Professional Documents
Culture Documents
2, 2014
Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz personal i n scop didactic. Comercializarea este interzis. Nicio seciune nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul ESC. Acordul poate fi obinut de la Oxford University Press, care public European Heart
Journal, cu acordul ESC. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii. Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziilor
adecvate, care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor.
Traducere efectuat de ctre Dr. Denisa Achie, Dr. Lucia Egher, Dr. Diana Iancu, Dr. Diana Grap, Dr. Cecilia Ptru, Dr. Adrian Linte, sub coordonarea
Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic, preedinte Conf. Dr. erban Blnescu, secretar Dr. Mihaela Slgean.
Cuvinte cheie: ghiduri angin pectoral ischemie miocardic boal coronar ischemic stabil factori de risc medicamente anti-ischemice revascularizare coronarian
CUPRINS
1. Preambul ..............................................................................xx
2. Introducere ...........................................................................xx
3. Definiie i fiziopatologie ....................................................xx
4. Epidemiologie ......................................................................xx
5. Istorie natural i prognostic .............................................xx
6. Diagnostic i evaluare .........................................................xx
6.1. Simptome i semne ....................................................xx
6.2. Investigaii cardiace non-invazive ............................xx
6.2.1. Teste de baz .........................................................xx
6.2.1.1. Teste de laborator ........................................xx
6.2.1.2. ECG de repaus .............................................xx
6.2.1.3. Ecocardiografia de repaus ..........................xx
6.2.1.4. Rezonan magnetic de repaus .................xx
6.2.1.5. Monitorizarea ECG ambulatorie ...............xx
6.2.1.6. Radiografia toracic ....................................xx
6.2.2 Trei pai majori n luarea deciziilor ....................xx
6.2.3 Principiile testrilor diagnostice .........................xx
6.2.4 Teste de stres pentru diagnosticarea ischemiei xx
6.2.4.1 Test ECG de efort ..........................................xx
6.2.4.2 Test de stres n combinaie cu metode
imagistice ......................................................xx
6.2.4.2.1 Ecocardiografia de stres.........................xx
6.2.4.2.2 Scintigrafie de perfuzie miocardic ....xx
6.2.4.2.3 Rezonan magnetic de stres ..............xx
6.2.4.2.4 Tehnici hibride........................................xx
6.2.5. Tehnici invazive de evaluare a anatomiei
arterelor coronare .................................................xx
6.2.5.1 Tomografia computerizat ..........................xx
6.2.5.1.1 Scorul de calciu.......................................xx
6.2.5.1.2 Angiografie CT de evaluare a anatomiei
coronariene .............................................xx
6.2.5.2 Angiografie RMN pentru evaluarea
anatomiei coronariene.................................xx
6.3 Angiografia coronarian invaziv ..............................xx
6.4 Straticarea riscului ....................................................xx
6.4.1. Stratificarea riscului pe baza evalurii clinice .xx
6.4.2. Stratificarea riscului pe baza funciei
ventriculare ...........................................................xx
6.4.3. Stratificarea riscului pe baza testelor de stres ..xx
6.4.3.1. Test ECG de efort .........................................xx
6.4.3.2. Ecocardiografie de stres ..............................xx
6.4.3.3. Scintigrafie de perfuzie miocardic la stres ..
xx
6.4.3.4 Rezonan magnetic la stres ......................xx
6.4.4. Stratificarea riscului pe baza anatomiei
coronariene............................................................xx
6.4.4.1 Angiografie CT coronarian ........................xx
6.4.4.2 Angiografie coronarian invaziv ..............xx
6.5. Aspecte diagnostice la pacientul asimptomatic, fr
boal coronarian cunoscut......................................xx
6.6. Aspecte ale managementului pacientului cu boal
coronarian cunoscut ................................................xx
6.7. Consideraii diagnostice speciale: angina cu artere
ABREVIERI I ACRONIME
99
mTc
TI
ABCB1
technetium-99m
thallium 201
ATP-binding cassette sub-family B
member 1
ABI
indice glezn-bra
ACC
Colegiul American de Cardiologie
ACCF
Fundaia Colegiului American de
Cardiologie
ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events
Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension
ACE
Enzima de Conversie a Angiotensinei
ACIP
Studiul Pilot de Ischemie Cardiac
Asimptomatic
ACS
Sindrom Coronarian Acut
ADA
Asociaia American a pacienilor
Diabetici
ADP
Adenozin Difosfat
AHA
Asociaia American a Inimii
ARB
Antagonitii receptorilor II ai angiotensinei
ART
Trial de revascularizare arterial
ASCOT
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial
ASSERT
Asymptomatic atrial fibrillation and
Stroke Evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction atrial pacing Trial
AV
atrioventricular
BARI 2D
BypassAngioplastyRevascularizatio
Investigation 2 Diabetes
BEAUTIFUL Morbidity-Mortality Evaluation of
the If Inhibitor Ivabradine in Patients
With Coronary Artery Disease and
Left Ventricular Dysfunction
BIMA
Artera mamar intern bilateral
BMI
Indice de mas corporal
BMS
Stent metalic
BNP
Peptid natriuretic de tip B
BP
Tensiunea arterial
b.p.m
Bti pe minut
CABG
By-pass aorto-coronarian
CAD
Boal coronarian
CAPRIE
Clopidogrel vs. aspirin la pacienii
aflai la risc de evenimente ischemice
CASS
Coronary Artery Surgery Study
201
CCB
CCS
CFR
CHARISMA
CI
CKD
CKD-EPI
CMR
CORONARY
COURAGE
COX-1
COX-2
CPG
CT
CTA
CV
CVD
CXR
CYP2C19*2
CYP3A
CYP3A4
CYP450
DANAMI
DAPT
DBP
DECOPI
DES
DHP
DSE
EACTS
EECP
EMA
EASD
ECG
Echo
ED
EF
ESC
EXCEL
STICH
SWISSI II
SYNTAX
TC
TENS
TERISA
TIME
TIMI
TMR
TOAT
WOEST
1. PREAMBUL
Ghidurile evalueaz i rezum toate dovezile existente
la momentul redactrii documentelor, avnd scopul de
a ajuta medicul n a lua cea mai bun decizie n privina
strategiei terapeutice, innd cont de impactul asupra
prognosticului i de raportul risc-beneficiu. Ghidurile
nu substituie, ci completeaz crile, cuprinznd principalele idei ale ESC Core Curriculum.
Un numr mare de ghiduri au fost implementate n
ultimii ani de ctre Societatea European de Cardiologie (SEC), precum i de alte societi i organizaii.
Recomandrile ghidurilor se gsesc pe website-ul Societii Europene de Cardiologie (http://www.escardio.
org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/
rules-writing.aspx). Ghidurile ESC reprezint poziia
oficial a ESC asupra unei anumite teme, fiind frecvent
actualizate.
Membrii Grupului de Lucru au fost selectai de ctre
SEC i sunt implicai n practica medical a pacienilor
cu aceast patologie. Ei cerceteaz literatura de specialitate, evalueaz procedurile diagnostice i terapeutice,
inclusiv asupra raportului beneficiu-risc. Nivelul de recomandare a dovezilor este ilustrat n Tabelele 1 i 2.
Experilor li se cere s declare orice relaie care poate
reprezenta conflict de interese, iar acestea pot fi gsite
pe website SEC.
Orice schimbare n declaraiile privind conflictele de
interes trebuiesc raportate ctre SEC i documentul tre
Terminologie
Este recomandat/indicat
Ar trebui luat n
considerare
Poate fi considerat
Nu este recomandat
2. INTRODUCERE
Aceste ghiduri trebuiesc aplicate pacienilor cu boal
coronarian cunoscut sau suspicionat. Cuprinde urmtoarele categorii de pacieni: i) cei cu angin pectoral stabil sau care prezint simptome atribuite bolii coronariene, precum dispneea; ii) cei simptomatici
cunoscui cu boal coronarian obstructiv sau nonobstructiv care au devenit asimptomatici sub tratament medical, dar care necesit evaluri permamanen
4. EPIDEMIOLOGIE
Deoarece boala coronarian stabil are faete multiple,
incidena i prevalena sunt dificil de estimat, iar cifrele
variaz n diferite studii, n funcie de definiia utilizat. Chestionarul Rose privind angina pectoral are o
specificitate de 80-95%12, dar sensibilitatea lui variaz
substanial, de la 20% la 80%, atunci cnd este comparat
cu diagnosticul clinic, ECG i angiografia coronarian.
Prevalena anginei crete cu vrsta la ambele sexe,
de la 5-7% la femeile cu vrste cuprinse ntre 45-64 ani,
la 10-12% la femeile cu vrste cuprine ntre 65-84 ani
i de la 4-7% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 45-64
ani, la 12-14% la brbaii cu vrste cuprinse ntre 65-84
ani13. Interesant de remarcat este faptul c angina este
prevalent la femeile de vrst medie14,15, probabil datorit prevalenei crescute a disfunciei microvasculare.
Datele actuale indic incidena anual a anginei pectorale stabile de 1% la brbaii din rile vestice, cu vrste ntre 45-65 ani i o uoar cretere a incidenei la
femeile cu vrst mai mic de 65 ani13,16. Este o cretere
important a incidenei acestei patologii la femeile i
brbaii cu vrste cuprinse ntre 75-84 ani, cnd este
atins valoarea de 4%16,17.
Sensibilitatea crescut a metodelor de diagnostic pot
contribui suplimentar la prevalena crescut de diagnosticare a bolii coronariene18. Datele epidemiologice
privind angina microvascular i angina vasospastic
lipsesc. Oricum, datele recente sugereaz c anomalii
n vasomotricitatea coronarian este prezent n dou
treimi din cazuri, dar fr a avea stenoze coronariene
demonstrate angiografic19.
Evaluarea prognostic este important n managementul pacienilor cu boal coronarin stabil. Astfel,
pe de o parte este necesar identificarea pacienilor cu
forme severe ale bolii, al cror prognostic se poate mbunti sub investigaii agresive i potenial intervenie, inclusiv revascularizare. Pe de alt parte, este important recunoaterea pacienilor cu forme mai puin
severe ale bolii, pentru care nu sunt necesare teste suplimentare invazive sau non-invazive i procedee de
revascularizare.
Factorii de risc convenionali pentru dezvoltarea
bolii coronariene31-33 hipertensiune34, hipercolesterolemie35, diabet36, sedentarism37, obezitate37, fumat34,38, istoric familial39 de boal coronarian influeneaz negativ prognosticul celor cu patologie coronarian, datorit efectului de progresare a procesului de ateroscleroz.
Tratamentul adecvat poate reduce acest proces40-42.
Frecvena cardiac de repaus crescut la aceti pacieni
este un indicator de prognostic negativ la astfel de pacieni43. n general, prognosticul este negativ n cazul
celor cu fracie de ejecie sczut i insuficien cardiac, mai multe vase coronariene implicate, localizarea
proximal a stenozelor, severitate crescut a leziunilor,
ischemie extins, vrsta avansat, depresie sever44-47.
n Tabelul 5 este redat clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene53. Este important de menionat
c aceast clasificare recunoate c angina de repaus
poate aprea n toate gradele, ca o manifestare secundar vasospasmului coronarian5.
Tabelul 5. Clasficicarea severitii anginei conform Societii Cardiovasculare Canadiene
Clasa I
Activitile zilnice obinuite nu produc angina
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II
Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, mers uphill
sau postprandial, la temperaturi sczute, la stres
emoional sau n primele ore dup trezire
Clasa III
Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite
Angin la urcatul a dou etaje
Clasa IV
Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau
angin de repaus
1 Echivalentul a 100-200 metri
vasculare non-coronariene, care poate fi asimptomatic (palparea arterelor periferice, auscultarea arterei
carotide, femurale i calcularea indicelui glezn-bra)
precum i evidenierea comorbiditilor, precum boala tiroidian, renal sau diabetul zaharat54. Oricum, nu
exist semne specifice ale anginei pectorale. Imediat
sau dup un episod de ischemie miocardic poate fi
prezent zgomotul 3 sau 4, la fel ca i regurgitarea mitral. Astfel de semne sunt, totui, destul de vagi i nespecifice.
6.2 Investigaii cardiace non-invazive
Dup stabilirea diagnosticului de boala coronarian
stabil, deciziile terapeutice iau n considerare severitatea simptomelor, riscul pacientului pentru evenimente
cardiace i preferina pacientului. Este necesar alegerea ntre terapie medicamentoas preventiv i simptomatic, sau este necesar i revascularizarea, caz n care
trebuie decis modalitatea de efectuare a acesteia.
6.2.1 Teste de baz
nainte de orice testare trebuie s fie evaluat starea
general de sntate, comorbiditile i calitatea vieii
(QoL) pacientului. Dac evaluarea sugereaz c revascularizarea este puin probabil s fie o opiune acceptabil, teste suplimentare pot fi reduse la un minim
indicat din punct de vedere clinic i terapia adecvat
ar trebui s fie instituit, care poate include medicaie
anti-anginoas, chiar dac un diagnostic de SCAD nu a
fost pe deplin demonstrat.
Primul test (prima linie) la pacienii cu suspiciune
de SCAD include un test standard biochimic de laborator (Tabelul 6), un ECG de repaus (Tabelul 8), monitorizarea ECG ambulatorie dac este posibil (n cazul n
care exist o suspiciune clinic n care simptome pot fi
asociate unei aritmii paroxistice) (Tabelul 10), ecocardiografia de repaus (Tabelul 9) i, la pacieni selectai,
radiografie pulmonar (Tabelul 11). Astfel de teste se
pot face n ambulatoriu.
6.2.1.1 Teste biochimice (vezi web addenda)
Testele de laborator sunt utile n identificarea cauzelor posibile de ischemie, n stabilirea riscului cardiovascular (CV), a factorilor de risc i a comorbiditilor,
precum i a prognosticului.
Determinarea nivelului hemoglobinei i evaluarea
hemoleucogramei i a hormonilor tiroidieni, n situaia
n care exist suspiciunea clinic de distiroidie, furnizeaz informaii despre cauzele ischemiei. Hemoleucograma complet, incluznd nivelul hemoglobinei i al
leucocitelor, aduce informaii prognostice56.
De asemenea, trebuie determinat nivelul glicemiei a jeun i al hemoglobinei glicozilate (HbA1c) la toi
pacienii la care se suspecteaz boala cardiac ischemic (BCI). Dac ambele determinri sunt neconcludente, se recomand un test adiional de toleran
oral la glucoz57,58. Avnd n vedere asocierea dintre
evenimentele cardiovasculare adverse i prezena diabetului zaharat, este important cunoaterea profilului
glucidic59. n plus, creteri ale glicemiei a jeun sau posttestul de provocare au rol predictiv pentru evenimente
adverse la pacienii cu BCI stabil, independent de factorii de risc convenionali, n timp ce hemoglobina glicat (HbA1c) este factor de prognostic att la pacienii
diabetici, ct i la non-diabetici60,61. Algoritmul terapeutic al pacienilor diabetici ar trebui s urmeze recomandrile Ghidului ESC/EASD (European Association
for the Study of Diabetes) pentru diabetul zaharat57.
Profilul lipidic complet, incluznd colesterol total
(CT), fraciunile HDL i LDL i trigliceride, trebuie determinat la fiecare pacient cu boal ischemic posibil
sau cert, inclusiv angina stabil, n vederea stabilirii
profilului de risc i al tratamentului necesar62.
Profilul lipidic i statusul glicemic trebuie evaluate
periodic pentru a stabili eficacitatea tratamentului sau
pentru a diagnostica diabetul zaharat la pacienii nondiabetici (Tabelul 7). Nu exist recomandri referitoare
la intervalul la care trebuie repetate aceste determinri;
exist un consens ce recomand evaluare anual62.
Disfuncia renal poate s apar n asociere cu hipertensiunea arterial, diabetul zaharat sau boala renovascular, i are un impact negativ asupra prognosticului pacienilor cu angin pectoral stabil63-65. Prin urmare, se impune evaluarea funciei renale bazal prin
estimarea ratei de filtrare glomerular (RFG), utiliznd
o metod bazat pe nivelul creatininei (sau al cistatinei C), precum formulele CockcroftGault66, MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease)67 sau CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)68.
Dac exist suspiciunea clinic de boal ischemic
coronarian instabil, trebuie determinai biomakerii
de injurie miocardic troponina T sau I preferabil troponina cu sensibilitate nalt sau foarte nalt1.
Dac nivelul troponinei este ridicat, algoritmul terapeutic trebuie s urmeze recomandrile ghidului pentru
sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST1,7. Se recomand determinarea troponinei
la toi pacienii spitalizai pentru boal coronarian ischemic simptomatic, deoarece aceasta are rolul principal n identificarea pacienilor instabili.
Nivele foarte sczute ale troponinei pot fi detectate
la pacienii cu angin pectoral stabil, atunci cnd se
utilizeaz troponin cu sensibilitate nalt. Nivelul de
troponin determinat la pacienii stabili8,9 are o valoare
prognostic relativ, ns nu are o valoare prognostic
independent suficient pentru a susine recomandarea de determinare sistematic a troponinei la pacienii
cu angin stabil aflai n regim ambulatoriu.
Tabelul 6. Recomandri privind evaluarea pacienilor cu boal coronarian stabil n vederea optimizrii terapiei medicale
Recomandri
Clasaa
Dac evaluarea sugereaz instabilitate clinic sau SCA, se recomand determinri repetate ale troponinei, preferabil troponin cu sensibilitate nalt sau foarte
I
nalt pentru excluderea necrozei miocardice asociate SCA
Hemoleucograma complet, inclusiv hemoglobin i leucocite, se recomand tuturor pacienilor
I
Se recomand screening pentru diabet zaharat tip 2 la pacienii cu boal coronarian stabil posibil sau cert, prin evaluarea HbA1c i a glicemiei a jeun; dac
I
sunt neconcludente, se va efectua test de provocare oral la glucoz
Se recomand determinarea creatininei i estimarea funciei renale (clearance creatinin) la toi pacienii
I
Se recomand evaluarea profilului lipidic (inclusiv LDL) la toi pacienii
I
Dac exist suspiciune clinic de distiroidie, se recomand evaluare funciei tiroidiene
I
Evaluarea funciei hepatice se recomand precoce dup nceperea tratamentului cu statin
I
I
Determinarea creatin kinazei se recomand la pacienii sub tratament cu statin care prezint simptome sugestive pentru miopatie
Determinarea BNP/NT-proBNP poat fi luat n considerare la pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac
IIa
Nivelb
A
Ref.c
73,74
B
B
75
57,58,76
B
C
C
C
C
C
77
-
Nivelb
C
Ref.c
-
SCA sindrom coronarian acut; BNP - B-type natriuretic peptide; HbA1c hemoglobina glicozilat; LDL LDL colesterol; NT-proBNP - N-terminal pro B-type natriuretic peptide;
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Bibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).
d
Pentru detalii vezi Ghidul de dislipidemie 62
Tabelul 7. Recomandri privind evaluarea de rutin a testelor biochimice la pacienii cu boal coronarian stabil
Recomandri
Se recomand controlul anual al profilului lipidic i glucidic i al creatininei la toi pacienii cu angin stabil
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Bibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).
Clasaa
I
Tabelul 8. Recomandri privind efectuarea electrocardiogramei de repaus n evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabile
Recomandri
Clasaa
Nivelb
Se recomand evaluarea tuturor pacienilor prin ECG de repaus de la prima prezentare
I
C
Se recomand efectuarea ECG n timpul sau imediat dup un episod de durere toracic sugestiv pentru instabilitate a bolii coronariene
I
C
Ref.c
-
ECG electrocardiogram
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Bibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).
Clasaa
I
Nivelb
B
Ref.c
27,79,80
IIa
Tabelul 10. Recomandri privind monitorizarea electrocardiografic n ambulatoriu n evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Clasaa
Nivelb
Ref.c
Monitorizarea ECG n ambulatoriu se recomand pacienilor cu boal coronarian ischemic stabil la care se suspecteaz aritmii
I
C
Monitorizarea ECG n ambulatoriu ar trebui considerat la pacienii la care se suspecteaz angina vasospastic
IIa
C
ECG electrocardiogram
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Bibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).
i (ii) PPT peste 85%. La aceti pacieni se poate presupune c (i) nu au boal coronarian ischemic sau (ii)
c au boal coronarian ischemic obstructiv.
Din cauza sensibilitii sczute a testului ECG de
efort de numai 50% (n ciuda unei specificiti de
90%)91, numrul rezultatelor false va fi mai mare dect al celor corecte n populaia cu PPT 65%92. Prin urmare, recomandrile de ghid sunt de a nu utiliza testul
ECG de efort la aceti pacieni cu risc nalt, n scop diagnostic. Totui, metoda poate furniza informaii prognostice valoroase pentru aceast populaie93.
n aceast versiune nou a ghidului, se pune accent
pe efectuarea testelor diagnostice sistematic, n funcie
de probabilitatea pre-test, dup cum este discutat n
web addenda i ilustrat n Tabelul 13107,108. Web addenda conine, de asemenea, informaii suplimentare
despre modificrile fa de ghidul ESC anterior referitor la angina stabil i motivul pentru care testul ECG
de efort a fost pstrat n algoritmul de diagnostic. Dac
durerea este tipic non-anginoas, se recomand teste
diagnostice suplimentare pentru a exclude o etiologie
gastrointestinal, pulmonar sau musculoscheletic
pentru durerea toracic (Figura 1). Totui, n cazul
acestor pacieni trebuie modificat profilul de risc evaluat pe baza scorurilor de risc SCORE (http://www.
heartscore.org/Pages/welcome.aspx) sau Framingham
(http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp).
La pacienii la care se suspecteaz boala coronarian
stabil i la care comorbiditile contraindic revascularizarea, se recomand tratament medical, iar testarea
imagistic farmacologic poate reprezenta o opiune
atunci cnd este necesar confirmarea diagnosticului. Pacienii cu fracie de ejecie a VS (FEVS) sczut
<50% i angin tipic sunt la risc nalt de evenimente
cardiovasculare (vezi text mai jos) i ar trebui s beneficieze de coronarografie fr teste diagnostice n prealabil (vezi Figura 1).
La pacienii la care simptomatologia este posibil
anginoas, dar care au probabilitate foarte sczut de
boal coronarian <15%, trebuie excluse alte cauze de
durere toracic i ajustai factorii de risc cardiovasculari, n funcie de scorurile de risc37. La aceti pacieni
nu sunt necesare teste de stres neinvazive suplimentare92. La pacienii cu episoade repetate de durere toraci-
Tabelul 11. Recomandri privind efectuarea radiografiei toracice n evaluarea iniial a pacienilor cu boal coronarian stabil
Recomandri
Clasaa
Radiografia toracic se recomand pacienilor cu prezentare atipic sau suspiciune de boal pulmonar
I
Radiografia toracic ar trebui efectuat la pacienii cu posibil insuficien cardiac
IIa
Nivelb
C
C
Ref.c
Clasa de recomandare.
Nivel de eviden.
c
Bibliografie recomandri clasa I (A + B) i IIa + IIb (A + B).
a
b
a
Poate fi omis la pacienii foarte tineri i la cei sntoi cu suspiciune nalt de etiologie extracardiac a durerilor toracice i la cei cu comorbiditi multiple la care rezultatul
ecografic nu modific managementul ulterior
b
Dac exist dubiu pentru diagnosticul de BCI, se recomand testare imagistic farmacologic n vederea stabilirii diagnosticului, nainte de iniierea terapiei
modificri ECG de repaus n prezena HVS, dezechilibre electrolitice, tulburri de conducere intraventriculare, fibrilaie atrial78,79, i utilizarea de digital.
Testul ECG de efort este, de asemenea, mai puin
sensibil i mai puin specific la femei95. Cu toate acestea, un studiu randomizat recent, comparnd ca strategie iniial de diagnostic evaluarea perfuziei miocardice la efort prin imagistic nuclear (MPI) cu
testul de efort standard pe banda de alergat, la femeile
simptomatice cu suspiciune de boal coronarian i
capacitatea funcional pstrat, care au avut posibilitatea de a efectua testul, nu a demonstrat un beneficiu suplimentar al MPI asupra rezultatelor clinice115.
La unii pacieni, testul ECG de efort poate fi neconcludent, de exemplu, atunci cnd pragul de 85% din
frecvena cardiac maxim nu este atins n absena
simptomelor sau a semnelor de ischemie, cnd efortul
este limitat de probleme ortopedice, non-cardiace sau
de alt natur, sau cnd modificrile ECG sunt echivoce. La aceti pacieni, ar trebui aleas o alternativ
de testare non- invaziv - test imagistic de stres farmacologic (Figura 2). La pacienii selectai n mod corespunztor (Figura 2), angioCT coronarian este o alt
opiune. Mai mult dect att, un test de efort ECG normal la pacienii care iau medicamente anti - ischemice
nu exclude semnificativ boala coronarian.
Testul de efort poate fi, de asemenea, util pentru a
evalua eficacitatea tratamentului medical sau dup revascularizare sau pentru a indica nivelul de efort re-
Tabelul 14. Efectuarea unui test ECG de efort pentru evaluarea diagnostic iniial a anginei sau evaluare simptomelor
Recomandri
Testul ECG de efort este recomandat, ca test iniial, pentru stabilirea diagnosticului de SCAD la pacienii simptomatici cu PTP intermediar, fr terapie antiischemic, cu
excepia celor ce nu pot efectua testul i a celor care prezint modificri ECG ce fac testul neinterpretabil
Testul imagistic de stres este recomandat ca opiune iniial dac experiena i disponibilitatea local o permit
Testul ECG de efort poate fi luat n considerare la pacienii tratai pentru a evalua controlul simptomelor i ischemia
Testul ECG de efort nu se recomand n scop diagnostic la pacienii care prezint subdenivelare de ST0,1 mm pe ECG de repaus i la cei care primesc digital
Clasa
I
Nivelb
B
Referinc
115,116
I
IIa
III
B
C
C
117-120
-
Clasa
I
Nivelb
B
Referinc
143,144
I
I
IIa
IIa
B
C
B
B
117,145
146,147
148,149
Tabelul 15. Utilizarea efortului sau a testului de stres farmacologic n combinaie cu imagini
Recomandri
Un test de stres imagistic este recomandat ca testul iniial pentru diagnosticarea SCAD dac PTP este ntre 66 - 85%, sau dac FEVS este <50% la pacienii fr angin
tipic.
Un test de stres imagistic este recomandat la pacienii cu anomalii pe ECG repaus care mpiedic interpretarea exact a modificrilor ECG n timpul stresului.
Testul de stres folosind efortul este recomandat mai degrab dect testele farmacologice de stres ori de cte ori este posibil.
Un test de stres imagistic trebuie luat n considerare la pacienii simptomatici cu revascularizare anterior (PCI sau CABG).
Un test de stres imagistic ar trebui luat n considerare pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare pe coronarografie.
CABG = by-pass aortocoronarian, ECG = electrocardiogram, FEVS = fracia de ejecie a ventricului stng PCI = angioplastie percutan, PTP = probabilitate pretest, SCAD = angin stabil
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referin bazat pe nivele de eviden
imagistica strain-rate pot spori, de asemenea, performana de diagnostic a ecocardiografiei de stres prin
mbuntirea capacitii de detectare a ischemiei dincolo de evaluarea micrii peretelui125.
6.2.4.2.2 Scintigrafia miocardic de perfuzie (tomografia cu emisie de foton i tomografie cu emisie de pozitron). Techneiu - 99m (99mTc) este cel mai frecvent
utilizat radiotrasor pentru tomografia computerizat
cu emisie de fotoni (SPECT), n asociere cu un test de
efort limitat de simptome fie pe o biciclet ergometric, fie pe o band de alergare (Tabelul 15). Taliu 201
(201Tl) este asociat cu o radiaie mai mare i este mai
puin frecvent utilizat. Noile aparate SPECT folosite reduc semnificativ radiaia i/sau timpul de achiziie126.
Indiferent de radiotrasorul sau aparatul folosit, scintigrafia de perfuzie se efectueaz pentru a produce ima
Clasa
IIa
Nivelb
C
IIa
III
III
III
C
C
C
CTA = angioCT, ECG = electrocardiogram, PTP = probabilitate pretest, SCAD = angin stabil
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
de aceea, baza de evidene const doar in studii observaionale. Majoritatea pacienilor au fcut o form de
test diagnostic i aceste rezultate pot fi folosite pentru
stratificarea riscului. Pacienii cu o PPT nalt >85%,
care nu necesit un test diagnostic, ar trebui sa efectueze un test imagistic de stres n scopul stratificrii riscului, iar indicaia de revascularizare ar trebui discutat,
dac riscul este considerat acceptabil (Figura 3). Dac
la pacienii cu PPT> 85% se efectueaza coronarografie
precoce pe baza simptomelor, evaluarea adiional a
FFR poate fi solicitat pentru evaluarea riscului dac se
consider necesar (Figura 3). Pentru informaii legate
de utilizarea testelor imagistice de stres pentru identificarea miocardului viabil recomandm ghidurile ESC
de insuficien cardiac89.
OMT = tratament medical optim; ICA= angiografie coronariana invaziv; PTP= probabilitate pre-test; BCI= boal cardiac ischemic.
Figura 3. Managementul pacienilor cu durere toracic i BCI suspectat (pentru alegerea testului vezi Figura 2, pentru definiia riscului vezi Tabelul 17) pe
baza determinrii riscului prognostic.
Testele imagistice de stres sunt recomandate la pacienii cu test de efort ECG neconcludentd.
Stratificarea riscului pe baza ECG de stres (cu excepia pacienilor care nu pot efectua efort sau prezint modificri ECG care mpiedic evaluarea modificrilor ECG
n timpul stresului) sau preferabil a imagisticii de stres, dac experiena i disponibilitatea local o permit, este recomandat la pacienii cu angin stabil dup
modificarea semnificativ a simptomelor.
Imagistica de stres este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cunoscui cu BCI i agravarea simptomelor, dac sediul i extinderea ischemiei
influeneaz decizia clinic.
Testele farmacologice utiliznd ecocardiografia sau SPECT pot fi considerate la pacienii cu BRS.
Ecocardiografia de stres sau SPECT pot fi considerate la pacienii cu ritm de stimulare.
Clasa
I
Nivelb
B
I
I
B
B
IIa
IIa
B
B
Ref.c
109
206-209
210
210-212
146
213-215
216-218
219, 220
Studii mari prospective au stabilit valoarea prognostic a CTA coronarian, att pentru prezena i extinderea stenozelor luminale ct i pentru prezena plcilor
aterosclerotice non-obstructive. O valoarea predictiv
important a fost demonstrat, independent de factorii de risc tradiionali, pentru mortalitate i de apariia
evenimentelor CV majore165-167,203,204. Important, rata
evenimentelor este foarte sczut n absena oricrei
plci (0,22-0,28% din rata de mortalitate anual)165. La
pacienii cu plci coronariene fr stenoze, mortalitatea este mai crescut, rmnnd sub 0,5%, confirmnd
astfel prognosticul excelent conferit de absena stenozelor coronariene la examinarea CT. Pe de alt parte,
pacienii cu stenoz de trunchi comun sau boal tricoronarian proximal au hazard ratio pentru mortalitate
de orice cauz de 10,52, sugernd c mortalitatea anual pentru stenozele coronariene definite prin CTA este
similar celei din studiile pentru ICA44,165. Mortalitatea
pentru boal uni sau bicoronarian se ncadreaz, de
asemenea, n estimrile din studiile pentru ICA44,165.
Avnd n vedere posibila supraestimare a bolii coronariene obstructive prin CTA coronarian105,168 pare a fi
prudent de a efectua i alte teste de ischemie nainte de
a trimite la coronarografie un pacient cu risc nalt care
nu este foarte simptomatic doar pe baza anatomiei coronariene vizualizate prin CTA (Tabelul 20).
6.4.4.2 Coronarografia
n ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei
n identificarea plcilor vulnerabile ce pot duce cel mai
probabil la evenimente coronariene acute, extinderea,
severitatea obstruciei luminale i localizarea leziunii
coronariene sunt dovedii n mod convingtor a fi indicatori prognostici importani la pacienii cu angina
(Tabelul 20)41,181,205.
Civa indicatori de prognostic au fost utilizai pentru a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor
cardiace ulterioare; cel mai simplu i cel mai larg utilizat este clasificarea bolii n boala uni-, bi-, tri-vascular
Tabelul 20. Stratificarea riscului bazat pe anatomia coronarian determinat invaziv sau non-invaziv la pacienii cu angin stabil
Recomandri
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat pentru stratificarea riscului la pacienii cu angin stabil sever (CCS3) sau cu un profil clinic care sugereaz un risc
crescut de evenimente, mai ales dac rspunsul la tratamentul medical este inadecvat.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) este recomandat la pacienii asimptomatici sau cu simptome uoare sub tratament medical, la care stratificarea riscului pe baza
testelor non-invazive indic un risc nalt i revascularizarea este avut n vedere pentru mbuntirea prognosticului.
Coronarografia (cu FFR dac este necesar) poate fi considerat pentru stratificarea riscului la pacienii cu rezultate neconcludente la testele diagnostice sau non-invazive, sau cu
rezultate discordante la testele non-invazive.
Dac CTA coronarian este disponibil pentru stratificarea riscului, o posibil supraestimare a severitii stenozelor coronariene trebuie avut n vedere, mai ales n segmentele cu
calcificri severe, n special la pacienii cu PTP intermediar-nalt. Teste imagistice de stres suplimentare pot fi necesare nainte de a trimite un pacient fr/cu minime simptome
la coronarografie.
CCS = Canadian Cardiovascular Society; FFR = fractional flow reserve; PTP = probabilitate pre-test.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
Clasa
I
Nivelb
C
IIa
IIa
Classa
IIa
IIa
Levelb
C
B
Ref.c
221-225
IIb
IIb
IIb
B
C
B
226,227
228,229
IIb
IIb
BCI = boal cardiac ischemic; CMR = rezonan magnetic cardiac; CT = computer tomografie; CV = cardiovascular; MPI = imagistica de perfuzie miocardic;
SCORE = evaluarea sistematic a riscului coronarian.
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
c
Referine susinnd nivelul de eviden
d
Imagistica de stres a fost utilizat pentru stabilirea diagnosticului de BCI la majoritatea pacienilor.
Clasaa
I
Nivelulb
C
I
IIb
C
C
IIb
Clasaa
IIa
Nivelulb
C
IIb
IIb
duce, de asemenea, la coronarografii de urgen. Raionamentul angiografiei este de a nu rata o leziune ocluziv sau subocluziv potenial tratabil la aceti pacieni,
care se pot prezenta cu sindrom coronarian acut (SCA)
cu supradenivelare de segment ST, IM fr supradenivelare de segment ST sau angin instabil.
Bineneles, durerea toracic poate fi datorat de asemenea, bolii de reflux gastro-esofagian, problemelor
musculo-scheletale, bolii aortice sau bolii pericardice.
O discuie detaliat despre managementul acestui grup
de dureri ne-anginoase depete scopul acestui Ghid.
6.7.1 Angina microvascular
6.7.1.1 Tablou clinic (vezi ataamentul web)
Boala coronarian microvascular primar ar trebui
suspectat prin excludere la pacienii cu durere toracic tipic crora, n ciuda modificrilor EKG i/sau ale
testelor de stres care indic ischemie miocardic, coronarografia nu reuete s arate obstrucii fixe sau dinamice ale arterelor coronare epicardice52. Boala microvascular poate de asemenea aprea n boli specifice239
precum cardiomiopatia hipertrofic sau stenoza aortic i este definit ca boal coronarian microvascular
secundar (care nu este abordat n acest Ghid).
Hipertensiunea arterial, cu sau fr hipertrofie ventricular asociat, este frecvent ntlnit n populaia cu
durere toracic i artere coronare normale. Consecina
bolii coronariene microvasculare care este nc frecvent numit boal hipertensiv, dar este ntlnit n
mod similar la pacienii cu diabet sau cu istoric familial ncrcat de boal vascular este o rezerv de
flux coronarian (RFC) redus i fibroz interstiial i
perivascular tardiv, rezultnd disfuncie diastolic86.
Chiar i mai trziu n evoluia bolii se pot dezvolta plci
i stenoze epicardice care pot eventual domina tabloul
clinic86.
6.7.1.2 Patogenez i prognostic (vezi ataamentul
web)
Mai multe detalii despre prezentarea clinic, patogeneza i prognosticul bolii coronariene microvasculare
sunt discutate n ataamentul web al acestui Ghid.
Clasaa
I
I
Nivelb
C
C
IIa
IIa
C
C
via, controlul factorilor de risc ai BAC, terapia farmacologic bazat pe dovezi i educarea pacientului.
Recomandrile privind stilul de via sunt descrise n
recentele ghiduri ESC37,62.
7.1.2 Modificrile stilului de via i controlul
factorilor de risc
7.1.2.1 Fumatul
Fumatul este un factor de risc puternic i independent
pentru BCV i toate tipurile de fumat, inclusiv expunerea ambiental, trebuie evitate de ctre toi pacienii cu
BCV253. Beneficiile renunrii la fumat au fost raportate
pe larg254 i oprirea fumatului este potenial cea mai eficient dintre toate msurile preventive, fiind asociat
cu o reducere a mortalitii de 36% dup IM255. Clinicienii care trateaz pacieni cu BAC pot profita de situaia
unic i sublinia c riscul pentru viitoare evenimente
cardio-vasculare pot fi dramatic reduse prin renunarea
la fumat. Astfel, statutul de fumtor ar trebui evaluat
sistematic (inclusiv fumatul pasiv), toi fumtorii ar trebui sftuii s renune i ar trebui oferit asisten pentru renunare la fumat37. Renunarea la fumat este complex deoarece fumatul creaz o puternic dependen
farmacologic sau psihologic. Sfatul, ncurajarea i
ajutorul farmacologic mbuntesc consistent rata de
succes. Terapia de substituie a nicotinei este sigur la
pacienii cu BAC i ar trebui oferit de rutin256,257. Bupropionul i varenicilina s-au dovedit sigure pentru a fi
folosite la pacienii cu BAC stabil n cteva studii258-260,
cu toate c sigurana vareniclinei a fost recent pus sub
semnul ntrebrii ntr-o meta-analiz261, fiind asociat
cu o cretere mic, dar semnificativ statistic, a BCV.
7.1.2.2 Dieta (Tabelul 25)
O diet sntoas reduce riscul de BCV. Bazele unei
diete sntoase sunt rezumate mai jos. Consumul de
energie ar trebui limitat la cantitatea de energie necesar pentru a menine (sau obine) o greutate sntoas - adic un IMC de <25 kg/m2. n general, cnd
sunt urmate regulile pentru o diet sntoas, nu sunt
necesare suplimentele alimentare. Consumarea acizi-
cienii obezi. Apneea n somn a fost asociat cu o cretere a mortalitii i morbiditii cardiovasculare271.
7.1.2.6 Management-ul lipidic
Dislipidemia ar trebui gestionat conform ghidului cu intervenie farmacologic i asupra stilului de
via62. Pacienii cu BAC cunoscut sunt privii ca fiind
la risc foarte nalt pentru evenimente cardiovasculare
i tratamentul cu statin ar trebui luat n considerare,
indiferent de nivelul lipoproteinei cu densitate mic
(LDL) a colesterolului (LDL-C). Obiectivele tratamentului sunt LDL-C sub 1,8 mmol/L (<70 mg/dL) sau o
reducere a LDL-C >50% cnd nivelul int nu poate fi
atins. La majoritatea pacienilor acesta este atins cu statina n monoterapie. Alte intervenii (ex. fibrai, rini,
acid nicotinic, ezetimib) pot scdea LDL cholesterol,
dar nu au fost raportate beneficii privind efectele clinice ale acestor alternative. Dei nivelele crescute ale trigliceridelor i sczute ale HDL colesterol (HDL-C) sunt
asociate cu creterea riscului de boal CV, dovezile din
studiile clinice sunt insuficiente pentru a stabili intele
tratamentului, care ar trebui privit ca ne-indicat. Pentru pacienii ce vor fi supui la PCI pentru BACS, dozele mari de atorvastatin s-au dovedit a reduce frecvena
IM peri-procedural att la pacienii statin-naivi ct i la
pacienii cu terapie cronic cu statin62,272. Astfel, rencrcarea cu doz mare de statin nainte de PCI poate fi
luat n considerare62.
7.1.2.7 Hipertensiunea arterial
O atenie special ar trebui acordat controlului
valorilor crescute ale TA, dar pragul pentru definirea
hipertensiunii la monitorizarea ambulatorie pe 24 de
ore i monitorizarea la domiciliu difer de cel msurat la cabinet sau clinic (vezi Tabelul 26). TA crescut este un factor de risc major pentru BAC la fel ca i
pentru insuficiena cardiac, boala cerebro-vascular i
insuficiena renal. Sunt suficiente dovezi pentru a recomanda ca TA sistolic (TAS) s fie sczut la <140
mmHg i TA diastolic (TAD) la <90 mmHg la pacienii hipertensivi cu BACS. Bazat pe datele curente,
poate fi mai prudent s recomandm scderea TAS/
TAD la valori sub 130-139/80-85 mmHg. intele TA la
diabetic sunt recomandate s fie <140/85 mmHg (vezi
mai jos)37,273.
acestuia timp de 3-5 ore. Nu exist date n ceea ce privete eficiena unei a doua sau a treia doze n timpul
administrrii cronice.
Efecte adverse ale nitrailor. Hipotensiunea este cel
mai important, iar cefaleea este cel mai frecvent efect
advers al nitrailor. Cefaleea (aspirina poate cupa cefaleea) poate facilita absena complianei, totui frecvent
dispare cu timpul.
Eecul terapiei. n afara non-complianei, eecul terapiei se datoreaz rezistenei la oxid nitric i toleranei
la nitrai.
Interaciunile medicamentoase ale nitrailor. Multe
dintre acestea sunt farmacodinamice, incluznd potenarea efectului vasodilatator cu blocantele canalelor de
calciu (BCC). Este de notat c hipotensiunea important poate aprea cu folosirea concomitent a inhibitorilor selectivi de PDE5 (sildenafil i alii) pentru disfunia
erectil sau pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare. Sildenafilul scade TA cu circa 8,4/5,5 mmHg i
cu mult mai mult n combinaie cu nitraii. n cazul
unei combinaii imprudente ntre inhibitorii selectivi
de PDE5 i un nitrat, poate fi necesar administrarea
de urgen de agoniti alfa-adrenergici sau chiar norepinefrin. Nitraii nu ar trebui asociai cu blocantele
alfa-adrenergice. La brbaii cu probleme prostatice
care primesc tamsulosin (blocant 1A i 1B), pot fi
administrai nitrai.
7.1.3.3.2 Betablocantele
Betablocantele acioneaz direct pe frecvena cardiac, contractilitate, conducerea atrioventricular (AV)
i activitatea ectopic. n plus, pot crete perfuzia la nivelul miocardului ischemic prin prelugirea diastolei i
creterea rezistenei vasculare la nivelul zonelor non-ischemice. La pacienii post-IM, betablocantele au redus
riscul de mortalitate CV i IM cu 30%287. Deci, betablocantele pot fi de asemenea protective la pacienii cu
BACS, dar fr dovezi din studii clinice placebo-contolate n sprijinul acestui fapt. Totui, o analiz retrospectiv recent a registrului REACH a sugerat c, la
pacienii fie doar cu factori de risc pentru CASD, fie
cu istoric de IM sau BAC fr istoric de IM, folosirea
betablocantelor nu a fost asociat cu un risc mai mic
de evenimente cardiovasculare288. Dei a fost utilizat o
analiz de tip propensity score matching, demonstraiei
i lipsete puterea unei evaluri randomizate. ntre
alte limitri, majoritatea studiilor cu betablocante la
pacienii post-IM au fost efectuate naintea implementrii altor terapii de prevenie secundar, cum ar fi statinele sau IECA, lsnd incertitudini n ceea ce privete
eficiena atunci cnd sunt adugate la strategii terapeu-
tice moderne. Betablocantele sunt n mod evident eficiente n controlul anginei induse de efort, mbuntind
capacitatea de efort i limitnd att episoadele ischemice simptomatice ct i pe cele asimptomatice. n ceea
ce privete controlul anginei, betablobantele i BCC au
eficien similar289-292. Betablocantele pot fi combinate cu dihidropiridinele (DHP) pentru controlul anginei293-297. Terapia combinat ntre betablocante i verapamil i diltiazem ar trebui evitate datorit riscului de
bradicardie i bloc AV (Tabelul 27).
Cele mai folosite betablocante n Europa sunt acelea cu activitate predominant beta1-blocante, cum ar
fi metoprolol298, bisoprolol, atenolol sau nebivolol.
Carvedilolul, un beta-alfa1 blocant neselectiv, este de
asemenea frecvent folosit. Toate acestea reduc rata de
evenimente cardiace la pacienii cu insuficien cardiac299-302. n sumar, exist dovezi n sprijinul beneficiilor
prognostice n cazul folosirii betablocantelor la pacienii post-IM sau n insuficiena cardiac. Extrapolarea
acestor date sugereaz c betablocantele pot fi terapia
antianginoas de prima linie la pacienii cu BAC stabil fr contraindicaii. Nebivololul i bisoprololul sunt
n parte secretate de rinichi, n timp ce carvedilolul i
metoprololul sunt metabolizate de ctre ficat, deci sunt
mai sigure la pacienii cu afectarea funciei renale.
7.1.3.3.3 Blocantele canalelor de calciu
Antagonitii canalelor de calciu (ex. BCC) acioneaz
n primul rnd prin vasodilataie i reducerea rezistenei
vasculare periferice. BCC sunt un grup heterogen de
medicamente care din punct de vedere chimic pot fi
clasificate n DHP i non-DHP, proprietatea lor farmacologic comun fiind inhibiia selectiv a deschiderii
canalelor L n musculatura neted vascular i n miocard. Distinciile dintre DHP i non-DHP sunt date de
locurile diferite de legare la nivelul canalelor de calciu
i de ctre o selectivitate vascular mai mare a agenilor
DHP (amlodipin, nifedipin, felodipin).
Non-DHP, prin virtutea inhibiiei nodale, tind s
reduc frecvena cardiac (ageni care scad frecvena
cardiac, verapamil i diltiazem) i astfel se explic proprietile antianginoase.
Non-dihidropiridine (blocante de canale de calciu cu efect de scdere a frecvenei cardiace)
Verapamil. ntre BCC, verapamilul are un spectru
larg de indicaii aprobate, inclusiv toate tipurile de angin (de efort, vasospastic, instabil), tahicardii supraventriculare i hipertensiune.
Dovezi indirecte sugereaz un profil bun de siguran, dar cu risc de bloc cardiac i insuficien cardiac. Prin comparaie cu metoprololul, activitatea antian
n ceea ce privete tratamentul anginei de efort295. Precum verapamilul, acesta acioneaz prin vasodilataie
periferic, cuparea constriciei coronariene induse de
efort, un efect modest inotrop negativ i inhibiia nodului sinusal. Nu exist studii de prognostic care compar verapamilul cu diltiazemul. La fel ca i n cazul
verapamilului, combinaia cu betablocatele, precum i
folosirea la pacienii cu BAC i disfuncie ventricular
stng nu este recomandat.
Tabelul 27. Efecte secundare majore, contraindicaii, interaciuni medicamentoase (drugdrug interactions - DDI) i precauii pentru medicamentele
antiischemice. (Lista nu este exhaustiv: vezi prospectele medicamentelor pentru detalii.)
Clasa de mdicamente
Efecte adversea
Contraindicaii
DDI
Precauii
Cefalee
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Inhibitori de PDE5 (sildenafil sau ageni
Nitrai cu aciune scurt i
prelungit329
Flushing
similari)
Hipotensiune
Blocante alfa-adrenergice
Sincop i hipotensiune postural
BCC
Tahicardie reflex
Methemoglobinemie
Fatigabilitate, depresie304
Frecven cardiac sczut sau tulburare a
Betablocante291,293,302,b
BCC care scad frecvena cardiac
Diabetici
Bradicardie
sistemului de conducere
Deprimante ale nodului sinusal sau nodului BPOC330
Bloc cardiac
oc cardiogen
AV
Bronhospasm
Astm
Vasoconstricie periferic
Precauie n BPOC; pot fi folosite betablocanHipotensiune ortostatic
te cardioselective la pacienii cu tratament
Impoten
complet cu steroizi inhalatori i beta-agoniti
Hipoglicemie/ mascarea semnelor
cu aciune prelungit330
hipoglicemiei
Boal vascular periferic sever
Insuficien cardiac decompensat
Angin vasospastic
Bradicardie
Frecven cardiac sczut sau tulburare de Deprimante cardiace (beta-blocante,
BCC: cu scdere a frecvenei
Tulburare a sistemului de conducere
ritm cardiac
flecainid)
cardiace303,304
Fracie de ejecie sczut
Boal de nod sinusal
Substraturi pentru CYP3A4
Constipaie
Insuficien cardiac congestiv
Hiperplazie gingival
TA sczut
BCC: dihidropiridine27,305,331
Cefalee
oc cardiogen
Substraturi pentru CYP3A4
Edeme de glezne
Stenoz aortic strns
Fatigabilitate
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Flushing
Tahicardie reflex
Ivabradin307
Tulburri vizuale
Frecven cardiac sczut sau tulburare de Medicamente care prelungesc intervalul QT
Vrsta peste 75 de ani
Cefalee, ameeli
ritm cardiac
Antibiotice macrolide
Insuficien renal sever
Bradicardie
Alergie
Anti-HIV
Fibrilaie atrial
Boal hepatic sever
Anti-fungice
Bloc atrial
Cefalee
oc cardiogen
Inhibitori de PDE5 (sildenafil sau ageni
Nicorandil177
Flushing
Insuficien cardiac
similari)
Ameeli, slbiciune
Tensiune arterial sczut
Grea
Hipotensiune
Ulceraii orale, anale, gastrointestinale
Trimetazidin315,316
Disconfort gastric
Alergie
Nu au fost raportate
Afectare renal moderat
Grea
Boal Parkinson
Vrstnici
Cefalee
Tremor i tulburri de micare
Tulburri de micare
Afectare renal sever
Ameeli
Ciroz hepatic
Substraturi pentru CYP450 (digoxin, simvasta- Ranolazin317,218,318
Constipaie
tin, ciclosporin)
Medicamente care prelungesc intervalul QTc
Grea
Alungirea QT
Allopurinol323
Rash
Hipersensibilitate
*Mercaptopurin/ azatioprin
Insuficien renal sever
Disconfort gastric
AV = atrioventricular; BCC = blocante de canale de calciu; BPOC = Bronhopneumopatie obstructiv cronic; DDI = interaciuni medicamentoase (Drug-Drug Interactions); HIV = Virusul Imunodeficienei Umane; ICC = insuficien
cardiac congestiv; PDE5 = fosfodiesteraza tip 5.
a
Foarte frecvente sau frecvente; pot varia n conformitate cu medicamente specifice n cadrul clasei terapeutice.
b
Atenolol, metoprolol CR, bisoprolol, carvedilol.
Clasa
Nivelb
Ref.c
I
I
I
C
C
C
I
I
IIa
B
A
B
IIb
I
IIa
IIa
B
C
C
B
3,329
3,331
177, 307, 3, 199, 284,
286, 308, 319-321, 328
313, 315
3,365
I
I
I
I
A
B
A
A
Dihidropiridinele
Nifedipina cu aciune prelungit. Acest agent este un
vasodilatator arterial puternic cu puine reacii adverse importante. Nifedipina cu aciune prelungit adugat la betablocante a fost bine cercetat la pacienii
anginoi i hipertensivi27. n ACTION, un studiu mare
placebo-controlat, nifedipina cu aciune prelungit n
BACS s-a dovedit a fi sigur i a redus nevoia de angiografie coronarian i intervenii cardiovasculare27.
Contraindicaiile la nifedipina sunt puine (stenoz
aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau insuficien cardiac), iar combinaia prudent
cu betablocantele este de obicei fezabil si preferabil.
Efectele adverse datorate vasodilataiei includ cefaleea
i edemele gleznelor.
Amlodipina. Timpul de njumtire lung al amlodipinei i buna sa tolerabilitate fac din aceasta un
agent eficient antianginos i antihipertensiv cu administrare odat pe zi, deosebind-o de agenii care sunt
administrai de dou sau de trei ori pe zi. Efectele adverse sunt puine, n principal edemele gambiere. La
pacienii cu BAC i valori normale ale TA, amlodipina
a redus evenimentele cardiovasculare ntr-un studiu de
24 de luni305. Ischemia indus de efort este mai eficient
redus de amlodipin dect de betablocantul atenolol,
iar combinaia este chiar mai bun306.
Totui, combinaia BCC-betablocant este frecvent
subutilizat, chiar n unele studii care au raportat angina stabil de efort tratat optim.
Altele. Felodipina, lacidipina, lercanidipina mprtesc proprietile standard ale altor DHP cu aciune
prelungit.
7.1.3.3.4 Ivabradina
Ivabradina este un agent care scade frecevna cardiac prin inhibarea curentului I(f) de tip pacemaker al
nodului sinusal, aadar scznd cererea de oxigen fr
a avea un efect asupra inotropismului sau TA. A fost
aprobat de ctre European Medicines Agency (Agenia
European a Medicamentelor - EMA) ca terapie pentru
angina stabil cronic la pacienii cu intoleran la - sau
controlai inadecvat de ctre betablocante i a cror
frecven cardiac este mai mare de 60 b.p.m. (n ritm
sinusal)220,307. Ivabradina a fost la fel de eficient ca atenololul sau amlodipina la pacienii cu BACS; adugarea
a 7,5 mg de ivabradin de dou ori pe zi la tratamentul
cu atenolol a dus la un control mai bun al frecvenei
cardiace i al simptomelor anginoase307,308. n cazul a
1507 pacieni cu antecedente de angin nrolai n studiul Morbidity-Mortality Evaluation of the If Inhibitor
Ivabradine in Patients With Coronary Artery Disease
and Left Ventricular Dysfunction (BEAUTIFUL), ivabradina a redus obiectivul primar alctuit din mortalitate CV, spitalizare cu IM i IC i a redus spitalizarea
pentru IM. Efectul a fost predominant la pacienii cu
frecven cardiac 70 bpm328. Ivabradina este deci, un
agent antianginos eficient, singur sau n combinaie cu
betablocantele.
7.1.3.3.5 Nicorandil
Nicorandilul este un derivat nitrat de nicotinamid
care poate fi folosit pentru prevenia i managementul
pe termen lung al anginei177 i poate fi adugat dup
betablocante i BCC. Este aprobat de EMA, dar nu i
de FDA. Nicorandilul dilat arterele coronare epicardice i stimuleaz canalele de potasiu ATP-senzitive
(KATP) la nivelul muchiului neted vascular. n studiul
prospectiv Impact Of Nicorandil in Angina (IONA), n
medie peste 1,6 ani la 5126 pacieni cu BACS, evenimentele CV au fost reduse cu 14% (risc relativ 0,86, p
= 0,027). Totui nu a fost raportat ameliorarea simptomelor177. Folosirea pe termen lung a nicorandilului pe
cale oral poate stabiliza placa coronarian la pacienii
cu angin stabil311. Efectele adverse ocazionale includ
ulceraii orale, intestinale sau perianale.
7.1.3.3.6 Trimetazidina
Trimetazidina este un modulator metabolic antiischemic312, cu eficien antianginoas similar propranololului n doz de 20 mg de trei ori pe zi. Produsul
frecven cardiac x presiune n repaus i la efortul
maximal a rmas neschimbat n grupul cu trimetazidin, ceea ce dovedete un mecanism non-mecanic de
aciune antiischemic313,314.
Trimetazidina (35 mg de dou ori pe zi) adugat la
betablocant (atenolol) a ameliorat ischemia miocardic indus de efort, conform recenziei EMA din iunie
2012315; rmne contraindicat n boala Parkinson i n
tulburrile de micare (cum ar fi tremorul, rigiditatea
muscular i tulburrile de mers i sindromul picioarelor nelinitite). La pacienii diabetici, trimetazidina
a mbuntit HbA1c i glicemia, n timp ce a crescut
preluarea glucozei la nivelul antebraului316. Trimetazidina nu a fost evaluat n studii mari de prognostic la
pacienii cu BACS.
7.1.3.3.7 Ranolazina
Ranolazina este un inhibitor selectiv al curentului
tardiv de sodiu cu proprieti antiischemice i metabolice317,318. Doze de 500-2000 de mg pe zi au redus
angina i au crescut capacitatea de efort fr a modifica frecvena cardiac318. EMA a aprobat ranolazina
n 2009 ca tratament suplimentar n angina stabil la
pacienii controlai inadecvat de - sau cu intoleran
la agenii de prim linie (betablocante i/sau calciuantagoniti)310. La 6560 de pacieni din studiul Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Thrombolysis
in Myocardial Infarction (MERLIN-TIMI 36) cu istoric de SCA fr supradenivelare de ST recent (NSTE
ACS)319, tratamentul cu ranolazin nu a demonstrat niciun beneficiu per total. La pacienii cu angin cronic
n antecedente nrolai n studiul MERLIN, ranolazina
a redus ischemia recurent [hazard ratio (HR) 0,78; p
= 0,002]320,321. La cei studiai dup evenimentul coronarian, ranolazina a redus incidena unei noi creteri
a HbA1c cu 32%320. n recentul studiu TERISA (Type
2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects With
Chronic Stable Angina) ranolazina a redus episoadele
de angin stabil la 949 de pacieni care primeau deja
unul sau dou medicamente antianginoase i a condus
la o utilizare a nitroglicerinei sublingual mai redus, iar
beneficiile au fost mai evidente la pacienii mai degrab cu valori mai mari dect mai mici ale HbA1c. Aceste
rezultate sugereaz faptul c acest medicament poate fi
adugat la alte medicamente antianginoase bine-consacrate, mai ales la pacienii cu niveluri mai mari ale
HbA1c, care se pot de asemenea baza mai frecvent pe
managementul medicamentos322.
Nivelurile plasmatice de ranolazin sunt crescute de
ctre inhibitorii de citocrom P3A (CYP3A) (diltiazem,
verapamil, antibiotice macrolide, suc de grapefruit).
Eliminarea ranolazinei este redus de ctre afectarea
funciei renale i hepatice317. Ranolazina alungete intervalul QTc i ar trebui prin urmare utilizat cu pruden la pacienii cu QT crescut sau aflai pe medicamente care cresc intervalul QT317.
7.1.3.3.8 Allopurinol
Allopurinolul, un inhibitor al xantin-oxidazei care
reduce concentraia de acid uric la pacienii cu gut,
este i un medicament antianginos. Exist dovezi clinice
limitate, dar ntr-un studiu randomizat cu cross-over la
65 de pacieni cu BACS, allopurinol 600mg/zi a crescut
timpul pn la subdenivelarea de segment ST sau pn
la apariia durerii toracice323. n cazul afectrii renale,
asemenea doze mari pot avea efecte adverse toxice. La
pacienii cu BACS tratai optim, allopurinolul a redus
stresul oxidativ vascular206, n timp ce n insuficiena
cardiac a condus la conservarea ATP-ului324.
7.1.3.3.9 Molsidomina
Acest donor direct de NO are efecte antiischemice
similare cu cele ale izosorbid dinitratului325. Formularea de 16 mg odat pe zi cu aciune prelungit este la fel
de eficient precum 8 mg de dou ori pe zi325.
7.1.3.4 Pacienii cu presiune arterial sczut
Medicamentele antianginoase ar trebui iniiate la
doze foarte mici, preferndu-se folosirea medicamentelor fr impact sau cu impact minim asupra TA, cum
bitor al ECA i un BCC de tip DHP cum ar fi perindopril/amlodipin n studiul Anglo-Scandinavian Cardiac
Outcomes Trial (ASCOT) i benazepril/amlodipin n
studiul Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)356,357. Din contr, adugarea
unui antagonist de receptori ai angiotensinei II (BRA)
la un inhibitor al ECA a fost asociat cu mai multe
reacii adverse, fr o cretere a beneficiilor358,359.
Deci, tratamentul cu BRA poate fi o terapie alternativ pentru pacienii cu BACS atunci cnd inhibiia ECA
este indicat dar nu este tolerat. Totui, nu exist studii
clinice de prognostic care s demonstreze un efect benefic al BRA n BACS.
Blocarea aldosteronic cu spironolacton i eplerenon este recomandat la pacienii fr disfuncie renal semnificativ sau hiperpotasemie, care deja primesc
doze terapeutice de inhibitor ECA i betablocant, au o
FEVS40% i au fie diabet, fie insuficien cardiac360.
7.3 Alte medicamente
7.3.1 Analgezice
Folosirea inhibitorilor selectivi de ciclooxigenaz-2
(COX-2) i a tradiionalelor medicamente antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) a fost asociat cu un risc
crescut de evenimente CV n studii recente efectuate n
artrit i cancer i deci nu sunt recomandate361-363. La
pacienii aflai la risc CV crescut i care au nevoie de
ameliorarea durerii, se recomand iniierea tratamentului cu acetaminofen sau aspirin n cea mai mic
doz eficient, mai ales n cazul analgeziei pe termen
scurt.
Dac ameliorarea adecvat a durerii necesit folosirea AINS, acestea trebuie utilizate n cele mai mici doze
eficiente i pentru cea mai scurt durat de timp posibil. La pacienii cu boal vascular aterosclerotic i
BACS n particular tratamentul cu AINS ar trebui,
atunci cnd este indicat pentru alte motive, s fie combinat cu aspirin n doz mic pentru asigurarea unei
inhibiii plachetare eficiente.
7.4. Strategie
Figura 4 sumarizeaz managementul medicamentos
al pacienilor cu BACS. Aceast strategie obinuit poate fi ajustat n funcie de comorbiditile, contraindicaiile, preferina personal a pacienilor i costurile
medicamentelor. Managementul medical const ntr-o
combinaie a cel puin un medicament pentru ameliorarea anginei plus medicamente pentru mbuntirea
prognosticului, precum i folosirea nitroglicerinei sublinguale pentru managementul durerii toracice. Se re-
dimensiunilor mici ale eantioanelor, design-ului inadecvat i a lipsei demonstrrii ameliorrii clinice a bolii
microvasculare.
Medicamentele tradiionale antiischemice reprezint primul pas al tratamentului medical52. Nitraii cu
aciune scurt pot fi folosii pentru tratamentul atacurilor anginoase, dar frecvent sunt doar partial eficieni.
Betablocantele par o abordare raional deoarece simptomul dominant este angina legat de efort; acestea
s-au dovedit a mbunti simptomele n cteva studii i
ar trebui s constituie prima alegere de tratament, mai
ales la pacienii cu dovada unei activiti adrenergice
crescute (ex. frecven cardiac crescut n repaus sau
n timpul efortului de intensitate sczut).
Antagonitii de calciu i nitraii cu aciune lung au
demonstrat rezultate variabile n studiile clinice i sunt
mai folositori atunci cnd sunt adugai la betablocante n cazul controlului insuficient al simptomelor.
Antagonitii de calciu, ns, pot fi folosii ca terapie de
prim linie la pacienii cu un prag semnificativ variabil
al anginei de efort367. La pacienii cu simptome persistente n pofida terapiei medicamentoase optime au fost
propuse cteva alte tratamente. Inhibitorii ECA (i posibil BRA) pot mbunti funcia microvascular prin
contracararea efectelor vasoconstrictoare ale angiotensinei II; acetia au mbuntit simptomele i tolerana
la efort n studii mici i pot fi de ajutor mai ales n cazul
BCC = blocante de canale de calciu; CABG = by-pass aorto-coronarian; CCS = Canadian Cardiovascular Society (Societatea Cardiovascular Canadian); DHP = dihidropiridin;
IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; PCI = intervenie coronarian percutan.
a
Date pentru diabetici.
b
n caz de intoleran, considerai clopidogrelul.
pacienilor cu hipertensiune i diabet. Antagonitii alfaadrenergici pot scdea vasoconstricia mediat simpatic i pot fi luai n discuie la pacieni individuali, dei
beneficiile clinice au fost de obicei dezamgitoare. O
mbuntire a capacitii de efort a fost observat ntrun studiu mic cu nicorandil368. O ameliorare a simptomelor anginoase, probabil mediate n primul rnd
de mbuntirea funciei endoteliale, a fost observat
cu statinele i terapia de nlocuire estrogenic369,371. La
pacienii cu angin refractar la combinaii variate ale
medicamentelor prezentate anterior, pot fi propuse alte
forme de tratament. Derivaii xantinici (aminofilina,
bamifilina) pot fi adugai la tratamentul antiischemic
pentru a reduce ischemia prin blocarea receptorilor
adenozinici; adenozina este ntr-adevr un mediator
major al durerii cardiace ischemice (vezi Tabelul 29).
Noile medicamente antiischemice ca ranolazina i ivabradina au artat efecte pozitive la anumii pacieni cu
angin microvascular. n fine, n caz de angin refractar, intervenii adiionale pot fi luate n discuie (vezi
seciunea 9 despre angina refractar).
La pacienii cu angina microvascular, susceptibilitatea simptomelor la tratamentul medicamentos este
extrem de variabil i experimentarea diferitelor combinaii de medicamente este deci necesar nainte de a
obine un control satisfctor al simptomelor.
7.5.2 Tratamentul anginei vasospastice
Toi pacienii cu angin vasospastic ar trebui s beneficieze de controlul optim al factorilor de risc coronarieni, n special prin ncetarea fumatului i aspirin.
O cauz legat de abuzul de substane (ex. cocain, amfetamine) ar trebui ntotdeauna cutat i manageriat
dac este detectat. Tratamentul cronic de prevenie al
anginei vasospastice este n principal bazat pe folosirea
BCC376. Dozele medii ale acestor medicamente (240360 mg/zi de verapamil sau diltiazem, 40-60 mg/zi de
nifedipin) previn de obicei spasmul n circa 90% dintre
pacieni. Nitraii cu aciune prelungit pot fi adugai
la anumii pacieni pentru a mbunti eficiena tra-
8. REAVASCULARIZAREA
8.1 Intervenia coronarian percutan
Progresele n ceea ce privete tehnica, echipamentul,
stenturile i terapia adjuvant au instituit PCI drept o
procedur sigur i de rutin la pacienii cu BACS i
anatomie coronarian corespunztoare. Riscul de mortalitate asociat cu aceast procedur n BACS este de
0,5%380-382. Eficacitatea PCI n BACS prin comparaie
cu tratamentul medicamentos i CABG a fost subiectul
unei evaluri extensive.
Clasa
I
I
I
IIb
IIb
Nivel de evidenb
B
B
B
B
B
Ref.c
371
372
367
368
373-375
Clasa
Ref.c
I
I
I
IIa
IIa
IIb
Nivel de
evidenb
A
B
A
C
C
C
IIb
III
III
A
A
386,388,387
347, 398
III
172
172
172
172
-
n desfurare care cerceteaz durate variabile de tratament incluznd mai mult de un an sprijinim recomandrile actuale ale ESC de DAPT cu durata de
6-12 luni la pacienii cu BACS care beneficiz de revascularizare prin PCI cu ultimele generaii de DES
(vezi seciunea 9,5 pentru mai multe detalii i recomandri)172. Durate mai scurte (1-3 luni) sunt rezonabile la pacienii cu risc crescut sau care sunt supui
interveniilor chirurgicale care nu pot fi amnate sau
care se afl pe tratament anticoagulant concomitent
la care folosirea clopidogrelului a demonstrat avantaje
semnificative ntr-un singur studiu de talie mic (What
is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in
patients with oral anticoagulation and coronary StenTing (WOEST))397.
8.1.2 Evaluarea intracoronarian a severitii
stenozei (rezerv fracionat de flux, ecografie
intravascular i tomografie de coeren optic)
(vezi ataamentul web)
Cnd testele imagistice neinvazive sunt contraindicate, non-diagnostice sau nedisponibile, msurarea
FFR n timpul infuziei de adenozin este n mod special folositor n identificarea stenozelor semnificative
hemodinamic sau funcional, care induc ischemia, justificndu-se astfel revascularizarea (vezi Tabelul 31).
La pacienii cu FFR >0,80, studiile n era BMS au demonstrat faptul c managementul medical are rezultate clinice mai bune dect revascularizarea imediat110,172,399. Prin urmare, un pacient cu o stenoz i un
FFR >0,80 (dou msurtori sau n timpul infuziei cu
adenozin) nu ar trebui revascularizat. Recentul studiu
Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel
Evaluation (FAME-2) a confirmat faptul c pacienii cu
BACS cu stenoze care au FFR 0,80 au beneficiu din
revascularizarea prin PCI n plus fa de TMO, un beneficiu generat doar de reducerea nevoii de revascularizare de urgen (studiul a fost oprit prematur de ctre
DSMB din acest motiv). Pacienii fr ischemie au prognostic excelent doar pe tratament medicamentos140.
Dei studiul are limitri semnificative (tipul deschis
al studiului este posibil s fi afectat decizia n ceea ce
privete revascularizarea de urgen; populaie aflat
la risc sczut), FFR poate ghida PCI ntr-un mod eficient clinic. Rezerva fracionat de flux, dei n general
nefolositoare n cazul stenozelor de grad nalt (angiografic >90%) care practic au mereu FFR 0,8, poate
ajuta decizia de revascularizare n multe situaii clinice
incerte. O asemenea situaie este boala multivascular,
care apare ntr-o populaie foarte heterogen. La aceti
pacieni msurarea FFR poate schimba strategia de re
vascularizare (PCI vs.CABG) i extensia revascularizrii conform evalurii funcionale a stenozelor aflate
n locaii coronariene critice. O alt situaie clinic n
ceea ce privete revascularizarea este stenoza de TC, o
locaie cu importan prognostic major i care frecvent determin tipul de tratament. Un studiu recent
unicentric a artat c angiografia nu este ntotdeauna
sigur n determinarea severitii stenozei de TC i c
amnarea revascularizrii, dac FFR >0,80, poate fi o
abordare sigur401.
O alt situaie relevant pentru acest Ghid, unde
FFR poate fi de ajutor este la pacienii post-SCA. Odat
ce leziunea responsabil a fost tratat, pacientul poate
fi considerat ca fiind un pacient cu BAC stabil sau stabilizat. Testele de stres/imagistica non-invaziv imediat dup faza acut pot fi imposibile, contraindicate
sau riscante. Stenozele non-responsabile de SCA la pacienii cu SCA recent pot fi evaluate prin FFR, fie n
timpul procedurii iniiale, fie n timpul unei proceduri
ulterioare399,402.
Folosirea ecografiei intravasculare (IVUS) a fost investigat pe larg n BACS cu variate subseturi de leziuni (vezi Tabelul 31). Spre deosebire de FFR, IVUS
este o unealt diagnostic i nu evalueaz severitatea
funcional a unei stenoze. Valorile prag acceptate anterior de 3,5 sau 4 mm2 pentru o stenoz a unei artere majore epicardice i de 6,0 mm2 pentru stenoza de
trunchi comun403 s-au dovedit a nu fi sigure i slab
corelate cu FFR, cu valori ceva mai bune cnd valorile absolute msurate prin IVUS sunt corectate pentru
dimensiunile vasului de referin. Odat ce indicaia de
tratament a fost stabilit, cnd este nevoie de mai mult
informaie, IVUS este net superioar fa de FFR deoarece ofer o caracterizare anatomic a leziunii n ceea
ce privete dimensiunea vasului i compoziia plcii i
poate controla expansiunea stentului i apoziia struturilor. Mai recent tomografia de coeren optic (OCT)
a fost dezvoltat ca o nou unealt imagistic intracoronarian cu rezoluie superioar (<10m) capabil s
ofere o evaluare detaliat a componentelor superficiale
inclusiv msurarea grosimii capionului fibros al plcilor lipidice404. Utilitatea OCT la pacienii cu BACS cu
plci vulnerabile nu a fost bine stabilit404, i n mod
cert tratamentul leziunilor non-critice funcional, bazat
doar pe prezena elementelor de instabilitate, nu este
recomandat. Tehnica facilitat de achiziie a imaginilor permite optimizarea expansiunii i apoziiei stentului i evaluarea pe termen lung a vindecrii stentului404.
BAC = boal arterial coronarian; CABG = by-pass coronarian; IVA = artera interventricular anterioar; PCI = intervenie coronarian percutan; TMO = tratament medical
optimal; VS = ventricul stng.
a
Indicaie de revascularizare pentru prognostic sau simptome (vezi Tabelul 32).
b
Ne-adecvat pentru revascularizare datorit anatomiei sau condiiilor clinice.
c
Vezi seciunea 9.
Figura 5. Strategia global de intervenie la pacienii cu boal arterial coronarian stabil (BACS) cu ischemie dovedit.
PCI i CABG cu o strategie conservatoare la 503 pacieni cu ischemie miocardic inductibil, care fuseser
trombolizai pentru un prim IM. Un test de stres a fost
efectuat la externare i la pacienii randomizai pentru
strategie invaziv; angiografia a fost efectuat la un interval de dou sptmni de la testul de stres. Pacienii
cu angina instabil au fost exclui.
Angina plus ischemia au fost prezente la 25%, numai
angina la 16%, iar 57% au avut ischemie silenioas la
testul de stres432. La urmrirea la 2,5 ani, strategia invaziv a fost asociat cu o reducere a incidenei reinfarctizrii i o scdere a frecvenei anginei. Acest lucru a fost
notat att la pacienii cu ischemie simptomatic ct i la
cei cu ischemie asimptomatic433.
Dimpotriv, studiul Occluded Artery Trial (OAT), cu
o strategie cu PCI de rutin la 3 pn la 28 de zile dup
IM acut, nu a gsit niciun beneficiu n ceea ce privete
mortalitatea, reinfarctizarea sau insuficiena cardiac la
4 ani de urmrire, la pacienii asimptomatici sau minim simptomatici cu ocluzia arterei responsabile de
infarct434. Totui, rezultatele studiului OAT nu ar trebui
interpretate ca aplicndu-se la toi pacienii cu IM cu
supradenivelare de ST, ci doar la cei cu ocluzie descoperit tardiv i fr angin sau cu angin minim. Dou
studii mai mici [The Open Artery Trial (TOAT) and
Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus (DECOPI)]
au cercetat situaii similare ale pacienilor stabili dup
un IM cu und Q, fr ischemie rezidual i cu ocluzie
Tablelul 32. Indicaii pentru revascularizarea pacienilor cu boal arterial coronarian stabil aflai pe tratament medical optimal (adaptat dup
Ghidul ESC/EACTS 2010)172
Indicaiia
Pentru ameliorarea prognosticului
Pentru ameliorarea simptomelor
persistente sub TMO
Clasad
Nivele
Clasad
Nivele
Ref.f
Se recomand abordarea Heart Team pentru revascularizarea pacienilor cu trunchi
I
C
I
C
172,
comun neprotejat, boal bi- sau tri-vascular, diabet sau comorbiditi.
426-428
Trunchi comun stng cu stenoz >50% din diametrub.
I
A
I
A
172
Orice stenoz > 50% din diametrul IVA proximalb.
I
A
I
A
172
Boal bi- sau tri-vascular cu funcia VS afectat/ ICC.
I
B
IIa
B
172
Vas unic rmas (stenoz > 50% din diametrub)
I
C
I
A
172
Arie ntins de ischemie dovedit (> 10% din VSc).
I
B
I
B
172
Orice stenoz semnificativ cu simptome limitative sau simptome ne-responsive/
NA
NA
I
A
172
intoleran la TMO.
Dispnee/ insuficien cardiac cu suprafa >10 % ischemie/viabilitatec aprovizionat
IIb
B429, 430
IIa
B
172
de stenoz > 50%.
Simptomele ne-limitante cu TMO cu vase altele dect trunchi comun stng sau IVA
proximal sau vas unic rmas sau vas care aprovizioneaz o arie de ischemie < 10%
III
A
III
C
23, 25, 172, 400
din miocard sau cu FFR 0.80.
Referinele alocate acestor recomandri pot fi gsite n Tabelul 8 din ghidul ESC original de revascularizare miocardic172.
BACS = boal arterial coronarian stabil; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FFR = rezerva fracionat de flux; ICC = insuficien cardiac congestiv; IVA = artera interventricular
anterioar; NA: ne-disponibil (not available); TMO = tratament medical optimal; VS = ventricul stng.
a
La pacienii asimptomatici, decizia va fi ghidat de extinderea ischemiei la testele de stres.
b
Cu ischemie documentat sau FFR <0,80 pentru stenozele de 50-90% din diametru la angiografie.
c
Conform evalurii prin teste non-invazive (SPECT, MRI, ecocardiografie de stres).
d
Clas de recomandare.
e
Nivel de eviden.
f
Referine ce susin nivelul de eviden.
COURAGE23
1999-2004
2287
61
0-III
NA
39
62
Da
Nu
PCI
Deces/ IM
BARI-2D25
2001-2005
2368
62
0-II
NA
38
NA
Da
Nu
PCI sau CABG
Deces
JSAP477
2002-2004
384
64
0-II
NA
15
65
Da
Nu
PCI
Deces/ SCA
Nu
Nu
Da
FAME-2400
2010-2012
888
64
I-IV
100
37
16% cu FE< 0.50
Da
Da
PCI
Deces/ IM/ revascularizare de urgen
Da
CABG = by-pass coronarian; CCS = Societatea Cardiovascular Canadian (Canadian Cardiovascular Society); FEVS = fracia de ejecie a ventriculului stng; IM = infarct miocardic; PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous
coronary intervention).
contemporane sau dificil de interpretat (ex. stenturile folosite au fost n principal BMS).
TMO a fost n mod special bine condus n cadrul
acestor studii (fapt care nu reflect practica curent), ceea ce evideniaz nevoia de educare a
medicilor n practica clinic despre necesitatea
i scopul TMO.
COURAGE i BARI 2D nu au reuit s ating
obiectivul statistic de superioritate i deci, au fost
studii neutre care au demonstrat c abordarea
iniial a fost neutr pe mortalitate i IM.
Cteva metaanalize ale studiilor randomizate au
artat rezultate divergente pe obiectivele dure,
aa cum au artat i registrele cu analize de propensitate.
rea pentru mortalitate pn la 5 ani la pacienii care ndeplinesc criteriile de risc sczut de includere n aceste
studii. Totui, TMO necesit doze mai mari i mai multe medicamente care pot avea impact asupra aderenei
la tratament, reaciilor adverse, interaciunilor medicamentoase, QoL i a costului pe termen lung pentru
pacient i terele pri pltitoare.
8.3.2.4 Studii n desfurare pentru managementul
bolii arteriale coronariene la pacieni cu ischemie demonstrat
Mai multe studii au sugerat c pacienii cu ischemie
mai extensiv beneficiaz de pe urma revascularizrii i acest beneficiu se poate traduce ntr-un beneficiu n ceea ce privete supravieuirea pe termen lung
dac ischemia este sever i reducerea ischemiei este
semnificativ. Aceast ipotez a fost puin investigat
prospectiv, dei studiile randomizate cu rezultate pozitive Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot (ACIP)
i SWISSI II cu analize de subset ale populaiei cu
CABG n BARI 2D, plus rezultatele PCI n FAME 2
sugereaz cu trie ca ischemia joac un rol cheie n beneficiul furnizat de revascularizare25,400,431,461.
Ipoteza deciziei asupra unei abordri invazive naintea angiografiei i nu dup (cum a fost n COURAGE
i BARI 2D) pe baza ischemiei importante clinic documentate la testul de stres sau a evalurii hemodinamice a stenozelor identificate n momentul angiografiei
n mod clar necesit reevaluare. Aceast ipotez este
actualmente evaluat n studii randomizate: n studiul
n desfurare ISCHEMIA pacienii sunt randomizai
nainte de angiografie coronarian la o strategie
conservativ cu TMO sau la o strategie invaziv cnd
pacienii au ischemie miocardic documentat, obiectivul primar fiind mortalitatea sau IM.
8.4 Intervenia coronarian percutan vs. by-passul arterial coronarian cu graft (vezi ataamentul
web)
8.4.1 Recomandri i date recente
Indicaiile relative pentru PCI i CABG la pacienii
cu BACS au fost definite n mod clar de ctre recomandrile recente172,217,481,482. A existat o recunoatere
crescnd a valorii Heart Team n atingerea unui consens asupra a, dac, cnd i cum s fie pacienii revascularizai. Figurile 6 i 7 arat algoritmii sugerai pentru a ajuta la simplificarea procesului de luare a deciziei i pentru a evita pe ct posibil nevoia de discutare
sistematic a fiecrui pacient cu protocoalele acceptate
local (a se referi la Ghidurile ESC specifice de revascularizare miocardic pentru clasa i NDE legate de
Clasa
Nivelulb
Ref.c
I
I
A
C
500
-
I
I
IIb
A
B
B
172,333
501-503
501,502
504,505
IIb
I
I
C
C
IIb
IIb
III
C
C
504,505
BMS = stent metalic simplu (bare metal stents); CABG = chirurgie de by-pass aorto-coronarian (coronary artery bypass graft surgery); DAPT = terapie antiplachetar dual (dual antiplatelet therapy); DES = stent farmacologic activ
(drug eluting stents); ECG = electrocardiogram; SCA = sindrom coronarian acut; MRI = rezonan magnetic (magnetic resonance imaging); PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary intervention); SAPT =
terapie antiplachetar unic (single antiplatelet therapy); SMP = scintigrafie miocardic de perfuzie; TC = trunchi comun.
a
Clas de recomandare.
b
Nivel de eviden.
c
Referin care susine nivelul de eviden.
d
Subgrupuri specifice de pacieni cu indicaie pentru test de stres precoce:
pacieni cu profesii n care sigurana este critic (ex. piloi, oferi, diverse) i sportivi de performan.
pacieni care vor s se implice n activiti n care este necesar un consum crescut de oxygen.
Clasa
Nivelb
Ref.c
IIa
509,510
IIb
IIb
III
B
A
511
514
CABG = by-pass aorto-coronarian (coronary artery bypass graft); IVA = artera interventricular anterioar; PCI = intervenie coronarian percutan (percutaneous coronary
intervention).
a
stenoz >50% i dovada ischemiei, stenoz >90% n dou proiecii angiografice sau FFR = 0,80.
b
CABG este opiunea preferat la majoritatea pacienilor, mai puin pacienii cu comorbiditi i cei care necesit discuie n Heart Team. n conformitate cu practica local
(constrngeri de timp, volum de munc) transferul direct spre CABG poate fi permis la aceti pacieni la risc sczut, cnd discuia formal ntr-o echip multidisciplinar nu este
necesar (adaptat din Ghidul ESC/EACTS de Revascularizare Miocardic 2010).
Figura 6. Intervenia coronarian percutan (PCI) sau chirurgia de by-pass aorto-coronarian (CABG) (coronary artery bypass graft surgery) n boala arterial
coronarian stabil fr implicarea trunchiului coronarian comun stng.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografie
1.
2.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86. Shaw LJ, Bugiardini R, Merz CN. Women and ischemic heart disease:
evolving knowledge, j Am Coll Cardiol 2009;54:1561-1575.
87. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Carr JC, Gerstad NA,
Gillam LD, Hodgson JM, Kim RJ, Lesser JR, Martin ET, Messer JV, Redberg RF, Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ, Weigold WG, Woodard
PK, Brindis RG, Douglas PS, Peterson ED, Wlk MJ, Allen JM. ACCF/
ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/ SCAI/SIR 2006 appropriateness
criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic
resonance imaging: a report of the American College of Cardiology
Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness
Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of
Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular
Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North
American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. JAm Coll Cardiol 2006;48:1475-1497.
88. Cohn PF, Fox KM, Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation
2003;108: 1263-1277.
89. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M,
Dickstein K, FalkV, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA,
Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske
BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic
P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A, Bax JJ,
Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D, Hoes A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh
T, Moulin C, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A,
Vahanian A, Windecker S, Bonet LA, Avraamides P, Ben Lamin HA,
Brignole M, Coca A, Cowburn P, Dargie H, Elliott P, Flachskampf FA,
Guida GF, Hardman S, lung B, Merkely B, Mueller C, Nanas JN, Nielsen OW, Orn S, Parissis JT, Ponikowski P. ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The
Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.
EurHeartJ 2012;33:1787-1847.
90. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N EngJMed 1979;300:13501358.
91. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas
JS, Ferguson TB Jr., Fihn SD, Fraker TD Jr., Gardin JM, O'Rourke RA,
Pasternak RC, WilliamsSV,Alpert JS, Antman EM, Hiratzka LF, Fuster V, Faxon DP, Gregoratos G, Jacobs AK, Smith SC Jr. ACC/AHA
2002 guideline update for the management of patients with chronic
stable angina: summary article: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic
Stable Angina). Circulation 2003;107:149-158.
92. Diamond GA, Kaul S. Gone fishing!: on the "real-world" accuracy
of computed tomographic coronary angiography: Comment on the
"Ontario multidetector computed tomographic coronary angiography study". Arch Intern Med 2011;171:1029-1031.
93. Mark DB, Hlatky MA, Harrell FE Jr., Lee KL, Califf RM, Pryor DB.
Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery
disease. AnnlnternMed 1987;106:793-800.
94. FroelicherVF, Lehmann KG, Thomas R, Goldman S, Morrison D,
Edson R, Lavori P, Myers J, Dennis C, Shabetai R, Do D, FroningJ.
The electrocardiographic exercise test in a population with reduced
workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation,
and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in
Health Services #016 (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise
Testing and Angiography. Ann Intern Med 1998;128:965-974.
95. Morise AP, Diamond GA. Comparison of the sensitivity and specificity of exercise electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women. Am Heartj 1995;130:741-747.
96. Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and
electron beam computed tomography for the assessment of coronary
artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heartj
2007;154:415-423.
97. Mc Ardle BA, Dowsley TF, deKemp RA, Wells GA, Beanlands RS.
Does rubidium-82 PET have superior accuracy to SPECT perfusion
imaging for the diagnosis of obstructive coronary disease?: A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:1828-1837.
98. de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG.
Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for
coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur
Radiol 2012;22:1881-1895.
99. HigginsJP, Williams G, NagelJS, Higgins JA. Left bundle-branch block
artifact on single photon emission computed tomography with technetium Tc 99m (Tc-99m) agents: mechanisms and a method to decrease false-positive interpretations. Am Heartj 2006;152:619-626.
100. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos
RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance
imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J
Am Coll Cardiol 2007;50:1343-1353.
101. Hamon M, Fau G, Nee G, Ehtisham J, Morello R. Meta-analysis of
the diagnostic per-formance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc
Magn Reson 2010;12:29.
102. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K,
Schonberg SO, LuchnerA,StrohmO,AhlstromH,DillT,HoebelN,Sim
orT.MR-IMPACTII: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial
Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusioncardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative
multicentre, multivendor trial. EurHeartJ 2012; 34(10)775-81
103. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E,
Scherer M, Bellinger R, Martin A, Benton R, Delago A, Min JK. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis
in individuals without known coronary artery disease: results from
the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary
Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:17241732.
104. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de
Roos A, Cox C, Brinker J, LimaJA. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. NEngJ Med 2008;359:2324-2336.
105. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van
Mieghem CA, Nieman K, van Werkhoven JM, Pundziute G, Weustink AC, de Vos AM, Pugliese F, Rensing BJukema JW, BaxJJ, Prokop
M, Doevendans PA, Hunink MG, Krestin GP, de Feyter PJ. Diagnostic
accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a
prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;
52:2135-2144.
106. Jaarsma C, Leiner T, Bekkers SC, Crijns HJ, Wildberger JE, Nagel E,
Nelemans PJ, Schalla S. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed
tomography,cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery
disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;59:1719-1728.
107. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010) Chest
pain of recent onset. (Clinical guideline 95.). http://guidance.nice.org.
uk/CG95., http:// www.nice.org.uk/guidance/CG95 (7 August 2013).
108. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galerna TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Pugliese
F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J, Goetschalckx K, Schoepf UJ,
Rowe GW, Schuijf JD, BaxJJ, de Graaf FR, Knuuti J, Kajander S, van
Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G, Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the
diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heartj 2011;32:1316-1330.
109. Miller TD, Roger VL, Hodge DO, Gibbons RJ. Asimple clinicalscore
accurately predicts outcome in a community-based population undergoing stress testing. AmJ Med 2005;118:866-872.
110. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van1 t Veer M,
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
157. van Werkhoven JM, de Boer SM, Schuijf JD, Cademartiri F, Maffei
EJukemaJW, Boogers MJ, Kroft LJ, de Roos A, Bax JJ. Impact of clinical presentation and pretest likelihood on the relation between calcium score and computed tomographic coronary angiography. Am J
Cardiol 2010;106:1675-1679.
158. Meijs MF, Meijboom WB, Prokop M, Mollet NR,van Mieghem CA,
Doevendans PA, de Feyter PJ, Cramer MJ. Is there a role for CT coronary angiography in patients with symptomatic angina? Effect of
coronary calcium score on identification of stenosis. Int J Cardiovasc
Imaging 2009;25:847-854.
159. Vavere AL, Arbab-Zadeh A, Rochitte CE, Dewey M, Niinuma H, Gottlieb I, Clouse ME, Bush DE, HoeJW, de Roos A, Cox C, Lima JA,
Miller JM. Coronary artery stenoses: accuracy of 64-detector row CT
angiography in segments with mild, moderate, or severe calcification:
a subanalysis of the CORE-64 trial. Radiology 2011;261:100-108.
160. Alkadhi H, Scheffel H, Desbiolles L, Gaemperli O, Stolzmann P, Plass
A, Goerres GW, LuescherTF, Genoni M, Marincek B, Kaufmann PA,
LeschkaS. Dual-source computed tomography coronary angiography: influence of obesity, calcium load, and heart rate on diagnostic
accuracy. Eur Heartj 2008;29:766-776.
161. Westwood ME, Raatz HD, Misso K, Burgers L, Redekop K, Lhachimi
SK, Armstrong N, Kleijnen J. Systematic Review of the Accuracy of
Dual-Source Cardiac CT for Detection of Arterial Stenosis in Difficult
to Image Patient Groups. Radiology 2013; 267(2):387-95.
162. Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an
alternative to invasive coronary angiography in the investigation of
suspected coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord 2011;
11:32.
163. Ropers D, Pohle FK, Kuettner A, Pflederer T, Anders K, Daniel WG,
Bautz W, Baum U, Achenbach S. Diagnostic accuracy of noninvasive
coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice
spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation. Circulation 2006;114:2334-2341.
164. Weustink AC, Nieman K, Pugliese F, Mollet NR, Meijboom WB, van
Mieghem C, ten Kate GJ, Cademartiri F, Krestin GP, de Feyter PJ. Diagnostic accuracy of computed tomography angiography in patients
after bypass grafting: comparison with invasive coronary angiography. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:816-824.
165. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ,
Cademartiri F, Callister TQ, ChangHJ,Cheng V, Chinnaiyan K, Chow
BJ, Delago A, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Maffei E, Raff
G, Shaw LJ, Villines T, Berman DS. Age- and sex-related differences in
all-cause mortality risk based on coronary computed tomography angiography findings results from the International MulticenterCONFIRM (Coronary CT Angiography EvaluationforClinical Outcomes:
An International Multicenter Registry) of 23,854 patients without
known coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011;58:849-860.
166. Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, Hein F, Kastrati A, Martinoff
S, Schomig A, Hausleiter J. Prognostic value of coronary computed
tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients
with suspected coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging
2009;2:404-411.
167. Chow BJ, Small G, Yam Y, Chen L, Achenbach S, Al-Mallah M, Berman DS, Budoff MJ, Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng V,
Chinnaiyan KM, Delago A, Dunning A, Hadamitzky M, Hausleiter
J, Kaufmann P, Lin F, Maffei E, Raff GL, Shaw LJ, Villines TC, Min
JK. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in
coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:463-472.
168. Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR, Pugliese F, Weustink
AC, van Pelt N, Cademartiri F, Nieman K, Boersma E,dejaegere P,
Krestin GP,de Feyter PJ. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;
50:1469-1475.
169. Min JK, Leipsic J, Pencina MJ, Berman DS, Koo BK, van Mieghem
C, Erglis A, Lin FY, Dunning AM, Apruzzese P, Budoff MJ, Cole JH,
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
Jaffer FA, Leon MB, Malpeso J, Mancini GB, ParkSJ, Schwartz RS,
Shaw LJ, Mauri L. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from
anatomic CT angiography. JAMA 2012;308:1237-1245.
Kato S, Kitagawa K, Ishida N, Ishida M, Nagata M, Ichikawa Y, Katahira K, Matsumoto Y, Seo K, Ochiai R, Kobayashi Y, Sakuma H.
Assessment of coronary artery disease using magnetic resonance
coronary angiography: a national multi-center trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:983 -991.
Sakuma H. Coronary CT versus MR angiography: the role of MR angiography. Radiology 2011;258:340-349.
Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg
S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti
L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL,
Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D.
Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heartj 2010;31:2501
-2555.
Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on
major bleeding and ischemic events: a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Am Heartj 2009;157:132-140.
Arora N, Matheny ME, Sepke C, Resnic FS. A propensity analysis of
the risk of vascular complications after cardiac catheterization procedures with the use of vascular closure devices. Am Heart J 2007; 153:
606-611.
Noto TJ Jr., Johnson LW, Krone R, Weaver WF, Clark DA, Kramer
JR Jr., Vetrovec GW. Cardiac catheterization 1990: a report of the
Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions
(SCA&I). Cathet Cardiovasc Diagn 1991;24:75-83.
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in
people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-259.
Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina:
the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet
2002;359:1269-1275.
Hjemdahl P, Eriksson SV, Held C, Forslund L, Nasman P, Rehnqvist
N. Favourable long term prognosis in stable angina pectoris: an extended follow up of the angina prognosis study in Stockholm (APSIS).
Heart 2006;92:177-182.
Wilson PW, D'Agostino R Sr., Bhatt DL, Eagle K, Pencina MJ, Smith
SC, Alberts MJ, DallongevilleJ,Goto S,HirschAT,LiauCS,OhmanEM,
RotherJ,Reid CMasJL, Steg PG. An international model to predict recurrent cardiovascular disease. Am JMed 2012;125:695-703.
Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, Chaitman BR, Sheffield LT, Ferguson JC, Fisher LD, Tristani F. Prognostic importance of a clinical
profile and exercise test in medically treated patients with coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol 1984; 3:772-779.
Hammermeister KE, DeRouen TA, Dodge HT. Variables predictive of
survival in patients with coronary disease. Selection by univariate and
multivariate analyses from the clinical, electrocardiographic, exercise,
artriographie, and quantitative angiographic evaluations. Circulation 1979;59:421-430.
Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr.,
Muhlbaier LH, Califf RM. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81-90.
Emond M, Mock MB, Davis KB, Fisher LD, Holmes DR Jr., Chaitman
BR, Kaiser GC, Alderman E, Killip T 3rd. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS)
Registry. Circulation 1994;90:2645-2657.
Mahmarian JJ, Dakik HA, Filipchuk NG, Shaw LJ, Iskander SS, Ruddy
TD, Keng F, Henzlova MJ, Allam A, Moye LA, Pratt CM. An initial
strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization for suppression of scintigraphic ischemia in
high-risk but stable survivors of acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol 2006;48:2458-2467.
Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, Stone GW, Thomson LE,
Friedman JD, Hayes SW, Cohen I, Germano G, Berman DS. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216. America YG, Bax JJ, Boersma E, Stokkel M, van der Wall EE. Prognostic value of gated SPECT in patients with left bundle branch block,
J Nucl Cardiol 2007;14: 75-81.
217. Tandoganl,YetkinE,YanikA,UlusoyFV,TemizhanA,CehreliS,Sasmaz
A. Com-parison of thallium-201 exercise SPECT and dobutamine
stress echocardiography for diagnosis of coronary artery disease in
patients with left bundle branch block. Int J Cardiovasc Imaging 2001;
17:339-345.
218. Biagini E, Shaw LJ, Poldermans D, Schinkel AF, Rizzello V, Elhendy A,
Rapezzi C, Bax JJ. Accuracy of non-invasive techniques for diagnosis
of coronary artery disease and prediction of cardiac events in patients
with left bundle branch block: a meta-analysis. Eur j Nucl Med Mol
Imaging 2006;33:1442-1451.
219. Biagini E, Schinkel AF, Elhendy A, Bax JJ, Rizzello V, van Domburg
RT, Krenning BJ, Schouten O, Branzi A, Rocchi G, Simoons ML,
Poldermans D. Pacemaker stress echocardiography predicts cardiac
events in patients with permanent pacemaker. Am j Med 2005; 118:
1381-1386.
220. Picano E, Alaimo A, Chubuchny V, Plonska E, Baldo V, Baldini U,
Pauletti M, Perticucci R, Fonseca L, Villarraga HR, Emanuelli C,
Miracapillo G, Hoffmann E, De Nes M. Noninvasive pacemaker stress
echocardiography for diagnosis of coronary artery disease: a multicenter study. J Am CollCardiol 2002;40:1305-1310.
221. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE,
Folsom AR, Hirsch AT, Dramaix M, deBacker G, Wautrecht JC, Kornitzer M, Newman AB, Cushman M, Sutton-Tyrrell K, Lee AJ, Price
JF, d'Agostino RB, Murabito JM, Norman PE, Jamrozik K, Curb JD,
Masaki KH, Rodriguez BL, Dekker JM, Bouter LM, Heine RJ, Nijpels
G, Stehouwer CD, Ferrucci L, McDermott MM, Stoffers HE, Hooi JD,
Knottnerus JA, Ogren M, Hedblad B, Witteman JC, Breteler MM, Hunink MG, Hofman A, Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Hiatt WR,
Hamman R, Resnick HE, Guralnik J. Ankle brachial index combined
with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and
mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208.
222. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. N EngJMed 1999;340:1422.
223. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary
artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA 2004;291:210-215.
224. Detrano R, Guerci AD, Carr JJ, Bild DE, Burke G, Folsom AR, Liu
K,Shea S, Szklo M, Bluemke DA, O'Leary DH, Tracy R, Watson K,
Wong ND, Kronmal RA. Coronary calcium as a predictor of coronary
events in four racial or ethnic groups. N EngJ Med 2008;358:13361345.
225. BelcaroG, Nicolaides AN, Ramaswami G,Cesarone MR, De Sanctis
M, IncandelaL, Ferrari P, Geroulakos G, Barsotti A, Griffin M, Dhanjil
S, Sabetai M, Bucci M, Martines G. Carotid and femoral ultrasound
morphology screening and cardiovascular events in low risk subjects:
a 10-year follow-up study (the CAFES-CAVE study(1)). Atherosclerosis 2001; 156:379-387.
226. Anand DV, Lim E, Hopkins D, Corder R, Shaw LJ, Sharp P, Lipkin D,
Lahiri A. Risk stratification in uncomplicated type 2 diabetes: prospective evaluation of the combined use of coronary artery calcium
imaging and selective myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heartj
2006;27:713-721.
227. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, Rubens MB, Roughton M, Nugara F, Humphries SE, Richmond W, Flather MD. Coronary calcium
measurement improves prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur Heartj
2008;29:2244-2251.
228. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, Lauderdale DS, Thisted RA,
Wicklund RH, Al-Hani AJ, Black HR. Exercise capacity and the risk
of death in women: the St James Women Take Heart Project. Circulation 2003;108:1554-1559.
229. Wei M, Kampert JB, Barlow CE, Nichaman MZ, Gibbons LW,
Paffenbarger RSJr., Blair SN. Relationship between low cardiorespi-
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
246.
247.
267. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky
SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor
reduction on erectile dysfunction: a systematic review and metaanalysis. ArchlnternMed 2011;171:1797-1803.
268. Kloner R, Padma-Nathan H. Erectile dysfunction in patients with coronary artery disease. IntJImpotRes 2005;17:209-215.
269. Russell ST, Khandheria BK, Nehra A. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:782-794.
270. KostisJB, Jackson G, Rosen R, Barrett-Connor E, Billups K, Burnett
AL, Carson C 3rd, Cheitlin M, Debusk R, Fonseca V, Ganz P, Goldstein I, Guay A, Hatzichristou D, Hollander JE, Hutter A, Katz S, Kloner RA, Mittleman M, Montorsi F, Montorsi P, Nehra A, Sadovsky R,
Shabsigh R. Sexual dysfunction and cardiac risk (the Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005;96:85M-93M.
271. Kohler M, Stradling JR. Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea. Nat RevCardiol 2010;7:677-685.
272. Pasceri V, Patti G, Nusca A, Pristipino C, Richichi G, Di SciascioG.
Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage
during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study.
Circulation 2004;110:674-678.
273. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard
GA, Montori VM, Seley JJ, Van den Berghe G, Endocrine S. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care
setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:16-38.
274. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,
Caulfield MJ, Cifkova R, Clement D, Coca A, Dominiczak A, Erdine S, Fagard R, Farsang C, Grassi G, Haller H, Heagerty A, Kjeldsen
SE, Kiowski W, Mallion JM, Manolis A, Narkiewicz K, Nilsson P,
Olsen MH, Rahn KH, Redon J, Rodicio J, Ruilope L, Schmieder RE,
Struijker-Boudier HA, van Zwieten PA,Viigimaa M,Zanchetti A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens
2009;27:2121-2158.
275. ManciaGFR,NarkiewiczK,RedonJ,ZanchettiA,BhmM,ChristiaensT
,CifkovaR, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE,
Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson
PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M,
Waeber B, Zannad F; ESH Scientific Council, Redon J, Dominiczak
A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni
E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de
Borne P; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano
JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton
C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti
J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF,
Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL,Tendera M, Torbicki A, Wijns
W, Windecker S; Document Reviewers, Clement DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD, Bauersachs
J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA,
Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gere V, Germano G, Gielen
S, Haller H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu
BA, Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H,
Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C, Volpe M, Wood DA. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension:
The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
of Cardiology (ESC). EurHeartJ 2013 [Epub ahead of print] No abstract available.
276. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P,
Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge
to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17: 1-17.
277. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K,
Thompson DR, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for
coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 20117:CD001800.
278. Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction: a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Am Heartj 2011;
162:571 -584 e2.
279. Nichol KL, NordinJ, MulloolyJ, Lask R, Filibrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease
and stroke among the elderly. N Eng j Med 2003;348:1322-1332.
280. CiszewskiA,BilinskaZT,BrydakLB,KepkaC,KrukM,RomanowskaM,
KsiezyckaE, PrzyluskiJ, Piotrowski W, Maczynska R, Ruzyllo W. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heartj
2008;29:1350-1358.
281. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL,
Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL, Wong
ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M. Estrogen plus progestin and the
risk of coronary heart disease. N EngJMed 2003;349:523 -534.
282. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, Barnabei VM,
Ko M, LaCroix AZ, Margolis KL, Stefanick ML. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007;297: 1465-1477.
283. Henderson RA, OTlynn N. Management of stable angina: summary
of NICE guidance. Heart 2012;98:500-507.
284. Thadani U, Fung HL, Darke AC, Parker JO. Oral isosorbide dinitrate in angina pectoris: comparison of duration of action an doseresponse relation during acute and sustained therapy. Am J Cardiol
1982;49:411-419.
285. Parker JO. Eccentric dosing with isosorbide-5-mononitrate in angina
pectoris. AmJ Cardiol 1993;72:871-876.
286. Chrysant SG, Glasser SP, Bittar N, Shahidi FE, Danisa K, Ibrahim R,
Watts LE, Garutti RJ, Ferraresi R,Casareto R. Efficacy and safety of
extended-release isosorbide mononitrate for stable effort angina pectoris. Am J Cardiol 1993;72: 1249-1256.
287. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988;260: 2088-2093.
288. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, Crowley K, Eagle KA, Goto S, Ohman EM, Cannon CP, Smith SC, Zeymer U, Hoffman EB, Messerli
FH, Bhatt DL, Investigators RR. beta-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease.
JAMA 2012;308:1340-1349.
289. Wallace WA, Wellington KL, Chess MA, Liang CS. Comparison of
nifedipine gastrointestinal therapeutic system and atenolol on antianginal efficacies and exercise hemodynamic responses in stable angina
pectoris. Am J Cardiol 1994;73:23 -28.
290. de Vries RJ,van den Heuvel AF, Lok DJ, Ciaessens RJ, Bernink PJ, Pasteuning WH, Kingma JH, Dunselman PH. Nifedipine gastrointestinal
therapeutic system versus atenolol in stable angina pectoris. The Netherlands Working Group on Cardiovascular Research (WCN). Intj
Cardiol 1996;57:143-150.
291. Fox KM, Mulcahy D, Findlay I, Ford I, Dargie HJ. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine
SR and their combination on the exercise test and the total ischaemic
burden in 608 patients with stable angina. The TIBET Study Group.
Eur Heartj 1996;17:96-103.
292. van de Ven LL, Vermeulen A, Tans JG, Tans AC, Liem KL, Lageweg
NC, Lie Kl. Which drug to choose for stable angina pectoris: a comparative study between bisoprolol and nitrates. Int j Cardiol 1995;47:
217-223.
293. Kawanishi DT, Reid CL, Morrison EC, Rahimtoola SH. Response of
angina and ischemia to long-term treatment in patients with chronic
stable angina: a double-blind randomized individualized dosing trial
of nifedipine, propranolol and their combination.JAm CollCardiol
1992;19:409-417.
294. Meyer TE, Adnams C, Commerford P. Comparison of the efficacy of
atenolol and its combination with slow-release nifedipine in chronic
stable angina. Cardiovasc DrugsTher 1993;7:909-913.
295. Steffensen R, Grande P, Pedersen F, Haunso S. Effects of atenolol and
diltiazem on exercise tolerance and ambulatory ischaemia. Int J Cardiol 1993;40:143-153.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
Knuuti J. Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation
2008;118:1250-1258.
DetryJM,Sellier P, Pennaforte S, Cokkinos D, Dargie H, Mathes P. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison
with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine European Multicenter Study Group. Br J Clin Pharmacol 1994;37:279-288.
El-Kady T, El-Sabban K, Gabaly M, Sabry A, Abdel-Hady S. Effects of
trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response
of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:271-278.
Questions and answers on the review of medicines containing trimetazidine (20 mg tablets, 35 mg modified release tablet and 20 mg/ml
oral solution). http://www. ema.europa.eu/docs/en_GB/document_
library/Referrals_document/ Trimetazidine_31/WC500129195.pdf(9
March 2012).
Fragasso G, Piatti Md PM, Monti L, Palloshi A, Setola E, Puccetti P,
Calori G, LopaschukGD, Margonato A. Short- and long-term beneficial effects of trimetazidine in patients with diabetes and ischemic
cardiomyopathy. Am Heartj 2003;146: e18.
Jerling M. Clinical pharmacokinetics of ranolazine. Clin Pharmacokinet 2006;45: 469-491.
Timmis AD, Chaitman BR, Crager M. Effects of ranolazine on exercise tolerance and HbA1c in patients with chronic angina and diabetes.
EurHeartJ 2006;27:42-48.
Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, Murphy SA,
Budaj A, Varshavsky S, Wolff AA, Skene A, McCabe CH, Braunwald
E. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: the MERLINTIMI 36 randomized trial. JAMA 2007;297: 1775-1783.
Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR, McGuire DK, Murphy SA,
Karwatowska-Prokopczuk E, McCabe CH, Braunwald E. Evaluation
oftheglycome-tabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled
trial. Circulation 2009;119:2032-2039.
Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E, Murphy SA, KarwatowskaProkopczuk E, Bros JL, Chaitman BR, Morrow DA. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina observations from the randomized, double-blind, placebo-controlled MERLIN-TIMI (Metabolic
Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Segment
Elevation Acute Coronary Syndromes) 36 Trial. J Am Coll Cardiol
2009;53:1510-1516.
Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA, McGuire DK, Li Y, Yue P, BenYehuda O, Katz A, Jones PG, Olmsted A, Belardinelli L, Chaitman BR.
Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus
and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized
clinical trial. JAm Coll Cardiol 2013; 61(20):2038-45
Noman A, Ang DS, Ogston S, Lang CC, Struthers AD. Effect of highdose allopur-inol on exercise in patients with chronic stable angina: a
randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010;375:2161
-2167.
Opie LH. Allopurinol for heart failure: novel mechanisms. JAm Coll
Cardiol 2012;59: 809-812.
Wagner F, Gohlke-Barwolf QTrenk D,Jahnchen E, Roskamm H. Differences inthe antiischaemic effects of molsidomine and isosorbide
dinitrate (ISDN) during acute and short-term administration in stable angina pectoris. Eur Heartj 1991;12: 994-999.
Ho JE, Bittner V, Demicco DA, Breazna A, Deedwania PC, Waters
DD. Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality, hospitalization for heart failure, myocardial infarction, and stroke in patients with stable coronary heart disease (Data from the Treating to
New Targets [TNT] trial). Am J Cardiol 2010;105:905-911.
Kolloch R, Legier UF, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Handberg
E, Zhou Q, Pepine CJ. Impact of resting heart rate on outcomes in
hypertensive patients with coronary artery disease: findings from
the INternational VErapamil-SR/tran-dolaprilSTudy (INVEST). Eur
Heartj 2008;29:1327-1334.
Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R, investigators B. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary
artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTI-
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
456.
457.
458.
459.
460.
461.
462.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
485.
486.
487.
488.
489.
490.
491.
492.
493.
494.
495.
496.
497.
498.
499.
500.
501.
and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention
for individual patients: development and validation of SYNTAX score
II. Lancet 2013;381:639-650.
Chan PS, Patel MR, Klein LW, Krone RJ, Dehmer GJ, Kennedy K,
Nallamothu BK, Weaver WD, Masoudi FA, Rumsfeld JS, Brindis RG,
Spertus JA. Appropriateness of percutaneous coronary intervention.
JAMA 2011;306:53-61.
Allender S, Scarborough P, O'Flaherty M, Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and
Wales: Possible plateaus in the rate of decline. BMC Public Health
2008;8:148.
Maas AH, van der Schouw YT, Regitz-Zagrosek V, Swahn E, Appelman YE, Pasterkamp G, Ten Cate H, Nilsson PM, Huisman MV, Stam
HC, Eizema K, Stramba-Badiale M. Red alert for women's heart: the
urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women: proceedings of the workshop held in Brussels on
gender differences in cardiovascular disease, 29 September 2010. Eur
Heartj 2011;32:1362-1368.
Hemingway H, Langenberg C, Damant J, Frost C, Pyorala K, BarrettConnor E. Prevalence of angina in women versus men: a systematic
review and meta-analysis of international variations across 31 countries. Circulation 2008;117:1526-1536.
Jacobs AK, Kelsey SF, Brooks MM, Faxon DP, Chaitman BR, Bittner
V, Mock MB, Weiner BH, Dean L, Winston C, Drew L, Sopko G.
Better outcome for women compared with men undergoing coronary
revascularization: a report from the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1998;98: 1279-1285.
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Maron DJ, Hartigan PM, Sedlis
SP, Dada M, Labedi M, Spertus JA, Kostuk WJ, Berman DS, Shaw LJ,
Chaitman BR, Mancini GB, Weintraub WS. Impact of optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention on
long-term cardiovascular end points in patients with stable coronary
artery disease (from the COURAGE Trial). AmJ Cardiol 2009;104:14.
Bugiardini R, Pozzati A, Ottani F, Morgagni GL, Puddu P. Vasotonic angina: a spectrum of ischemic syndromes involving functional
abnormalities of the epicardial and microvascular coronary circulation. JAm Coll Cardiol 1993;22:417-425.
Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM, Bairey Merz CN, Sopko G,
Bavry AA, Denardo SJ, McGorray SP, Smith KM, Sharaf BL, Nicholls
SJ, Nissen SE, Anderson RD. An intravascular ultrasound analysis in
women experiencing chest pain in the absence of obstructive coronary artery disease: a substudy from the National Heart, Lung and
Blood Institute-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE). J interv Cardiol 2010;23:511-519.
Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P,
Gaita D, McGee H, Mendes M, Niebauer J, Zwisler AD, Schmid JP. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge
to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation
Section of the European Association of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation. Eur j Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17.
Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG,
Cigarroa JE, Disesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr., Jessen ME, Keeley EC, Lahey SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas
JD, Sabik JF, Seines O, Shahian DM, Trost JC, Winniford MD. 2011
ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A
report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in
collaboration with the American Association for Thoracic Surgery,
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:e123-e210.
502. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B,
Chambers CE, Ellis SG, Guyton RA, Hollenberg SM, Khot UN, Lange
RA, Mauri L, Mehran R, Moussa ID, Mukherjee D, Nallamothu BK,
Ting HH, Jacobs AK, Anderson JL, Albert N, Creager MA, Ettinger
SM, Halperin JL, Hochman JS, Kushner FG, Ohman EM, Stevenson
W, Yancy CW. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous
Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2011.
503. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni
MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention
ofvascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849-1860.
504. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Hadamitzky M, Walter H, Zitzmann-Roth EM, RichardtG, Alt E, Schmitt
C, Ulm K. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Eng J
Med 1996;334:1084-1089.
505. Pfisterer M, Kaiser C, Jeger R. No one-size-fits-all: A tailored approach to antithrombotic therapy after stent implantation. Circulation
2012;125:471-473.
506. Goldman S, Zadina K, Moritz T, Ovitt T, Sethi G, Copeland JG,
Thottapurathu L, Krasnicka B, Ellis N, Anderson RJ, Henderson W.
Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary
artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study. JAm Coll Cardiol
2004;44:2149-2156.
507. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton
JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic
follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388
patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996;28:616-626.
508. Riley RF, Don CW, Powell W, Maynard C, Dean LS. Trends in coronary revascularization in the United States from 2001 to 2009: recent
declines in percutaneous coronary intervention volumes. Circ Cardiovasc Opal Outcomes 2011;4:193-197.
509. Arora RR, Chou TMJain D, Fleishman B, Crawford L, McKiernanT,
Nesto RW. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial
ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol 1999;33:1833-1840.
510. Warshafsky S, Packard D, Marks SJ, Sachdeva N,Terashita DM, Kaufman G,Sang K, Deluca AJ, Peterson SJ, Frishman WH. Efficacy of
3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors for
prevention of stroke. J Genlntern Med 1999;14: 763-774.
511. Andrell P, Yu W, Gersbach P, Gillberg L, Pehrsson K, Hardy I, Stahle
A, Andersen C, Mannheimer C. Long-term effects of spinal cord stimulation on angina symptoms and quality of life in patients with refractory angina pectoris: results from the European Angina Registry
Link Study (EARL). Heart 2010;96:1132-1136.
512. Taylor RS, De Vries J, Buchser E, Dejongste MJ. Spinal cord stimulation in the treatment of refractory angina: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Cardiovasc Disord
2009;9:13.
513. FoxK, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradinefor patients
with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, place bo-control led trial. Lancet 2008;372:807-816.
514. Frishman WH. Recent advances in cardiovascular pharmacology.
Heart Dis 1999;1: 68-90.