LAPORAN PENDAHULUAN & LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN GERONTIK
PUSKESMAS KENDALSARI
CLINICAL STUDY 2

Oleh :
KELOMPOK 1B
Alif Yanur Abidin

105070200111021

Rany Agtrisya

105070201111017

Yananda Maulina 105070200111007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: KELOMPOK 1

Tempat Praktik

: PKM KENDALSARI

NIM

: -

Tgl. Praktik

: 3 Mei 2014

A. Identitas Klien
Nama

: Ny. W................................ No. RM

: -.......................................

Usia

: 60 tahun

: -.......................................

Jenis kelamin

: Perempuan....................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Jl. L. Sutoyo gg.III dalam . Sumber informasi: klien..................................

No. telepon

: -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ........

Status pernikahan

: menikah............................ . .

..........................................

Agama

: islam................................. Status

: -.......................................

Suku

: jawa.................................. Alamat

: -.......................................

Pendidikan

: ......................................... No. telepon

: -.......................................

Pekerjaan

:.......................................... Pendidikan

: -.......................................

Lama berkerja

: tidak terkaji....................... Pekerjaan

: berdagang sayur

Tgl. Masuk

: 3 Mei 2014......................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: klien kadang- kadang tidak bisa tidur, cemas...........................................

2. Lama keluhan

: akhir-akhir mingu ini.................................................................................

3. Kualitas keluhan

: .................................................................................................................

4. Faktor pencetus

: anak klien ingin menikah sedangkan suami sudah meningal...................

5. Faktor pemberat

: kecapekan................................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan

7. Diagnosa medis

: berdagang mencari penghasilan tambahan...............................

a.

hipertensi ................................................................... Tanggal.......................................

b.

.................................................................................... Tanggal.......................................

c.

.................................................................................... Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh pusing sejak akhir minggu. Klien juga mengeluh susah tidur semalam. klien
mengatakan memiliki hipertensi. Klien mengatakan saat malam sering merasa gelisah dan
sedang banyak pikiran karena anaknya akan menikah. klien juga mengatakan khawatir karena
tekanan darahnya semakin tinggi.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

:-

b. Operasi (jenis & waktu)

: -.......................................................................................

c. Penyakit:
Kronis

: hipertensi

Akut

:-

d. Terakhir masuki RS

:-

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tipe

Reaksi

Tindakan

.................................................... .............................................. .................................................

.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) Polio

( ) Campak

( ) DPT

() lengkap

4. Kebiasaan:
Jenis

Frekuensi

Jumlah

Lamanya

Merokok

.................................. ........................................ ........................................

Kopi

kadang-kadang.......... 1 hari sekali.................. tidak terkaji......................

Alkohol

-................................. -....................................... -.......................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis

Lamanya

Dosis

OAT (obat anti hipertensi)........... sejak hipertensi..................... .................................................

Asam mefenamat........................ sejak hipertensi..................... 1x1...........................................
.................................................... .............................................. .................................................
E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ibu klien memiliki riwayat hipertensi........................................................................
GENOGRAM

Ibu Ny.w dengan riwayat hipertensi

ny. w

F. Riwayat Lingkungan
Jenis

Rumah

Pekerjaan

Kebersihan

kotor............................................... tidak terkaji

Bahaya kecelakaan

tidak ada........................................ tidak terkaji

Polusi

ya................................................... tidak terkaji

Ventilasi

kurang............................................ tidak terkaji

Pencahayaan

kurang............................................ tidak terkaji

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah

Rumah Sakit

Makan/minum

0............................

-.............................

Mandi

0............................

-.............................

Berpakaian/berdandan

0............................

-.............................

Toileting

0............................

-.............................

Mobilitas di tempat tidur

0............................

Berpindah

0...........................

....................-..............................

Berjalan

0..........................

....................-..............................

Naik tangga

0............................

-...............................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah
Jenis diit/makanan

nasi, lauk, sayur..............

Rumah Sakit
................................................

 Frekuensi/pola
Porsi yg dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan

3 x sehari................... .................................................
1 piring..................... ................................................
nasi, lauk, sayur.............. .................................................
tidak ada.................... .................................................

Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yg dihabiskan

baik........................ .................................................
tidak terkaji................... .................................................
air putih, teh, kopi.............. .................................................
2 liter / hari.................... .................................................
1 gelas..................... .................................................

Sukar menelan (padat/cair)

tidak ada.................... .................................................

Pemakaian gigi palsu (area)

tidak ada.................... .................................................

Riw. masalah penyembuhan luka

tidak ada.................... .................................................

I. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

BAB:
- Frekuensi/pola

1 x sehari........................... .................................................

- Konsistensi

padat khas......................... .................................................

- Warna & bau

kuning khas........................ .................................................

- Kesulitan

tidak ada............................ .................................................

- Upaya mengatasi

tidak ada............................ .................................................

BAK:
- Frekuensi/pola
- Konsistensi

sering............................ .................................................
cair.............................. .................................................

- Warna & bau

kuning khas........................ .................................................

- Kesulitan

tidak ada............................ .................................................

- Upaya mengatasi

tidak ada............................ .................................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d

Rumah Sakit

2 jam .................... ....................................................

.............................................

..................................................

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman...................

Tidur malam: Lamanya

..................................................

6 jam..................... ....................................................

- Jam s/d

.............................................

..................................................

tidak nyaman.............

..................................................

tidak ada.................

..................................................

- Kenyamanan stlh. tidur

- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan

sering gelisah, kepikiran anak

- Upaya mengatasi

tidak ada.................

..................................................
..................................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah
Mandi:Frekuensi

Rumah Sakit

2 x sehari................... .................................................

- Penggunaan sabun

ya.........................

Keramas: Frekuensi

................................................

2 x seminggu................ .................................................

- Penggunaan shampoo

ya.........................

Gososok gigi: Frekuensi

................................................

2 x sehari................... .................................................

- Penggunaan odol

ya.........................

Ganti baju:Frekuensi

................................................

2 x sehari................... .................................................

Memotong kuku: Frekuensi

tidak terkaji................... .................................................

Kesulitan

tidak ada.................... .................................................

Upaya yg dilakukan

tidak ada.................... .................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

() sendiri

() dibantu orang lain, sebutkan, anak

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdagang
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tekanan darahnya menurun dan tidak merasa cemas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak ada
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri

: klien tampak cemas dan gelisah memikirkan pernikahan anaknya

2. Ideal diri

: tidak terkaji

3. Harga diri

: klien masih bersosialisai dengan umur sebaya

4. Peran

: sebagai ibu

5. Identitas diri

: tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : ibu

2. Sistem pendukung:anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............................

3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
() Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

() Normal

() Bahasa utama: bahasa

( ) Tidak jelas

() Bahasa daerah: jawa

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian: ...........................

indonesia

() Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: baik

2. Tempat tinggal:
() Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu: ...........................................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: - islam
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta

() Rp. 500.000 1 juta

( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, tidak ada

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien mengeluh pusing ketika bangun pagi
Kesadaran: compos mentis, GCS 4,5,6

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 200/100 mmHg

- Nadi

: 87x /menit

Tinggi badan: ....................................cm

- Suhu : 37 oC
- RR

: 20x /menit

Berat Badan:........................kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
simetris, tidak ada benjolan
b. Mata:
Konjungtiva anemis, pupil reaksi terhadap cahaya
c. Hidung:
Simetris, tidak ada sumbatan, tidak terdapat luka
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak pucat, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak sianosis
e. Telinga:
Normal, pendengaran baik, tidak ada pus
f. Leher:
Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi

: dada simetris
- Palpasi.............................................................................................: tidak terkaji

- Perkusi

: tidak terkaji

- Auskultasi : S1 dan S2 tunggal

Paru
- Inspeksi

: tidak terkaji

- Palpasi

: tidak terkaji

- Perkusi

: tidak terkaji

- Auskultasi

: tidak terkaji

4. Payudara & ketiak

tidak terkaji
5. Punggung & Tulang Belakang
tidak terkaji
6. Abdomen
- Inspeksi

: tidak terkaji

- Palpasi

: tidak terkaji

- Perkusi

: tidak terkaji

- Auskultasi

: tidak terkaji

7. Genetalia & Anus

- Inspeksi

: tidak terkaji

- Palpasi

: tidak terkaji

8. Ekstermitas
Atas: Edema ekstremitas ( - ), akral hangat, kekuatan otot 5/5
Sistem Neurologi
tidak terkaji
10. Kulit & Kuku
Kulit

: CRT < 2 detik, tidak pucat, akral hangat

Kuku:

: tidak ada jari tabuh, tidak pucat

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

TERLAMPIR
T. Terapi
Obat hipertensi
Asam mefenamat 1 x 1 mg

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien beranggapan bahwa tekanan darahnya susah turun. Klien juga beranggapan bahwa
kebiasaannya minum kopi dapat memperburuk penyakitnya.
V. Kesimpulan
-

W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:....................................................................................................................................
Transportasi pulang:...........................................................................................................................
Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Keterangan lain:.................................................................................................................................

ANALISA DATA

No.
1

Data

Etiologi

Data Subyektif :

- Ny.

Ny. W dengan riwayat

mengatakan

beberapa hari ini susah

tidur.

hipertensi

Ny. W mengatakan tekanan

- Ny.W mengatakan sering

merasa

gelisah

sedang

banyak

karena

anaknya

menikah

dan
pikiran

dan

akan
karena

hipertensi

yang

dideritanya.

Ny. W mengatakan khawatir,

memikirkan anaknya yang
akan menikah

Ny.W mengeluh susah tidur

- Ny.W
khawatir

darahnya tidak turun-turun

mengatakan
jika

tekanan

darahnya semakin tinggi.

kemarin malam

Membuat tekanan darah tetap

meskipun sudah minum obat

Data Obyektif :

untuk menstabilkan TD : asam

- TD 170/140 mmHg
- Nadi 87x/menit
- Klien

menampakkan

wajah gelisah

- Mengkonsumsi obat untuk

menstabilkan TD : asam
mefenamat

mefenamat

Saat diukur tekanan darah

klien 200/100 mmHg

Ansietas
(menyebabkan tekanan darah
klien tidak kunjung turun)

Masalah
Keperawatan
Ansietas
berhubungan dengan
stres

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1
Ansietas berhubungan dengan tingkat stress karena anaknya akan menikahkan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, cemas klien dapat berkurang
Kriteria Hasil :
Klien dapat mengungkapkan kecemasan dari skala 2 ke skala 4
Tekanan darah klien mampu menunjukkan penurunan dari skala 1 ke skala 3
Gangguan tidur yang dialami klien dapat membaik dari skala 4 ke skala 5
NOC: Anxiety Level
No.
1.

Indikator
Verbalized anxiety

1
No

2
Berbicara

3
Berbicara

4
Berbicara

Tidak

respon

sedikit

namun

dengan

masalah yang

bukan

orang

masalahnya

tentang

lain

masalahnya
2.

Increased

blood

pressure

>200/100
mmHg
<2-3 jam

3.

>150-145/95- >145-135/90->135-140/8590 mmHg

95mmHg
100mmHg
<3-4 jam

<4-5 jam

Gangguan tidur

Keterangan Penilaian :
1

: sangat buruk

: buruk

: cukup buruk

: sedang

: baik

Intervensi NIC :Anxiety Reduction

1.1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
1.2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
1.3. Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress

<6-7 jam

5
ada

dikhawatirkan
130-135/8085 mmHg
7-8 jam

1.4. Dengarkan dengan penuh perhatian

1.5. Identifikasi tingkat kecemasan
1.6. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi
2.1. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan cemas
2.2. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat penurun DT
3.1. Kaji pola tidur klien
3.2. Anjurkan untuk rileks sebelum tidur
3.3. Monitoring status gangguan tidur klien

IMPLEMENTASI
I.

Implementasi

Dx.
Kep

Tgl/Jam

0305201
4
11.05

Implementasi

Respon Pasien

1. menggunakan pendekatan yang

menenangkan.
2. menyatakan

harapan

dengan
terhadap

jelas
perilaku

pasien.
3. memahami

prespektif

pasien

terhadap situasi stress.

4. mendengarkan

keluhan

klien

dengan penuh perhatian.

5. Mengidentifikasi

tingkat

kecemasan.
6. menginstruksikan

klien

menggunakan teknik relaksasi.

7. Membantu
situasi

klien

yang

mengenal
menimbulkan

cemas
8. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian obat penurun DT

9. mengkaji pola tidur klien

10. Anjurkan untuk rileks sebelum
tidur

S : klien mengatakan akan

mematuhi anjuran perawat,
O : Klien menyatakan keluhannya,
klien kooperatif dengan perawat

EVALUASI
Dx.
Kep

Tgl/Ja

030514

Evaluasi

TTD

S:
Klien memahami penyakitnya, dan menyatakan
cemasnya berkurang
O:
Klien tampak lebih tenang, keluhan susah tidur dan
cemas berkurang, napas reguler,
A:
Masalah tertasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan tetap
tekanan darah dan pernapasan

memantau