Escuela Secundaria General N 75 Justo Sierra

Turno Matutino
Ciclo Escolar 2015-2016

Foto del
alumno

FICHA BIOPSICOSOCIAL

Docente en Formacin: Hernndez Castaeda Ana Anglica

DATOS PERSONALES

Nombre del alumno (a): ____________________________________________________

Grado: _______ Grupo: __________ N de lista: _____________ Edad: _________
Fecha de Nacimiento: Da/_______Mes/__________Ao/________ Sexo: F ( ) M ( )
Domicilio: _______________________________________________________________
Calle
Nmero
Colonia
________________________________________________________________________
C.P
Municipio
Entidad
Telfono casa: _______________________ Telfono celular: ______________________
DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: _____________________________________ Vive? Si ( ) No ( )

Edad: ______ Ocupacin: _________________________ Escolaridad: _______________
Nombre de la madre: ___________________________________ Vive? Si ( ) No ( )
Edad: ______ Ocupacin: _________________________ Escolaridad: _______________
Estado civil de los padres: solteros ( )
casados ( )
divorciados ( )
unin libre ( ) viudo (a) ( )
N de hermanos (as) mayores: ___________ N de hermanos (as) menores: __________

RELACIONES INTERFAMILIARES

Cmo es la relacin con tus hermanos?

( ) tensa
Confas en tus padres?

( ) cordial

( ) no se hablan

( ) peleas constantes

Si ( ) No ( )

Tienes comunicacin con tus padres? Si ( ) No ( )

Sientes amor y respeto hacia tus padres? Si ( ) No ( )
Tienes algn otro sentimiento hacia tus padres? Si ( ) No ( ) Cul: ______________
Con quin vives? Ambos padres ( ) padre ( ) madre ( ) abuelos ( ) tos ( ) otro ( )
Menciona porque vives con esa persona:
_________________________________________
Quin es la persona ms importante en tu vida:
_______________________________________________

Referencia: Clnica del Adolescente Dpto. del Hospital Inguaran, Del. Gustavo A
Madero, D.F.

DATOS ACADMICOS

Me gusta la escuela: Si (

) No (

Promedio de primaria: ____________

Mi familia me apoya para estudiar? Si ( ) No ( )

Deseo estudiar la secundaria: Si (

) No (

) Por qu:

________________________________________________________________________
Tengo un horario especfico para estudiar? Si ( ) No ( ) No es necesario ( )
Tiempo que dedicas para hacer tarea: ( ) -1 hora

( ) 1-2 horas

( )+ 3 horas

El trabajo acadmico me resulta:

Una prdida de tiempo ( ) Un buen recurso de trabajo ( )
Un espacio para relajo ( ) Una manera de aprender ( )
Historial mdico

De la siguiente lista marca con una (x) lo que ms se aplique en ti.

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Dolor de cabeza
) Mala digestin
) Diarreas frecuentes
) Dolores musculares
) Sudoracin excesiva
) No puedo hacer amigos
) Ideas suicidas
) Problemas sexuales
) Te atraen personas del mismo sexo

(
(
(
(
(
(
(
(
(

) No puedes dormir
) Te fatigas rpidamente
) Alcoholismo
) Drogadiccin
) Te deprimes fcilmente
) Te sientes inferior
) Mal humor
) Bulimia
) Anorexia

Datos de personalidad

A veces pienso que soy (marca con una x)

(
(
(
(
(
(
(

) Aburrido (a)
) Incomprendido (a)
) Que no puedo hacer nada
) Intil
) Agresivo (a)
) Desagradable
) Feo (a)

(
(
(
(
(
(
(

) Atractivo (a)
) Simptico (a)
) Seguro (a)
) Inteligente
) Amigable
) Propositivo
) Alegre

Referencia: Clnica del Adolescente Dpto. del Hospital Inguaran, Del. Gustavo A
Madero, D.F.

Practico algn deporte: Continuamente ( ) Ocasionalmente ( ) No practico (

Cul? ______________________________________

Mi meta a corto plazo es:

________________________________________________________________________
Mi meta a medio plazo es:
________________________________________________________________________
Mi meta a largo plazo:
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