PEMANTAUAN KETRAMPILAN KLINIK

PROFESI KGD
TARGET PENCAPAIAN PRAKTIK KLINIK
PROGRAM PROFESI NERS
A. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik
a.
b.

1. Mobilisasi Klien
(Target : 5 x)
Mengatur / merubah posisi klien
Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar / kursi roda
2. Personal Hygiene (@ Target : 3 x)
a. Vulva Hygiene
b. Perawatan payudara
3. Persiapan Pasien Operasi (@ target 2 x)
a. Pre Operasi
b. Pasca Operasi

4. Perawatan Luka (Target : 5 x)

5. Pemberian Obat (Target : 5 x)
a. Oral
b. Parental
c. Suposituria
d. Vaginal
6. Pemasangan (Target : 2 x)
a. Infus
b. Transfusi darah
7. Kebutuhan Dasar Manusia (@ Target 2 x)
a. Makan dan minum
b. Oksigenasi
c. Eliminasi
8. Penerimaan Klien baru (Target : 2 x)
9. Konseling (Target : 2 x)
10. Persiapan pemeriksaan Diagnostik : USG, CTG ( Target : 2 x)
B. Asuhan Keperawatan pada Ibu Hamil
1. Pemeriksaan Ante Natal Care (Target : 5 x)
C. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Bersalin
1. Penerapan asuhan persalinan Normal (Target : 2 x)
D. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Nifas
1. Pemeriksaan fisik Pada ibu Nifas (Target : 3 x)
2. Manajemen asuhan keperawatan pada ibu nifas (target : 1 x)
E. Asuhan Neonatus
1. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir (Target : 2 x)
F. Pelayanan KB
E. Pemberian pelayanan KB dan konseling (target : 5 x)
G. Asuhan Keperawatan Ginekologi
1. Persiapan pemeriksaan diagnostic (Target : 2 x)
2. Asuhan keperawatan Klien kasus ginekologi (Target : 1 x)

TARGET KETRAMPILAN KLINIK

PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESI MAJU
Mobilisisasi Klien

NO

Tanggal

Jam

Target

Observasi Pembimbing

TTD

Ketrampilan
Initial Klien

Pembimbin
g
Dibantu

Mandiri

1.
2
3
4
5

Vulva Hygiene
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
3.
Perawatan Payudara
NO
1.
2.
3.

Tanggal

Jam

Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

Persiapan pasien Operasi (Pre Operasi)

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
Persiapan pasien Operasi (Pasca Operasi)
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.

Perawatan Luka
NO

Tanggal

Jam

Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
3.
4.
5.
Pemberian Obat
NO

Tanggal

Jam

Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

1.
2.
3.
4.
5.
Pemasangan Infus
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.

Pemasangan transfuse Darah

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
Kebutuhan dasar manusia (Makan Minum)
NO

Tanggal

Jam

Target

Observasi Pembimbing

TTD

Ketrampilan
Initial Klien

Pembimbing
Dibantu

Mandiri

1.
2.
Kebutuhan dasar manusia (Oksigenasi)
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.

2.
Kebutuhan dasar manusia (Eliminasi)
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing

Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.

Penerimaan Klien baru

NO

Tanggal

1.
2.

Konseling

Jam

Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
3
4
5
6
Persiapan Pemeriksaan Diagnostik
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.

Pemeriksaan Fisik Antenatal

NO
1.
2.
3.
4.

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

5.

Pemeriksaan Fisik Postpartum

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
3.
Pemeriksaan Fisik bayi baru Lahir
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.

Menolong Persalinan Normal

NO
1.
2.

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

Pelayanan KB dan Konseling

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
2.
3.
4.
5.
Asuhan Keperawatan Ante Natal care
NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.

Asuhan Keperawatan Intra Natal care

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.
Asuhan Keperawatan Post Natal Care
NO
1.

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

Mandiri

TTD
Pembimbing

Asuhan Keperawatan bayi Baru lahir

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.

Asuhan keperawatan Ginekologi

NO

Tanggal

Jam

Target
Ketrampilan
Initial Klien

Observasi Pembimbing
Dibantu

TTD
Pembimbing

Mandiri

1.

REKAP PENILAIAN
STASE .
No.

Penilaian

Ke-

Performance
Skill/Profesional
Individu

Ujian

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3

Nilai

Jmlh
Nilai

Total
Akhir

Catatan

ASKEP

Pre dan Post

Confrence

Resume Kep

Tindakan
Keperawatan
Uji Kompetensi

4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama
:
NIM
:
Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :
Mata Kuliah :
Nilai
: ( .)
Jakarta,
2015
Mengetahui,
CI Rumah Sakit

CI Akademik

()
Tempat Praktek

()
STIKIM