Este documento proporciona orientación sobre cómo redactar la sección de "Enfermedad Actual" en una historia clínica. Explica que esta sección debe describir de manera precisa y ordenada los síntomas y manifestaciones de la enfermedad del paciente. Recomienda comenzar con el motivo de la consulta y luego describir la evolución cronológica de los síntomas. Además, sugiere especificar detalles como la medición de la fiebre y evitar incluir hallazgos del examen físico u otros antecedentes no relevant
Este documento proporciona orientación sobre cómo redactar la sección de "Enfermedad Actual" en una historia clínica. Explica que esta sección debe describir de manera precisa y ordenada los síntomas y manifestaciones de la enfermedad del paciente. Recomienda comenzar con el motivo de la consulta y luego describir la evolución cronológica de los síntomas. Además, sugiere especificar detalles como la medición de la fiebre y evitar incluir hallazgos del examen físico u otros antecedentes no relevant
Este documento proporciona orientación sobre cómo redactar la sección de "Enfermedad Actual" en una historia clínica. Explica que esta sección debe describir de manera precisa y ordenada los síntomas y manifestaciones de la enfermedad del paciente. Recomienda comenzar con el motivo de la consulta y luego describir la evolución cronológica de los síntomas. Además, sugiere especificar detalles como la medición de la fiebre y evitar incluir hallazgos del examen físico u otros antecedentes no relevant
La redaccin del espacio de la enfermedad actual es lo que exige ms
dedicacin. As como en otras secciones solo deben completarse con datos objetivos y precisos, es aqu donde se debe utilizar las aptitudes literarias para lograr la mejor redaccin del cuadro actual del paciente y que sea interpretada por los dems miembros del equipo de salud. Existen diferentes opiniones de como redactar la cronologa de los signos y sntomas del cuadro del clnico, algunos optan por redactar cronolgicamente los hechos desde el inicio de la enfermedad hasta el arribo del paciente hasta la consulta actual, otros, por el contrario deciden redactar en primer lugar, los sntomas y signos incluidos en el motivo de consulta, y esto es un punto vlido, ya que si el motivo de la consulta es hematemesis y el paciente estuvo padeciendo diferentes signos y sntomas por tres meses, debera leer toda la enfermedad actual hasta el final en donde se citara la hematemesis. Teniendo esto en consideracin parece lgico comenzar redactando primero el motivo de consulta y una vez terminado se continuar cronolgicamente desde el inicio del cuadro. En la redaccin de la enfermedad actual hay pautas que son obligatorias y otras opcionales. Entre las pautas obligatorias est el orden de los acontecimientos, nunca comenzar a describir un sntoma, y luego citar un signo diferente y luego retomar el sntoma iniciar. Debe hacerse ordenado para no complicar la interpretacin del cuadro. Es opcional utilizar un prrafo separado para describir determinado signo y/o sntoma, as cada uno de ellos queda bien delimitado y se mejora la comprensin de la enfermedad actual. Los signos, objetivables para el paciente debern especificarse con todas sus caractersticas y si hubo algn testigo. Por ejemplo: - "Tuve fiebre como de 39 C!" Si redactamos en la historia clnica "Paciente refiere fiebre de 39 C", estaramos asegurando que el paciente tena fiebre, lo cual puede ser verdadero o falso, es por eso que se especifica de una forma ms precisa preguntndole al paciente si realmente se tom la temperatura con un termmetro o solo le pareci. Tambin preguntar si alguien le tom la temperatura y donde, etc.
Distinto sera el caso en el que el paciente manifieste: - "Me pareci
haber tenido fiebre" o - "Me tom la temperatura y me dio que tena 37.8C" "(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7 C axilar constatado por termmetro por farmacutica amiga, a las 15.00 hs del da previo a la consulta (...)" "(...) El paciente refiere sensacin subjetiva de fiebre no constatada por termmetro (...)" "(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de ms de 38C en varias tomas constatada por termmetro (...)" "(...) paciente niega episodios febriles sin constatacin por termmetro (...)" Es de buen orden no redactar hallazgos del examen fsico, para eso existe una seccin especial en la historia clnica dedicada a ello. Con el mismo principio no se especificara ningn antecedente o hbito del paciente en el espacio de la Enfermedad actual contemplando las siguientes situaciones: Si existe un antecedente o hecho de importancia en el resto de la historia clnica que pueda cambiar la forma de ver el cuadro del paciente, sta debe ser registrada. En el ejemplo anterior se destaca el hbito de alcoholismo del paciente dado que dicho cuadro puede ser producido por una hepatopata alcohlica y la hematemesis por vrices esofgicas, por lo cual es oportuno mencionarlo en la enfermedad actual. Otro caso similar sera un paciente que concurra por alguna patologa respiratoria, siendo fumador activo o al igual de si trabaja con solventes, arena, asbesto, etc. Si el paciente tiene una lcera en miembro inferior que no cura y manifiesta ser diabtico, se debe especificar como antecedente de jerarqua ya que aproxima el diagnstico a una vasculopata perifrica por diabetes. Si tiene un cuadro de dolor en fosa derecha y ya tiene efectuada una apendicetoma, de igual modo ante un posible cuadro heptico y un antecedente de ciruga de colecistectoma. Por lo dicho anteriormente, deben establecerse los antecedentes del paciente (positivos) que se crean necesarios y que modifiquen la conducta diagnstica, pero en ciertas oportunidades se podr redactar
tambin si no estn presentes (antecedentes negativos). Como el caso
de un paciente que manifiesta una lcera en miembro inferior y refiere NO ser diabtico, ya que cambiara la conducta diagnstica o un cuadro respiratorio y el mismo no posee hbito tabquico. Adems es de utilidad preguntar al paciente otros sntomas relacionados con la enfermedad actual, en el ejemplo anterior si se sospecha un cuadro digestivo se puede indagar por signos y sntomas que el paciente no haya reparado y que pueden estar relacionados con el aparato digestivo, por ejemplo: disfagia, odinofagia, diarrea, constipacin, etc. siendo estos negativos se especifican dando ms informacin para el diagnstico diferencial. Para la redaccin de la historia clnica es necesario un nivel de conocimientos del lenguaje medico as como de sinnimos con el fin de evitar la repeticin innecesaria de objetos o ideas. Para unificar el lenguaje se pueden utilizar como ayuda memoria para el estudiante algo similar a una plantilla, como es la siguiente: "Paciente (sexo) de (edad) aos que (concurre a la consulta/es trado a la consulta/es derivado del servicio de/ingresa a la sala de guardia) por (un cuadro/por presentar un cuadro/refiriendo) etc. Aqu hay algunos ejemplos de encabezados de enfermedad actual: >"Paciente masculino de 59 aos de edad que concurre a la consulta por un cuadro caracterizado por disnea de (...)" >"Paciente femenino de 81 aos de edad que es trada al servicio de guardia del Hospital Centenario por un cuadro caracterizado por prdida de conocimiento abrupta de dos horas (...)" >"Paciente femenino de 49 aos de edad derivado del servicio de Cardiologa del Hospital Centenario por postoperatorio de angioplastia cardaca (...)" >"Paciente masculino de 26 aos de edad que concurre a la consulta por preoperatorio de ciruga programada de vescula biliar (...)" Existen diferentes conectores para relacionar prrafos, signos y sntomas entre s, como por ejemplo: "(...) El paciente refiere (...)", "(...) El paciente manifiesta (...)", "(...) El paciente agrega (...)", "(...) Se agrega al cuadro (...)", "(...) Agregado al cuadro (...)".
Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar. Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente ha presentado, cmo han evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu ha ocurrido. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cundo comenz, cmo se presenta, con qu vara, con qu otras manifestaciones se asocia. Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva: "El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. Se fue sintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". En este ltimo ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo ms probable fue que la paciente mencion que le dola el "rin" o simplemente indic con su mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la ficha clnica con un lenguaje ms tcnico. No es necesario usar las mismas palabras que us el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminologa mdica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria. El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenacin de los eventos segn las fechas en las que ocurrieron. Puede haber varias alternativas:
Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse:
"El paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre".
Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer
un esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en
que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..."
Ms all de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha
quede claro qu ocurri primero y qu vino despus. Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero hubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba 3 meses antes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la enfermedad. Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que en determinados sndromes o enfermedades se podran
haber presentado distintas manifestaciones, tambin deben relatarse
aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo: "La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Conviene identificar bien cundo comenz la enfermedad. Muchas veces es fcil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 das...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimacin. Si se trata de la descompensacin de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los sntomas propios de la descompensacin. Por ejemplo: "Paciente de 32 aos, asmtico desde los 14 aos, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)". En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmtico desde los 14 aos. Ms adelante, se ver que existe una seccin llamada Antecedentes Mrbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dnde se debe entregar mayor informacin sobre el asma de este paciente: cundo comenz, cmo ha evolucionado, con qu se trata. Aunque en la anamnesis prxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legtimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis. Si el mencionado diagnstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clnico libre para efectuar la interpretacin que corresponda. El nfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informacin: que los datos sean ciertos y estn completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso). http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSe miologia/07_HriaClinica.html