E

Manual de
Economa en
Salud

Actualizacin 2010

Dr. Armando
Lemus Garcia
Dr. Salvador
Garca Castillo
Mayo de 2010

2
Economa en salud

4.2.

NDICE TEMTICO
4.2.Anlisis de costo efectividad (Drummond)
1.Fundamentos de la economa de la Salud
1.1. Conceptos bsicos de economa
1.2. Macroeconoma y microeconoma
1.3.Economa de la salud y su relacin con la equidad, accesibilidad y desigualdad social
1.4. Aplicacin prctica de la economa de la salud
1.5. El estado y el derecho a la salud

2. Anlisis del mercado en economa de la salud

2.1.La salud como bien econmico
2.2. La salud como inversin
2.3. La salud como consumo y capital humano
2.4. Oferta en servicios de salud
2.5. Demanda en servicios de salud

3. Anlisis de sistemas econmicos y de salud

3.1. Sistemas econmicos y de salud en pases desarrollados y subdesarrollados
3.2. Desarrollo econmico y social del pas
3.3. Incorporacin del anlisis econmico y de salud en pases desarrollados y subdesarrollados
3.4. Globalizacin y servicios de salud

4. Metodologa y anlisis de costos en los servicios de salud

4.1. Anlisis de costo beneficio (Wagner)

Objetivos del anlisis costo beneficio

Identificacin de beneficios y eficiencias

Tipos de beneficios

Medicin de los beneficios

Conceptos bsicos

Diseo de un estudio de coste efectividad

Uso de las escalas de calidad de vida en evaluacin econmica

4.3. Anlisis del costo eficiencia (Warner)

La valuacin de la eficacia

Los problemas de la incertidumbre en ACB-ACE

El anlisis de la sensibilidad en los ACB-ACE

Equidad en Salud

4.4. Anlisis del Costo Utilidad (Drummond)

Conceptos bsicos

Utilidades

Medicin de las preferencias

Sistemas de clasificacin de estados de salud multi-atributos con medida de

preferencia

Aos de vida ajustados segn calidad (QALYS)

4.5. Farmacoeconoma

Farmacovigilancia hacer o no hacer Cunto nos cuesta?

Farmacia hospitalaria

Farmacia comunitaria

Normas Oficiales Mexicanas (Aspectos legales nacionales e internacionales)

5.La calidad en servicios de salud

Calidad de la atencin mdica

Mtodos de evaluacin de la calidad en salud

Modelos bioticos en economa de la salud

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Economa en salud

UNIDAD 1
FUNDAMENTOS DE ECONOMA EN SALUD

1.1 CONCEPTOS

DE

ECONOMA
Lemus Garca Armando
Mojarro Bolaos Bibiana
Parra vila Idalia

Resmen
Esta unidad nos va a ayudar a darnos cuenta de la importancia de todos los
conceptos, pero sobresale el de ECONOMA EN SALUD, que es la ciencia que estudia
las consecuencias de la escasez en el sistema de salud. Conforme vamos avanzando en
el tema van surgiendo ms conceptos importantes como MICROECONOMIA DE LA
SALUD, que estudia el comportamiento de los productores y consumidores individuales
o tambin MACROECONOMIA DE LA SALUD, que estudia los flujos financieros en
todo el sistema de salud. Todos estos conceptos van unidos, pero lo ms importante es
que complementan un solo tema, el de economa en la salud.
Introduccin
En este captulo abordaremos los distintos conceptos que van a ser vistos durante
nuestro curso de economa, los cuales, es de verdadera importancia el conocerlos y
recordarlos ya que son la base para una buena comprensin del curso, ya que sin estos
no entenderamos los temas que se tratarn a futuro.
Desarrollo
Economa:
Ciencia que se ocupa de las leyes de produccin y distribucin de los bienes,
para satisfacer de la mejor manera las necesidades humanas.
Salud:

Es un estado de funcionalidad donde todos los rganos y sistemas se desarrollan

adecuadamente con lo que se obtiene un bienestar fsico y espiritual lo cual permite a
los seres humanos obtener su mximo potencial.
Economa en Salud:
Ciencia que estudia los mtodos ms eficaces para satisfacer las necesidades de
salud humanas, cuyo objetivo principal es preservar la vida.
Objeto de la Economa:
Sus objetivos son:
Creacin de bienes (produccin).
Reparticin de los bienes entre los consumidores (distribucin).
Ambas son un solo proceso, esto es, una actividad humana que se repite en el tiempo.
Economa Aplicada:
Rama de la economa que utiliza este conocimiento para examinar problemas
prcticos econmicos y encontrar sus soluciones.
Economista:
Especialista titulado en economa. Cientfico especializado en la economa terica
aplicada. Se dedica a: Investigacin pura o aplicada, desarrollando estudios en las
diversas especialidades de esta ciencia; a la solucin de problemas concretos ya sea a
escala nacional, regional o macroeconmica.
Ramas de la ciencia econmica:
Microeconoma y Macroeconoma.
Microeconoma en Salud:
Estudia acciones econmicas de individuos y grupos bien definidos, y las
magnitudes resultantes de tales acciones. Los sujetos de estas acciones econmicas
(individuos, empresas, etc.) son las llamadas unidades econmicas simples.
Macroeconoma en Salud:

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Economa en salud

Estudia las magnitudes globales agregadas (nivel de empleo), que afectan a

grupos humanos. Los macro sujetos o unidades econmicas complejas, son unidades
compuestas de varios centros de decisin econmica.
Escasez:
Pobreza o falta de los servicios de salud necesarios para subsistir, tanto en
calidad como en cantidad.
Asignacin de recursos:
Accin mediante la cual, a travs de juicios de valor, se identifican las
prioridades de un pas, para repartir el PIB a todas las secretarias que existan.
Recursos Materiales:
Son los elementos disponibles para: Cubrir una necesidad de un servicio; realizar
desde el inicio un servicio
Fenmenos Econmicos:
Manifestacin de orden material presente en la economa, especficamente en
sus modelos, los que podrn medirse mediante variables, para conocerlos y predecir los
cambios.
Modelos Explicativos:
Construcciones creadas de una realidad y basndonos en ellas podemos formular
hiptesis que nos guiaran a la toma de decisiones.
Nos permiten obtener: Los pro y los contra de una posible decisin; seleccionar las
mejores opciones, segn nuestro sistema de valores.
Hiptesis y Teoras:
Hiptesis es una suposicin, posible o imposible, sobre una cosa para sacar de
ella una consecuencia, que si es verdadera y comprobable se convertir en teora.
Hiptesis y Teora Saludable:

Se considera cuando un sujeto enfermo es puesto en observacin, bajo

condiciones mdicas, tanto de trabajo como de insumos mdicos.
Ejemplo: El sujeto puesto a observacin, obtendr la salud, con este trabajo. Si
obtiene la salud, esta hiptesis se convierte en teora.
Prediccin:
Factor que brinda el fenmeno explicativo, por medio del cual se conocer la
relacin entre causa y efecto sobre las posibles variables de un mtodo.
Demanda de Salud:
Nmero de personas que requieren un servicio de salud.
Oferta de Salud:
Es el nmero de instituciones, profesionales y asociaciones que ofrecen un
servicio mdico a la sociedad.
Productores u Ofertares de Salud:
Profesionales en Salud: mdicos, enfermeras, psiclogos, odontlogos y dems
trabajadores por la salud.
Empresas por la salud: Laboratorios farmacuticos, bancos de sangre.
Gobierno: Hospitales con servicios de internamiento, Hospital-escuela, Centros de
Salud, Campaas de Vacunacin, etc.
Privados: Centros de Diagnostico, Anlisis Clnicos, etc.
Consumidores de Salud:
Se le llama consumidor de la salud, a todo aquel usuario de sta, que en general,
lo es toda la poblacin, ya que ms de alguna vez ha necesitado servicio mdico.

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Economa en salud

Costos y Precios
Costo coste es: La cantidad que se da o se paga por algo. Tomando en cuenta
aspectos como: renta, empleados, insumos, desechos y tiempo, los servicios de salud
pueden considerar un precio al cual ofertara su producto. Costo al mercado = (costo de
produccin)+ (30% de ganancia para el ofertado).
Principales Mercados de Salud:
Publico General: Mercado de Servicios de Salud.
Privado General: Mercado de Equipos y Tecnologa.
Privado Particular: Mercado de Seguros, de productos farmacuticos y otros
insumos.
Teora de Precios:
Establece que porcentaje se debe agregar al costo de produccin para dar un
precio al mercado. El Mercado de la salud esta regido por esta teora. La teora del
mercado capitalista dice que los precios se van desplazando por la competencia de
ofertas donde se basan en mayor calidad a menor precio.
Mercados Imperfectos:
Son grupos que no cumplieron las normas establecidas y por ello se encuentran
separados de los mercados perfectos. Parte del sector salud que solo busca la cura de
enfermos, para obtener ganancias. Grupo ofertor de servicios de salud, que no produce
lo que realmente necesita su sociedad.
Qu produce el Sector Salud?
Un conjunto de bienes y servicios, desde transplante de rganos, transfusin de
sangre, agua potable y alcantarillado.
La produccin se clasifica en:
Sector o bien publico
Sector o bien meritorio
Sector o bien privado

Sector Pblico
Conjunto de organizaciones pblicas y entidades o empresas de ellas
dependientes, que benefician toda la colectividad. Bienes de consumo o produccin, que
satisfacen directamente necesidades humanas.
Sector Meritorio
Son Bienes complementarios o sustitutivos, donde su consumo aumenta el de
otro u otros bienes o, por el contrario, lo disminuya.
Son aquellos cuyo consumo produce un efecto social mayor que el beneficio del
individuo que lo consume.
Ejemplo: control de ETS, campaas de vacunacin, planificacin familiar,
educacin vial, etc.
Sector Privado
Se clasifica en bienes no duraderos o de uso duradero, segn se consuman,
dependiendo de la demanda que tengan.
Son los que benefician exclusivamente a la persona que los consume.
Financiamiento del sector salud
Los sectores pblico y meritorio obtienen su financiamiento por parte del
gobierno del estado, o sea: lo otorgado del PIB +una aportacin por parte del estado
(impuestos).
El sector privado es financiado por el interesado o dueo del servicio ofertado,
generando un servicio de buena calidad pero de elevado precio de mercado.
Libre Mercado
Libertad de ofertar lo que cada cual quiera, siempre que satisfaga una necesidad de
la sociedad, ofrecindole conocimiento, beneficios y calidad en servicio.
Libertad y Racionalidad
El consumidor es libre de elegir que servicio va a consumir el cual le va a
satisfacer y estar al alcance de su economa, donde no se le discriminar por su raza,
sexo o edad. El productor es libre de producir lo que al consumidor le conviene,
tratando de aumentar sus ganancias. Aspectos que no funcionan as en el sector salud.

Falta de Conocimiento Mdico

La ignorancia del paciente o usuario, provoca que slo el mdico sea quien tome
las decisiones, acompaadas de beneficios para s mismos y muchas veces, en acuerdo
con laboratorios farmacuticos.
El mdico como agente de ventas
El mdico adquiere el titulo de vendedor, al no mostrar, ni informar al
consumidor de las diferentes alternativas que tiene para obtener su salud.
Ejemplo: Recetar medicamento innecesario, los famosos placebos, medicamento al cual
afirman que nadie los tiene, solo ellos.
Incertidumbre del precio a pagar
Nunca, nadie cuando entra a un servicio de salud, sabe cuanto va a pagar al salir.
Como el mdico provee el servicio y vive de ello, es difcil conocer un precio de
mercado. Hoy en da se han dado los famosos paquetes mdicos, que incluyen todos los
gastos, pero se termina agregando un poco mas de dinero, por cualquier caso
inesperado.
Forma de Pago
La teora del libre mercado supone que el consumidor pague directamente al
productor. El sector salud, existe siempre la variable de personas de clases, que esto
influye en su forma de pago, cuando es un servicio privado, la mayora de los casos el
pago ser total al momento de salir de hospitalizacin o consulta; mientras que en un
pblico se podr apelar el cobro con ayuda de una trabajadora social que analice y
revise el estado socio-econmico del paciente.
Seguros
Los seguros de vida cumplen la funcin de inscribir a todo tipo de personas de
una sociedad, tan solo aportando cierta cantidad de dinero cada ao, para que as cuando
fallezcan, no sean un cargo y no se vea alterada la economa de la familia.

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Economa en salud

Fallas en el mercado de los seguros

Principales fallas en este mercado son:
Ejemplo: no reconocer a la persona fallecida como suscrita al seguro, no inscribir a
personas de edad adulta, afiliar a jvenes sanos y excluir a los enfermos, no determinar
el tiempo que debe transcurrir despus de la inscripcin, para que sea valido el seguro,
etc. Todo esto como consecuencia nos trae miles de demandas hacia las aseguradoras,
sin existir aun una regulacin estatal.
Salud y Equidad
La equidad en salud, es una cualidad consistente en no favorecer a uno en
perjuicio del otro.
Salud y Desarrollo Econmico
Es una serie de etapas por las que pasa un pas en el curso de su crecimiento. El
desarrollo se ver truncado si no existe salud de calidad y una economa estable, por lo
tanto se le debe dar importancia a ambos aspectos como pilares de desarrollo en un
pas.
Principios de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS)
Cunto gasta mi pas en salud y como compara este nivel de gasto con sus resultados
sanitarios?
Cunto gastan las familias pobres de su bolsillo para atender su salud?
Qu nos dicen las CNS?
Cunto gasta el gobierno?
Cunto gasta realmente el pueblo en Salud?
Cules son las prioridades de salud y cul es el financiamiento que reciben las
intervenciones diseadas para atenderlas?
Es elevada la carga financiera del gasto en salud para las familias pobres?
Cmo se distribuyen los fondos entre distintos tipos de servicios?
Puede el gobierno reducir la pobreza mediante una racionalizacin del gasto en salud?

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Economa en salud

Quin pagara por las necesidades de salud de una comunidad y quien recibe esos
pagos?
Cuentas Nacionales de Salud
Sistema de datos financieros que permiten estimar el gasto nacional de salud, de
manera completa, coherente, consistente y comparable internacionalmente.
Inflacin de la demanda
Se produce al no poder satisfacer toda la oferta para la demanda, debido a su aumento
por el crecimiento del gasto pblico, aumento del crdito bancario, etc.
Inflacin
La inflacin afecta de distinto modo a los diversos agentes econmicos,
perjudica a los asalariados, jubilados y, en general, a todos los perceptores de rentas
fijas. Se contraen deudas a cambio de bienes que, en el caso de ser revendidos, permiten
devolver el dinero y obtener los recursos, que pasan del proceso productivo al
especulativo, con lo que se somete a fuerte presin el sistema crediticio.
Con el aumento de los precios de los productos, se hace ms difcil la exportacin y, por
el contrario, se favorece la importacin, con lo que hay un desequilibrio en la balanza
comercial.
Delacin
Descenso del nivel general de precios, suele estar asociado a una disminucin
del nivel de la actividad
Inflacin de los costes
La inflacin de costes (cost-push) se origina por una subida de precios de los
factores de produccin que repercute en un aumento del nivel global.

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Economa en salud

Producto Nacional
Tambin llamado PIB, es la cantidad de dinero asignada por el gobierno a travs
de la cmara de diputados y senadores a cada una de las secretaras del pas.
Variables econmicas
Magnitud que puede tomar cualquiera de los valores de un conjunto dado, que
puede definirse y medirse.
Se clasifican en:
1) Endgenas: Que se origina o nace en el interior del modelo
2) Exgenas: Que se origina o nace en el exterior de un modelo, debido a una causa
externa
3) Stock: Conjunto de materias o mercancas que se mantienen en un modelo. Ejem.
Riqueza.
4) Flujo: Movimiento de recursos de un sector a otro de la Economa. Ejem renta,
inversin.
5) Nominales: Las que se expresan en valores corrientes
6) Reales: Las que se expresan en valores constantes
Costo de Factores
Es la cantidad de dinero que ha costado producir un bien o servicio, incluye
aspectos como renta, desperdicios, personal, etc. Se obtiene restando los impuestos
indirectos y sumando los subsidios.
Bien econmico
Recurso que tiene la capacidad de satisfacer las necesidades de una nacin,
Pueden ser:
- Pblicos
- Meritorios
- Privados.
Precio de Mercado
Suma total de las cantidades de un servicio. Aadiendo = (costo de produccin +
ganancias para el productor)

Calidad de la Salud
Son las caractersticas con las que se prestan dichos servicios, determinada por
la estructura y los procesos de atencin a costos razonables los cuales deben buscar
optimizar los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario.

BIBLIOGRAFA
Conceptos bsicos de economa, 2008.
http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_econmicoutal.org/economia/pobreza2.a.htm
www.rebelion.org/economia/030831torres.htm Sindicato mdico de Uruguay, Curso de informacin sindical, Conceptos bsicos de
economa y salud. Montevideo, Uruguay <www.smu.org.uy/gremiales/cfs/eys.html> .

15
Economa en salud

1.2- MICROECONOMA Y MACROECONOMA EN SALUD

Melndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas Gonzlez Marcos
Villanueva Hernndez Luis Alberto
Introduccin
Es importante para el estudio de la economa en la salud saber cmo y dnde se
distribuyen y utilizan nuestros recursos, por lo que son de gran importancia dos ramas
fundamentales de la economa: la macroeconoma y la microeconoma. En este caso la
economa est encaminada a ser aplicada en el rea de la salud, y se debe considerar
que sin ella no sabramos como invertir el dinero y consecuentemente no
aprovecharamos

de

igual

manera

dichos

recursos.

Un

adecuado

estudio

macroeconmico permitir en el pas un mejor desarrollo en salud y a su vez un

inminente crecimiento, por esto es importante recordar que un pas sano es un pas
productivo. Al analizar los flujos financieros se puede sacar el mejor provecho del
dinero invertido, as como identificar las necesidades de las comunidades que
conforman nuestro pas. La rama de la economa que analiza aspectos ms especficos
de situaciones es la microeconoma que nos auxilia conociendo las necesidades de los
centros de salud, las interacciones que existen entre los prestadores y demandantes de
servicios de salud, etc.
En conjunto estas ramas de la economa son necesarias para que exista un equilibrio
trascendental en la economa nacional es por esto su estudio.
Existe una aceptacin cada vez mayor por parte de la comunidad Internacional
de la importancia vital de las inversiones efectivas en salud para el desarrollo humano y
el crecimiento econmico. Con este entorno global propicio, los gobiernos de los pases

16
Economa en salud

en desarrollo han comprometido recursos destinados a alcanzar los Objetivos de

Desarrollo del Milenio. (1)
El objetivo principal de las actividades de macroeconoma y salud impulsadas
desde los pases (basadas en los hallazgos del Informe 2001 de la Comisin de
Macroeconoma y Salud).
Es elevar la toma de conciencia poltica en el ms alto nivel, as como fomentar el
compromiso de aumentar la inversin en salud y abordar las limitaciones sistmicas e
institucionales, a fin de permitir la prestacin eficaz de servicios de salud a los pobres.
Las actividades se realizan en consonancia con tres temas principales:(1)
Mejorar la salud de los pobres
Aumentar las inversiones en salud
Eliminar progresivamente las limitaciones no financieras
Existen grupos de carcter nacional que llevan a cabo actividades de
macroeconoma y salud bajo la direccin de un organismo o una comisin social de alto
nivel compuestos por representantes de distintos sectores. Este organismo nacional
coordina esfuerzos por hacer participar al sector poltico, realiza anlisis estratgicos y
orienta la elaboracin de planes de salud que reflejen prioridades nacionales. El
compromiso poltico en el ms alto nivel es necesario para fortalecer los procesos
institucionales y sistmicos, sostener asociaciones y desarrollar tanto polticas que
favorezcan a los pobres como planes de accin de salud. Las actividades identifican
opciones para aumentar y mejorar la eficacia en el uso de los recursos domsticos y
mejoran la coordinacin con donantes, a fin de contar con mayores posibilidades de
predecir los recursos. (1)
La OMS y sus asociados brindan orientacin a los pases que examinan opciones
para movilizar recursos de salud. Esta orientacin les permite iniciar tareas de anlisis y
planificar actividades de modo que reflejen los contextos, las intenciones y las

17
Economa en salud

realidades macroeconmicas nacionales. Al llevar adelante estas tareas, los funcionarios

superiores de los ministerios de finanzas, salud y planificacin examinan opciones y
acuerdan planes de inversin en salud multisectoriales, a largo plazo.(1) En la
actualidad, ms de 40 pases de todo el mundo estn tomando elementos del enfoque de
macroeconoma y salud, y ms de 20 participan en el desarrollo de planes nacionales de
inversin en salud que aborda tanto la ampliacin de intervenciones en salud eficaces en
relacin con el costo como los determinantes multisectoriales de la salud.
Macroeconoma
Estudio del comportamiento agregado de los agregados econmicos, tales como el nivel
de la produccin, el nivel de precios y el crecimiento de la produccin
Variables ms importantes de la macroeconoma

Emple
oy
desem
pleo

Inversi
n
nacion
al

Gastos
gobier
no

Consu
mo
nacion
al

Precio
se
inflaci
n

PIB

Interes
es

Pobrez
a

Tipo
de
cambi
o

Mercados de la macroeconoma.

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Economa en salud

De bienes y servicios

Se compran y venden todo tipo de bienes (alimentos, electrodomsticos,

ordenadores, ladrillos..) y de servicios (profesionales de abogados,
mdicos, espectculos, competiciones deportivas, peluquera)

De dinero

Confluye la demanda de dinero (inters de familias, empresas,

organismos pblicos, etc. de disponer de dinero) y la oferta de dinero
(cantidad de dinero que el Banco Central del pas mantiene en
circulacin)

Laboral

Confluye la demanda de trabajo (deseo de los habitantes del pas de

trabajar) y la oferta de trabajo (inters de las empresas de contratar
trabajadores)

Segn el diario El Economista, la opinin de los funcionarios es bastante posttivista. El

ex gobernador del Banco de Mxico, Guillermo Ortiz, afirm el 11 de mayo del 2010
que el pas tiene un marco macroeconmico slido, para enfrentar la volatilidad de los
mercados internacionales, y as lo demostr frente a la crisis financiera en Grecia.
En su intervencin en el Foro Mundial de Negocios, organizado por el Instituto
Tecnolgico de Monterrey, sostuvo que Mxico no est siendo un motivo de
preocupacin hoy en el mundo, porque su deuda pblica es manejable.
Tenemos los elementos para aguantar, como lo hemos visto, un periodo de volatilidad
muy alta en los mercados internacionales', dijo el ex funcionario.
Puntualiz que 'tenemos reservas internacionales, un marco econmico slido y creo
que tenemos elementos para resistir' los embates financieros del exterior.
El ex funcionario advirti que 'obviamente, si hay movimientos bruscos de afuera, pues
nos van a sacudir, como ocurri la semana pasada, no nos podemos librar de ello'. Ortiz
Martnez resalt que 'lo que s tenemos que tener son los elementos para
que esta volatilidad que estamos viviendo del exterior, la podamos
manejar'. El tambin ex secretario de Hacienda resalt que 'la razn por la cual
Mxico no est, digamos siendo un motivo de preocupacin hoy en el mundo, es

19
Economa en salud

porque hay una deuda pblica manejable'. Manifest que actualmente, el dficit
fiscal del pas es bajo, un poquito por arriba del 1% del Producto Interno Bruto (PIB).
Consider que el fondo del problema es que los pases tienen que hacer ajustes fiscales
enormes, y Mxico ya los hizo. Mxico enfrentaba un dficit fiscal con porcentaje del
Producto Interno Bruto de un ocho por ciento en el ao de 1982, y eso ya se corrigi.
'Mxico ha arreglado sus finanzas pblicas, nos hace falta hacerlo ms a fondo y
tambin nos hace falta una reforma fiscal que nos haga superar mejor los problemas
econmicos del pas', apunt.
Panorama general sobre el proceso de macroeconoma y salud en los
distintos pases
El proceso de macroeconoma y salud se inicia en los distintos pases, y son los mismos
pases los que lo llevan a cabo. A partir de las experiencias con Pases que han adoptado
este enfoque en una etapa temprana, se han identificado tres fases en las actividades
principales de macroeconoma y salud: las Fases 1, 2 y 3.
Durante la Fase 1, se logra un alto nivel de toma de conciencia y apoyo mediante una
divulgacin amplia de los conceptos de macroeconoma y salud, y a travs de talleres
nacionales con los principales interesados Estos talleres sirven para evaluar la situacin
de salud particular del pas, as como el impacto de un enfoque de macroeconoma y
salud en las estrategias nacionales de desarrollo.
La Fase 2 se inicia cuando los pases llevan a cabo una evaluacin profunda de su
situacin de salud y un anlisis de su infraestructura en el rea. Las actividades incluyen
encuestas epidemiolgicas, un anlisis de la capacidad de los sistemas de salud para
absorber fondos adicionales y una evaluacin de brechas en los fondos para ampliar los
servicios de salud al alcance de los pobres.
Al finalizar la Fase 2, los pases desarrollan planes de inversin basados en la
identificacin de opciones de intervencin de alta prioridad y eficaces en relacin con el
costo. Los pases trabajan para sostener el apoyo al plan de inversin en todos los

20
Economa en salud

sectores, y desarrollan un mecanismo interno para gestionar y supervisar los resultados

clave. La Fase 3 se inicia con la implementacin del plan de inversin en salud y el
desarrollo de un mecanismo destinado a supervisar el proceso y el impacto a largo plazo
de las actividades de macroeconoma y salud sobre la salud y la economa. Esta fase
debe concluir con un aumento global en la inversin interna en salud y un flujo mayor
de fondos de asociados externos.
Para lograr consenso con respecto a mayores inversiones tambin es necesario crear
sistemas de seguimiento del impacto de las inversiones y su mayor eficacia. El proceso
de macroeconoma y salud llevado a cabo por los pases les brinda una oportunidad de
establecer sus propios mecanismos de seguimiento. La OMS y sus asociados
brindan apoyo a los pases mientras stos desarrollan sus propios indicadores para medir
el avance en la implementacin de los planes de inversin en salud.
En particular, estos indicadores permiten un seguimiento de los resultados de
salud, y de los gastos necesarios para hacerlos factibles, en los resultados de salud, y de
los gastos necesarios para hacerlos factibles, en escala nacional y subnacional. Los
indicadores de ODM ofrecen criterios amplios para evaluar el avance de las iniciativas
de alivio de la pobreza.
Mxico
Desde su creacin en julio de 2002, la Comisin de Mxico sobre Macroeconoma y
Salud ha programado reuniones, creado un sitio Web para divulgar los hallazgos del
Informe de la CMS y reseado planes para impulsar el avance de un proceso de
macroeconoma y salud. El representante de la Oficina Regional de la OMS para las
Amricas est coordinando la preparacin de esta propuesta.
Iniciativas de la OMS en el mbito nacional para apoyar las
actividades de macroeconoma y salud
La OMS ayuda a catalizar los procesos del mbito nacional, ofreciendo conocimientos y
experiencia para garantizar la inversin de mayores recursos, con miras a mejorar la

21
Economa en salud

capacidad y la eficacia de los sistemas de salud y las instituciones nacionales. Este

proceso es ms slido cuando en l participan las partes interesadas del plano nacional e
internacional, examinando los temas, logrando consenso sobre el enfoque de
macroeconoma y salud y comprometindose con los planes de inversin en salud. El
trabajo conducido por cada pas se sostiene involucrando a una amplia gama de
interesados (bancos de desarrollo, organismos bilaterales, consultores, grupos
acadmicos y civiles) para brindar apoyo a las tareas. La Organizacin cumple un papel
integrador, pues utiliza su estructura descentralizada y sus relaciones con asociados de
cada pas para actuar como intermediario entre pases receptores, organismos de
desarrollo y grupos civiles.
Resultados previstos
Mayor voluntad poltica de situar a la salud dentro de las estrategias de desarrollo
nacional y el entorno macroeconmico.
Fuerte compromiso gubernamental de invertir en la salud de los pobres y abordar las
limitaciones e ineficiencias de las instituciones y los sistemas de salud. Esto incluye un
compromiso de movilizar recursos para mejorar el acceso y la prestacin de atencin de
salud a los pobres. Tambin comprende esfuerzos gubernamentales por fortalecer los
procesos institucionales y sostener relaciones de asociacin para la salud.
Mejor coordinacin con asociados nacionales y mayor posibilidad de predecir la
asistencia, armonizando los objetivos y la capacidad de los asociados para apoyar las
prioridades de cada pas.
Desarrollo de planes multisectoriales de inversin en salud a largo plazo, que atraigan
fondos significativamente mayores hacia la salud, de fuentes locales y externas.

22
Economa en salud

MICROECONOMA EN SALUD
Concepto:
Rama de la economa que estudia el comportamiento econmico de los
productores y consumidores individuales. (3) Estudia el comportamiento econmico de
grupos productores y consumidores, los que se denominan mercados, por ejemplo, el
mercado de servicios de salud.
Quines son los productores?
1. Mdicos, enfermeras, psiclogos, odontlogos y otro personal de salud.
2. Clnicas ambulatorias, clnicas rurales.
3. Laboratorios, bancos de sangre.
4. Centros de diagnostico por imgenes.
5. Hospitales con servicio de internamiento. (Ya sea de segundo, tercer, o cuarto
nivel). (2)
Quines son los consumidores?
Todas las personas que demandan servicios de salud, vale decir, casi toda la
poblacin de un pas. Generalmente se les llama pacientes. En los ltimos aos se
utilizan ms los trminos cliente o usuario. (2)
Los Costos y precios
A nivel del productor individual, la economa de la salud (con ayuda de la
contabilidad) nos ayuda a conocer los costos de la produccin.
En base a ello y a las condiciones del mercado, el productor puede determinar los
precios o tarifas. (2)
Principales mercados
Mercado de servicios de salud.
Mercado de seguros.
Mercado de productos farmacuticos y otros insumos.

23
Economa en salud

 Mercado de equipos y tecnologa. (2)

Mercados imperfectos
Se presentan cuando hay una serie de fallas que afectan negativamente la
soberana del consumidor y que derivan en deseconomas limitando seriamente su
eficiencia. Es un mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o
mximo beneficio social, a partir de la simple interaccin de las fuerzas del mercado, y
cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la poblacin. (4)
El sector salud produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua
limpia hasta ciruga esttica y trasplante de rganos. (2)
Se clasifica en:
Bienes pblicos.
Bienes meritorios.
Bienes privados.
Los bienes pblicos son aquellos que benefician a toda la colectividad, sin que
se pueda identificar una persona en particular. Como ejemplo de ello tenemos la
produccin de agua limpia, alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza del
aire, educacin masiva para la salud. (2) Los bienes meritorios son aquellos cuyo
consumo producen un efecto social mayor que el beneficio del individuo que lo
consumes. Por ejemplo, los servicios de planificacin familiar, las campaas de
vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisin sexual, la educacin para el
control de los accidentes de trnsito, los servicios de emergencia para trauma.
Los Bienes privados son los que benefician exclusivamente a la persona que los
consume. La mayora de los servicios curativos que ofrece el sistema de salud, as como
los insumos, medicamentos y tecnologa, caen dentro de la categora de bienes privados.
(2)

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Economa en salud

MICROECONOMA
Concepto:
La microeconoma es una parte de la economa que estudia el
comportamiento econmico de agentes individuales, como son los consumidores, las
empresas, los trabajadores e inversores; as como de los mercados. Considera las
decisiones que toma cada uno para cumplir ciertos objetivos propios. Los elementos
bsicos en los que se centra el anlisis microeconmico son los bienes, los precios, los
mercados y los agentes econmicos. La gran mayora de los modelos que se exponen en
el presente artculo tienen como base la existencia de un marco econmico y social de
economa descentralizada, en el que existe propiedad privada.
La microeconoma tiene varias ramas de desarrollo, las ms importantes son: la
teora del consumidor, la de la demanda, la del productor, la del equilibrio general, y la
de los mercados de activos financieros. No pueden considerarse enteramente separadas
porque los resultados de unos aspectos influyen sobre los otros. Por ejemplo, las
empresas no slo ofertan bienes y servicios, sino que tambin demandan bienes y
servicios para poder producir los suyos. La Microeconoma propone modelos
matemticos que desarrollan los supuestos sobre el comportamiento de los agentes
econmicos, las conclusiones a la que se llegue usando esos modelos slo ser vlida,
en tanto en cuanto, se cumplan los supuestos, cosa que no ocurre siempre,
especialmente si se trata de supuestos muy fuertes o restrictivos.
Una de las incorporaciones ms importantes al estudio de la microeconoma es
la llamada teora de juegos. La teora de juegos es una teora matemtica que estudia el
comportamiento de varios agentes cuando las decisiones tomadas por cada uno influyen
en qu medida cada uno logra los objetivos que desea. Se usa, por ejemplo, en la teora
de la produccin industrial, para estudiar los casos de oligopolio y de competencia
imperfecta.
Es usual considerar a la microeconoma la rama opuesta a la macroeconoma, ya
que mientras la microeconoma analiza el comportamiento de agentes individuales,
como personas, familias, y firmas, la macroeconoma tiene como objeto de estudio a
agregados, como el conjunto de familias de un pas, o el conjunto de empresas de un
pas.
Actualmente, el estudio de la microeconoma se encuentra signado por los
fundamentos de la escuela neoclsica, lo que se observa en la mayora de los anlisis
microeconmicos. Por ejemplo, en los modelos utilizados en la microeconoma se parte

de agentes racionales que tienen que resolver problemas de optimizacin condicionada.

Para resolver estos problemas se utilizan tcnicas de optimizacin.
Quines son los productores?
1. Mdicos, enfermeras, psiclogos, odontlogos y otro personal de salud.
2. Clnicas ambulatorias, clnicas rurales.
3. Laboratorios, bancos de sangre.
4. Centros de diagnostico por imgenes.
5. Hospitales con servicio de internamiento. (Ya sea de segundo, tercer, o cuarto
nivel).
Quines son los consumidores?
Todas las personas que demandan servicios de salud, vale decir, casi toda la
poblacin de un pas. Generalmente se les llama pacientes. En los ltimos aos se
utilizan ms los trminos cliente o usuario.
Los Costos y precios
A nivel del productor individual, la economa de la salud (con ayuda de la
contabilidad) nos ayuda a conocer los costos de la produccin.
En base a ello y a las condiciones del mercado, el productor puede determinar los
precios o tarifas.
Principales mercados
Mercado de servicios de salud.
Mercado de seguros.
Mercado de productos farmacuticos y otros insumos.
Mercado de equipos y tecnologa.
Mercados imperfectos
Se presentan cuando hay una serie de fallas que afectan negativamente la
soberana del consumidor y que derivan en deseconomas limitando seriamente su

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Economa en salud

eficiencia. Es un mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o

mximo beneficio social, a partir de la simple interaccin de las fuerzas del mercado, y
cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la poblacin.
El sector salud produce una amplia gama de bienes y servicios, desde agua
limpia hasta ciruga esttica y transplante de rganos.
Se clasifica en:
Bienes pblicos.
Bienes meritorios.
Bienes privados.
Los bienes pblicos son aquellos que benefician a toda la colectividad, sin
que se pueda identificar una persona en particular. Como ejemplo de ello tenemos la
produccin de agua limpia, alcantarillado sanitario, control de vectores, limpieza del
aire, educacin masiva para la salud.
Los bienes meritorios son aquellos cuyo consumo producen un efecto social
mayor que el beneficio del individuo que lo consumes.
Por ejemplo, los servicios de planificacin familiar, las campaas de
vacunaciones, el control de las enfermedades de transmisin sexual, la educacin para el
control de los accidentes de trnsito, los servicios de emergencia para trauma.
Los Bienes privados son los que benefician exclusivamente a la persona
que los

consume. La mayora de los servicios curativos que ofrece el sistema de

salud, as como los insumos, medicamentos y tecnologa, caen dentro de la categora de

bienes privados.
Quin debe financiar cada uno? Los bienes pblicos y meritorios deben
ser financiados por el gobierno, porque el sector privado no tiene ningn inters en
hacerlo y la sociedad los necesita. Los bienes privados pueden ser financiados por el

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Economa en salud

sector privado con mayor eficiencia. Sin embargo, incluso este mercado tiene grandes
imperfecciones y requiere intervencin estatal.
Libre mercado Para que el mercado libre asigne eficientemente los bienes
privados, debe reinar la soberana del consumidor, es decir, ste debe tener suficiente
conocimiento sobre los precios, calidad y otros beneficios, a fin de poder escoger y
tomar decisiones racionales. Esto no sucede en el sector salud.
Salud: economa anormal El mercado de bienes y servicios de salud es,
posiblemente, el ms imperfecto de todos los mercados. Algunos autores han sealado
que la economa del sector salud es una economa anormal, donde no funcionan las
leyes del mercado.
Libertad y racionalidad En economa se supone que el consumidor es libre,
soberano, racional y que siempre trata de maximizar su beneficio y su satisfaccin con
los escasos recursos de que dispone. Tambin supone que el productor es libre y que
tiende a producir lo que quiere el consumidor, tratando de maximizar sus ganancias.
Pero en el sector salud las cosas no funcionan as.
Falta de conocimiento mdico. Los pacientes no tienen conocimiento
mdico como para saber si necesitan o no un tratamiento o un medicamento, ni tampoco
pueden escoger entre alternativas de medios de diagnsticos o de medicamentos. Las
decisiones sobre el consumo de estos bienes o servicios las decide el mdico, no el
consumidor final.

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Economa en salud

BIBLIOGRAFA
Macroeconoma y salud: actualizacin. Aggnes Leotsakos, Tom OConnell, Valerie
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por

www.isalud.com/htm/site/documentos/12_Archivo_Economia-Salud.pdf

internet:

1.3- ECONOMIA EN SALUD Y SU RELACION CON LA EQUIDAD,

ACCESIBILIDAD Y LA DESIGUALDAD SOCIAL
Morfn Chvez Jos Alberto
Valle Rojas Denisse
Macas Rico Miguel
Venegas Vzquez Edgar
DESIGUALDAD SOCIAL
Minimizacin de las barreras financieras.
La desigualdad social es algo que existe , prcticamente adherido a toda cultura
y sociedad, es un problema, una barrera para la economa en salud , pues debe superarla
para poder lograr los objetivos anteriormente mencionados, el dar acceso y aun mas ser
equitativo, por que obviamente no todos pueden pagar el mejor servicio.
La eliminacin de las barreras financieras a los servicios de salud no garantiza
necesariamente

su

utilizacin,

ya

que pueden

existir

barreras

geogrficas,

organizacionales, culturales, de clase y de gnero. Minimizacin de la mala

distribucin de recursos.
A los obstculos de tipo financiero de los sistemas de salud habra que agregar,
en primer lugar, los problemas de escasez y mala distribucin de recursos. En Mxico,
en 1995 haba tasas de 0.5 consultorios, 0.8 camas y 0.06 salas de expulsin por 1 000
habitantes, que son cifras muy modestas. Pero esta situacin se complicaba todava ms
por los problemas de distribucin. Sonora y Baja California contaban con 1.0 y 1.5
camas por 1 000 habitantes, respectivamente, mientras que Puebla y Tlaxcala contaban
con slo 0.5. 34 En Aguascalientes, Baja California Sur, Coahuila, Colima, Distrito
Federal y Sonora el porcentaje de nacimientos en instituciones del sector ascenda a ms
de 90%, mientras que en Chiapas, Guerrero, Estado de Mxico, Oaxaca y Puebla era
menor de 50%.

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Economa en salud

El Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para Poblacin Abierta (PASSPA

1991-1995) y el PAC trataron de atender estos problemas.
El primero de estos programas construy una gran cantidad de obra y ampli la
oferta de recursos humanos para la salud, lo que permiti incrementar la cobertura
potencial de los servicios de salud para poblacin no asegurada en Chiapas, Guerrero,
Hidalgo y Oaxaca en cerca de 60% entre 1990 y 1994.
Minimizacin De Barreras De Gnero
Es muy poca la informacin con la que se cuenta para documentar las barreras
de gnero que existen en el sistema mexicano de salud.
Sin embargo, de manera indirecta se puede tener una idea de los problemas
especficos de acceso a servicios de salud que enfrentan las mujeres. Uno de ellos es el
acceso a la atencin del parto por personal calificado, problema del que ya se habl.
Esto ha dado lugar a cifras de mortalidad materna inaceptables para un pas de ingresos
medios altos: 8.4 muertes maternas la mayora por causas obsttricas directas por 10
000 nacidos vivos en 1990. 37 En 1999 esta tasa ascenda a poco ms de 8. 38 El cncer
crvico uterino (CaCu), por su parte, produca en 1995 poco ms de 21 muertes por 100
000 mujeres de 25 aos de edad y ms, que era una de las cifras ms altas del mundo.
Esto a pesar de que Mxico cuenta, desde 1974, con un Programa de Deteccin
Oportuna de Cncer Crvico Uterino. Este programa, sin embargo, sufre de una baja
utilizacin de servicios debido, entre otras cosas, a barreras culturales y geogrficas,
mal trato a las usuarias, mala calidad de las muestras y de su interpretacin, y baja
notificacin de resultados. A pesar de esto la tasa de mortalidad por CaCu descendi
ligeramente a 19.7 en 1999.
Entre las acciones con enfoque de gnero que se implantaron durante los aos de
reforma destaca el Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Fa-miliar 19952000, que incluy acciones en materia de educacin sexual, planificacin familiar,

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Economa en salud

cuidado a la salud de las mujeres, atencin materno-infantil y salud preventiva. Gracias

a este Programa se increment el uso de anticonceptivos y las actividades de auto
cuidado de la salud. Sin embargo, el control de la natalidad todava refleja diferencias
de gnero, como lo demuestra el hecho de que la gran mayora de los mtodos
anticonceptivos promovidos no requieren de la participacin del hombre.
Minimizacin De Las Barreras De Lengua, Culturales Y De Clase
Los hablantes de lengua indgena de Mxico de cinco aos de edad y ms
representan 7.3% de la poblacin total (6.3 millones de hablantes de lengua indgena)
Estn concentrados sobre todo en los estados de Chiapas, Hidalgo, Oaxaca, Veracruz y
Yucatn, en su mayora en municipios de alta y muy alta marginalidad.
Esto se refleja en sus condiciones de salud. La tasa de mortalidad materna en los
municipios indgenas de Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca es de 11, 28.3, 9.1 y 12
por 10 000 nacidos vivos, respectivamente; en contraste, las cifras estatales para estas
mismas entidades son de 7, 7, 5.4 y 5.8, respectivamente.
La prevaleca de

desnutricin crnica en el mbito nacional es de 17.7%,

mientras que en la poblacin indgena es de 44%.14 Las mismas diferencias se observan

con los recursos. En Chiapas, en 1995, 42% de los partos se atendan en unidades de
salud, en contraste con menos de 35% en las zonas indgenas de esta misma entidad.
Algunas de estas carencias se enfrentaron a travs de Progresa, PASSPA y PAC.
Estos dos ltimos programas ampliaron la infraestructura y los recursos humanos para
la salud, y, por lo mismo, la cobertura de servicios bsicos en las zonas indgenas,
incluyendo la atencin del parto.
La exclusin de poblaciones es producto de la fragmentacin del sistema de
salud. El acceso a la seguridad social ha estado histricamente limitado a los miembros
de la economa formal. Los auto empleados y los trabajadores rurales han sido menos
beneficiados y han recibido un paquete de servicios considerablemente menor y de

32
Economa en salud

menor calidad. El caso ms extremo son los 10 millones de personas que en 1995 no
contaban con acceso regular a servicios bsicos de salud. En 1995, para enfrentar
especficamente este problema, se implant el PAC, que, como ya mencionamos,
ofreci un paquete de 12 intervenciones bsicas a una poblacin objetivo que estaba
concentrada en municipios de muy alta marginacin de 19 estados de la repblica. El
IMSS, por su parte, implant el Seguro de Salud para la Familia, dirigido a los
miembros de la economa informal con capacidad de pago, que tambin se discuti con
anterioridad.
Calidad Uniforme
La segmentacin tambin trae consigo diferencias importantes en la calidad de la
atencin. En un estudio realizado en la dcada de los noventa, se demostr que un nio
nacido en un hospital de la Secretara de Salud corra un riesgo tres veces mayor de
fallecer en los primeros siete das de vida que un nio del mismo peso nacido en un
hospital del IMSS.
Los investigadores concluyeron que estas diferencias se deban fundamentalmente a diferencias en la calidad de la atencin, entre 1995 y 2000 en Mxico,
salvo documentar el problema de la mala calidad de los servicios a travs

del

Diagnstico Basal de Calidad realizado en 1 952 centros de salud urbanos y rurales, y

214 hospitales generales de la Secretara de Salud. De hecho, en la Segunda Encuesta
Nacional de Satisfaccin con los Servicios de Salud, realizada por la Fundacin
Mexicana para la Salud en el ao 2000, los entrevistados sealaron que los servicios de
salud en su comunidad haban empeorado, en comparacin con los que tenan en 1994 y
los calificaron como inferiores a los servicios de las escuelas pblicas.
FINANCIAMIENTO EQUITATIVO
Justicia en la Contribucin Financiera
Dentro de un sistema de salud equitativo es de esperarse que cada individuo
contribuya al financiamiento de acuerdo con su capacidad de pago y que un episodio de
mala salud no genere gastos excesivos.

33
Economa en salud

En este rubro, a juzgar por los datos de un ejercicio de evaluacin de 192

sistemas nacionales de salud recientemente publicados por la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS), el sistema mexicano presenta un desempeo pobre. En el componente
de justicia financiera, que refleja tanto la incidencia de gastos catastrficos por motivos
de salud como en el crecimiento en el financiamiento del sistema de salud, Mxico
ocup el lugar 144 a escala mundial, por arriba de Brasil y Chile, pero muy por debajo
de Costa Rica y Colombia. Este mal desempeo se debe al hecho de que ms de la
mitad de la poblacin mexicana carece de seguro de salud. Esta poblacin se ve
obligada frecuentemente a enfrentar sus necesidades de salud con gastos de bolsillo.
Se calcula que en Mxico alrededor de 50% del gasto total en salud es gasto
privado y casi la totalidad de este gasto es de bolsillo. En Colombia esta cifra asciende a
25% y en Gran Bretaa a 3%. En Mxico, los hogares con mayores recursos utilizan un
menor porcentaje de su ingreso en la atencin de sus necesidades de salud a travs de
gastos de bolsillo que los hogares pobres. La regresividad tambin es caracterstica de
los servicios de salud de la seguridad social. Segn Scott, los subsidios pblicos a la
seguridad social se concentran principalmente en los hogares con mayores recursos.
En este rubro la reforma de 1995-2000 se limit a ofrecer el Seguro para la
Familia, que al ampliar el acceso a la seguridad social, seguramente redujo entre las
pocas familias beneficiadas el gasto de bolsillo y, por lo tanto, los gastos catastrficos
por motivos de salud.
EFICIENCIA DISTRIBUTIVA, EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LA ATENCIN
La equidad est estrechamente relacionada con un uso adecuado de los recursos.
Los desperdicios afectan sobre todo a aquellas personas cuyas necesidades de salud
estn apenas satisfechas. As, cualquier propuesta de reforma que busque la equidad
deber preocupar-se por garantizar una mezcla adecuada de intervenciones y un nfasis
en prcticas basadas en evidencia y en mecanismos que garanticen la efectividad de la
atencin.

34
Economa en salud

Certificacin de los profesionales de la salud

Se requiere de voluntariedad y para fortuna de tantos, la mayor parte de los
voluntarios son los mejores mdicos y es por eso que tienen bien sentadas sus bases
morales es ala gente a quien deben su educacin y conocimiento, devolverles un poco es
un deber. Se debe evitar el sesgo del poder monetario o posicin social, es menester que
la economa en salud supere estos obstculos para hacer de la salud la aspiracin de
todos.
Desde 1943 las licencias profesionales de la salud han sido responsabilidad de
las instituciones de educacin superior y de la Direccin General de Profesiones de la
Secretara de Educacin Pblica. En 1994, adems, se cre el Centro Nacional para la
Evaluacin de la Educacin, que dise el Examen Nacional de Cali-dad Profesional
para diversas profesiones. Este examen se est aplicando ya en varias escuelas de
medicina como requisito de licenciamiento y en otras como opcin de graduacin.
Otra tarea pendiente en esta rea es la regulacin de los practicantes de medicinas
alternativas, que, con excepcin de los homepatas y quiroprcticos, por lo general no
pasan por procedimientos formales de capacitacin y certificacin.
Medidas de acreditacin de planes y hospitales
Hasta mediados de los aos noventa, la certificacin de las unidades de salud
se haba limitado a la obtencin de un registro sanitario. Sin embargo, en 1998 se ech a
andar un proceso que culmin con la creacin de la Comisin Nacional para la
Certificacin de Hospitales, que se hizo depender del Consejo de Salubridad General.
Esta Comisin se encarg de supervisar la acreditacin voluntaria de las unidades
pblicas y privadas de salud que llevan a cabo diversas agencias privadas haciendo uso
de estndares consensuados de estructura, proceso y resultado. A finales del ao 2000,
alrededor de 500 hospitales haban solicitado su evaluacin.

35
Economa en salud

Participacin comunitaria en la bsqueda de la calidad de la atencin

Posiblemente el nico mecanismo a travs del cual la comunidad ha
participado en aos recientes en el monitoreo de la calidad de la atencin son las
encuestas de satisfaccin con los servicios de salud.
El IMSS aplica en sus unidades este tipo de encuesta, cuyos resulta-dos le
sirven para hacer ajustes en sus procedimientos organizacionales y en los
procedimientos de atencin clnica. Asimismo, la Fundacin Mexicana para la Salud ha
llevado a cabo Encuestas Nacionales de Satisfaccin con los Servicios de Salud, una en
1994 y otra en el ao 2000. Estas encuestas han permitido tener una idea general de la
percepcin que tienen los usuarios tanto de los servicios pblicos como privados.
Minimizacin de gastos de administracin
Aunque existe una creciente conciencia sobre la necesidad de dirigir la mayor
proporcin de recursos a actividades que mejoren de manera evidente las condiciones de
salud de la poblacin, la reforma del sistema mexicano de salud ha hecho poco por
afrontar de manera explcita el problema de los gastos administrativos excesivos. Las
cifras de 1995 indican que la Secretara de Salud y el ISSSTE dedicaban 25 y 33%,
respectivamente, de sus recursos a actividades administrativas.
Ninguna de las iniciativas desarrolladas en el sector entre 1994 y 2000 se
dirigieron a combatir este tipo de ineficiencias. Compras que reduzcan costo Las
compras consolidadas de medicamentos y otros insumos se incorporaron a las
instituciones mexicanas

de salud desde principios de los aos ochenta. La

centralizacin de estas compras trajo consigo ahorros importantes, pero tambin

problemas de abasto que a la fecha no se han podido resolver.
Procedimientos explcitos y democrticos para la asignacin de
recursos
Uno de los principales problemas del sistema mexicano de salud es la enorme
desigualdad que existe en la distribucin de recursos entre agencias, entidades Federativas y grupos de ingreso. Los recursos en general han tendido a favorecer a las
instituciones que cubren a las poblaciones de importancia estratgica y a las entidades
con mayores capacidades de negociacin.

En un intento por revertir este proceso, a finales de los aos noventa se dise
una frmula destinada a promover la equidad en la asignacin de recursos en la
Secretara de Salud.
El principal avance de esta frmula es que vincul de manera explcita la
asignacin presupuestal con las necesidades de salud. Sin embargo, esta frmula se
utiliz para distribuir nicamente los recursos adicionales que pudieran movilizarse en
esta Secretara.
Las medidas de reforma del sistema mexicano de salud que se llevaron a cabo en
la segunda mitad de la

dcada pasada tenan como objetivos mejorar la calidad,

eficiencia y equidad de los servicios pblicos de salud. Destacan dentro de estas

iniciativas las siguientes:
La introduccin de un nuevo esquema financiero dentro del IMSS que implic
un incremento muy importante de la participacin gubernamental en su presupuesto.
La desconcentracin del IMSS mediante la creacin de 139 reas mdicas que estn
recibiendo, desde enero de 1998, asignaciones presupustales sobre la base de una
frmula per-capita ajustada por edad y sexo.
La promocin de la afiliacin al IMSS de los miembros de la economa informal
con capacidad de pago, a travs de un nuevo plan (Seguro para la Familia) financiado
con contribuciones de los trabajadores y un subsidio federal.
La conclusin del proceso de descentralizacin de los servicios de salud para la
poblacin no asegurada iniciado en 1986.
La entrega de un paquete de 12 intervenciones, a travs del PAC, a los 10
millones de mexicanos que hasta 1995 no contaban con acceso regular a ser-vicios
bsicos de salud.
En general, estas medidas tuvieron un impacto positivo en el acceso de los

37
Economa en salud

pobres a la atencin de su salud. La oferta de un seguro de salud para los autoempleados y los miembros de la economa informal con capacidad de pago ampli el
acceso de un nmero pequeo, pero no despreciable de hogares a servicios integrales de
una calidad aceptable, y en la medida en la que ampli el prepago, redujo el riesgo de
gastos catastrficos por motivos de salud.
La principal limitacin de esta iniciativa es la imposibilidad de extenderla a un
nmero considerable de hogares debido al monto de la contribucin familiar, que es
inalcanzable para los ms de 35 millones de mexicanos que viven en condiciones de
pobreza o pobreza extrema.
El PAC redujo considerablemente las barreras financieras y diversas barreras no
financieras (geogrficas, de lengua, culturales) a las que se enfrentaban las poblaciones
ms pobres del pas y contribuy a reducir la mala distribucin de algunos recursos para
la salud. Su reto ahora es ampliar el paquete de beneficios, y mejorar la calidad y la
oportunidad de la atencin.
Las 12 intervenciones permitieron atender problemas que son casi exclusivos de
los pobres. Sin embargo, estas intervenciones son insuficientes para una poblacin que
sufre ya tambin de problemas crnicos y degenerativos que requieren de atencin ms
especializada. Por el lado de la calidad, es importante sealar que se ha demostrado la
existencia de un problema serio y crnico de abasto de medicamentos en las unidades de
este programa. Asimismo, la oferta de servicios a travs de brigadas mviles, aunque ha
contribuido a ampliar la cobertura, tendr que irse sustituyendo por una oferta ms
regular.
La descentralizacin de los servicios de salud para poblacin no asegurada y la
desconcentracin del IMSS han permitido acercar la toma de decisiones a los sitios de
operacin de los servicios y, en esa medida, han contribuido a fortalecer la
imparcialidad del sistema.

38
Economa en salud

Estos procesos tambin parece que han incrementado la eficiencia financiera del
sistema al facilitar el manejo de los recursos y la compra de insumos.
El reto en estos casos es poder extender paulatinamente la toma de decisiones
local al interior de las entidades federativas y al interior de las delegaciones del IMSS.
Dentro de las medidas tomadas en la segunda mitad de la dcada de los noventa
que influyeron tambin de manera positiva en la equidad e imparcialidad del sistema de
salud se incluyen las siguientes:
Algunas actividades intersectoriales dirigidas a mejorar la vivienda y la
nutricin bsica de las poblaciones ms pobres (Progresa);
Diversas medidas dirigidas a incrementar la efectividad y calidad de la atencin,
como la certificacin de los profesionales de la salud, la certificacin de las unidades de
salud y el uso incipiente, pero cada vez mayor, de encuestas de satisfaccin de los
usuarios con los servicios de salud;
El uso de una frmula que hace explcitos los criterios de asignacin de recursos
en la Secretara de Salud.
El establecimiento de la Conamed, que sin duda har que los prestadores de
servicios de salud sean ms cuidadosos y los usuarios ms concientes de sus derechos.
Por el lado de los pendientes, las iniciativas de reforma poco pudieron hacer por la
justicia del financiamiento, la mala distribucin de recursos, las barreras de gnero, la
segmentacin de la atencin, la concentracin en la atencin curativa de segundo y
tercer nivel, y la rendicin de cuentas y la transparencia. En el mbito intersectorial
poco se hizo por atender el creciente problema de la violencia y la seguridad pblica, y
prcticamente no se hizo nada por documentar las inequidades en salud.
El gasto de bolsillo sigue siendo muy alto en Mxico y el porcentaje de su ingreso
que por esta va dedican los hogares ms pobres a atender sus necesidades de salud es
mayor que el porcentaje que dedican las familias con mayores recursos. Adems, el
subsidio que reciben las familias de mayores ingresos de parte de las instituciones de

39
Economa en salud

seguridad social es considerable-mente mayor que el subsidio que reciben las familias
pobres.
No debe sorprender, por lo tanto, el lugar que ocup Mxico en el rubro de
proteccin financiera en las evaluaciones de la OMS. Por lo que se refiere a las brechas
en recursos, aun-que el PAC contribuy en cierta medida a reducirlas, stas siguen
siendo enormes, tanto entre instituciones como entre entidades federativas y grupos
sociales.
Las diferencias en el gasto per cpita entre instituciones, en el nmero de
mdicos por 1 000 habitantes entre entidades federativas o en acceso a la atencin del
parto entre municipios con diferentes niveles de marginacin, por ejemplo, poco se
modificaron en los ltimos aos de la dcada pasada.
En cuanto a la minimizacin de barreras de gnero, existen serios rezagos como
lo indica el alto nmero de defunciones maternas por causas obsttricas directas y los
pobres resultados del Programa de Deteccin Masiva del Cncer Crvico Uterino.
Un problema persistente del sistema de salud es su segmentacin. Las instituciones de
seguridad social son las que tienen un mayor gasto per cpita. Esta desigualdad por
supuesto que se refleja en la calidad de la atencin, que es ms deficiente en los
servicios para la poblacin no asegurada.
La reforma tampoco enfrent la creciente concentracin de los recursos en la
atencin curativa de segundo y tercer nivel. De hecho, fuera de la preocupacin por las
enfermedades prevenibles por vacunacin, son muy pocos los servicios preventivos que
ofrece el sistema mexicano de salud en su conjunto. Es de llamar la atencin, por
ejemplo, lo poco que se hizo en el terreno de la promocin de la salud, a pesar de la
creciente importancia de las enfermedades no transmisibles, en las que los hbitos de
vida juegan un papel fundamental.
Por ltimo, es muy importante destacar la ausencia casi total de mecanismos de

40
Economa en salud

rendicin de cuentas y transparencia. Entre 1995 y 2000 poco se hizo en el terreno de la

evaluacin, al grado de que en 1998 desaparece del organigrama de la Secretara de
Salud la Direccin General de Evaluacin y Seguimiento.
Adems, los resultados de los ejercicios de evaluacin que se llevaron a cabo en
la ltima dcada nunca se hicieron pblicos ni se pusieron a disposicin de los
tomadores de decisiones que pudieron haberse beneficiado de ellos.
Como conclusin habiendo revisado las fuentes de informacin sobre los
problemas a los que se enfrenta la economa en salud y con ella todos los sistemas de
salud, podemos decir que a pesar de los avances tecnolgicos y humanos aun nos falta
mucho para poder lograr los objetivos Para concluir, podemos afirmar que la reforma
del sistema mexicano de salud de la segunda mitad de los aos noventa tuvo cierto
impacto sobre algunos aspectos de la equidad sobre todo los relacionados con el acceso
a servicios esenciales de salud y la eficiencia administrativa en particular lo relacionado
con el proceso de descentralizacin, pero un efecto limitado sobre la justicia del
financiamiento y el gobierno democrtico.

41
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
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de

Internet:

http://impreso.milenio.com/node/8634466
http://www.jornada.unam.mx/2009/04/11/index.php?section=politica&article=003n1pol
Fuentes estadsticas:
Alimentacin y Pobreza: Comit tcnico para la medicin de la Pobreza en Mxico y
SEDESOL (2006)
Crdito y Vivienda: CONAVI, Infonavit, SHF, FOVISSSTE, FONHAPO, BANCA,
SOFOLES, OREVIs, PEMEX, CFE, Programa de Empleo Temporal (PET), ISSFAM y
FOVIM. Conformacin de la CONAFOVI. (2006)
Plan Nacional de Desarrollo (Mxico, 2007) Segundo Informe de Gobierno Felipe
Caldern.

Consulta

de

internet:

http://www.tecnologia-

web.com/observatorio/images/PDF/Enlamira/segundo%20informe%20del
%20gobierno_docto_final_final.pdf
Tercer informe de gobierno. Felipe Caldern. ltima modificacin: lunes, 31 de
Agosto a las 10:12 por Luis Antonio Delgado Barraza. Consulta de internet:
http://www.informe.gob.mx/http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/

42
Economa en salud

1.4- APLICACIN PRCTICA DE LA ECONOMA DE LA SALUD

Armando Lemus Garca
Roberto Omar Barajas Banderas
Sntesis
Se observa ltimamente en el sector sanitario un creciente inters por la
economa de la salud, prueba de la importancia otorgada por dicho sector a la
interrelacin objetiva de los conceptos de salud y economa. No es posible imaginar
ninguna estabilidad poltica o crecimiento econmico sin que el bienestar se extienda a
la sociedad en su conjunto, es decir, sin que las coberturas de salud y las oportunidades
sociales sean iguales para todos.
La economa tiene como objeto estudiar las elecciones que orientan la
asignacin de recursos y la distribucin de la riqueza, atendiendo a qu, cmo y para
quin producir bienes y servicios, as como a la necesidad de lograr beneficios mximos
con un mnimo de riesgos econmicos y sociales. La salud es un bien escaso cuya
obtencin y mantenimiento exigen trabajo y dinero. Lograrla implica satisfacer
necesidades expresadas en forma de demanda, ms el costo de oportunidad que encierra
renunciar a otros bienes. Requiere de una funcin de produccin que combine los
recursos de un modo eficiente a fin de obtener el mayor impacto social, y que sirva de
instrumento para alcanzar la equidad.
El sector pblico dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseo y
aplicacin de la poltica sanitaria:
1. Informacin: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la poblacin.
Campaas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.
2. Regulacin de estmulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para
facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud.
Se incluyen aqu la reglamentacin de centros asistenciales, la colegiacin mdica, la
reglamentacin de farmacia, etc.

3. Regulacin coactiva: tipo especial de regulacin en la que se obliga a alguien a

hacer algo o a financiarlo. Se incluye aqu la obligacin de vacunar a los nios o de
financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.
4. Financiacin pblica: Cuando parte de los fondos pblicos obtenidos mediante
los impuestos o por emisin de deuda pblica son destinados a financiar la prestacin
privada de servicios de salud.
5. Provisin pblica: Cuando el estado provee directamente los servicios usando
infraestructuras de su propiedad y empleados pblicos.
La introduccin del anlisis econmico en el sector de la salud ha permitido
incorporar los conceptos de eficiencia y eficacia en la gestin integral de los recursos,
analizar los procesos y los costos de produccin y evaluar los resultados obtenidos de un
modo efectivo en funcin del costo segn su impacto no solo sobre la morbilidad y
mortalidad, sino tambin sobre la calidad de la vida.
La economa de la salud integra las teoras:
Econmicas
Sociales
Clnicas
Epidemiolgicas
A fin de estudiar los mecanismos y factores que determinan y condicionan la
produccin, distribucin, consumo y financiamiento de los servicios de salud.
La economa de la salud se aplica para investigar los siguientes aspectos
principalmente:
Los factores que determinan y afectan a la salud
El desarrollo de instrumentos de poltica
La salud y su valor econmico
La demanda y la oferta de atencin mdica
El equilibrio del mercado

44
Economa en salud

 La planeacin, regulacin y monitoreo de las acciones sanitarias

La evaluacin integral del sistema de salud; la evaluacin econmica de
tecnologas sanitarias especficas
La evaluacin microeconmica
As mismo es posible sealar tres elementos bsicos de la actividad econmica:
1.

Los recursos,

2.

Las necesidades

3.

Los bienes

Los recursos:
Son todos los medios que se emplean para la produccin de:
Bienes y servicios
Los recursos son:
1. Tierra: recursos naturales
2. Trabajo: recurso humano
3. Capital
4. Tecnologa
5. Capacidad empresarial: capital intelectual
Caractersticas de los recursos:
1.

Escasos

2.

Verstiles

3.

Parcialmente sustituibles

Las necesidades:
Es una sensacin de carencia unida al deseo de satisfacerla
1. Aquello de que no se puede prescindir
2. Supone un estado de carencia de algo

45
Economa en salud

Caractersticas de las necesidades:

1.

Ilimitadas

2.

Saciables

3.

Intensidad

4.

Temporalidad

Los bienes:
Son todo aquello que puede ser objeto de apropiacin; por tanto: que tiene un
valor econmico; esto es: que se encuentra dentro del comercio. Ahora, el
conjunto de bienes, integra el patrimonio de las personas.
1.

Un bien es todo aquello que sirve para satisfacer las necesidades.

Clasificaciones de los bienes:

1. Por su abundancia o escasez relativa:
Libres o econmicos
2. Por su destino:
De consumo, de produccin o intermedios
3. Por su grado de elaboracin:
Terminados o no terminados
4. Por su naturaleza:
Tangibles o intangibles
5. Por su posesin:
Privados o pblicos
LA PLANIFICACIN SANITARIA
Toda actividad humana consciente est orientada hacia un fin cuyo logro implica
estudiar los antecedentes del caso y la situacin actual, hacer pronsticos, sopesar
necesidades y posibilidades, e idear actividades para alcanzar los objetivos trazados.
Planificar es anticipar cambios en la direccin deseada.

46
Economa en salud

La planificacin sanitaria debe basarse en las necesidades de salud sentidas por

la poblacin y en su situacin de salud, teniendo en cuenta que la salud obedece a
mltiples causas y se ve influida por factores determinantes de ndole socioeconmica y
por factores biolgicos relacionados con el medio ambiente, el estilo de vida y la
organizacin de los servicios de salud. Otros factores no dependen del sistema sanitario:
las posibilidades de financiamiento, las necesidades y problemas sociales, y el grado de
desarrollo tecnolgico.
En relacin con los costos, la planificacin requiere un concepto ms all de la
cantidad de dinero que el sector de la salud gasta en bienes y servicios. El concepto de
costo que ms comnmente se usa en la planificacin es el costo de oportunidad.
La planificacin de las decisiones y orientaciones que tendrn consecuencias a
largo plazo se conoce por:
planificacin estratgica: consiste en un esfuerzo por tomar
decisiones y emprender acciones para orientar a una organizacin en su
quehacer, en su manera de hacer las cosas y en las razones que tiene para
hacerlas, enfocado todo hacia el futuro.
Tres son los pilares fundamentales de la planificacin estratgica son:
Los valores
La misin
La visin
Y todos contribuyen a definir la viabilidad poltica, econmica e institucional de un
programa.
En septiembre de 1978 se reconocieron en Alma-Ata el derecho y la
responsabilidad de las personas de participar individual y colectivamente en la
planificacin e implementacin de su propia atencin sanitaria. El mtodo propuesto en
el marco de la planificacin local para mejorar la salud en el mbito comunitario se
basa en los siguientes pasos:
identificar los problemas y establecer prioridades.
concebir y poner en marcha proyectos y programas

47
Economa en salud

 evaluar el impacto de las intervenciones.

Una vez que la comunidad identifica sus problemas, pone en marcha las
estrategias nacionales adecuadas a la luz de su propia realidad, moviliza recursos, y
fomenta la participacin social y comunitaria. Para el planificador, la salud comunitaria
sirve de concepto integrador.
Los procesos de descentralizacin han puesto de manifiesto que es posible
potenciar la gestin local con una participacin ms consciente y activa por parte de los
distintos sectores, los lderes locales formales e informales y la comunidad en general.
En Cuba, las estructuras del gobierno vienen funcionando de forma descentralizada
desde 1976. El Ministerio de Salud Pblica, en su afn por incrementar el alcance de sus
acciones, ejecuta desde 1996, en colaboracin con la Representacin de la OPS/OMS en
Cuba, proyectos de desarrollo municipal. Estos proyectos han dado origen a una amplia
estrategia de desarrollo sostenible.

LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD (CNS)

Cunto gasta el pas en los servicios de salud? Es mucho o poco? Qu
fraccin del gasto nacional en salud (GNS) proviene del gobierno, y qu fraccin
aportan las personas? Quin se beneficia del gasto pblico? Se torna vital para las
polticas de salud disponer de informacin fiable sobre el financiamiento y el gasto
destinado a la salud, a fin de analizar la eficiencia y la evolucin del sistema sanitario.
En el mbito internacional, la forma ms comn de comparar los gastos es
determinando qu porcentaje del producto interno bruto (PIB) representa el GNS. En
1998, Amrica Latina y el Caribe destinaban a los servicios de salud 7,5% de su PIB,
cifra que equivala a $US 115 000 millones. Otro aspecto de inters es la composicin
pblica y privada del gasto en la Regin (entre 41% y 59% del total, respectivamente).

48
Economa en salud

Ningn sistema de salud en el mundo es pblico o privado en su totalidad, ni en su

financiamiento ni en su prestacin. Entre los mecanismos ms comunes de
financiamiento del sector sanitario figuran:
los fondos pblicos
los seguros de salud
el cobro a los usuarios
la seguridad social
la cooperacin internacional.
El gasto tiene diferentes grados de impacto sobre la situacin de salud, segn el tipo
de sistema y las estrategias, programas e intervenciones que se adopten. De acuerdo con
los tipos de servicios que se ofrecen, los gastos pueden destinarse, entre otras cosas, a la
promocin de salud, a acciones preventivas o curativas y a la obtencin y produccin de
frmacos.
Las CNS muestran las fuentes y destinos de los fondos dedicados a la atencin de
salud, la concentracin de gastos en los diferentes servicios y programas, y la
distribucin del presupuesto sanitario entre diferentes regiones y grupos de poblacin.
Asimismo, las CNS dan la respuesta a las siguientes preguntas: De dnde provienen
los fondos y a dnde van? Qu servicios se brindan y qu productos se compran?
Quin provee los servicios? Quines se benefician de ellos? Cmo cambiara la
demanda si cambiase el nivel de ingresos econmicos del usuario? Cul es la
distribucin geogrfica de los gastos, desglosada por edad, sexo y zona residencial?
Cmo ha cambiado a lo largo del tiempo la estructura del financiamiento? Cmo
funciona la asistencia internacional? Cmo se comporta el GNS en los diferentes
pases en relacin con el financiamiento?
Lo que distingue a las CNS de otros informes de cuentas es la utilizacin de
matrices para presentar la informacin. Las matrices varan segn las condiciones de
cada pas y reflejan diferentes definiciones de salud, sistema de salud, servicio de salud

49
Economa en salud

y sistema de seguros. Los lmites del concepto de salud an son imprecisos y a veces
sumamente subjetivos y complejos.
Entre los aspectos ms importantes de un sistema de CNS se encuentran las fuentes
de informacin, los clasificadores y codificadores, las definiciones y sus lmites, y los
indicadores. Algunos de los indicadores ms importantes son:
GNS como proporcin del PIB (eleccin sobre cmo distribuir los recursos
frente a otras opciones de gasto social)
Las fuentes de financiamiento (razn entre fuentes pblicas y privadas)
Los cambios en las fuentes (monitoreo de tendencias)
Los gastos segn el tipo de servicios (evaluacin de servicios)
Los cambios en los servicios (evaluacin de las estrategias y polticas)
Las proyecciones (el gasto segn tendencias)

LA CONTABILIDAD
El desarrollo de los servicios de salud, especialmente en la atencin primaria, ha
propiciado un incremento del volumen de recursos humanos, materiales y financieros
con los que dichos servicios cuentan para poder llevar a cabo sus acciones. Ante el
constante incremento del gasto, las unidades de salud necesitan establecer y sistematizar
controles econmicos y financieros internos, as como tener la posibilidad de interactuar
con los organismos rectores de la salud pblica en el marco de las regulaciones
establecidas.
Entre los factores clave del incremento del gasto en la salud se encuentran:
el envejecimiento de la poblacin.
el desarrollo de la tecnologa.
los pagos al personal.
el precio de los medicamentos.
las nuevas enfermedades y las enfermedades reemergentes.
los problemas de origen ambiental; las necesidades de investigacin y
capacitacin.

50
Economa en salud

 la gestin administrativa.
En el caso de los costos en el campo de la salud, no solo se miden los ingresos,
sino tambin los beneficios, el bienestar y la calidad de vida. Es necesario destacar,
desde un inicio, que los conceptos de costo manejados por los economistas y los
contadores son distintos.
Un economista concibe el costo en trminos del costo de oportunidad, es
decir, lo que implica renunciar a la mejor de las dems opciones cuando se elige una en
particular. Un contador, en cambio, concibe el costo en trminos del valor monetario
total de los recursos consumidos para alcanzar algo. El costo es una categora
econmica, mientras que el gasto es una categora contable.
La contabilidad de costos es un sistema de informacin que recopila, clasifica,
registra, controla y notifica los costos para facilitar la toma de decisiones, la planeacin
y la administracin. Los informes de costos son muy tiles tambin para la seleccin de
opciones en cualquier situacin.
Los principales objetivos de la contabilidad de costos son:
1) generar informes para medir la utilidad proporcionando el costo correcto de
produccin, ventas o servicios.
2) determinar los costos de los inventarios.
3) proporcionar informes para facilitar la planeacin, ejercer el control administrativo y
tomar decisiones.

LA EVALUACIN ECONMICA
La evaluacin econmica consiste en valorar una accin concreta en trminos
del monto de inversiones que precisa y su rentabilidad econmica y social. Es un
proceso analtico que establece criterios tiles para tomar decisiones y elegir entre
diferentes formas de asignar los recursos. Aplicada al sector sanitario, el proceso sirve
para valorar la relacin entre el monto de los recursos invertidos y los resultados

51
Economa en salud

obtenidos, tanto en efectos como en utilidades y beneficios. Si se quiere lograr un

mximo de bienestar social, hay que tener en cuenta tanto los efectos positivos como los
negativos.
En la prctica se reconocen distintos mtodos de evaluacin econmica.
Drummond ide una clasificacin muy interesante en la cual los mtodos de evaluacin
econmica se dividen en parciales y completos atendiendo a tres elementos:
Costos.
Consecuencias o resultados.
Alternativas.
Si se prescinde de uno o ms de estos tres elementos, el estudio se clasifica como
parcial. Entre los estudios parciales se encuentran los siguientes:
Los estudios de descripcin de consecuencias: donde se evala un
programa o un servicio en trminos de sus efectos y beneficios sin comparar alternativas
ni analizar los costos.
Los estudios de descripcin de costos: en los cuales se analizan los costos,
entre ellos los que se asocian con una enfermedad, sin tener en cuenta las alternativas ni
las consecuencias.
Los estudios de costos y consecuencias: en los cuales no se tienen en
cuenta las alternativas, sino solamente los costos y los resultados del tratamiento de una
enfermedad.
Los estudios de eficacia y efectividad: en los cuales se examinan las
alternativas y los resultados, sin estimar los costos.
Los anlisis de costos: en los que se comparan distintas alternativas y se tienen
en cuenta los costos, sin tomar en cuenta los resultados.
Por otra parte, los estudios completos de evaluacin econmica son los
siguientes:
Los estudios decosto-beneficio: cuya caracterstica principal es que tanto los
costos como los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades monetarias.
Desde el punto de vista econmico se considera la forma de anlisis ms ortodoxa.
Los estudios de costo-efectividad: en que se comparan los efectos de las
distintas opciones en unidades clnicas, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los

52
Economa en salud

aos de vida ganados, los ingresos hospitalarios evitados, el nmero de casos

prevenidos, las vidas salvadas y las complicaciones evitadas. Los resultados pueden
presentarse como valor medio de la razn de costos a efectividad, o bien como
incremento de dicha razn (costo-efectividad incremental).
Los estudios decosto-utilidad: que buscan valorar la vida ganada no solo en
trminos de cantidad (aos de vida), sino tambin de calidad. Las unidades obtenidas
son los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los resultados se presentan de la
misma forma que en el anlisis de costo-efectividad, pero usando como denominador de
la fraccin los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad.
Los anlisis de minimizacin de costos: que se utilizan cuando no hay
diferencia entre los efectos de las alternativas comparadas. En este caso se selecciona la
opcin menos costosa.

LA EVALUACIN DE LAS TECNOLOGAS SANITARIAS

La tecnologa sanitaria desempea un papel determinante en la calidad de los
servicios mdicos y en su costo. Si a ello se suma la premisa de que los recursos son
limitados y las necesidades siempre crecientes, tambin habr que realizar, en lo
referente a la tecnologa sanitaria, una bsqueda permanente de la mejor relacin entre
los recursos utilizados y los resultados obtenidos.
Pese a que las nuevas tecnologas son casi siempre eficaces, es muy importante
que sean sometidas a una evaluacin, pues podra darse el caso, dada la rpida difusin
actual de toda tecnologa, de que se disemine una tcnica costosa cuya verdadera
eficacia no ha sido demostrada (10). Desde el punto de vista econmico, tambin es
importante utilizar la tecnologa sanitaria de un modo eficiente. El empleo
indiscriminado de algunas tecnologas, sin tomar en cuenta la necesidad real de los
pacientes, resulta ineficiente y contribuye a incrementar los costos y a obtener
resultados de mala calidad.

53
Economa en salud

La tecnologa sanitaria abarca los instrumentos, tcnicas, equipos, dispositivos,

medicamentos, procedimientos mdicos y quirrgicos, programas sanitarios y sistemas
de informacin destinados a prevenir, diagnosticar y tratar afecciones especficas, a
rehabilitar a quienes las padecen, y a mejorar la calidad de vida de las personas y la
comunidad (11). Las definiciones y los mtodos aplicados en la evaluacin econmica
encuentran un espacio oportuno dentro de la tecnologa sanitaria, ya que permiten
medir, entre otros parmetros, los costos asociados con el uso de una tecnologa y la
relacin entre su costo y los efectos de su aplicacin. Suministran, adems, informacin
clave para sentar prioridades en la asignacin de recursos, as como en la adopcin de
una u otra tecnologa. El anlisis de los resultados puede ser aplicado a cualquier tipo de
tecnologa sanitaria, por lo que resulta necesario tener un conocimiento adecuado del
impacto real de cada una sobre la salud y de su uso racional.
La evaluacin de las tecnologas sanitarias es la forma integral de investigar, en
el marco de las tcnicas de la evaluacin econmica en salud, las consecuencias tcnicas
(casi siempre clnicas), sociales, ticas, jurdicas y econmicas que se producen a corto
o largo plazo, as como los efectos directos o indirectos, deseados o indeseados, del uso
de una tecnologa sanitaria.

LA FARMACOECONOMA
En la actualidad, el marcado aumento de los costos de las tecnologas sanitarias
y la creciente presin por disminuir los presupuestos destinados a la salud en la mayora
de los pases han llevado a la necesidad de evaluar el empleo de los medicamentos no
solamente en trminos farmacoteraputicos, sino de su impacto econmico y social, sin
dejar de lado los aspectos tcnicos y cientficos relacionados con su eficacia, inocuidad
y calidad. Con tal propsito, la evaluacin farmacoeconmica compara las propiedades
teraputicas de distintos medicamentos y otras formas de tratamiento y los costos de
usarlos como mtodos alternativos, as como la factibilidad de aplicar conceptos
econmicos de costo-beneficio para tomar decisiones en el sector farmacutico y en el
sistema sanitario.

54
Economa en salud

En este sentido, la farmacoeconoma puede definirse como la aplicacin del

anlisis econmico al campo de los medicamentos o, si se quiere, como la vinculacin
de la teora econmica con el campo de la farmacoterapia.
La evaluacin econmica de los medicamentos podra definirse tambin como el
proceso de determinar la eficiencia (la relacin entre los costos y los efectos logrados)
de un tratamiento farmacolgico y compararla con la de otras opciones, a fin de
seleccionar la opcin que presente una relacin de costos a efectos ms favorable.
La aplicacin de los conocimientos y tcnicas de la evaluacin econmica al
campo de los medicamentos permite centrar el anlisis en el tratamiento de los
problemas que plantea una adecuada prescripcin, tanto desde el punto de vista de la
efectividad teraputica, como de la eficiencia; es decir, la obtencin de un beneficio
social a un costo razonable. La farmacoeconoma es, por lo tanto, una herramienta til
para medir los efectos que tienen las decisiones sobre los recursos disponibles y tambin
las posibilidades de cuantificar su impacto sobre la salud y los costos de una
intervencin sanitaria determinada.
La evaluacin econmica de los medicamentos constituye un instrumento de
trabajo til para aprovechar al mximo los recursos humanos, materiales y financieros
que se destinan a los servicios de salud. Su aplicacin prctica, basada en la nocin de
que el paciente debe recibir la atencin que requiere para mantener su salud, est
orientada hacia la realizacin de estudios que permitan respetar ese principio mediante
la eficiencia y racionalidad en el uso de los frmacos.
La evaluacin econmica de los medicamentos no resuelve todos los problemas
que enfrentan diariamente los profesionales de la salud, pero permite reducir la
arbitrariedad en la toma de decisiones en torno al uso de los recursos disponibles, siendo
por lo tanto una medida indispensable para mejorar la prctica sanitaria a un costo
asumible para la sociedad. En otras palabras, solo se puede practicar una medicina
eficaz si hay una administracin eficiente de medicamentos, y a la farmacoeconoma le

55
Economa en salud

ha correspondido un papel importante en la consecucin de estos objetivos, siendo a la

vez un elemento ms para promover lo que la OMS ha denominado el "uso racional de
los medicamentos".
Algunos farmacuticos sostienen que se aplica la rebaja del 10% en los valores
de una lista de 216 medicamentos, otros aseguran que ni siquiera les lleg la
comunicacin oficial sobre esta medida.
La lista de los productos con descuentos, que esta, no contiene los remedios de
mayor consumo ni rotacin comercial. La evolucin de los seguros mdicos, ahora que
mueven 11,6 millones en publicidad.
Los fondos de pensiones mantienen el segundo puesto por importancia, con 12,7
millones, a pesar de registrar un notable descenso (-31,1%) en el dinero destinado a
difundirlos. A la hora de darse a conocer, el tubo catdico desata pasiones entre las
aseguradoras.

CONSIDERACIONES DE LA INDUSTRIA FARMACUTICA MEXICANA PARA

2006
A continuacin se extractan algunos comentarios que a travs de su prctica en
KPMG Aurora Melgar, socio de auditora del segmento de Productos de Consumo y
Manufactura, ha acumulado y al final las perspectivas que en su opinin enfrentar esta
industria para 2006.

56
Economa en salud

GENRICOS Y PRODUCTOS OTC (PRODUCTOS DE VENTA LIBRE)

La sigla OTC es la abreviacin en ingls de "over the counter" que literalmente
equivale a decir en espaol que se vende sobre el mostrador. Los medicamentos OTC se
pueden comprar sin tener una prescripcin escrita por un mdico.
Actualmente la industria farmacutica est haciendo frente a una accin ms
agresiva del gobierno para controlar el precio de las medicinas; estas medidas generan
competencia entre las medicinas genricas y las denominadas OTC, que consisten
principalmente en productos de automedicacin.
Aunque se espera que las ventas de medicinas genricas crezcan en forma ms
rpida que las ventas de medicinas patentadas en los prximos aos, debido que los
costos de los productos genricos son por mucho ms accesibles para la economa
familiar, se ha podido observar que en Mxico esto no est sucediendo como podra
esperarse, en gran parte debido a que no todos los laboratorios estn interesados en
desarrollar los productos genricos y por otro lado el mdico sigue recetando productos
de patente y considerando las marcas de las medicinas, esto se debe en gran parte a que
no existen muchos productos genricos de donde escoger y a la influencia de los
grandes laboratorios.
Sin embargo es previsible que esta situacin cambie paulatinamente conforme
existan ms laboratorios de productos genricos en Mxico.
Para contraatacar la amenaza de las medicinas genricas y para aumentar sus
ventas, muchos laboratorios estn enfocando sus esfuerzos de Comercializacin,
directamente a los pacientes, a travs de mensajes institucionales que se transmiten por
radio y televisin.
Adicional a esto existen otros factores que afectan esta situacin tales
como:

57
Economa en salud

 La elevada influencia de los laboratorios farmacuticos en la promocin de los

productos de patente.
La falta de apoyo poltico a estos productos genricos por parte de organismos
gubernamentales
Por lo pronto, en el mes de septiembre de 2003, con las reformas publicadas en
el Diario Oficial de la Federacin al Reglamento de Insumos para la Salud y el
Reglamento a la Ley de Propiedad Industrial, se pretende regular a las empresas
interesadas en desarrollar un medicamento genrico, ya que podrn solicitar su registro
con fines experimentales de una droga, tres aos antes de que expire una patente, y
cuando esto llegue a suceder, se encontrarn listas para la produccin de una medicina
ya probada, a un precio mucho menor.
SIMILARES
En la lucha por defender cualquier punto porcentual de participacin de
mercado, los laboratorios, tanto nacionales como transnacionales se han enfrascado en
una batalla comercial a fondo y slo se han unido para atajar la entrada de un tercer
actor.
PATENTES Y MARCAS
Patente en trminos generales es un documento expedido por el estado, en donde
se concede a alguien el derecho exclusivo a poner en prctica una determinada
invencin.
En los Estados Unidos la proteccin de las patentes dura en promedio 17 aos.
En Mxico las patentes duran 20 aos.
Las nuevas medicinas deben recuperar los costos de desarrollo antes de obtener
un beneficio y esa es una de las principales razones de por qu sus precios son elevados;
sin embargo, una vez que pierden la proteccin de la patente, pueden ser fabricadas por
cualquier persona y pueden convertirse en una droga que puede ser utilizada por los
laboratorios de genricos.

58
Economa en salud

Actualmente los laboratorios emplean diversas estrategias para mantener el control

sobre las patentes, como las siguientes:
Solicitar nuevas patentes: encontrando nuevas aplicaciones sobre una droga ya
existente; esto hace que la vida de la patente se prolongue, evitando que pueda ser
utilizada por los laboratorios de genricos.
Por las patentes que ya estn por expirar: el mismo laboratorio incursiona
en el mercado de genricos y l mismo explota la medicina; de esta manera, compiten
con los laboratorios de genricos.
Por lo que respecta a las marcas, es importante mencionar que esta es una
autorizacin que el Estado otorga a los particulares para permitir el uso de una
denominacin que distinga, en este caso al producto y por el cual les permite la
utilizacin de las mismas para fines comerciales. Por consecuencia, la marca permite la
identificacin del producto, lo cual implica los beneficios o consecuencias del prestigio
o desprestigio del mismo.
El privilegio del uso de la marca dura 10 aos, sin embargo, puede ser renovable
por perodos iguales de manera indefinida y en caso de que no se utilice la marca, a
solicitud de algn tercero, puede ser solicitada su caducidad.

LA PUBLICIDAD Y LA AUTOMEDICACIN
Los grandes laboratorios farmacuticos que forman parte de la Asociacin
Mexicana de Industrias de investigacin Farmacutica (AMIIF), hasta este momento
slo se han limitado a ciertos anuncios institucionales, pero su poltica es no alentar la
automedicacin en sus mensajes dirigidos, sobre todo a medicinas donde es necesaria
una receta mdica.
La clasificacin de los medicamentos es la siguiente:
Clase 1,2 y 3 son de alto riesgo y suministro controlado, tales como los narcticos
Clase 4 son los antibiticos, antihipertensivos e hipoglucemiantes

59
Economa en salud

 Clase 5 y 6 son los productos de libre prescripcin mdica, conocidos comnmente

como los OTC
Desde finales del 2003 los laboratorios farmacuticos han venido platicando con
la Secretara de Salud y la Secretara de Gobernacin, la conveniencia de promover en
medios masivos la automedicacin y entre ellos se encuentran los que requieren receta
mdica. Esto ha resultado muy polmico por las condiciones en las que se desenvuelve
el mercado mexicano, ya que en nuestro pas el enfermo que no tiene dinero para una
consulta, va directamente a la farmacia y solicita una medicina que le ayude al mal que
le aqueja o una medicina que le recomendaron.
LA INVESTIGACIN
La investigacin, cuyo objetivo es explicar la realidad, enfrenta obstculos a los
que no escapan los estudios en el campo de la economa de la salud. Estos obstculos
pueden estar relacionados con factores tales como la falta de un plan de investigaciones,
la falta de motivacin debido a la poca competencia de los profesionales, y la falta de
reconocimiento de esta actividad. Todo ello, sumado a la insuficiente aplicacin y
publicacin de los resultados alcanzados, limitan el desarrollo de este proceso. Para
poder conocer e interiorizar estos retos, es necesario adoptar medidas que permitan no
solo reducirlos todo lo posible, sino tambin lograr una continua retroalimentacin del
proceso de investigacin como elemento de evaluacin.
La investigacin cientfica, como forma sistemtica y tcnica de razonar que
emplea

procedimientos

e instrumentos

para

resolver problemas

y adquirir

conocimientos, encierra un proceso que consiste en los siguientes pasos: identificar y

delimitar el problema; desarrollar un protocolo de investigacin; idear una prueba piloto
de la metodologa concebida; ajustar, procesar y analizar la informacin y los datos
obtenidos; presentar un informe, y divulgar y aplicar los resultados (19).
El protocolo de investigacin: es un documento bsico donde se consigna la
planificacin de una tarea de investigacin, atendiendo a los pasos o etapas del mtodo
cientfico. Existen muchos esquemas para confeccionar un protocolo, y a cada
institucin le compete adoptar uno de ellos. A continuacin se presenta una sntesis de la

60
Economa en salud

gua orientada por el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente de Cuba

(CITMA) para elaborar proyectos de investigacin (20). La gua comprende los
siguientes aspectos:
Ttulo del proyecto
Clasificacin (tipo de proyecto)
Resmen
Nombre del programa de investigacin que lo realiza y objetivos a los que responde
Nombre del investigador principal
Institucin
Datos del equipo de investigadores
Objetivos especficos y resultados buscados
Justificacin
Evaluacin de su calidad
Ideas para lograr la sostenibilidad
Argumentacin sobre el desarrollo de capacidades y el impacto esperado
Antecedentes y bibliografa
Estudio de mercado
Planeamiento, recursos materiales y financieros
Anlisis econmico y financiero
El diseo es un paso importante en el proceso de investigacin y depende de lo
que se quiera investigar y del tipo de investigacin que se desee realizar. Se debe definir
si un estudio es transversal o longitudinal, retrospectivo o prolectivo, descriptivo o
analtico, observacional o experimental.

CREACIN DEL SEGURO POPULAR EN MXICO

Con el principio explcito en el artculo cuarto constitucional donde se garantiza
el derecho a la salud que tenemos todos los mexicanos, el gobierno puso en marcha en
el ao 2001 un programa piloto llamado Salud para Todos, el cual se llev a cabo en
cinco entidades federativas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco; para

61
Economa en salud

el 2002, 14 entidades ms haban aceptado ofrecer servicios de salud bajo este

programa, teniendo una afiliacin de un total de 295 mil 513 familias.
Aunado al objetivo de fungir como programa piloto, el Seguro Popular de Salud
respondi al menos a tres grandes objetivos fundamentales:
1.- Brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguridad social a travs
de la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud.
2.- Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS.
3.- Disminuir el nmero de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos
de salud.
Con la Reforma a la Ley General de Salud el Seguro Popular dej de ser un programa
gubernamental y se convirti en ley.
Al concluir el ao 2005, la cifra de beneficiarios aument a 3 millones 555 mil
977 familias en todo el pas, es decir, los 31 estados y el Distrito Federal.
Al cierre del 2006, el Seguro Popular cubra ya a 5 millones 100 mil familias en
todo pas. As, el ao 2010 es la clave para todos los mexicanos, pues para ese ao se
espera cubrir a toda la poblacin sin seguridad en materia de salud en nuestro pas con
el Seguro Popular y ahora tambin a travs del Seguro Mdico para una Nueva
Generacin.
El Seguro Popular opera bajo un esquema de financiamiento pblico
conformado por una cuota social proveniente De las aportaciones solidarias federal y
estatal, as como una cuota familiar, la cual se determina mediante la evaluacin
socioeconmica que se aplica a las familias interesadas en incorporarse al Sistema y con
base en ste se determina la ubicacin de la familia dentro de uno de los primeros seis
deciles de ingreso.
Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreci una serie de beneficios
explcitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algn evento que

62
Economa en salud

lesionar su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura

otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.
Los principales proveedores de servicios en Mxico son:
Secretara de Salud
Hospitales Generales y Civiles
Instituto Nacional de Cancerologa
Instituto Nacional de Cardiologa
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Instituto Nacional de Nutricin Salvador Subirn
Instituto Nacional de Pediatra
IMSS
ISSSTE
PEMEX
Secretara de la Defensa Nacional
Secretara de Marina
Cruz Roja
Hospitales Privados
Doctores Particulares
Se calcula que para el 2025 las enfermedades no transmisibles y las lesiones
concentrarn alrededor del 90 por ciento de la mortalidad.

Conclusiones
La economa de la salud, instrumento indispensable para la gestin sanitaria y la
asignacin de recursos, permite orientar la toma de decisiones para buscar alternativas
eficientes y racionales dentro del conjunto de actividades de los servicios y las
diferentes tecnologas del sistema nacional de salud.

63
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
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Resumen Ejecutivo de la Propuesta de Reformas Fiscales para el Ejercicio 2010.
Septiembre 9, 2009
http://www.eyboletin.com.mx/eysite2/index.php?
option=com_content&task=view&id=775&Itemid=9
Revista Panamericana de Salud Pblica, Print versin ISSN 1020-4989

65
Economa en salud

1.5- ESTADO Y DERECHO A LA SALUD

Amador Roque Jnior Michael
Rafael Crdova Rentara
Chvez Mayorga Sandra Paulina
Introduccin
El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas,
conflictos ticos en la prctica clnica cotidiana, lo cual importa que la decisin mdica
que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisin tica. Actualmente,
estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente ms complejas,
lo cual ha obligado a cambiar los procedimientos de toma de decisin en la prctica
clnica.
El sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los
recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por
sistema de atencin sanitaria, en cambio, entendemos las instituciones, las personas y
los recursos implicados en la prestacin de atencin de salud a los individuos. Este
captulo se centra sobre todo en los sistemas de atencin sanitaria.
No obstante, los dispensadores de atencin sanitaria suelen participar en la promocin
de entornos favorables a la salud en la comunidad. Es ms, esta relacin entre la funcin
de atencin a los pacientes y la funcin de salud pblica constituye uno de los rasgos
definitorios de la atencin primaria.
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los
ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho
se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al
Producto Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en

66
Economa en salud

salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB.

Por un lado, el gasto en salud se puede considerar como una inversin en capital
humano, en la medida que contribuye al crecimiento econmico y a garantizar un nivel
adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legtimas sobre la
sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo.
Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de los
sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad.
La ciencia de la economa trata de la asignacin de recursos escasos y
susceptibles de usos alternativos a la satisfaccin de distintas necesidades de diferentes
personas. En el caso de la economa de la salud, se trata de analizar:
Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores
econmicos.
Cmo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos sociales
(el problema de la equidad).
Cmo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social (el
problema de la eficacia).
La ciencia econmica est dotada de unos instrumentos de anlisis para la
asignacin de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de
equidad y eficacia en la produccin y distribucin de bienes y servicios.
Pero los conceptos econmicos de demanda, oferta, produccin y distribucin
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la
salud de los seres humanos. La teora econmica describe de forma matemtica las
situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones
que los economistas llamaramos ptimos de eficacia para un bien material ordinario,

67
Economa en salud

sern consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.

La economa de la salud estudia temas tales como:
La demanda de salud: autoconsumo, informacin, capital humano, la salud como
bien pblico.
La produccin de salud: eficacia, costes, financiacin; la oferta de servicios de
salud
La determinacin del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quin lo debe
pagar.
Obsrvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el mdico el que la
ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia ser a que se
produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.
Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsin y salud. Infraestructura y
polticas pblicas. Alternativas y su reforma.
La gestin de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de
salud. Sistemas de contratacin que estimulan la eficacia. Cmo definir la
eficacia en la provisin de salud.
El Estado y Derecho a la Salud
Estado
En el rgimen federal, porcin de territorio cuyos habitantes se rigen por leyes propias
aunque estn sometido en ciertos asuntos a las decisiones de un gobierno comn:
Autoridad superior de un pas
Institucin jurdico-poltica.
Derecho
Facultad, poder o potestad individual de hacer, elegir o abstenerse, y de exigir, permitir
o prohibir a los dems. Desde el punto de vista objetivo.
Conjunto de leyes, reglamentos y dems resoluciones, de carcter permanente y
obligatorio, creadas por el Estado para la conservacin del orden social

68
Economa en salud

Es de suma importancia para los habitantes de cualquier comunidad rural, pueblo o

ciudad de nuestro pas gozar de una buena salud. La poblacin mexicana cuenta con
leyes e instituciones encaminadas a protegerla.
El sector pblico dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseo y aplicacin de
la poltica sanitaria:
1. Informacin: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la poblacin.
Campaas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc.
2. Regulacin de estmulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para
facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud.
Se incluyen aqu la reglamentacin de centros asistenciales, la colegiacin mdica, la
reglamentacin de farmacia, etc.
3. Regulacin coactiva: tipo especial de regulacin en la que se obliga a alguien a
hacer algo o a financiarlo. Se incluye aqu la obligacin de vacunar a los nios o de
financiar la seguridad social a los empleados y empleadores.
4. Financiacin pblica: Cuando parte de los fondos pblicos obtenidos mediante
los impuestos o por emisin de deuda pblica son destinados a financiar la prestacin
privada de servicios de salud.
5. Provisin pblica: Cuando el estado provee directamente los servicios usando
infraestructuras de su propiedad y empleados pblicos.
En la utilizacin de esos cinco instrumentos, los gestores pblicos deben utilizar
los criterios de eficacia y equidad para adoptar decisiones sobre priorizacin y
racionalizacin:

69
Economa en salud

Eficacia y equidad
Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio
resultado/coste es muy alto en comparacin con los dos ltimos. Respecto a la eleccin
entre provisin pblica y provisin privada con financiacin pblica se debe financiar al
proveedor de salud que proporcione ms al menor precio. Pero permanece cierta
ambigedad al intentar definir qu es "ms salud". Es muy difcil medir la eficacia del
gasto sanitario porque es muy difcil valorar el producto obtenido. Se considera
generalmente que el proveedor privado tiene ms capacidad de control del gasto, pero
tambin se cree (con poca certeza) que el servicio pblico tiende a ofrecer ms equidad
en la salud y salud para ms personas, mientras que el proveedor privado tiende a
ofrecer ms calidad de salud a menos personas.
Priorizar
Ningn presupuesto sanitario de ningn pas, ni hoy ni nunca podrn financiar todos los
servicios sanitarios demandados. La ausencia de un criterio de priorizacin, es decir,
cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta la
capacidad de la oferta, conduce a la aparicin de colas, de retardos de meses en la
prestacin del servicio, de asignacin de servicios solo al que puede esperar y su
negacin a los urgentes. Entre los sistemas de priorizacin se pueden citar:
La definicin de una cesta bsica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea
posible garantizar para todos los ciudadanos. La provisin de servicios (y la utilizacin
de instrumentos) de mayor ratio resultado/costo, tales como los sistemas de vacunacin
e informacin.
Otro criterio puede ser priorizar el servicio a los individuos que no estn
capacitados para financiarlos por s mismos, sacrificando la equidad en aras de la
eficacia.
Otro posible criterio es priorizar a los jvenes sobre los viejos (las enfermedades
de los jvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la accin sanitaria tendr

70
Economa en salud

un efecto ms prolongado.
Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnstico frente a pago por servicio.
El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya
que no existe ningn estmulo a la restriccin de la oferta o la demanda. El paciente
demandar ms servicio y el mdico o la organizacin sanitaria ofrecer la mayor
calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnstico consiste en
realizar una estimacin del "coste aceptable" por paciente, forzando a un uso racional
del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnstico
conducen a los sistemas reales de asignacin de presupuestos limitados por grupos
sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups).
En la Constitucin Poltica de los Estado Unidos Mexicanos, 4to articulo, 3er
prrafo: Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud
Propsitos de este derecho:
Lograr el bienestar fsico y mental del mexicano, contribuyendo el Estado al
ejercicio pleno de su capacidad humana.
Prolongar y mejorar la calidad de vida en todos los sectores sociales, en su
predileccin a los que tienen menos proteccin, a quienes es preciso otorgar los
valores que coadyuven a la creacin, conservacin y disfrute de condiciones de
salud que contribuyan al desarrollo armnico de la sociedad.
Crear y extender toda clase de actitudes solidarias y responsables de la
poblacin, por tanto en la preservacin y conservacin de la salud, como el
mejoramiento y restauracin de las condiciones generales de vida, con el fin de
lograr para el mexicano una existencia decorosa.
Instituir servicios de salud y de la asistencia social que satisfaga eficaz y
oportunamente las necesidades de nuestra poblacin.
Impulsar conocimientos tcnicos y sociales para el adecuado aprovechamiento y
empleo de los servicios de salud.
Desarrollar la enseanza e investigacin cientfica y tecnolgica para la salud.

71
Economa en salud

Para realizar estos propsitos, la Secretaria de Salud creo el Sistema Nacional de Salud.
En el Sistema de Salud Nacional participan instituciones como:
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Historia
A finales de 1925 se present una iniciativa de Ley sobre Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales. En ella se dispona la creacin de un Instituto Nacional de
Seguros Sociales, de administracin tripartita pero cuya integracin econmica habra
de corresponder exclusivamente al sector patronal. Tambin se defina con precisin la
responsabilidad de los empresarios en los accidentes de trabajo y se determinaba el
monto y la forma de pago de las indemnizaciones correspondientes. La iniciativa de
seguro obrero suscit la inconformidad de los empleadores que no estaban de acuerdo
en ser los nicos contribuyentes a su sostenimiento y consideraban que tambin otros
sectores deberan aportar. En 1929 el Congreso de la Unin modific la fraccin XXIX
del artculo 123 constitucional para establecer que "se considera de utilidad pblica la
expedicin de la Ley del Seguro Social y ella comprender seguros de Invalidez, de
Vida, de Cesacin Involuntaria del Trabajo, de Enfermedades y Accidentes y otros con
fines anlogos. Con todo, habran de pasar todava casi quince aos para que la Ley se
hiciera realidad.
Tiene como principal funcin proteger al trabajador asalariado que labora en empresas
privadas. Para ello el dueo de la empresa tiene la obligacin

de afiliar

a sus

trabajadores y estos a su vez, pagan una cuota determinada a cambio de recibir el

servicio, adems tienen el derecho de afiliar a su familia (esposa, hijos, padres).
Tambin atiende a personas que se han inscrito voluntariamente.
Al da de hoy, el IMSS es la Institucin de Seguridad Social ms grande de Amrica
Latina, pilar fundamental del bienestar individual y colectivo de la sociedad mexicana y
principal elemento redistribuidor de la riqueza en Mxico; es, sin duda, una de las

72
Economa en salud

instituciones ms queridas por los mexicanos.

Por lo pronto, la poblacin derechohabiente asciende a 47 millones 918 mil 149
personas. El total de asegurados permanentes lleg a 15 millones 658 mil 480 y el total
de pensionados es de dos millones 380 mil 425. Los avances logrados se deben al
esfuerzo y compromiso permanente de ms de 370 mil trabajadores ejemplares del
IMSS en todo el pas. Su trabajo se ha desarrollado en un contexto macroeconmico
difcil, y ha descansado en gran medida en esfuerzos de austeridad y de combate a la
evasin y la elusin. Afortunadamente, la situacin econmica parece ms promisoria
para el resto de ste y los prximos aos.
Con ms de 60 aos de servicios ininterrumpidos, el IMSS ha superado los momentos
ms difciles que se derivaron ya sea de su propia situacin o de los eventos nacionales.
A pesar de las deficiencias, sigue siendo recurso invaluable para la salud y el bienestar
de los trabajadores mexicanos y se enfrenta decididamente al reto de construir la
seguridad social mexicana del prximo siglo.
PREVENIMSS
Dentro del proceso de mejora de atencin mdica, el Instituto ha diseado e
implantado la estrategia de Programas Integrados de Salud, ms conocida como
PREVENIMSS y que hace referencia a las acciones de carcter preventivo, para
mejorar la salud de sus derechohabientes.
El modelo de atencin a la salud que el Instituto ha desarrollado es de carcter
integral, con base en la prevencin, curacin y la rehabilitacin. Sin embargo, el nfasis
principal siempre ha sido el de la curacin, es decir, la atencin del dao y no su
prevencin, lo que aunado a la transicin demogrfica y epidemiolgica se ha traducido
en elevados gastos de atencin mdica y en coberturas e impactos limitados para las
acciones de carcter preventivo.
Para dar respuesta a la problemtica antes mencionada, el Instituto dise y

73
Economa en salud

consensu la estrategia PREVENIMSS durante 2001, y la implement y puso en

operacin durante 2002. Se trata de una estrategia de prestacin de servicios, sistemtica
y ordenada, de acciones educativas y preventivas, organizadas por grupos de edad:
nios (menores de 10 aos) adolescentes (de 10 a 19 aos) mujeres (de 20 a 59 aos)
hombres (de 20 a 59 aos) y adultos mayores (de 60 y ms aos).
La definicin de estos grupos y el contenido de los programas de salud
correspondientes, se hizo con base en la transicin demogrfica y epidemiolgica, y en
el cambio de enfoque los programas orientados hacia la prevencin de enfermedades y
riesgos especficos, por el de la proteccin de la salud de grupos poblacionales.
Ramos del seguro en el IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social nace en 1943 en respuesta a las aspiraciones de
la clase trabajadora. Actualmente, la Ley seala que la seguridad social tiene como
finalidades el garantizar el derecho humano a la salud, la asistencia mdica, la
proteccin de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el
bienestar individual y colectivo, as como el otorgamiento de una pensin que, en su
caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, ser garantizada por el Estado.
A efecto de cumplir con tal propsito el Seguro Social comprende el rgimen
obligatorio y el rgimen voluntario. El rgimen obligatorio cuenta con cinco ramos de
seguro que se financian con contribuciones provenientes de los patrones, el Estado y los
propios trabajadores. Estos son: Enfermedades y Maternidad, Riesgos de Trabajo;
Invalidez y Vida, Retiro, Cesanta en Edad Avanzada y Vejez, y Guarderas y
Prestaciones sociales.
Son sujetos de aseguramiento del rgimen obligatorio: los trabajadores, los miembros
de sociedades cooperativas de produccin y las personas que determine el Ejecutivo
Federal a travs del decreto respectivo.
Voluntariamente, mediante convenio con el Instituto, podrn ser sujetos de
aseguramiento los trabajadores en industrias familiares y los independientes como

74
Economa en salud

profesionales, comerciantes en pequeo, artesanos y dems trabajadores no asalariados,

los trabajadores domsticos, los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeos
propietarios; los patrones personas fsicas con trabajadores asegurados a su servicio y
los trabajadores al servicio de las administraciones pblicas de la Federacin, entidades
federativas y municipios que estn excluidas o no comprendidas en otras leyes o
decretos como sujetos de seguridad social.
Cada uno de estos ramos de aseguramiento es distinto porque protegen al trabajador y
sus beneficiarios contra situaciones diferentes, mediante prestaciones en especie y en
dinero.
Tenemos:
El seguro de maternidad brinda la atencin mdica, quirrgica, farmacutica y
hospitalaria necesaria al trabajador y su familia. Adems, otorga prestaciones en especie
y en dinero que incluyen, por ejemplo: ayuda para lactancia y subsidios por
incapacidades temporales.
El seguro de riesgo protege al trabajador contra los accidentes y enfermedades a los que
est expuesto en ejercicio o con motivo del trabajo, brindndole tanto la atencin
mdica necesaria, como proteccin mediante el pago de una pensin mientras est
inhabilitado para el trabajo, o a sus beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado.
El seguro de invalidacin protege contra los riesgos de invalidez y muerte del asegurado
o del pensionado por invalidez cuando stos no se presentan por causa de un riesgo de
trabajo mediante el otorgamiento de una pensin a l o sus beneficiarios.
El de retiro es el seguro mediante el cual el trabajador cotizante ahorra para su vejez, y
por tanto, los riesgos que cubre son el retiro, la cesanta en edad avanzada, la vejez del
asegurado, as como la muerte de los pensionados por este seguro. Con la contratacin
de este seguro, el trabajador tendr derecho a una pensin, asistencia mdica, y las
asignaciones familiares y ayuda asistencial que correspondan al cubrir los requisitos que
marca la Ley.

75
Economa en salud

Finalmente, el seguro de guardera otorga al asegurado y sus beneficiarios los servicios

de guarderas para sus hijos en los trminos que marca la Ley, y proporciona a los
derechohabientes del Instituto y la comunidad en general prestaciones sociales que
tienen por finalidad fomentar la salud, prevenir enfermedades y accidentes y contribuir
a la elevacin general de los niveles de vida de la poblacin mediante diversos
programas y servicios.
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE)
Visin del ISSSTE
Nuestra derechohabiencia deber contar con servicios acordes a sus necesidades y
expectativas, normados bajo cdigos de calidad y calidez que permitan generar valores
y prcticas para la mejora sostenida de bienestar y calidad de vida, en las reas
econmica, de salud, vivienda, formacin y actualizacin; as como una diversificacin
de las actividades en materia de deporte, cultura y recreacin.
Misin de ISSSTE
Contribuir al mejoramiento de los niveles de bienestar integral de los trabajadores al
servicio del Estado, pensionados, jubilados y sus familiares derechohabientes, con el
otorgamiento eficaz y eficiente de los seguros, prestaciones y servicios, con atencin
esmerada, respeto, calidad y cumpliendo siempre con los valores institucionales de
honestidad, legalidad y transparencia.
El ISSSTE pretende lograr esto mediante el oportuno y eficiente otorgamiento de los
servicios:
Mdicos
Prestaciones econmica, sociales y culturales
Vivienda
Tiendas y Farmacias
Servicios Tursticos

76
Economa en salud

Situacin actual
Marco Jurdico y Objetivo
El ISSSTE, creado por decreto presidencial el 30 de diciembre de 1959, por el entonces
presidente Adolfo Lpez Mateos, es un organismo descentralizado con administracin,
personalidad jurdica y patrimonio propio, ste ltimo conformado por las aportaciones
que los trabajadores hacen quincenalmente por dos conceptos fundamentales:
Fondo de pensiones
Servicio mdico y maternidad
A ello se suman las aportaciones que hace el Gobierno Federal en los mismos
conceptos por cada uno de sus empleados. La administracin del ISSSTE est presidida
por una Junta Directiva, principal rgano rector integrado por cinco representantes del
Gobierno Federal y cinco de la Federacin de Sindicatos de Trabajadores al Servicio del
Estado, adems del propio Director General.
Es facultad del Ejecutivo Federal designar tanto al Director General como al presidente
de la Junta Directiva, mientras que los representantes gubernamentales debern ser los
titulares de las secretaras de Salud, de Trabajo y Previsin Social, de Desarrollo Social,
de Hacienda y Crdito Pblico, y de la Funcin Pblica.
La Junta Directiva es la autorizada para nombrar y remover al personal de confianza del
primer nivel del Instituto, a propuesta del Director General, sin prejuicio de las
facultades que al efecto le delegue. Este rgano rector aprueba, entre otras cosas, el
presupuesto, la orientacin programtica, la organizacin administrativa y funcional del
ISSSTE y, desde luego, supervisa el gasto, operacin y funcionamiento institucional. El
operador es el Director General, mxima autoridad administrativa del ISSSTE y
responsable directo de su buen funcionamiento.
La personalidad jurdica del Instituto est dotada, como ya se vio, por el acuerdo
presidencial que le dio origen; luego se encuentra jurdicamente reglamentado por la
Ley del ISSSTE, que es un instrumento jurdico emanado del Poder Legislativo de

77
Economa en salud

observancia general que lo facultad para hacer las retenciones respectivas de los salarios
de los trabajadores del Estado y lo obliga a proporcionar bienestar social a estos y a sus
familiares derechohabientes.
La organizacin y funcionamiento del Instituto esta regulada por varios instrumentos,
as, la Junta Directiva tiene su propio Reglamento, pero el marco normativo de mayor
importancia para el funcionamiento de la institucin es el Estatuto Orgnico,
mecanismo jurdico que determina la forma de organizacin administrativa y faculta a
los diferentes rganos que la integran a desarrollar sus funciones, ya sean mdicas,
deportivas, culturales, econmicas, de investigacin o recreacin, para conformar el
concepto de seguridad social para los trabajadores al servicio del Estado.
Actualmente el ISSSTE ha celebrado convenios con gobiernos estatales y organismo
pblicos descentralizados para ofrecer seguridad social a sus trabajadores. Atiende a
ms de dos millones de trabajadores y a ms de cuatro derechohabientes por trabajador
en promedio, con lo que en este momento son ms de diez millones de mexicanos
beneficiados.
Su principal funcin es la seguridad social, por tanto el Instituto se sustenta en el
derecho constitucional a la proteccin de la salud de los servicios pblicos, por lo que
esta obligado a dar cumplimiento a la Ley General de Salud y a todo el marco
normativo inherente a su funcin primordial.
Principales Fondos que Integran al ISSSTE:
Administracin
Ahorro para el retiro
Mdico
Pensiones
Prstamos
Prstamos personales
Riesgos de trabajo

78
Economa en salud

 Servicios sociales y culturales

Vivienda
El ISSSTE otorga a sus trabajadores y derechohabientes 21 prestaciones, seguros y
servicios que se dividen principalmente en dos:
1.- Prestaciones econmicas: Se otorgan, por ley, exclusivamente al personal en
activo y a los pensionistas, tomando como referencia el nivel del salario del trabajador.
2.- Prestaciones en especie: Benefician tanto al trabajador como a sus familiares
derechohabientes, sin distingo de nivel salarial o antigedad.
Por trabajador se entiende:
Aquella persona que mediante designacin legal o nombramiento presta sus servicios en
las dependencias, empresas y/o instituciones del sector pblico, central o paraestatal y,
como servidor pblico activo, al cotizar al ISSSTE se hace acreedor a los seguros,
prestaciones y servicios que la ley le otorga.
Por pensionista se entiende:
Aquel trabajador que, sin estar activo, sigue gozando de las prestaciones y servicios que
brinda el instituto, as como de un salario mensual.
Por derechohabiente se entiende:
Aquella persona que tiene derecho a los servicios que otorga el Instituto, ya sea
trabajador pensionista, y los familiares de ambos en lnea directa, ascendente o
descendente.
El ISSSTE ampara y protege actualmente a sus derechohabientes mediante el
otorgamiento de 21 seguros, prestaciones y servicios:
1.-Medicina preventiva
Garantiza, cuida y preserva la salud de los trabajadores y sus familiares, as como de los

79
Economa en salud

pensionados.
2.-Seguro de enfermedades y maternidad
Brinda atencin mdica de diagnstico, quirrgica y hospitalaria, as como farmacutica
y de rehabilitacin que sea necesaria, desde el comienzo de la enfermedad o embarazo
de los trabajadores, familia y pensionados.
3.-Servicios de rehabilitacin fsica y mental
Otorga atencin a pacientes con algn tipo de enfermedad o discapacidad que afecte al
sistema locomotor, as como a pacientes con afeccin o deficiencia mental.
4.-Seguro de riesgos de trabajo
Cubre el seguro cuando ocurran accidentes y enfermedades a las que estn expuestos los
trabajadores en el ejercicio de su actividad cotidiana.
5.-Seguro de jubilacin
Garantiza el pago de pensiones a todos los trabajadores que cumplan 30 aos o ms de
servicio y a las trabajadoras con 28 aos o ms.
6.- Seguro de retiro por edad y tiempo de servicio
Pensiona a aquellos trabajadores que cumplan 55 aos de edad y que tengan 15 aos de
servicio mnimo e igual tiempo de cotizacin al Instituto.
7.- Seguro de invalidez
Otorga este seguro a aquellos trabajadores que se inhabiliten fsica o mentalmente por
causas ajenas al desempeo de su empleo, siempre y cuando hayan cotizado al Instituto
cuando menos durante 15 aos.
8.- Seguro por causa de muerte
Cubre este seguro en caso de deceso por motivos ajenos al servicio, siempre y cuando el
trabajador haya cotizado al Instituto ms de 15 aos, o fallecido despus de los 60 aos

80
Economa en salud

de edad con un mnimo de 10 aos de cotizacin.

9.- Seguro de cesanta en edad avanzada
Brinda proteccin al trabajador que decida retirarse voluntariamente del servicio o que
quede privado de trabajo remunerado despus de los 60 aos de edad y haya cotizado al
Instituto cuando menos 15 aos.
10.- Indemnizacin global
Indemniza a aquellos trabajadores que sin tener derecho a ningn tipo de pensin se
separen definitivamente del servicio.
11.- Servicios de atencin para el bienestar y desarrollo infantil
Otorgan servicios de atencin para el Bienestar y Desarrollo Infantil, que aseguren la
integridad de los nios, garantice su seguridad, propicie su aprendizaje, su formacin y
est en bsqueda permanente de la satisfaccin de los derechohabientes.
12.- Servicios integrales de retiro a jubilados y pensionistas
Garantiza los servicios mdicos y prestaciones econmicas y en especie a los
trabajadores del Estado en retiro.
13 y 14. Vivienda y arrendamiento
Brinda la oportunidad de obtener vivienda digna mediante el arrendamiento o venta de
habitaciones econmicas pertenecientes al Instituto, adems de prstamos hipotecarios y
financiamiento en general de vivienda, en sus modalidades de adquisicin de casashabitacin, construccin, reparacin, ampliacin o mejoras a las mismas; as como para
el pago de pasivos adquiridos por este concepto.
15.- Prstamos a mediano plazo
Apoya a la economa familiar a travs de financiamiento de prstamos para la
adquisicin de bienes de uso duradero.

81
Economa en salud

16.- Prstamos a corto plazo

Otorga prstamos en efectivo a los trabajadores que por algn motivo requieren de
liquidez.
17.- Tiendas y farmacias
Contribuye a mejorar la calidad de vida del servidor pblico y familiares
derechohabientes a travs de tiendas y farmacias que cuenten con productos de calidad
de precios competitivos.
18.- Servicios tursticos
Ofrece precios accesibles e instalaciones adecuadas para la recreacin.
19.- Actividades culturales y deportivas
Atiende las necesidades bsicas de los trabajadores y sus familias como son
promociones culturales, de preparacin tcnica, fomento deportivo y recreacin.
20.- Servicios funerarios
Desde 1967, con la puesta en operacin del primer velatorio propio, el ISSSTE ofrece
servicios funerarios a precios accesibles, tanto a sus derechohabientes como al pblico
en general.
Actualmente, cuenta con 7 velatorios institucionales ubicados en las zonas de mayor
concentracin urbana en el pas: 3 en el Distrito Federal, 2 en el Estado de Mxico, 1 en
Jalisco y 1 en Nuevo Len.
21.- Sistema de ahorro para el retiro
El Objetivo es crear un fondo que incremente los recursos con que dispondr el
trabajador al momento de su retiro, mediante el establecimiento de la apertura de una
cuenta bancaria individual a su nombre, con lo cual tendr control sobre sus recursos.

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Economa en salud

Artculo 4.
(Se derog prrafo primero por reforma del 14-08-01)
El varn y la mujer son iguales ante la ley. Esta proteger la organizacin y el desarrollo
de la familia.
Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el
nmero y el espaciamiento de sus hijos.
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. La ley definir las bases y
modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecer la concurrencia de la
Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme lo
que dispone la fraccin XVI del artculo 73 de esta Constitucin.
Toda familia tiene derecho a disfrutar de vivienda digna y decorosa. La ley establecer
los instrumentos y apoyos necesarios a fin de alcanzar tal objetivo.
Los nios y las nias tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades de
alimentacin, salud, educacin y un sano esparcimiento para su desarrollo integral.
Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos, el
estado proveer lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niez y el
ejercicio pleno de sus derechos.
El estado otorgar facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de
los derechos de la niez.
Es deber de los padres preservar el derecho de los menores a la satisfaccin de sus
necesidades y a la salud fsica y mental. La ley determinar los apoyos a la proteccin
de los menores, a cargo de las instituciones pblicas.

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Economa en salud

Derechos humanos
Los Derechos Humanos son el conjunto de prerrogativas inherentes a la naturaleza de la
persona, cuya realizacin efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral del
individuo que vive en una sociedad jurdicamente organizada. Estos derechos,
establecidos en la Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos y garantizados por
el Estado.
Cuando hablamos de la palabra derecho, hacemos hincapi en un poder o facultad de
actuar, un permiso para obrar en un determinado sentido o para exigir una conducta de
otro sujeto. Son llamados humanos porque son del hombre, de la persona humana, de
cada uno de nosotros. El hombre es el nico destinatario de estos derechos. Por ende,
reclaman reconocimiento, respeto, tutela y promocin de parte de todos, y
especialmente de la autoridad.
Estos derechos son inherentes a la persona humana, as tambin son inalienables,
imprescriptibles. No estn bajo el comando del poder poltico, sino que estn dirigidos
exclusivamente por el hombre. As como todos los hombres poseen un derecho, siempre
otro hombre o estado deber asumir una conducta frente a esos derechos, de cumplir
con determinadas obligaciones de dar, hacer u omitir.
Mucho tienen que ver los derechos humanos con la democracia. Los Estados donde se
los reconoce, respeta, tutela y promueve son democrticos. Y los que no los reconocen
son no democrticos, o bien, autoritarios o totalitarios.
Para que estos derechos humanos puedan realizarse, y reconocerse dentro de un mbito
real, el Estado, debe encontrarse en democracia.
Todos estamos obligados a respetar los Derechos Humanos de las dems personas. Sin
embargo, segn el mandato constitucional, quienes tienen mayor responsabilidad en este

84
Economa en salud

sentido son las autoridades gubernamentales, es decir, los hombres y mujeres que
ejercen la funcin de servidores pblicos.
La tarea de proteger los Derechos Humanos representa para el Estado la exigencia de
proveer y mantener las condiciones necesarias para que, dentro de una situacin de
justicia, paz y libertad, las personas puedan gozar realmente de todos sus derechos. El
bienestar comn supone que el poder pblico debe hacer todo lo necesario para que, de
manera paulatina, sean superadas la desigualdad, la pobreza y la discriminacin.
La defensa o la proteccin de los Derechos Humanos tiene la funcin de:
Contribuir al desarrollo integral de la persona.
Delimitar, para todas las personas, una esfera de autonoma dentro de la cual puedan
actuar libremente, protegidas contra los abusos de autoridades, servidores pblicos y de
particulares.
Establecer lmites a las actuaciones de todos los servidores pblicos, sin importar su
nivel jerrquico o institucin gubernamental, sea Federal, Estatal o Municipal, siempre
con el fin de prevenir los abusos de poder, negligencia o simple desconocimiento de la
funcin.
Crear canales y mecanismos de participacin que faciliten a todas las personas tomar
parte activa en el manejo de los asuntos pblicos y en la adopcin de las decisiones
comunitarias.
Los derechos humanos no son un invento del derecho positivo, los cuales anuncian los
valores que las antiguas culturas nos dieron; la mayora de los pueblos civilizados han
guardado como patrimonio moral e histricos las experiencias que obtuvieron a travs
de su vida comunitaria, pero es indudable que los derechos han sido reconocidos travs
de convenciones y protocolos, en el mbito internacional y de constituciones polticas
en el mbito de cada estado.

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Economa en salud

La teora de los derechos humanos tiene una tradicin milenaria en occidente, desde los
antiguos pensadores griegos hasta nuestros das; contrariamente la positividad de esos
derechos pertenece a la edad moderna cuando se pasa paulatinamente de la sociedad
teocentrista y estamental a la sociedad antropocentrista e individual por la ola del
renacimiento, le reforma protestante, el humanismo, la ilustracin, sucesos magnos de
pensamiento burgus Europeo.
Como antes mencionada los derechos tienen una positividad, se refiere a la
consagracin oficial de los derechos humanos en normas jurdicas en cuya validez y
eficacia la garantizan los aparatos institucionales del Estado moderno; la posibilidad
imperativa lograda gracias a las luchas sociales y a las ideas renovadoras de
modernidad.
Fue la lucha de las clases que posibilitadas por su incorporacin como reaccin contra el
estado absolutista; esto se ha visto desde el siglo de las luces hasta nuestros das, dando
una conformacin en si de lo que son los DERECHOS HUMANOS para el hombre.
Los derechos humanos son aquellos que el hombre posee por el mero hecho de serlo.
Son inherentes a la persona y se proclaman sagrados, inalienables, imprescriptibles,
fuera del alcance de cualquier poder poltico.
Unas veces se considera que los derechos humanos son plasmacin de ideales
naturalistas (de derecho natural). Existe, sin embargo, una escuela de pensamiento
jurdico que, adems de no apreciar dicha implicacin, sostiene la postura contraria.
Para algunos, los derechos humanos son una constante histrica, con clara raigambre en
el mundo clsico; para otros, son fruto del cristianismo y de la defensa que ste hace de
la persona y su dignidad.
Para los ms, los derechos humanos aparecen, como tales, en la edad moderna. Como

86
Economa en salud

hecho histrico, esto es incontestable.

Estas ideas comienzan a plasmarse en las constituciones de Mxico de 1917 y en la de
Alemania de Weimar en 1919.
Los derechos humanos se establecieron en el Derecho internacional a partir de la
Segunda Guerra Mundial, y se establecieron documentos destinados a su proteccin por
su importancia y necesidad de respeto.
Podemos emplear varios ejemplos:
La Declaracin Universal de Derechos Humanos, aprobada por las Naciones
Unidas el 10 de diciembre de 1948.
La Declaracin de Derechos del Nio, de 1959.
La Convencin sobre los Derechos Polticos de la Mujer, de 1959.
La Convencin sobre eliminacin de todas las formas de discriminacin de la
mujer, de 1969.
La Convencin contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanas o
degradantes, de 1984.
La Convencin sobre los Derechos del Nio, de 1989, entre otros.
El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprob y
proclam la Declaracin Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura
en las pginas siguientes. Tras este acto histrico, la Asamblea pidi a todos los Pases
Miembros que publicaran el texto de la Declaracin y dispusieran que fuera
"distribuido, expuesto, ledo y comentado en las escuelas y otros establecimientos de
enseanza, sin distincin fundada en la condicin poltica de los pases o de los
territorios".
Evolucin de las declaraciones de los derechos
Se pueden diferenciar tres fases en este proceso. La declaracin de derechos nace, por
regla general, como un conjunto de teoras filosficas. Son universales por lo que al

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Economa en salud

contenido respecta y porque se refieren a cualquier hombre, abstraccin hecha de

tiempo y lugar; son sobre todo muy limitadas en lo que a eficacia se refiere, al ser
(como mucho) propuestas para futuras e hipotticas leyes.
Ms tarde y en algunas ocasiones, las declaraciones de derechos llegan a plasmarse en
las constituciones, con lo cual ganan en concrecin lo que pierden en universalidad,
quedando protegidos como verdaderos derechos subjetivos, pero slo en el mbito del
Estado que los reconoce de forma efectiva.
No son as, en consecuencia, derechos del hombre, sino del ciudadano, es decir,
derechos del hombre en cuanto que derechos del ciudadano de un Estado concreto.
Con la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948 comenz una tercera fase
donde la afirmacin de los citados derechos se quiere a un tiempo universal y positivo.
Universal, porque los destinatarios son todos los hombres y no tan slo los ciudadanos
de uno u otro Estado.
Positiva, porque se entiende que emprende un proceso, concluido el cual los derechos
humanos no slo sern proclamados, sino protegidos de un modo material, incluso
contra el propio Estado que los viole.
Declaracin Universal de Derechos Humanos
Sin duda, la Declaracin Universal de Derechos Humanos es uno de los documentos
ms importantes de toda la historia de la humanidad. Integrada por los 30 artculos que
se pueden leer a continuacin, fue adoptada en diciembre de 1948 por resolucin de la
Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas.
Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el
reconocimiento de la dignidad intrnseca y de los derechos iguales e inalienables de
todos los miembros de la familia humana.

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Economa en salud

Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los Derechos Humanos han

originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la Humanidad, y que se ha
proclamado, como la aspiracin ms elevada del hombre, el advenimiento de un mundo
en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de
palabra y de la libertad de creencias.
Considerando esencial que los Derechos Humanos sean protegidos por un rgimen de
Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelin
contra la tirana y la opresin. Tambin es esencial promover el desarrollo de relaciones
amistosas entre las naciones.
Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe
en los Derechos Fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona
humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado
resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto
ms amplio de la libertad.
Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en
cooperacin con la Organizacin de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo
a los Derechos y Libertades Fundamentales del hombre, y que una concepcin comn
de estos Derechos y Libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento
de dicho compromiso.
La asamblea general proclama la presente Declaracin Universal de Derechos Humanos
como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de
que tanto los individuos como las instituciones, inspirndose constantemente en ella,
promuevan, mediante la enseanza y la educacin, el respeto a estos Derechos y
Libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carcter nacional e internacional, su
reconocimiento y aplicacin universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los
Estados Miembros como entre los territorios colocados bajo su jurisdiccin.

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Economa en salud

Estructura y contenidos:
Se compone de un prembulo y treinta artculos, que recogen derechos de carcter civil,
poltico, social, econmico y cultural.
Los artculos 1 y 2 recogen principios bsicos en los que se sustentan los derechos:
libertad, igualdad, fraternidad y no discriminacin.
Los derechos quedan enunciados en los artculos del 3 al 27, y pueden clasificarse,
segn Ren Cassin, como sigue:
Los artculos del 3 al 11 recogen derechos de carcter personal
Los artculos 12 a 17 recogen derechos del individuo en relacin con la comunidad.
Los artculos 18 a 21 recogen derechos de pensamiento, de conciencia, de religin y
libertades polticas.
Y los artculos 22 a 27 derechos econmicos, sociales y culturales.
Artculos del 28 al 30, recogen las condiciones y lmites con que estos derechos deben
ejercerse.
Artculo 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos, y
dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos
con los otros.
Artculo 2. 1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta
Declaracin, sin distincin alguna de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica
o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o
cualquier otra condicin.
2. Adems, no se har distincin alguna fundada en la condicin poltica, jurdica o
internacional del pas o territorio de cuya jurisdiccin dependa una persona, tanto si se
trata de un pas independiente como de un territorio bajo administracin fiduciaria, no
autnomo o sometido a cualquier otra limitacin de soberana.
Artculo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su
persona.

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Economa en salud

Artculo 4. Nadie estar sometido a esclavitud ni a servidumbre; la esclavitud y la

trata de esclavos estn prohibidas en todas sus formas.
Artculo 5. Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes.
Artculo 6. Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su
personalidad jurdica.
Artculo 7. Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distincin, derecho a igual
proteccin de la ley. Todos tienen derecho a igual proteccin contra toda discriminacin
que infrinja esta Declaracin y contra toda provocacin a tal discriminacin.
Artculo 8. Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo, ante los tribunales
nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos
fundamentales reconocidos por la Constitucin o por la ley.
Artculo 9. Nadie podr ser arbitrariamente detenido, ni preso, ni desterrado.
Artculo 10. Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oda
pblicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la
determinacin de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusacin
contra ella en materia penal.
Artculo 11. 1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su
inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio pblico
en el que le hayan asegurado todas las garantas necesarias para su defensa.
2. Nadie ser condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no
fueran delictivos segn el derecho nacional e internacional. Tampoco se impondr pena

91
Economa en salud

ms grave que la aplicable en el momento de la comisin del delito.

Artculo 12. Nadie ser objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia,
su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputacin. Toda
persona tiene derecho a la proteccin de la ley contra tales injerencias o ataques.
Artculo 13. 1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su
residencia en el territorio de un Estado.
2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier pas, incluso del propio, y a regresar a
su pas.
Artculo 14. 1. En caso de persecucin, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a
disfrutar de l, en cualquier pas.
2. Este derecho no podr ser invocado contra una accin judicial realmente originada
por delitos comunes o por actos opuestos a los propsitos y principios de las Naciones
Unidas.
Artculo 15. 1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad.
2. A nadie se privar arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de
nacionalidad.
Artculo 16. 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad nbil, tienen derecho,
sin restriccin alguna por motivos de raza, nacionalidad o religin, a casarse y fundar
una familia, y disfrutarn de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el
matrimonio y en caso de disolucin del matrimonio.
2. Slo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podr contraerse el
matrimonio.
3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la
proteccin de la sociedad y del Estado.

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Economa en salud

Artculo 17.
1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente.
2. Nadie ser privado arbitrariamente de su propiedad.
Artculo 18. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y
de religin; este derecho incluye la libertad de cambiar de religin o de creencia, as
como la libertad de manifestar su religin o su creencia, individual y colectivamente,
tanto en pblico como en privado, por la enseanza, la prctica, el culto y la
observancia.
Artculo 19. Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinin y de expresin; este
derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y
recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitacin de fronteras, por
cualquier medio de expresin.
Artculo 20. 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunin y de asociacin
pacficas. 2. Nadie podr ser obligado a pertenecer a una asociacin.
Artculo 21. 1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su pas,
directamente o por medio de representantes libremente escogidos.
2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones
pblicas de su pas.
3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder pblico; esta voluntad se
expresar mediante elecciones autnticas que habrn de celebrarse peridicamente, por
sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que
garantice la libertad del voto.
Artculo 22. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la
Seguridad Social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperacin
internacional, habida cuenta de la organizacin y los recursos de cada Estado, la

93
Economa en salud

satisfaccin de los derechos econmicos, sociales y culturales indispensables a su

dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
Artculo 23. 1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre eleccin de su trabajo,
a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la proteccin contra el
desempleo.
2. Toda persona tiene derecho, sin discriminacin alguna, a igual salario por trabajo
igual.
3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneracin equitativa y satisfactoria,
que le asegure, as como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana, y
que ser completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de proteccin
social.
4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus
intereses.
Artculo 24. Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una
limitacin razonable de la duracin del trabajo y a vacaciones peridicas pagadas.
Artculo 25. 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure,
as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la
vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u
otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes
de su voluntad.
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos
los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual
proteccin social.
Artculo 26. 1. Toda persona tiene derecho a la educacin. La educacin debe ser
gratuita, al menos en lo concerniente a la instruccin elemental y fundamental. La
instruccin elemental ser obligatoria. La instruccin tcnica y profesional habr de ser

94
Economa en salud

generalizada; el acceso a los estudios superiores ser igual para todos, en funcin de los
mritos respectivos.
2. La educacin tendr por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el
fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales;
favorecer la comprensin, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los
grupos tnicos o religiosos, y promover el desarrollo de las actividades de las Naciones
Unidas para el mantenimiento de la paz.
3. Los padres tendrn derecho preferente a escoger el tipo de educacin que habr de
darse a sus hijos.
Artculo 27. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural
de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso cientfico y en los
beneficios que de l resulten. Toda persona tiene derecho a la proteccin de los intereses
morales y materiales que le correspondan por razn de las producciones cientficas,
literarias o artsticas de que sea autora.
Artculo 28. Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e
internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaracin se
hagan plenamente efectivos.
Artculo 29. 1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que slo en
ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad.
2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar
solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el
reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems, y de satisfacer las
justas exigencias de la moral, del orden pblico y del bienestar general en una sociedad
democrtica.
3. Estos derechos y libertades no podrn, en ningn caso, ser ejercidos en oposicin a
los propsitos y principios de las Naciones Unidas.
Artculo 30. Nada en la presente Declaracin podr interpretarse en el sentido de que

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Economa en salud

confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona para emprender y

desarrollar actividades o realizar actos tendentes a la supresin de cualquiera de los
derechos y libertades proclamados en esta Declaracin.
Clasificacin de los Derechos Humanos en tres generaciones
La mayora de las doctrinas jurdicas distinguen varias generaciones de derechos
humanos, existen mltiples y diferentes clasificaciones. Todas suelen coincidir al
describir la primera generacin, pero posteriormente se ramifican y complejizan.
Adems, existen al menos dos concepciones de esta visin generacional.
Cada nueva generacin, que se clasifica cronolgicamente en relacin con las
anteriores, ha sido objeto de crticas. Si ya los derechos de la primera generacin fueron
criticados, tambin sucedi con los derechos de la segunda durante el siglo XX, si bien
en la actualidad la casi totalidad de los juristas los aceptan. Hoy en da es objeto de
debate la existencia de una tercera generacin de derechos humanos ya que, tanto desde
el punto de vista jurdico como poltico, se critica la indeterminacin de esta categora y
su difcil garanta. No obstante estas objeciones, existen teoras que hablan de cuatro e
incluso cinco generaciones de derechos humanos.
Primera generacin
Surgieron como respuesta a los reclamos que motivaron los principales movimientos
revolucionarios de finales del siglo XVIII en occidente. Se refiere a los derechos civiles
y polticos, vinculados con el principio de libertad, tambin son denominados
libertades clsicas. Fueron los primeros que exigi y formul el pueblo en la
Asamblea Nacional durante la Revolucin francesa. Imponen al Estado el deber de
abstenerse de interferir en el ejercicio y pleno goce de estos derechos por parte del ser
humano.
Debe limitarse a garantizar el libre goce de estos derechos, organizando la fuerza
pblica y creando mecanismos judiciales que los protejan.
Estos son algunos de ellos:
Toda persona tiene derechos y libertades fundamentales sin distincin de raza, color,

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Economa en salud

idioma, posicin social o econmica.

Libertad de expresin, derecho a un debido proceso y libertad religiosa.
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad jurdica.
Los hombres y las mujeres poseen iguales derechos.
Toda persona tiene derecho a una Nacionalidad
En caso de persecucin poltica, toda persona tiene derecho a buscar asilo y a disfrutar
de l, en cualquier pas.
Los derechos de primera generacin, segn el Prof. Aldo Atilio Alessio, pueden a su vez
clasificar en:
Derechos Civiles: Basados en la igualdad ante la ley, los derechos son:
A la libertad individual
A la seguridad
A la libertad de pensamiento y conciencia
A la libertad de expresin
A la libertad de reunin y asociacin
Nadie estar sometido a esclavitud o servidumbre
Nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni
se le podr ocasionar dao fsico, psquico o moral
Nadie puede ser molestado arbitrariamente en su vida privada, familiar, domicilio o
correspondencia, ni sufrir ataques a su honra o reputacin
Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia
Toda persona tiene derecho a una nacionalidad
Derechos Polticos: Se refieren a las regulaciones que permiten al hombre la
participacin del ejercicio en el poder poltico:
A la libertad de asociacin poltica
Al Voto
Segunda generacin
La constituyen los derechos econmicos, sociales y culturales, debido a los cuales, el

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Economa en salud

Estado de Derecho pasa a una etapa superior, es decir, a un Estado Social de Derecho.
De ah el surgimiento del constitucionalismo social que enfrenta la exigencia de
que los derechos sociales y econmicos, descritos en las normas constitucionales, sean
realmente accesibles y disfrutables a todas las personas. Se demanda un estado de
bienestar que implemente acciones, programas y estrategias, a fin de lograr que las
personas los gocen de manera efectiva y son:
Toda persona tiene derecho a la seguridad social y a obtener la satisfaccin de los
derechos econmicos, sociales y culturales.
Toda persona tiene el derecho al trabajo en condiciones equitativas y satisfactorias
Toda persona tiene derecho a formar sindicatos para la defensa de sus intereses.
Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a ella y a su
familia la salud, alimentacin, vestido, vivienda, asistencia mdica y los servicios
sociales necesarios.
Toda persona tiene derecho a la salud fsica y mental
Tercera generacin
Este grupo fue promovido a partir de los setenta para incentivar el progreso social
y elevar el nivel de vida de todos los pueblos, en un marco de respeto y colaboracin
mutua entre las distintas naciones de la comunidad internacional, se vinculan con la
solidaridad. Destacan los relacionados con:
La autodeterminacin.
La independencia econmica y poltica.
La identidad nacional y cultural.
La paz y la coexistencia pacfica.

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Economa en salud

El entendimiento y confianza.
La cooperacin internacional y regional.
La justicia internacional.
El uso de los avances de las ciencias y la tecnologa.
La solucin de los problemas alimenticios, demogrficos, educativos y ecolgicos.
El medio ambiente.
El patrimonio comn de la humanidad.
El desarrollo que permita una vida digna.
El libre desarrollo de la personalidad.
Derechos Humanos de las Personas
Los enfermos son responsabilidad de todos (sociedad en general y el Estado).
Es obligacin del Estado, garantizar el derecho a la salud estipulado en el
artculo 4. De nuestra constitucin poltica, que se refiere esencialmente a la cobertura
y acceso de los servicios de salud a todo ciudadano.
El estado debe proporcionar los recursos necesarios a las instituciones de salud
para evitar la propagacin de esta enfermedad.
Es importante reflexionar sobre la situacin desprotegida en que se encuentran
las personas infectadas con el VIH o SIDA, las derechohabientes a un servicio de salud,
como las que no lo son; pues a ambas se les viola el derecho a la salud.
Todas las personas, sin excepcin, tenemos derechos.
A la vida
A la igualdad y a la dignidad
A la libertad
A la salud
Tiene derecho a acceder a los servicios de salud en forma oportuna, a recibir atencin

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Economa en salud

profesional y tica, que le perita mejorar su calidad y tiempo de vida.

El derecho a la salud en Mxico se ha convertido en una entidad moral del pas,
que destaca a nivel internacional, ya que nos encamina hacia valores fundamentales
como son la libertad e igualdad de los pueblos.
Sobre estos principios, la formacin de recursos humanos para la salud reviste
una destacada prioridad, no slo en la cantidad sino en la calidad de los egresados, que
incluye la presencia de valores que permitan al mdico ser un verdadero gestor de la
salud de los mexicanos.
Esto predispone a la democratizacin de la salud para permitir que el total de la
poblacin tenga acceso a los bienes y servicios, independientemente de sus
posibilidades econmicas. Destaca, sin embargo, que la proteccin a la salud no debe
ser considerada como un objeto mercantil ni como un aspecto de caridad, ya que es en
realidad un derecho social y humanstico.
Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad
La Comisin de Derechos Humanos, teniendo presente la promesa formulada
por los Estados, en virtud de la Carta de las Naciones Unidas, debe proceder conjunta y
separadamente, en colaboracin con las Naciones Unidas, para mejorar la calidad de
vida y lograr el pleno empleo y condiciones de progreso y desarrollo econmico y
social.
Recordando que todas las personas con discapacidad tienen derecho a la
proteccin contra la discriminacin y a disfrutar plenamente de los derechos humanos
en condiciones de igualdad, conforme a lo establecido, entre otras, en las disposiciones
de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Polticos, la Convencin sobre los Derechos del Nio, la Convencin sobre la
eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer y el Convenio sobre
la readaptacin profesional y el empleo de personas invlidas, de 1983 (N. 159), de la

100
Economa en salud

Organizacin Internacional del Trabajo.

Recordando tambin el informe del Secretario General presentado a la Asamblea
General con las conclusiones del tercer examen y evaluacin quinquenal de la
aplicacin del Programa de Accin Mundial para los Impedidos (A/52/351).
Reafirmando la validez y valor permanentes del Programa de Accin Mundial
para los Impedidos, aprobado por la Asamblea General en su trigsimo sptimo perodo
de sesiones, que constituye un marco slido e innovador para promover y proteger los
derechos humanos de las personas con discapacidad.
Recordando y reafirmando los compromisos en materia de derechos humanos y
libertades fundamentales de las personas con discapacidad contrados en las principales
conferencias y cumbres de las Naciones Unidas celebradas desde 1990 y sus procesos
de seguimiento, y destacando la importancia de incorporar las cuestiones relacionadas
con la discapacidad al llevar a la prctica esos compromisos. Reafirmando su resolucin
2000/51, de 25 de abril de 2000,
Recordando la resolucin 48/96 de la Asamblea General, de 20 de diciembre de
1993, en la que se aprobaron las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades
para las personas con discapacidad.
Tomando nota de la resolucin aprobada por la Comisin de Desarrollo Social,
de 21 de febrero de 2002, sobre una convencin internacional amplia e integral para
promover y proteger los derechos y la dignidad de las personas con discapacidad.
Decidida a seguir siendo consecuente con la alta calidad de las normas internacionales
vigentes y sealando a la atencin del Comit Especial establecido de conformidad con
la resolucin 56/168 de la Asamblea General, de 19 de diciembre de 2001, la resolucin
41/120 de la Asamblea, de 4 de diciembre de 1986, y el prrafo 6 de la parte II de la
Declaracin y Programa de Accin de Viena, aprobados en junio de 1993 por la
Conferencia Mundial de Derechos Humanos (A/CONF.157/23), en que se reafirman las

101
Economa en salud

directrices relativas a la elaboracin de nuevas normas internacionales, especialmente

sobre la necesidad de consultar con los rganos creados en virtud de tratados de
derechos humanos acerca de la necesidad de elaborar nuevas normas.
Tomando nota del informe final del Relator Especial de la Comisin de
Desarrollo Social sobre la vigilancia de la aplicacin de las Normas Uniformes sobre la
igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad en el perodo
comprendido entre 2000 y 2002 (E/CN.5/2002/4).
Acogiendo con satisfaccin la resolucin aprobada el 27 de febrero de 2002 por
la Comisin de Desarrollo Social sobre la promocin ulterior de la igualdad de
oportunidades por las personas con discapacidad, para ellas y con ellas y la proteccin
de sus derechos humanos.
Acogiendo tambin con satisfaccin las iniciativas sobre la convocatoria de
conferencias internacionales relacionadas con las personas con discapacidad.
Destacando nuevamente la responsabilidad de los gobiernos de eliminar o de
facilitar la eliminacin de las barreras y obstculos que se oponen a la plena integracin
y participacin en la sociedad de las personas con discapacidad, y apoyando los
esfuerzos de los gobiernos por formular polticas nacionales para alcanzar objetivos
concretos a ese respecto.
Reconociendo la contribucin de las organizaciones no gubernamentales, en
particular las organizaciones de personas con discapacidad, en el esfuerzo mundial por
lograr la plena participacin e igualdad de las personas con discapacidad y garantizar a
las personas con discapacidad el pleno goce de los derechos humanos.
Tomando nota del estudio de la Organizacin Internacional del Trabajo sobre las
leyes y las prcticas de los Estados Partes en el Convenio N. 159.

102
Economa en salud

Tomando nota con inters de la adopcin por la Organizacin de los Estados

Americanos, el 7 de junio de 1999, de la Convencin Interamericana para la
Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra las Personas con
Discapacidad como buen ejemplo de preocupacin y accin a nivel regional.
Tomando nota con inters tambin de los cambios introducidos por el Tratado de
msterdam de 1997 que permiten a la Unin Europea adoptar medidas apropiadas para
combatir la discriminacin basada, entre otras cosas, en la discapacidad.
Preocupada por la magnitud de las discapacidades causadas por la utilizacin
indiscriminada de minas antipersonal, especialmente entre la poblacin civil.
1. Reconoce que cualquier violacin del principio fundamental de igualdad y
cualquier discriminacin o diferencia negativa de trato de las personas con discapacidad
que contravenga las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las
personas con discapacidad vulnera los derechos humanos de esas personas.
2. Exhorta al Secretario General a que mantenga la integridad de los programas
del sistema de las Naciones Unidas relativos a las personas con discapacidad, incluido el
Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los Impedidos, con objeto de promover
los derechos y la igualdad de oportunidades y la plena inclusin en la sociedad de las
personas con discapacidad.
3. Acoge con satisfaccin la valiosa labor llevada a cabo por el Relator Especial
sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social, as como su informe a esa
Comisin, en su 40. perodo de sesiones, y apoya sus recomendaciones para la
adopcin de medidas en el futuro y su propuesta relativa a la integracin de las
cuestiones de discapacidad.
4. Invita al Relator Especial de la Comisin de Desarrollo Social a que
intervenga ante la Comisin de Derechos Humanos, en su 59. perodo de sesiones, en

103
Economa en salud

relacin con los aspectos de derechos humanos de su labor y le invita asimismo a que
proporcione a la Comisin informes de las experiencias en los aspectos relacionados
con los derechos humanos que l y su equipo hayan ganado en su labor de vigilancia de
la aplicacin de las Normas Uniformes.
5. Recuerda la tercera encuesta mundial emprendida por la oficina del Relator
Especial sobre Discapacidad, en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud.
6. Exhorta a los Estados a que cooperen plenamente con el Relator Especial,
atiendan sus solicitudes de informacin y proporcionen datos pertinentes al Comit de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.
7. Acoge con satisfaccin el estudio sobre los derechos humanos y la
discapacidad presentado en el 58. perodo de sesiones de la Comisin y seala las
recomendaciones hechas en ese estudio a la atencin de los gobiernos, los organismos
de las Naciones Unidas, las organizaciones no gubernamentales y otros agentes
pertinentes.
8. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos a que en sus actividades considere la posibilidad de aplicar las
recomendaciones del Estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad que
guarden relacin con ellas.
9. Insta a los gobiernos a que consideren la posibilidad de presentar la
candidatura de personas con discapacidad para su eleccin a los rganos creados en
virtud de tratados, teniendo presentes las consideraciones pertinentes vigentes en
relacin con los nombramientos a los rganos creados en virtud de tratados.
10. Toma nota con inters de la resolucin 56/168 de la Asamblea General, por
la que se establece el Comit Especial encargado de examinar propuestas relativas a una
convencin internacional amplia e integral para promover y proteger los derechos y la
dignidad de las personas con discapacidad.

104
Economa en salud

11. Recomienda que ese Comit Especial tenga en cuenta la relacin existente
entre los instrumentos de derechos humanos pertinentes y las Normas Uniformes y, al
hacerlo, estudie cuidadosamente el informe y las propuestas formuladas por el Relator
Especial sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social en el 40 perodo de
sesiones de esa Comisin.
12. Pide a la Oficina del Alto Comisionado que ponga a disposicin del Comit
Especial el estudio sobre los derechos humanos y la discapacidad presentado en el 58
perodo de sesiones de la Comisin de Derechos Humanos.
13. Invita a los Estados, a los organismos y organizaciones pertinentes del
sistema de las Naciones Unidas, incluidos los rganos pertinentes creados en virtud de
tratados de derechos humanos, a las comisiones regionales, al Relator Especial sobre
Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social, as como a las organizaciones
intergubernamentales y no gubernamentales interesadas en esta cuestin, a que aporten
contribuciones a la labor encomendada al Comit Especial, basndose en la prctica de
las Naciones Unidas.
14. Alienta al Comit Especial a que invite a las instituciones nacionales a que
contribuyan al examen de las cuestiones que ha de tratar el Comit.
15. Alienta tambin al Comit Especial a que adopte mtodos de trabajo que
permitan la plena participacin de las organizaciones no gubernamentales pertinentes en
sus deliberaciones.
16. Invita al Comit Especial a que examine la posibilidad de reunirse al menos
una vez en Ginebra antes del 59 perodo de sesiones de la Comisin de Derechos
Humanos y peridicamente en adelante, y a que presente a la Comisin, en ese perodo
de sesiones, un informe provisional.

105
Economa en salud

17. Toma nota con reconocimiento de la decisin de la Oficina del Alto

Comisionado de designar en ella un coordinador cuya labor primordial ser ocuparse de
las cuestiones relacionadas con los derechos humanos de las personas con discapacidad.
18. Exhorta a la Oficina del Alto Comisionado a que informe a la Comisin de
Derechos Humanos, en su 59 perodo de sesiones, sobre los progresos alcanzados en la
aplicacin de las recomendaciones contenidas en el estudio sobre los derechos humanos
y la discapacidad presentado en el 58 perodo de sesiones de la Comisin y sobre el
programa de trabajo de la Oficina en relacin con los derechos humanos de las personas
con discapacidad.
19. Alienta a las organizaciones no gubernamentales que se ocupan de la
proteccin y promocin de los derechos humanos de las personas con discapacidad a
que cooperen estrechamente entre s y a que proporcionen la informacin
correspondiente al Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales y a la
Oficina del Alto Comisionado.
20. Alienta tambin a las organizaciones no gubernamentales a que recurran a la
cooperacin tcnica que ofrece la Oficina del Alto Comisionado para que les ayude a
actuar con eficacia en el mbito de los derechos humanos; y alienta a los gobiernos a
que las apoyen de conformidad con la norma 18 de las Normas Uniformes sobre la
igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.
21. Reconoce a las personas con discapacidad, individual y colectivamente, el
derecho a formar organizaciones para personas con discapacidad e ingresar en ellas, as
como el derecho de esas organizaciones a pronunciarse y actuar como representantes
legtimos de sus miembros.
22. Invita a todos los rganos encargados de la supervisin de la aplicacin de
instrumentos internacionales de derechos humanos a que respondan afirmativamente a
la invitacin de vigilar el cumplimiento por los Estados de los compromisos contrados
en virtud de dichos instrumentos, a que incluyan las cuestiones relacionadas con la

106
Economa en salud

discapacidad, segn proceda, al preparar sus listas de cuestiones y sus observaciones

finales y consideren la posibilidad de redactar observaciones generales sobre los
derechos humanos de las personas con discapacidad, que se sumara a la Observacin
general N 5 sobre las personas con discapacidad del Comit de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales, que podra servir de modelo para integrar las cuestiones de
discapacidad.
23. Insta a los gobiernos a que tengan plenamente en cuenta la cuestin de los
derechos humanos de las personas con discapacidad cuando presenten sus informes
previstos en los instrumentos pertinentes de las Naciones Unidas en materia de derechos
humanos.
24. Invita a todos los relatores especiales a que, en el desempeo de sus
mandatos, tengan en cuenta la situacin y los derechos humanos de las personas con
discapacidad.
25. Insta a los gobiernos a que, con la cooperacin y asistencia de
organizaciones competentes, apliquen las Normas Uniformes sobre la igualdad de
oportunidades para las personas con discapacidad, teniendo en cuenta en particular las
necesidades de las mujeres, los nios y las personas con discapacidades psiquitricas y
de desarrollo, a fin de salvaguardar su dignidad humana e integridad.
26. Invita a los gobiernos, a la sociedad civil y al sector privado a que
contribuyan al Fondo Voluntario de las Naciones Unidas para los Impedidos, con miras
a proporcionar apoyo adicional para la aplicacin de las Normas Uniformes, en el
contexto del Programa de Accin Mundial para los Impedidos.
27. Pide al Secretario General que siga facilitando el apoyo adecuado para el
funcionamiento eficaz de la Estrategia a largo plazo para promover la aplicacin del
Programa de Accin Mundial para los Impedidos hasta el ao 2000 y aos
subsiguientes.

107
Economa en salud

28. Expresa grave preocupacin porque las situaciones de conflicto armado

tienen consecuencias especialmente devastadoras para los derechos humanos de las
personas con discapacidad.
29. Acoge con satisfaccin la intensificacin de los esfuerzos internacionales en
diversos foros en relacin con las minas antipersonal, y a este respecto toma debida nota
de la firma y entrada en vigor de la Convencin sobre la prohibicin del empleo,
almacenamiento, produccin y transferencia de minas antipersonal y sobre su
destruccin as como del Protocolo II enmendado de la Convencin sobre prohibiciones
o restricciones del empleo de ciertas armas convencionales que puedan considerarse
excesivamente nocivas o de efectos indiscriminados.
30. Exhorta a todos los Estados y a los rganos pertinentes de las Naciones
Unidas, en particular al Fondo Fiduciario de contribuciones voluntarias para prestar
asistencia en la remocin de minas, a que contribuyan de forma permanente a las
actividades internacionales de remocin de minas, e insta a los Estados a que sigan
adoptando medidas para promover los programas de informacin sobre el peligro de las
minas y sobre la rehabilitacin de las vctimas, teniendo debidamente en cuenta su sexo
y edad, con el fin de reducir el nmero de vctimas y aliviar su situacin.
31. Alienta la elaboracin de programas para las personas con discapacidad que
les permitan desarrollar sus posibilidades de participar plenamente en todos los aspectos
de la vida social.
32. Pide al Secretario General que informe anualmente a la Asamblea General de
los progresos que se hayan realizado para velar por el pleno reconocimiento y el disfrute
de los derechos humanos de las personas con discapacidad.
33. Pide tambin al Secretario General que transmita a la Comisin en su 59
perodo de sesiones el informe ms reciente del Relator Especial sobre Discapacidad de

108
Economa en salud

la Comisin de Desarrollo Social relativo a su labor de vigilancia de las Normas

Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad.
34. Exhorta al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo y a todas las
instituciones intergubernamentales dedicadas a la cooperacin para el desarrollo a que
integren las medidas relacionadas con la discapacidad en sus actividades principales y
dejen constancia de ello en los informes sobre sus actividades.
35. Pide a todas las organizaciones y organismos especializados de las Naciones
Unidas que se ocupen de los problemas que se plantean al tratar de crear la igualdad de
oportunidades para las personas con discapacidad a todos los niveles y que informen
sobre la solucin que estn dando a esos problemas.
36. Alienta a los gobiernos a que procuren elaborar polticas y prcticas
apropiadas de educacin para los nios y los adultos con discapacidad, a que incluyan a
las personas con discapacidad en las estrategias y los planes destinados a erradicar la
pobreza, promover la educacin y mejorar el empleo, y a que tengan en cuenta el
derecho de las personas con discapacidad a la vivienda, la atencin de la salud, la
proteccin, el transporte y los equipos especiales.
37. Invita a la Organizacin Internacional del Trabajo a que, en cooperacin con
los gobiernos y los rganos intergubernamentales, dirija en el plano internacional la
formulacin de polticas y estrategias que propiciara la igualdad de oportunidades de
empleo.
38. Invita a los gobiernos y a las organizaciones no gubernamentales a que
renan y compilen informacin y datos pertinentes sobre la situacin de las personas
con discapacidad para ayudar en la formulacin de polticas eficaces que aborden los
problemas de la igualdad.
39. Recomienda que la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas

109
Economa en salud

para los Derechos Humanos tenga en cuenta la informacin sobre la legislacin que
afecte a los derechos humanos de las personas con discapacidad, que haya reunido el
Relator Especial sobre Discapacidad de la Comisin de Desarrollo Social.
40. Invita a los organismos multilaterales de desarrollo, a la luz de las Normas
Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad, a que
presten la debida atencin al problema del acceso y a las cuestiones conexas que ataen
a los derechos de las personas con discapacidad en los proyectos que patrocinen y
financien.
41. Reafirma su compromiso de velar por que los derechos humanos de las
personas con discapacidad y el inters de esas personas en participar plenamente en
todos los aspectos de la vida social se sigan teniendo en cuenta en todas sus actividades;
42. Decide seguir examinando esta cuestin en su 59 perodo de sesiones en
relacin con el mismo tema del programa.

110
Economa en salud

Conclusin
En nuestro pas toda persona tiene derecho a la salud, y eso lo dice nuestra Constitucin
Mexicana en el artculo 4to, por esa razn existen instituciones como IMSS y el
ISSSTE que ven por la salud de la mayora de los mexicanos. ltimamente el programa
que est continuamente asegurando a la poblacin desprotegida, que no tienen IMMS o
ISSSTE, es el Seguro Popular.
Aunque sabemos que en la actualidad es mucho mayor la demanda

de la

poblacin a los servicios prestados por estas instituciones, se necesita mucho mas
apoyo para tener los recursos necesarios para poder resolver los problemas de salud de
la poblacin y as poder brindarles una mejor atencin medica.
Sin embargo el contar con estas instituciones es de gran ayuda para todos los
trabajadores, ya que adems dan prestaciones que tanto en el presente como en un
futuro hacen mucho ms confortable y estable la vida de los mexicanos.

BIBLIOGRAFA
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
Declaracin Universal de Derechos Humanos
www.imss.gob.mx
www.ssa.gob.mx
www.issste.gob.mx

UNIDAD 2
ANLISIS DEL MERCADO EN ECONOMA EN SALUD
2.1 LA SALUD COMO BIEN ECONMICO
Barajas Banderas Roberto Omar
Snchez Orozco Alma Janeth

Sntesis.
La salud y el desarrollo tienen una relacin directa. Tanto el desarrollo
insuficiente que conduce a la pobreza como el desarrollo inadecuado que redunda en el
consumo excesivo, combinados con el crecimiento de la poblacin mundial, pueden
redundar en graves problemas de salud relacionados con el medio ambiente en los
pases desarrollados y en los pases en desarrollo.
Los temas de accin deben abordar las necesidades de atencin primaria de la
salud de la poblacin mundial, ya que se integran con el logro de los objetivos de
desarrollo sostenible y de la atencin primaria de la salud, teniendo en cuenta las
cuestiones del medio ambiente.
La vinculacin de las mejoras de carcter sanitario, ambiental y socioeconmico
exige la ejecucin de actividades intersectoriales. Estas actividades, que comprenden las
esferas de educacin, vivienda, obras pblicas y grupos comunitarios, incluidas las
empresas, escuelas y universidades y las organizaciones religiosas, cvicas y culturales,
tienen por objeto que la poblacin pueda asegurar el desarrollo sostenible en sus propias
comunidades.
Especialmente importante resulta la inclusin de programas de prevencin en
vez de depender solamente de medidas de correccin y tratamiento. Los pases deben
elaborar planes para la adopcin de medidas prioritarias en relacin con las reas de
programas de este captulo que se basan en la planificacin cooperativa en los diversos
niveles de gobierno, organizaciones no gubernamentales y comunidades locales. La
coordinacin de estas actividades debe estar a cargo de una organizacin internacional
adecuada.

Desarrollo.
Hoy ms que nunca, el mundo necesita respuestas integrales a los complejos
problemas que enfrenta. Pocos campos ilustran esta necesidad en forma tan clara como
los esfuerzos nacionales y mundiales por mejorar la salud. Han transcurrido ya tres
quintas partes del plazo para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A
estas alturas, la mayora de los pases siguen luchando para mantener un curso de accin
que permita alcanzar los resultados deseados. Sin embargo, se trata de plazos y
resultados que nadie puede darse el lujo de no cumplir.
En particular, los ministros de salud de todo el mundo enfrentan desafos sin
precedentes en la medida que buscan convertirse en rectores efectivos de sus sistemas
nacionales de salud. Los perfiles de enfermedad se vuelven cada vez ms diversos y
complejos, y las presiones crecen para desarrollar sistemas de salud que respondan con
equidad, calidad y proteccin financiera a las necesidades y expectativas de la
poblacin.
Durante casi seis aos, Mxico ha estado inmerso en un proceso de
transformacin de su sistema de salud que puede contener lecciones importantes para
otras naciones en vas de desarrollo. Mxico es un pas heterogneo, de ingreso medio,
con una poblacin de ms de 100 millones. Su alto grado de desigualdad social significa
que en l se refleja toda la gama de problemas de salud que afectan al mundo. Como la
mayora de los pases en vas de desarrollo, Mxico enfrenta una transicin
epidemiolgica prolongada y desigual que est sumando nuevas capas de complejidad a
los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte.
A travs de una red de multicausalidad, estos pases deben encarar una doble
carga de enfermedad: por un lado, la agenda inconclusa de infecciones, desnutricin y
problemas de salud reproductiva; por el otro, los retos emergentes representados por las
enfermedades no transmisibles (asociados con factores de riesgo como el tabaquismo y
la obesidad), los trastornos mentales y el flagelo creciente de las lesiones y la violencia.

113
Economa en salud

La complejidad en las condiciones de salud tiene su paralelo en la complejidad

de la organizacin, financiamiento y gestin de los sistemas de salud. Sabemos que el
desempeo de los sistemas de salud vara mucho de un pas a otro, incluso entre
aqullos con el mismo nivel de ingreso y gasto en salud. Dependiendo de este
desempeo, una sociedad puede enfrentar un ciclo ya sea virtuoso o vicioso entre su
nivel de desarrollo y la forma como funciona su sistema de salud. La conclusin es
clara: las polticas de salud son opciones sociales y la forma en que se formulan e
implantan influye en cul de esos ciclos se genera.
La nica manera de encarar estas complejidades crecientes es transcendiendo las
diversas dicotomas que se han constituido en obstculos para el progreso, incluyendo la
divisin entre los enfoques vertical y horizontal, las polticas sectoriales e
intersectoriales, el anlisis y la accin, y los esfuerzos nacionales y las iniciativas
globales. En este artculo, analizo la forma en que una reforma integral se ha
encaminado de manera explcita a tender un puente entre las dos caras de estos falsos
dilemas.
En el diseo, implantacin y evaluacin de su reforma, Mxico ha hecho un uso
intensivo de las mejores evidencias disponibles, que se ha derivado de anlisis
nacionales y de diversos bienes pblicos globales asociados con el conocimiento, como
las comparaciones sistemticas de las experiencias de otros pases, marcos conceptuales
y mtodos de medicin. En particular, Mxico ha asimilado las lecciones de las
innovaciones introducidas en muchos otros pases del mundo; al mismo tiempo, ha
puesto a disposicin de otras naciones sus propias experiencias. Es evidente que los
pases no pueden simplemente adoptar las experiencias internacionales a sus propias
realidades sociales, financieras y culturales; lo que deben hacer es adaptarlas.
Aun as, existe una bsqueda mundial por mejores formas de abordar los
complejos retos de nuestros tiempos. Debido a las lagunas en nuestro conocimiento,
cada iniciativa de reforma debe verse como un experimento cuyos efectos deben
documentarse para beneficio de todas las dems iniciativas, tanto presentes como

114
Economa en salud

futuras. Este esfuerzo requiere de una slida inversin en investigacin de sistemas de

salud. Cada innovacin constituye una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos
condena a redescubrir, a un enorme costo, lo que ya se saba o a repetir los errores del
pasado. Para reformar, es indispensable informar, de lo contrario se corre el peligro de
deformar. Al poner nuestras experiencias al alcance de la comunidad internacional,
esperamos contribuir a un proceso de aprendizaje compartido entre los pases que ser
esencial para alcanzar nuestras metas comunes en salud.
Sistema de Salud.
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud
necesita personal, financiacin, informacin, suministros, transportes y comunicaciones,
as como una orientacin y una direccin generales. Adems tiene que proporcionar
buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la poblacin y sean
justos desde el punto de vista financiero.
Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de las personas de forma
tangible. Una mujer que recibe una carta recordndole que su hijo debe vacunarse
contra una enfermedad potencialmente mortal est obteniendo un beneficio del sistema
de salud. Lo mismo ocurre con una familia que finalmente puede acceder al agua
potable gracias a la instalacin en su aldea de una bomba de agua financiada por un
proyecto de saneamiento del gobierno, o con una persona con VIH/SIDA que obtiene
medicamentos antirretrovricos, asesoramiento nutricional y exmenes peridicos en un
ambulatorio asequible.
El principal responsable por el desempeo global del sistema de salud de un pas
es el gobierno, pero tambin resulta fundamental la buena rectora de las regiones, los
municipios y cada una de las instituciones sanitarias.
El fortalecimiento de los sistemas de salud y el aumento de su equidad son
estrategias fundamentales para luchar contra la pobreza y fomentar el desarrollo.

115
Economa en salud

Los sistemas de salud de los pases pobres no son los nicos que tienen
problemas. Algunos pases ricos tienen grandes sectores de la poblacin que carecen de
acceso al sistema de salud debido a que los mecanismos de proteccin social son
injustos. Otros estn luchando contra el aumento de los costos debido a la utilizacin
ineficiente de los recursos.
Niveles de Atencin en Salud.
Es la organizacin de la atencin en diferentes niveles de complejidad y tiene
por objetivo conjugar en forma eficiente la necesidad de cumplir con un mximo de
cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad posible y con una misma
cantidad de recursos.
Tradicionalmente se distinguen cuatro niveles:
Nivel primario
Nivel secundario
Nivel terciario y
Cuarto nivel.
NIVEL PRIMARIO (mxima cobertura, mnima complejidad)
Es el de mayor cobertura pero menor complejidad
Esta representado por las Postas y Estaciones mdico rurales, los Consultorios
urbanos y rurales y los centros de Salud Familiar.
Para lograr sus objetivos debe proyectarse a la comunidad con sus recursos,
coordinarse con sus organizaciones a fin de lograr actitudes favorables para la salud y
hacer que estas se involucren y confien en el Sistema.
Su recurso humano lo constituyen entre otros:
Mdicos y odontlogos generales ,enfermeras, matronas, nutricionistas,
psiclogos, asistentes sociales, tcnicos paramedicos, etc.
Sus actividades se relacionan entre otras, con:
-Promocin para la salud

116
Economa en salud

-Control de salud
-Pesquisa de morbilidad
-Tratamiento de morbilidad no compleja
-Derivacin oportuna de casos a niveles de mayor complejidad.
NIVEL SECUNDARIO (menor cobertura, mayor complejidad)
Su quehacer est orientado a un segmento menor de la poblacin (menor
cobertura). Recibe para diagnstico y tratamiento las pacientes que no pueden ser
resueltas en el nivel primario. Generalmente est estrechamente relacionado con los
Servicios Clnicos de los Hospitales por lo que suele llamarse Consultorio Adosado de
Especialidades.
Su recurso humano est representado por el especialista. Su grado de desarrollo
es variable y depende del establecimiento al que est adosado y de las caractersticas
propias de cada Servicio de Salud.
Para su trabajo requiere de Unidades de Apoyo Diagnstico ms complejas
(Laboratorio, Imagenologa, Anatoma Patolgica, etc.).
En general no se contacta directamente con la comunidad.
Se relaciona tanto con el nivel primario para devolver los casos resueltos como
con el terciario cuando la complejidad as lo requiere.
En la medida que el nivel primario va siendo ms eficiente este nivel debe
adecuarse y diferenciarse en las especialidades o subespecialidades que sean necesarias.
NIVEL TERCIARIO
Representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones
bajo rgimen de atencin cerrada (hospitalizacin)
Su nivel de cobertura es menor y se aboca a manejar solo los casos con patologa
a excepcin del Programa de la Mujer en el cul se pretende una atencin institucional
del 100% de los partos aunque estos son habitualmente de baja complejidad y sin
patologa.

117
Economa en salud

En los hospitales se organiza en los Servicios Clnicos y requiere de las

Unidades de Apoyo Diagnstico y Terapetico para su trabajo, incluidos los pabellones
quirrgicos
NIVEL CUATERNARIO
(Mnima cobertura, mxima complejidad)
Esta representado por las Unidades de Tratamiento Intensivo
Para su trabajo requiere de una gran concentracin de recursos tanto humanos
como de equipamiento, este ltimo de gran sofisticacin
Su caracterstica es la mnima cobertura y la mxima complejidad.
Su grado de desarrollo es variable en los distintos Servicios de Salud del pas.
Ejemplo De Niveles En El Programa De La Mujer
Nivel primario: Control de embarazadas y purperas, pesquisa y tratamiento de
morbilidad ginecolgica y obsttrica bsica, pesquisa del alto riesgo obsttrico y su
derivacin al nivel secundario. Se realiza en Postas, Consultorios y Cesfam.
Nivel Secundario: Control del Alto Riesgo Obsttrico, tratamiento ambulatorio
de la morbilidad obsttrica y ginecolgica. Se realiza en los policlnicos de ARO, ETS,
Ginecologa (Fertilidad, Unidad de Patologa Cervical, Menopausia, Anticoncepcin
Complicada, etc.).
Nivel Terciario: Atencin de la morbilidad obsttrica y ginecolgica que
requiere hospitalizacin, ciruga obsttrica y ginecolgica, atencin de todos los partos
y recin nacidos, etc. Corresponde al Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Nivel Cuaternario: Tratamiento de las complicaciones crticas maternas y peri
natales. Corresponde a la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatologa y UCI
maternal o si esta no existe a las UCI mdica y UCI quirrgica.

118
Economa en salud

SPPS: Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud

La Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud es la unidad encargada de
establecer, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las polticas y estrategias en materia
de prevencin y promocin de la salud, control de enfermedades, as como en materia
de salud mental y de las adicciones.
De igual forma le corresponde coordinar el desarrollo de los centros nacionales de
Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades, para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, y para la Prevencin y el
Control del VIH/SIDA.
Misin: Ser la unidad administrativa de la Secretara de Salud que realiza el anlisis e
instrumenta polticas y estrategias, define, rige, coordina, orienta y asesora en materia
de prevencin y promocin de la salud, y de control de enfermedades, para proveer y
salvaguardar en su vertiente de salud pblica el derecho a la proteccin de la salud a
nivel nacional.
Visin: Ser una unidad administrativa de vanguardia, confiable, transparente, oportuna,
creativa y reconocida como lder en el mbito nacional e internacional, que cumple su
misin salvaguardando los principios de universalidad, equidad y seguridad nacional de
los servicios de salud pblica, generando con ello, satisfaccin en los usuarios y
clientes, tanto internos como externos, por el servicio y productos proporcionados.
Objetivo: Participar, colaborar y emitir las polticas y estrategias en materia de
prevencin y promocin de la salud para la poblacin en general, de Vigilancia
Epidemiolgica y Control de Enfermedades, de Atencin a la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, de Vacunacin, de Salud Reproductiva, de Violencia Familiar, Sexual y
contra las Mujeres, de Prevencin, atencin y control de Infecciones de Transmisin
Sexual y VIH/SIDA, y de Adicciones y Salud Mental. Todo ello, complementndose
con los mecanismos de apoyo que se realizan en los Programas de Promocin de la
Salud, y estableciendo los vnculos de enlace con las Instituciones del Sector Salud y
con la Red de Laboratorios.
Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud.
La primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud reunida en

Ottawa el da 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la

consecucin del objetivo "Salud para Todos en el ao 2000." Esta conferencia fue, ante
todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica
en el mundo. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los pases
industrializados, se tuvieron tambin en cuenta los problemas que ataen a las dems
regiones.
La conferencia tom como punto de partida los progresos alcanzados como
consecuencia de la Declaracin de Alma Ata sobre la atencin primaria, el documento
"Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organizacin Mundial de la Salud, y el
debate sobre la accin intersectorial para la salud sostenido recientemente en la
Asamblea Mundial de la Salud.
Carta de Bangkok
Los participantes en la 6 Conferencia Mundial de Promocin de la Salud,
copatrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud
Pblica de Tailandia, han adoptado el 11 de Agosto del 2005 la nueva Carta de Bangkok
para la Promocin de la Salud. En ella se establecen los principales retos, medidas y
compromisos necesarios para abordar los determinantes de la salud en un mundo
globalizado involucrando a numerosos agentes e interesados directos que son
fundamentales para alcanzar la salud para todos.
La Carta destaca las transformaciones de la salud mundial y los problemas que hay que
superar para alcanzar sus objetivos, entre ellos la creciente carga doble de enfermedades
transmisibles y crnicas, en particular las cardiopatas, los accidentes cerebro
vasculares, el cncer y la diabetes. Es necesario adems abordar y controlar los efectos
que tiene la globalizacin en la salud, como consecuencia del aumento de las
desigualdades, la rpida urbanizacin y el deterioro del medio.
La Carta de Bangkok brinda una nueva orientacin para la promocin de la salud
preconizando polticas coherentes, inversiones y alianzas entre los gobiernos, las
organizaciones internacionales, la sociedad civil y el sector privado a fin de asumir

120
Economa en salud

cuatro compromisos fundamentales; a saber: que la promocin de la salud constituya

una pieza clave de la agenda de desarrollo mundial, que sea una responsabilidad bsica
de todos los gobiernos, que forme parte de las buenas prcticas institucionales, y que sea
un foco de iniciativas de la comunidad y de la sociedad civil.
"La Carta de Bangkok para la Promocin de la Salud ser el fruto de la intervencin de
numerosas organizaciones, redes, grupos e individuos en muchos pases. Instar a todos
los interesados directos a que colaboren en una alianza mundial para cumplir sus
compromisos y aplicar sus estrategias", dijo el del Dr. LEE Jong-wook, Director
General de la Organizacin Mundial de la Salud, en su discurso de apertura de la
conferencia, "Las medidas que tomen a raz de esta Carta pueden mejorar radicalmente
las perspectivas para la salud en comunidades y pases de todo el mundo".
El Valor de la Salud
Contrariamente a lo que uno acostumbra a creer, a veces interesadamente,
economistas y profesionales de la salud comparten un mismo objetivo: maximizar el
bienestar de la comunidad.
Ello se debe a que, en razn de los fundamentos de sus disciplinas respectivas, ni
los economistas pueden mirar solamente el lado del coste de las prestaciones sanitarias,
ni los profesionales de la sanidad pueden confinarse en los beneficios diagnsticos y
teraputicos de aqullas. El sentido comn dicta que no se pueden hacer las cosas bien,
sin derroche, de manera racional, si no se armonizan los objetivos y los costes. Por
tanto, sin vincular recursos y resultados no puede haber eficiencia en la asignacin de
los recursos.
Dicha constatacin, referida al nivel agregado del conjunto del sistema sanitario
(y no slo al nivel de centro y profesional clnico), ha renovado la agenda de
investigacin sobre el valor de la salud. El aprecio social del bienestar asociado a la
salud poblacional ha de justificar el nivel de costes socialmente asumido. A destacar la

121
Economa en salud

relevancia de la relacin (good value for money) entre el valor de la salud y a

qu precio, a qu coste se consigue,
Inversin en Salud y Reduccin de la Pobreza: una relacin causaefecto.
La inversin en salud es un requisito decisivo para el desarrollo econmico,
especialmente en los pases ms pobres del mundo. Un incremento de 10 por ciento en
la expectativa de vida al nacer est asociado con un aumento del crecimiento econmico
de hasta 0.4 puntos porcentuales al ao.
La Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud estudiar la relacin entre la
salud y el desarrollo econmico en nuestro pas. En 1999 la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) integr una comisin similar que, al cabo de dos aos de investigacin,
elabor un reporte que pone en tela de juicio la opinin sostenida en el pasado de que la
salud mejora automticamente como consecuencia natural del crecimiento econmico.
El Informe demuestra lo contrario: el mejoramiento de la salud impulsa el desarrollo de
las naciones.
Los datos son elocuentes: se estima que con una intervencin especfica y
oportuna de recursos, se podran salvar al menos ocho millones de vidas cada ao en el
mundo. Gran parte de las muertes ocurridas en los pases ms pobres son causadas por
muy pocos pero graves problemas de salud.
Estudios macroeconmicos sugieren que un aumento de las inversiones en salud
de 66 mil millones de dlares al ao respecto del gasto actual generar ms de 360 mil
millones al ao. Es decir, se multiplicar por seis la inversin inicial. La mitad de esa
cifra corresponder a beneficios econmicos directos, puesto que los ms pobres del
mundo vivirn ms, gozarn de buena salud un nmero muy superior de das y, por
consiguiente, podrn generar mayores ingresos. La otra mitad corresponder a
beneficios econmicos indirectos derivados de esa mayor productividad individual.

122
Economa en salud

En esencia, la OMS afirma que ser necesario aumentar drsticamente los

recursos destinados a la salud durante los prximos aos, especialmente para el combate
contra enfermedades que afectan especialmente a las naciones ms pobres, como el
paludismo, el VIH/SIDA, la tuberculosis, el clera, el dengue, la desnutricin, las
afecciones peri natales y los embarazos de alto riesgo.
A nivel internacional, uno de los principales problemas lo constituye la falta de
recursos para comprar medicamentos. La Comisin de la OMS sugiere la fijacin
diferenciada de precios en los mercados de bajos ingresos. Es decir, que los pases ricos
paguen los costos de investigacin y desarrollo, y los pases pobres paguen slo los
costos bsicos de produccin.
La experiencia, afirma el informe de la OMS, demuestra que la enfermedad
puede desestabilizar las economas, e incluso sistemas polticos enteros. Seala que la
estabilidad del sistema mundial radica en un esfuerzo internacional para contribuir al
combate de enfermedades en las naciones ms pobres y vulnerables. Entre 1960 y 1994,
la tasa de mortalidad fue uno de los principales factores pronsticos de fracaso de las
naciones para enfrentar pronunciamientos, guerras civiles y golpes de Estado.
De acuerdo con los expertos el crculo vicioso se hace difcil de romper. Las
sociedades con altas tasas de mortalidad infantil y de lactantes tienden a tener altas tasas
de fecundidad, en parte para compensar la frecuencia de defunciones infantiles. En
consecuencia, la descendencia numerosa reduce la capacidad de las familias pobres para
invertir lo suficiente en la salud y educacin de sus hijos.
La Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud
Ante este panorama, la Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud tendr el
objetivo de buscar alternativas para acercar las polticas econmicas a las de salud.
La CMMS se inspira en la comisin homnima fundada por la directora general
de la Organizacin Mundial de la Salud, doctora Gro Harlem Brundtland, en el ao

123
Economa en salud

2000. Finalizado su mandato, en diciembre de 2001, la Comisin present un informe

en el que se recomienda la creacin de comisiones nacionales con el fin de investigar
temas similares, pero enfocados a los problemas y a las necesidades especficas de cada
pas. En este sentido, se busca que, tanto el trabajo de la Comisin como el de los
grupos nacionales, sea relevante para la consecucin de los Objetivos de Desarrollo de
las Naciones Unidas para el Milenio, los cuales fueron definidos por la Asamblea
General de la Organizacin de las Naciones Unidas en septiembre de 2000, y
constituyen ocho metas especficas relacionadas con el desarrollo, la equidad, la
educacin y la salud. Por medio de este acuerdo los pases firmantes se comprometen a
cumplir con dichos objetivos para el ao 2015.
Ser presidida por la economista Nora Lustig, rectora de la Universidad de las
Amricas-Puebla, quien form parte de la experiencia de la OMS, y estar integrada por
destacados expertos en las reas de macroeconoma, salud pblica, poltica social e
industria farmacutica.
La Comisin Mexicana de Macroeconoma y Salud (CMMS) est trabajando en
la finalizacin de un informe sobre diferentes aspectos de la relacin entre salud y
economa en Mxico. Para este proyecto, la CMMS se dividi en cinco grupos de
trabajo, cada uno de ellos coordinado por un miembro de la Comisin: 1) diagnstico de
la situacin sanitaria de la poblacin mexicana y del sistema de salud pblica en
relacin con la consecucin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; 2) la salud, el
desarrollo econmico y la reduccin de la pobreza; 3) polticas pblicas intra e
intersectoriales relacionadas con la salud; 4) seguro mdico y proteccin social; 5)
bienes pblicos mundiales y regionales para la salud en Mxico. Las conclusiones de
cada grupo de trabajo se incorporarn al informe final.
El objetivo final ser colocar a la salud como un tema prioritario en la agenda de
gobierno, as como proporcionar herramientas tiles tanto para el sector pblico como el
privado.

124
Economa en salud

Programa de Desarrollo Humano Oportunidades.

Oportunidades es un programa federal para el desarrollo humano de la
poblacin en pobreza extrema. Para lograrlo, brinda apoyos en educacin, salud,
nutricin e ingreso.
Es un programa interinstitucional en el que participan la Secretara de Educacin
Pblica, la Secretara de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Secretara de
Desarrollo Social, y los gobiernos estatales y municipales.
Fortalezas del Programa:
La corresponsabilidad es un factor importante en este programa, porque las
familias son parte activa de su propio desarrollo, superando el existencialismo y el
paternalismo. La asistencia de los nios a la escuela y de las familias a las unidades de
salud, constituye la base para la emisin de los apoyos.

Cuenta con un riguroso sistema de seleccin de beneficiarios basado en las

caractersticas socioeconmicas del hogar, que permite focalizar los recursos a
las familias que realmente lo necesitan, superando los subsidios y los apoyos
discrecionales y definidos con criterios polticos.

Oportunidades tiene como prioridad fortalecer la posicin de las mujeres en la

familia y dentro de la comunidad. Por tal razn, son las madres de familia las
titulares del Programa y quienes reciben las transferencias monetarias
correspondientes.

En el mbito educativo, a partir del primero de secundaria, el monto de las becas

escolares es mayor para las mujeres, dado que su ndice de desercin aumenta a
partir de ese grado. En el cuidado de la salud, las mujeres embarazadas reciben
una atencin especial, con un protocolo de consultas para cuidar el desarrollo del
embarazo, la salud de la madre y prevenir partos con riesgo.

125
Economa en salud

Los apoyos monetarios se entregan de manera directa a las familias, sin la

intermediacin de funcionarios, autoridades o lderes, por medio de instituciones
liquidadoras, garantizando la transparencia en su distribucin.

Con la finalidad de acercar cada vez ms la entrega de los apoyos monetarios a

las familias, se han buscado nuevas acciones como la transferencia va bancaria,
con lo que se les abre la posibilidad de ahorrar.
El presupuesto del Programa se asigna en tres Secretaras: SEDESOL, SEP y

SSA y la operacin se rige por reglas establecidas por los titulares de esas secretaras, la
SHCP y el IMSS.
Para garantizar la accin conjunta y complementaria de estos tres componentes,
se cre la Coordinacin Nacional del Programa Oportunidades, como rgano
desconcentrado de la Secretara de Desarrollo Social.
Para el seguimiento de la operacin, cuenta con un Comit Tcnico donde
participan Subsecretarios de esas Dependencias, as como el Director General del IMSS
y un Delegado de la Secretara de la Funcin Pblica.
La coordinacin en los estados se realiza a travs de Comits Tcnicos Estatales
donde se involucran las responsables federales y estatales vinculados a la operacin del
Programa.
Esta coordinacin intersectorial e interinstitucional es uno de los elementos ms
innovadores en la Administracin Pblica en nuestro pas y constituye una de las
fortalezas que debe mantenerse y avanzar para garantizar resultados.
Misin

126
Economa en salud

Coordinar acciones interinstitucionales para contribuir a la superacin de la

pobreza, mediante el desarrollo de las capacidades bsicas de las personas y su acceso a
mejores oportunidades de desarrollo econmico y social.
Visin
Hacia el 2030, los mexicanos vemos a Mxico como un pas con igualdad de
oportunidades para todos, donde los mexicanos ejercen plenamente sus derechos
sociales y la pobreza se ha erradicado.

127
Economa en salud

11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01

Padrn Correspondiente al Inicio del Ejercicio Fiscal 2010

Entidad Federativa
Municipios
Localidades
Familias Activas
Nacional
2,445
97,922
5,209,359
Aguascalientes
11
819
24,405
Baja California
5
560
20,281
Baja California Sur
5
1,217
12,050
Campeche
11
711
55,109
Coahuila
38
1,265
45,134
Colima
10
249
18,272
Chiapas
118
8,839
560,047
Chihuahua
67
3,342
72,400
Distrito Federal
6
117
25,294
Durango
39
2,724
74,030
Guanajuato

25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12

46
5,267
235,936
Guerrero
81
5,611
340,338
Hidalgo
84
4,029
207,777
Jalisco
124
5,450
156,548
Mxico
125
3,775
431,246
Michoacn
113
6,021
273,512
Morelos
33
793
77,288
Nayarit
20
1,046
44,901
Nuevo Len
51
2,549
45,640
Oaxaca
570
6,821
408,872
Puebla
217
4,891
419,512
Quertaro
18
1,549
74,071
Quintana Roo
9
627
49,142
San Lus Potos
58
4,965
198,233
Sinaloa

129
Economa en salud

32
31
30
29
28
27
26

18
3,406
124,598
Sonora
72
1,136
61,940
Tabasco
17
1,890
166,121
Tamaulipas
43
2,227
89,683
Tlaxcala
60
550
63,298
Veracruz
212
11,427
593,425
Yucatn
106
1,285
136,550
Zacatecas
58
2,764
103,706
Fuente: Corresponsabilidad del bimestre septiembre-octubre 2009

130
Economa en salud

Conclusiones
La salud no slo es la ausencia de enfermedad, sino tambin la capacidad de las
personas para desarrollar todo su potencial a lo largo de toda la vida. En ese sentido, la
salud es un acervo que los individuos poseen y que tiene un valor intrnseco (estar sano
es una fuente de bienestar) y un valor instrumental.
La salud contribuye al crecimiento econmico a travs de los siguientes
mecanismos, reduce las prdidas de produccin ocasionadas por la enfermedad de los
trabajadores; incrementa la productividad del adulto por mejoras en la nutricin;
aumenta la matrcula escolar de los nios y les permite aprender mejor; permite utilizar
recursos naturales que, debido a las enfermedades, eran total o prcticamente
inaccesibles; y libera, para diferentes usos, recursos financieros que de otro modo sera
necesario destinar al tratamiento de las enfermedades.
La salud, adems de ser un bien econmico, es un bien social, es un bien
poltico, es un bien que nos ayuda a disfrutar los dems bienes. La salud no es todo,
pero sin salud no hay nada.

131
Economa en salud

BIBLIOGRAFA

http://agenda21ens.cicese.mx/index.htm
http://www.who.int/features/qa/28/es/index.html
http://www.salud.gob.mx/unidades/dgcs/sala_noticias/comunicados/2002-07-29122-INVERSION-EN-SALUD.htm
http://www.upf.edu/pdi/cres/lopez_casasnovas/_pdf/Guillemdef.pdf
http://www.cepis.ops-oms.org/bvsdeps/fulltext/conf1.pdf
www.oportunidades.gob.mx/
www2.udec.cl/ofem/oem/natenc03.ppt NIVELES DE ATENCION
DE SALUD
http://www.oportunidades.gob.mx/Wn_Quienes_Somos/index.html
http://www.spps.salud.gob.mx/
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr34/es/index.html
http://www.who.int/macrohealth/infocentre/newsletter/8/es/index2.html

132
Economa en salud

2.2- LA SALUD COMO INVERSIN

Gmez Arellano Ana Lourdes
Padilla Rojas Michel Marcela
Robles Yeme Daniel
Sosa Lpez Susana Mariana
Sntesis
La inversin en salud es un requisito decisivo para el desarrollo econmico,
especialmente en los pases ms pobres del mundo. Un incremento de 10 por ciento en
la expectativa de vida al nacer est asociado con un aumento del crecimiento econmico
de hasta 0.4 puntos porcentuales al ao.
Durante las ltimas dcadas Mxico ha generado y recibido los beneficios de
una mejora notable en las condiciones de salud. El mejor reflejo de ello se observa en
la esperanza de vida al nacimiento: en la segunda mitad del siglo XX este indicador
tuvo un incremento de 27 aos: de 48 aos en 1950 a 75 en 2005.
Tambin se manifiesta en la mejora de indicadores de salud poblacional como el
descenso de la mortalidad

infantil y la erradicacin de algunas enfermedades

prevenibles por vacunacin. Las principales causas de muerte

tambin se han

modificado. Las infecciones comunes y los problemas que tienen vnculos con la
desnutricin y la reproduccin han sido desplazados por las enfermedades no
transmisibles y las lesiones, que hoy concentran ms de 85% de las causas de muerte en
el pas.
Si bien estos avances han sido, en buena medida, producto de una mejora en las
condiciones generales de vida, no podran explicarse cabalmente sin tomar en cuenta el
consistente esfuerzo de las instituciones de salud en Mxico. En ese contexto, los
padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos ms

133
Economa en salud

complejos y prolongados que los de otra ndole; por lo mismo, su manejo es ms

costoso y significan una mayor carga econmica para la sociedad que las infecciones
comunes y los problemas relacionados con la desnutricin y la reproduccin.
Al hablar del tema de la salud como inversin hacemos referencia a la cantidad
de recursos, en comparacin con el producto interno bruto, que el gobierno de una
nacin destina exclusivamente al desarrollo de los sistemas de salud, ya sea con la
construccin de nueva infraestructura, o para el mantenimiento de la ya existente, la
cual est destinada a brindar una gama de servicios de salud y seguridad social a la
poblacin en general de un pas.
Tambin al invertir en simples campaas informativas como las realizadas sobre
enfermedades venreas y otros tipos de malestares, que al informar a la gente que con
simples medidas higinicas pueden evitar muchas enfermedades, y con esto el gobierno
se ahorrara bastantes recursos econmicos.
La salud es muy importante para el desarrollo y el crecimiento econmicos, no
slo porque las personas deben sentirse bien fsica, mental y socialmente, sino tambin
porque se ha encontrado en diversos estudios empricos que la salud explica
aproximadamente la tercera parte del crecimiento econmico de largo plazo.
En Mxico, en los ltimos aos el gasto total en salud se distribuye de la
siguiente manera: gasto pblico 44.5%, y privado 55.5%. La proporcin del gasto
pblico es menor que en otros pases de Amrica Latina. Igualmente, el gasto pblico en
salud tanto para la atencin de la poblacin asegurada como la no asegurada alcanza el
2.8% del PIB, menos de la mitad de lo que es en Estados Unidos y Canad. Como el
gasto pblico en salud es insuficiente, el gasto privado tiende a aumentar, y lo hace en
un 90% bajo la forma de gasto de bolsillo, pero este gasto se caracteriza por su
atomizacin, escasa regulacin y por ser una forma bajo la cual el ingreso nacional
tiende a concentrarse, pues las familias de bajos ingresos destinan una mayor
proporcin de su ingreso a ello que las familias de mayores ingresos.

134
Economa en salud

As como el nivel de salud de la poblacin de un pas tiende a asociarse con el

nivel de crecimiento econmico y la disponibilidad de recursos, tambin al interior de
cada sociedad existen determinantes socioeconmicos que explican en parte las
condiciones de salud de los distintos grupos sociales. En ese contexto, los
padecimientos no transmisibles y las lesiones requieren ahora de tratamientos ms
complejos y prolongados que los de otra ndole; por lo mismo, su manejo es ms
costoso y significan una mayor carga econmica para la sociedad que las infecciones
comunes y los problemas relacionados con la desnutricin y la reproduccin. El sistema
mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los arreglos organizacionales
convenientes para enfrentar este nuevo perfil de enfermedades. Hacer frente a este
nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de una respuesta sistmica que
considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y estructurales del sistema, los
recurso esenciales necesarios para la prestacin de los servicios, mejorar la eficiencia en
la atencin mdica y avanzar en la rectora del sistema para hacer crecientemente
efectivo el derecho a la proteccin de la salud de los mexicanos.
La visin de La Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD) se explica en cinco
mbitos de reforma que dan pie a lneas programticas que puedan emprenderse, a
saber:
i. Una reforma en materia de salud de las poblaciones para dar prioridad a la promocin
de la salud y a la prevencin del riesgo a la salud.
ii. Una reforma financiera para alcanzar el acceso universal a la proteccin de la salud y
ordenar su financiamiento.
iii. Una reforma sobre los recursos esenciales para impulsar la calidad de los servicios.
iv. Una reforma en la prestacin de servicios para lograr mayor eficiencia en la atencin
mdica.

135
Economa en salud

v. Una reforma enfocada en el fortalecimiento de la rectora del sistema para sustentar

de mejor manera su conduccin y buen desempeo.
Introduccin
La salud es una de las bases ms importantes para el bienestar individual y la
prosperidad de una sociedad, por eso alcanzar el desarrollo slo es posible si se invierte
en salud y si el progreso econmico y social se logra en el seno de comunidades
saludables.
Como sociedad debemos asumir que la salud tiene un valor intrnsecamente
igual que los dems componentes del desarrollo humano como la educacin, la
alimentacin, la vivienda y el empleo por mencionar tan slo los ms sobresalientes.
Por lo tanto propiciar el desarrollo es dedicar constantes esfuerzos para mejorar
las condiciones de vida, y por ende de salud, de la poblacin y significa asimismo
establecer una relacin armoniosa con todo el entorno pues no hay un mundo para el
desarrollo humano y otro para el econmico, es uno slo que depende de la salud de las
personas.
A lo largo de los cuatro ltimos sexenios ha habido una continuidad en las
polticas de salud del gobierno de la Repblica, que se ha traducido en logros
irrefutables, lo que ha dado pie a expresar que, en materia de salud, ciertamente ha
existido una poltica de Estado.
No obstante los logros alcanzados, todava subsisten limitaciones en las
caractersticas y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Cabe sealar que, en el
ao 2000, la Organizacin Mundial de la Salud public una primera evaluacin del
desempeo de los sistemas de salud de los pases que forman parte de ella.1 El sistema
de salud de nuestro pas result con una posicin intermedia en el conjunto de pases,
evaluacin que nos coloc en la posicin 61, debido a que Mxico no ha destinado

136
Economa en salud

recursos suficientes a la salud y a que la inequidad financiera del Sistema mereci una
calificacin baja con la posicin 144.
La salud es un fin en s mismo a la vez que condicin indispensable para elevar
los niveles de vida de la poblacin, especialmente la de los grupos sociales ms
vulnerables ya que es un factor para lograr la equidad.
En ese sentido nuestra respuesta ha sido que a iguales necesidades iguales
recursos pues comprendemos que las personas padecen mayor pobreza cuando se
deteriora su salud y la pobreza misma deteriora tambin la salud de las personas y las
somete a riesgos an mayores.
DESARROLLO
La salud como inversin
La inversin en salud incluye el gasto en todas aquellas actividades cuyo
objetivo esencial es el restablecimiento, mantenimiento, mejoramiento y proteccin de
la salud en un pas o entidad federativa durante un periodo de tiempo definido.
La inversin sucede tanto fuera como dentro del sistema de salud. Por tanto, es
indudable que la calidad de la vivienda contribuye a la salud.
La llegada del nuevo milenio brinda una oportunidad singular para mejorar la
salud y el bienestar de la poblacin del mundo. Nuevas tecnologas, mejores
comunicaciones y el deseo de efectuar reformas sociales y econmicas suministran el
marco para mejorar la salud de una manera radical y creativa. La comunidad
internacional, los organismos de desarrollo y los gobiernos deben hacer esfuerzos
decididos para velar por que estas oportunidades estn al alcance de los pases y grupos
de poblacin menos favorecidos de todo el mundo. Las inequidades, ya sean de
naturaleza sanitaria, social o econmica, deben reducirse drsticamente dentro y entre

137
Economa en salud

las naciones. Esta es una condicin fundamental para las inversiones y el desarrollo
sostenibles.
Ocho millones de vidas se salvaran y se ganaran ms de 360 mil millones de
dlares al ao entre 2015 y 2020, si las inversiones mundiales en salud ascendieran a 66
mil millones de dlares al ao respecto del gasto actual, de acuerdo con el informe de la
Comisin sobre Macroeconoma y Salud de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), presentado hoy.
El sistema mexicano de salud no cuenta con los recursos suficientes y los
arreglos organizacionales convenientes para enfrentar este nuevo perfil de
enfermedades. Hacer frente a este nuevo perfil y a nuevos riesgos a la salud requiere de
una respuesta sistmica que considere riesgos emergentes, los aspectos financieros y
estructurales del sistema, los recursos esenciales necesarios para la prestacin de los
servicios, mejorar la eficiencia en la atencin mdica y avanzar en la rectora del
sistema para hacer crecientemente efectivo el derecho a la proteccin de la salud de los
mexicanos. Las reformas a la Ley General de Salud en relacin con el Sistema de
Proteccin Social en Salud han permitido movilizar recursos adicionales para la salud.
De hecho, se prev que, gracias a ellas, el gasto en salud se incremente de 5.8%
del PIB en 2000 a cerca de 7.0% en 2010. Aunque se trata de un aumento importante,
esta cifra se ubicar, todava, por debajo del promedio latinoamericano. Para alcanzar el
nivel de inversin que permita atender las necesidades de salud de los mexicanos, se
requerirn recursos crecientes que tendrn que movilizarse mediante estrategias
innovadoras y sustentables de ampliacin y redistribucin del gasto pblico en salud.
Segn las proyecciones del documento, Invertir en Salud en Pro del Desarrollo
Econmico, la mitad de los 360 mil millones de dlares correspondera a beneficios
econmico directos: los ms pobres del mundo vivirn ms, gozarn de buena salud un
nmero muy superior de das, y por consiguiente, podrn ganar ms.

138
Economa en salud

Para lograr tales objetivos, la mitad del aumento en la inversin procedera de la

ayuda internacional al desarrollo, mientras que los pases en desarrollo deberan
proporcionar la otra mitad redefiniendo las prioridades de sus presupuestos.
Todo cambio es arduo, y la inercia es difcil de vencer, pero los beneficios que
pueden derivarse de la inversin en favor de la salud son enormes.
Iniciativas para mejorar y promover la economa en salud
1. Prioridad poltica a la salud. La salud no puede seguir considerndose como algo
que corresponde a los doctores, enfermeras, sus pacientes y el Ministerio de Salud. Los
polticos tienen que comprender mejor los factores que llevan a la buena salud y la
enfermedad, y la forma de lidiar con ellos.
2. Rendicin de cuentas respecto a las mejoras en salud por parte de todos los sectores
y departamentos. La expresin "La salud del pueblo atae a todos" tiene que dejar de ser
un clich. La mayora de los pases recopilan datos sobre mortalidad y morbilidad, pero
pocos se centran en indicadores de salud positivos. Por ello la rendicin de cuentas
exige el desarrollo de sistemas, procesos y herramientas de anlisis, para evaluar la
salud y los efectos que las decisiones normativas tienen sobre ella.
3. Constitucin de la salud y cmo puede promoverse y preservarse entre la poblacin.
Para que los polticos puedan tomar las decisiones que se exigir de ellos, es necesario
que el pblico entienda las inversiones que son necesarias para promover la salud, y que
se comprometa a hacerlas.
4. Siempre hay opciones que compiten entre s cuando se hace una inversin; Cuanto
ms se explore la inversin en favor de la salud, se descubrirn mayores opciones. Hay
que reconocer que las concesiones mutuas en el desarrollo econmico, social y sanitario
son inevitables, as como que no todos los interesados que pueden influir en la salud
consideran su mejora como la prioridad esencial.

139
Economa en salud

5. Desarrollo de la capacidad para trabajar con otros sectores a todos los niveles de la
sociedad. La accin comn para mejorar la salud requiere punto de confluencia compartir ideas, recursos, y un lugar de reunin.
6. Hay que desarrollar nuevos incentivos. Los sectores deben ver los beneficios para
sus propios fines y contar con suficientes incentivos para llevar a cabo los ajustes
normativos que promueven la salud. Puede que se necesiten campaas polticas,
beneficios tributarios, o formas especiales de recompensa, y sin lugar a dudas es
necesaria imaginacin y negociacin.
7. Las "Nuevas infraestructuras" para apoyar la inversin en favor de la salud, no
pueden aplicarse de forma paralela a sistemas anticuados; es mucho ms importante
adaptar la infraestructura existente para mantener la inversin en favor de la salud.
8. Nuevo conjunto de datos de Inversin por indicadores de salud. Estos indicadores
deben incluir medidas relativas a los determinantes de la salud y a los activos para ella.
Para aprender la forma de llevar a cabo la inversin en favor de la salud. La OMS tiene
una funcin singular y fascinante en facilitar el intercambio de ideas, experiencias
prcticas y resultados de investigacin entre todos los pases y gobiernos.
Los indicadores nacionales esconden todava grandes inequidades en el acceso a
los servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en
el nivel de salud entre estados, localidades y grupos poblacionales. El sistema mexicano
de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el nuevo perfil de
enfermedades que se presenta en la poblacin. En el ao 2000 Mxico dedicaba apenas
5.8% del pib a la salud. Otros pases latinoamericanos con condiciones de desarrollo
similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban ms de 8% de su ingreso a
este aspecto primordial del desarrollo social.
Estas dos situaciones la importancia creciente de las enfermedades no
transmisibles y la inversin insuficiente en salud, junto con la necesidad de ordenar y

140
Economa en salud

redistribuir el gasto pblico en salud, motivaron una reforma a la Ley General de Salud
en 2003, que dio origen al Sistema de Proteccin Social en Salud y a su brazo operativo,
el Seguro Popular de Salud.
A este seguro se estn incorporando paulatinamente ms de 50 millones de
mexicanos que en 2003 no contaban con la proteccin de la seguridad social. Se
proyecta que en 2010 se alcance la cobertura universal, de modo que todos los
mexicanos cuenten con algn seguro pblico de salud: el Seguro de Enfermedades y
Maternidad del IMSS, el Fondo Mdico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud.
La reforma tambin ha permitido movilizar recursos adicionales para la salud.
En 2005, el gasto en salud como porcentaje del PIB se increment a 6.6% gracias, sobre
todo, al aumento del gasto pblico. Se prev que en 2010, mediante esta movilizacin
de recursos, el gasto en salud representar alrededor de 7% del PIB. Aunque se trata de
un incremento importante, esta cifra todava se ubicar apenas en el promedio
latinoamericano y muy por debajo del nivel de gasto de otros pases de ingresos
medios de la regin.
Para alcanzar el nivel de inversin que permita atender las necesidades de salud
de nuestra poblacin se requerirn recursos que tendrn que movilizarse por medio de
estrategias innovadoras y sustentables de ampliacin y redistribucin del gasto pblico.
La atencin adecuada de estas necesidades exigir tambin la implantacin de diversas
medidas que garanticen mayor salud por el dinero invertido, lo que supone una oferta de
servicios oportunos, seguros y efectivos.
La inversin en salud aparte de ser un objetivo en s mismo, es tambin un
instrumento para lograr el crecimiento econmico por lo que se vuelve urgente la
inversin econmica en este rubro.
Tambin es importante que el sistema de pago de bolsillo, sea sustituido por
un sistema de pago previo financiado por la comunidad, esto sera por medio de las

141
Economa en salud

reformas fiscales y organizacionales pertinentes que garanticen los servicios de salud a

toda la poblacin.
En la lucha contra las enfermedades en el mundo, los pases pobres tambin
tendrn que aportar econmicamente en la medida de sus posibilidades. Mientras que
los pases de nivel medio --Mxico entre ellos-- debern enfocar sus recursos para salud
de manera preferencial a sus regiones pobres, rurales e indgenas.
La situacin del financiamiento de la salud en Mxico se puede analizar
considerando el nivel de inversin, la composicin de sus fuentes y la distribucin de
recursos canalizados al sistema de salud.
Los recursos para la inversin en el sector salud provienen de tres fuentes:
a) Recursos pblicos, los cuales comprenden los presupuestos gubernamentales
tanto federal como estatales,
b) Las contribuciones a la seguridad social y,
c) El gasto privado que realizan de manera directa los hogares, ya sea a travs del
prepago o el gasto de bolsillo.
Segn la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE),
Mxico se encuentra dentro de las naciones con menor gasto relativo, con slo 6.2 por
ciento del PIB. Esta cifra equivale a 41 por ciento del gasto en salud de los Estados
Unidos, que es el pas que destina mayores recursos a este rubro en todo el mundo, y a
63 por ciento del de Uruguay, el pas latinoamericano que dedica mayor proporcin del
PIB para la atencin a la salud.
Dentro del gasto total en salud, la participacin del sector pblico de Mxico es
tambin de las menores (2.9%), de manera que nuestro pas se encuentra en el noveno
lugar, slo por arriba de Ecuador, Venezuela, Guatemala, Belice, Paraguay, la Repblica
Dominicana, Uruguay (donde la mayor parte del gasto corre por cuenta del sector

142
Economa en salud

privado) y Hait. El gasto pblico en salud de Mxico equivale a la tercera parte (8.7%)
de lo que eroga Alemania (con el primer lugar).
Los valores relativos de dicha participacin dentro del gasto total han sido en
promedio de 44.5 por ciento del gasto total en el periodo 1993-2004, con un mnimo de
41.4 por ciento y un mximo de 47.7 por ciento. En este mismo sentido, la proporcin
del gasto con respecto al PIB ha aumentado solamente 0.4 por ciento en trece aos, al
pasar de 2.5 por ciento en 1992 a 2.9 por ciento en 2005.
Cuando el gasto pblico es insuficiente, la poblacin tiende a recurrir al gasto
privado a fin de cubrir sus necesidades de atencin mdica. El financiamiento privado
de los servicios de salud no es necesariamente una caracterstica negativa de un sistema
de salud. Se puede observar que la composicin del gasto privado es in equitativa
porque el gasto de bolsillo tiende a ser mayor, como porcentaje del ingreso total
familiar, en los hogares ms. Una mayor igualdad en el acceso a servicios de salud
comprende tanto la dimensin horizontal de la equidad en el acceso, es decir, que
quienes tienen las mismas necesidades de salud tengan el mismo acceso a los servicios,
como la dimensin vertical, en la que el acceso difiere entre las personas en la medida
en que sus necesidades de salud son diferentes.
Se incluyen, adems de servicios de salud, el gasto fiscal por concepto de las
exenciones del IVA al consumo de medicinas, algunos programas de apoyo nutricional y
las transferencias del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. La distribucin
muestra una diferencia de 6:1 entre la entidad con mayores recursos pblicos per cpita
con respecto a la entidad con menores recursos per cpita, sin que esta diferencia se
explique por variaciones en las condiciones o en las necesidades de salud de la
poblacin entre estados. El gasto per cpita para la poblacin asegurada del Distrito
Federal es seis veces mayor que el gasto correspondiente al Estado de Mxico.
Asimismo, el gasto per cpita para poblacin no asegurada es cuatro veces mayor en
Baja California Sur que en Chiapas.

143
Economa en salud

Utilizando para el anlisis el ndice de marginacin elaborado por el CONAPO

se observa que aquellos estados con un ndice de marginacin menor son los que
reciben mayor cantidad de recursos pblicos y a la vez, que su poblacin cuenta con una
mayor cobertura de la seguridad social. Por el contrario, en los estados que presentan un
ndice de marginacin mayor los recursos pblicos destinados a la salud son menores y
su poblacin, en gran medida, no se encuentra protegida por la seguridad social
Las proyecciones del gasto sanitario pblico en los prximos 10 aos (20042013) realizadas en nuestro estudio indican un crecimiento promedio esperado que
supera tambin el ritmo de crecimiento del PIB. En el ao 2013, el gasto sanitario
pblico se situara as entre el 5,7% y el 6% del PIB, o sea, no ms de entre 0,24 y 0,53
puntos adicionales del PIB, por encima de la cifra del ao 2003. En otros trminos, de
acuerdo con el escenario base de este estudio, el gasto sanitario pblico podra crecer,
en trminos reales, un 35% hasta el ao 2013. El factor con una mayor responsabilidad
en el crecimiento del gasto sanitario pblico en los prximos diez aos continuar
siendo previsiblemente la prestacin sanitaria media, seguido del factor demogrfico.
De ah la importancia de los estudios coste efectividad de todas las prestaciones
sanitarias, incluidos los medicamentos. A pesar de la importancia relativa de los factores
demogrficos (aumento de la poblacin y envejecimiento), el crecimiento del gasto
sanitario pblico atribuible a los cambios en la demografa resultara sostenible sin
mayores problemas, si el resto de componentes que impulsan el gasto se mantuviera
constante. Adems, dichas previsiones pueden variar a la baja segn cuales sean las
prcticas clnicas seguidas en los estadios ltimos de la enfermedad (desde el
encarnizamiento teraputico hacia los cuidados paliativos y domiciliarios). Sin ser pues
menospreciable el envejecimiento relativo de la poblacin, el ritmo esperado de
crecimiento del PIB parece pues que permite hacer frente sin excesivas dificultades al
crecimiento atribuible a dicho factor, dentro siempre de coordenadas de utilizacin
razonable de los recursos disponibles. Otro tema distinto es el del impacto de la
inmigracin en el gasto sanitario pblico, por el momento mal resuelto en la
financiacin autonmica de nuestros sistemas autonmicos de salud.

144
Economa en salud

En otro orden de cosas, la estimacin del coste por cada ao de vida ganado con
un aumento del gasto sanitario pblico en Espaa, en el contexto aproximativo de una
funcin de produccin simple, indica que este coste se sita por debajo de los 13.000
euros, cifra an inferior a la mayora de los valores generalmente utilizados como cifra
de referencia lmite para la disposicin mxima a pagar por la obtencin de un ao de
vida adicional.
En general, el establecimiento de un umbral de eficiencia, fijado alrededor de los
30.000 euros como coste mximo por cada ao de vida adicional ajustado por calidad
obtenido con las innovaciones sanitarias, puede representar una gua, genrica aunque
no determinista, para las decisiones pblicas de asignacin de recursos, y especialmente
para las decisiones de financiacin pblica de nuevas prestaciones en Espaa, que van a
ser clave para la sostenibilidad de la financiacin pblica del gasto sanitario.
Hechas las salvedades anteriores, el crecimiento del gasto sanitario pblico real
hasta el ao 2013, segn el escenario base de este estudio, es compatible con un
incremento real del 2,5% en el consumo real del resto de bienes y servicios por la
poblacin espaola. Para financiar ese aumento del gasto sanitario pblico la poblacin
espaola destinara a esta finalidad menos del 7% del aumento real de renta en los
prximos 10 aos. Tal como hemos comentado, las previsiones de impacto de la
demografa sobre el gasto sanitario pblico en Espaa, al igual que en muchos otros
pases, indican una contribucin moderada al crecimiento del gasto pblico, que se
calcula alrededor del 0,9-1% de aumento anual.
Poder adquisitivo de las mujeres, la salud materna, el desarrollo del
nio y su productividad futura
Una de las vas ms importantes se media a travs del papel activo de las
mujeres en el desarrollo humano. Invirtiendo en la salud de las madres no solo se
mejora la nutricin de los nios al nacer, sino tambin sus logros educacionales
posteriores, influyendo as su futura eleccin ocupacional y su productividad; hay

145
Economa en salud

tambin un creciente cmulo de pruebas de que las enfermedades crnicas en edades

posteriores son, en alto grado, el resultado de la exposicin a enfermedades infecciosas
y otros tipos de estrs biomdico y socioeconmico en la niez.
El nivel laborar de las mujeres conduce a menor fecundidad, mejor atencin
prenatal y neonatal y baja mortalidad infantil as como tambin reduce la incidencia de
bajo peso al nacer que es un factor principal de la malnutricin en los nios. La salud
materna es tambin un resultado del poder adquisitivo de las mujeres. Un mejor estado
de nutricin en los nios asociado con un mejor estado de salud materno y el poder
adquisitivo de las mujeres conduce a un mejor desempeo de los nios en la escuela y la
formacin de ms capitales humanos con fuertes efectos en la productividad. Debido a
la atencin que las madres prestan al trabajo escolar de los nios, el efecto de
productividad de la salud materna es generalmente mayor para las mujeres con
educacin.
Una visin del sector privado
Hacia un Mxico ms Saludable
En el siglo XX Mxico se ha erigido con grandes esfuerzos como una de las
principales naciones del orbe. No obstante los grandes avances, persisten todava
rezagos en el logro pleno de los satisfactores sociales: la pobreza es una carga social que
no puede soslayarse. Si bien el nivel de salud de los mexicanos ha mejorado en forma
significativa, an se observan algunas insuficiencias en los servicios de salud, en la
calidad de la atencin mdica y en su financiamiento. Los cambios sociales,
demogrficos, econmicos, educativos y polticos nos llevan a enfrentar importantes
retos para mejorar los niveles de salud de la poblacin.
La sociedad mexicana y las organizaciones de la sociedad civil, como la
Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD), tiene por objeto contribuir al
conocimiento cientfico y tecnolgico y al estudio de polticas en materia de salud,
mediante el impulso a la investigacin, a la formacin de recursos humanos de alto

146
Economa en salud

nivel y al desarrollo tecnolgico. Tambin identifica y caracteriza problemas de salud y

genera proyectos para su solucin.
La misin de la Fundacin consiste en contribuir al mejoramiento de la salud en
Mxico y su visin es ser punto referencia en la discusin de la agenda de temas de
salud en Mxico y tienen hoy una magnfica oportunidad de colaborar en esta tarea a
travs de propuestas para mejorar el Sistema Nacional de Salud. La reforma de este
sector en marcha en los ltimos ocho aos, principalmente en la Secretara de Salud y
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, encierra profundas implicaciones para el
desarrollo de la poblacin, el bienestar social, el crecimiento econmico e inclusive la
estabilidad poltica. La inversin en salud absorbe ya un monto considerable de recursos
e ir en aumento en el futuro.
La sociedad y el gobierno deben preocuparse porque tales recursos produzcan
los mayores beneficios posibles para la salud de los mexicanos.
Desde 1989 FUNSALUD realiza investigacin en polticas y sistemas de salud.
Ha llevado a cabo un foro internacional sobre gestin pblica en salud, seminarios sobre
racionalidad en el uso de tecnologas en salud y sobre innovaciones en los sistemas de
salud. En 1993 impuls el estudio Economa y salud con el propsito de contribuir a
definir y evaluar opciones para lograr que el sistema de salud de Mxico responda mejor
a las necesidades de la poblacin, con estrategias que promuevan la equidad, la calidad
y la eficiencia en los servicios. Entre los productos de este esfuerzo se encuentran los
libros Economa y salud. Propuestas para el avance del sistema de salud en Mxico, 1 y
Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, polticas. 2 La Fundacin ha
construido bancos de datos sobre el peso de la enfermedad, intervenciones costo
efectivas y cuentas de salud. FUNSALUD contina ahora la aportacin que ha hecho a
la sociedad y a los tomadores de decisiones en materia de salud en el pas con la entrega
de este documento Hacia un Mxico ms saludable.

147
Economa en salud

Su labor en beneficio de la salud de los mexicanos fue reconocida por la

American College of Physicians, al otorgarle el Premio E. Loveland 1998,
entregado por primera vez a una institucin filantrpica de fuera de los Estados Unidos
de Amrica.
FUNSALUD es un vehculo eficaz para movilizar recursos de donantes
nacionales y del extranjero en beneficio de la salud de los mexicanos. La administracin
de fondos ha sido uno de los factores principales de su xito. Desde su establecimiento
se han administrado 489 fondos por un total equivalente a 65.1 millones de dlares. Los
donativos han provenido: del extranjero (50%), de donantes nacionales (40%) y del
gobierno federal y gobiernos estatales (10%). Estos se aplicaron en favor de
instituciones pblicas de salud (36%), organizaciones de la sociedad civil (55%) y de
instituciones privadas (9%). El beneficio de los intereses se traslada al recipiendirio de
los fondos.
Una visin internacional
La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el perodo
2001-2006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta cada slo fue posible en el ltimo ao de
la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no slo invariable sino incluso
levemente creciente, lo cual implic un rezago en la meta de pobreza para el ao 2015
de 7 puntos porcentuales.
El Convenio del Desafo del Milenio, suscrito entre el Gobierno de los Estados
Unidos (Corporacin del Desafo del Milenio) y la Repblica de Honduras, entr en
vigor desde el mes de septiembre del 2005, y establece como principales objetivos del
Programa del Desafo de la Cuenta del Milenio (MCA) los siguientes: i) incrementar la
productividad y habilidades comerciales de los agricultores que operan en fincas
agrcolas pequeas y medianas y de sus empleados; y ii) disminuir los costos del
transporte entre los centros de produccin y los mercados nacionales, regionales y
mundiales. Durante el ao 2006 el MCA ha realizado una ardua labor
encaminada a difundir dentro de las esferas gubernamentales las Metas y

148
Economa en salud

Alcances del Programa, as como el fortalecimiento administrativo, tcnico y

organizacional de la Unidad Administradora del Programa. A diciembre del 2006 ha
habido dos desembolsos por un total de Lps.95.5 millones.
Solo el 11 % del presupuesto global de salud es gastado en los pases de bajo y
medianos ingresos, donde vive el 84 % de la poblacin total. Cerca de 1.1 billones de
personas no tienen acceso a agua pura y potable y 2.4 billones de personas no tienen
acceso a saneamiento bsico. Un tercio de las muertes en los pases en desarrollo son
causadas por condiciones prevenibles y/o tratables.
La salud es un derecho humano fundamental y pre - requisito para el desarrollo.
Los objetivos de salud son centrales para los objetivos internacionales de desarrollo, en
funcin de sobrepasar el acercamiento de las metas de las Estrategias de Reduccin de
la Pobreza.
Aunque frecuentemente se demanda que la salud debe ser un rea prioritaria en
las estrategias de reduccin de la pobreza, una revisin de dos ERP completas y ocho
ERP interinos (Verheul & Cooper 2001) muestra que aspectos claves en relacin a
pobreza y salud son ignorados o insuficientemente dirigidos. Aqu enfocamos sobre los
aspectos que sentimos son ignorados en las ERPs e identificamos reas donde los
donantes fallan en su apoyo a los pases.
Recursos necesarios para un perfil cambiante
La salud en Mxico ha mejorado en el ltimo medio siglo, hecho que se refleja
de manera muy clara en la esperanza de vida al nacimiento: entre 1950 y 2005 el pas
gan 27 aos en este indicador. Hoy las mujeres mexicanas pueden esperar vivir casi 78
aos y los hombres casi 73. El perfil demogrfico es causa y consecuencia del perfil
epidemiolgico del pas. La estructura por edad muestra una poblacin que envejece
paulatinamente, con el desplazamiento ascendente de la edad mediana, una menor
participacin de la poblacin infantil, y un crecimiento de los grupos de edad medios, en
edad productiva, as como el incremento acelerado de la poblacin mayor de 65 aos.

149
Economa en salud

Tambin se observa un trnsito persistente de la poblacin rural hacia el medio urbano y

la migracin hacia el extranjero ha cambiado el perfil demogrfico de comunidades,
incluso de entidades federativas.
En consecuencia, las causas principales de muerte tambin se han modificado.
Las infecciones comunes y los padecimientos ligados a la desnutricin y a la
reproduccin, que ocupaban los primeros sitios entre las causas de muerte, fueron
desplazados por las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardio y cerebrovasculares, diabetes, cncer, enfermedades mentales y adicciones) y las lesiones
accidentales e intencionales. Entre 1950 y 2004 las diarreas pasaron de producir 14% de
las muertes en el pas a menos de 1%. En contraste, las enfermedades no transmisibles
pasaron de concentrar 44% de las muertes en 1950 a 74% en el ao 2004. El porcentaje
atribuible a las lesiones, sea por violencia o por accidentes, pas de 6 a casi 11% en ese
mismo periodo.
No obstante los avances en el combate a la pobreza, muchos grupos poblacionales
persisten por debajo de la lnea de la pobreza extrema y se encuentran todava frente a
riesgos de salud ante la falta de oportunidades y de servicios que requieren. Los
indicadores nacionales esconden todava grandes inequidades en el acceso a los
servicios de salud y en su financiamiento, lo que redunda en marcadas diferencias en el
nivel de salud entre estados, localidades y grupo poblacionales.
El sistema mexicano de salud no cuenta con recursos suficientes para enfrentar el
nuevo perfil de enfermedades que se presenta en la poblacin. En el ao 2000 Mxico
dedicaba apenas 5.8% del pib a la salud. Otros pases latinoamericanos con condiciones
de desarrollo similares como Argentina, Colombia y Uruguay dedicaban ms de 8% de
su ingreso a este aspecto primordial del desarrollo social. Estas dos situaciones la
importancia creciente de las enfermedades no transmisibles y la inversin insuficiente
en salud, junto con la necesidad de ordenar y redistribuir el gasto pblico en salud,
motivaron una reforma a la Ley General de Salud en 2003, que dio origen al Sistema de
Proteccin Social en Salud y a su brazo operativo, el Seguro Popular de Salud. A este

150
Economa en salud

seguro se estn incorporando paulatinamente ms de 50 millones de mexicanos que en

2003 no contaban con la proteccin de la seguridad social. Se proyecta que en 2010 se
alcance la cobertura universal, de modo que todos los mexicanos cuenten con algn
seguro pblico de salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS, el Fondo
Mdico del ISSSTE o el Seguro Popular de Salud.
Lazos perdidos entre la reduccin de la pobreza y las polticas
macroeconmicas y de comercio
Las ERPs muestran una brecha entre las polticas sociales y el marco
macroeconmico. La proteccin de los gastos sociales del gobierno, es un aspecto
importante. Pero de igual manera es importante para la salud, como los cambios
econmicos influencian los ingresos, precios y estrategias de mantenimiento. Este tema
ha sido analizado repetidamente durante las dos ltimas dcadas en relacin a la crisis
de la deuda de los 1980s, los problemas en las economas en transicin en los 90s y en
las consecuencias de la crisis financiera Mexicana y Este Asitica. En cada caso, el
incremento de la pobreza (frecuentemente dramtico) ha estado seguido de estos
cambios econmicos (Cornia et al 1987, 2001). Las redes de seguridad y otros
instrumentos de proteccin social son frecuentemente promocionados como una
solucin a los problemas causados por los rpidos cambios econmicos. Sin embargo,
en vista de las limitadas fuentes y cobertura de la mayora de los seguros de salud,
claramente la mejor solucin podra ser asegurar que las polticas econmicas hasta
donde sea posible, no causen dao, en primer lugar, a los grupos de poblacin
vulnerable.
La tasa de incidencia de la pobreza apenas se redujo en 3.2 puntos en el perodo
2001-2006, al pasar de 64.5% a 61.3%, y esta cada slo fue posible en
el ltimo ao de la serie. Es decir, hasta 2005 la tasa se mantuvo no slo
invariable

sino

incluso

levemente

creciente,

lo

cual

en la meta de pobreza para el ao 2015 de 7 puntos porcentuales.

151
Economa en salud

implic

un

rezago

Igualmente, las ERP fallan en identificar y desafiar los impedimentos que las
polticas internacionales puedan tener sobre la salud o sobre las Estrategias Nacionales
de Reduccin de la Pobreza. Los tratados internacionales de comercio bajo el rgimen
de la Organizacin Mundial del Comercio, como el acuerdo de Comercio Relacionado a
los Derechos de Propiedad Intelectual y el Acuerdo General de Comercio en Servicios,
necesitan ser evaluados sobre su potencial impacto en la salud antes de ser
implementados en las regulaciones y polticas nacionales (Rowson 2000). Los pases
deberan evaluar opciones y alternativas de polticas macroeconmicas y de comercio
en el desarrollo de las estrategias de reduccin de la pobreza. Las evaluaciones previas
del impacto de las opciones de poltica, podran enormemente, ampliar un dialogo
informado y la toma de decisiones transparente y democrtica. Los documentos de
Estrategias de la Reduccin de la Pobreza deberan ser claros acerca del impacto re
distributivo de las polticas propuestas.
Incremento limitado de los presupuestos de salud
Los sistemas de salud de pases de bajos ingresos, generalmente tienen un bajo
presupuesto, lo que prohbe a estos pases lograr las metas en salud fijadas para el ao
2015. Un nmero creciente de pases, de hecho, incluso muestran una reversin en la
disminucin de la mortalidad infantil, as como en el mejoramiento de las expectativas
de vida (Rowson 2001). El presupuesto medio de salud per capita para frica
Subsahariana, es de $us 6 (Banco Mundial 2000a), solo 50 % de los $ 12 del paquete
bsico (Banco Mundial 1993). La medida para los pases de bajos ingresos en frica es
solo $us. 3 per capita. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que se
necesita $us. 60 per cpita para atencin razonable de salud (OMS 2000).
Las ERPs muestran en general compromisos modestos para incrementar la
asignacin presupuestaria para los servicios de salud. Senegal y Camern han referido
hacia la ampliacin la calidad del gasto pblico a la luz de los compromisos de la
iniciativa 20/20.

152
Economa en salud

El proyecto de presupuesto 2007, reafirma la tendencia a la contraccin

presupuestaria asignando un monto equivalente al 13.3% del PIB inferior al presupuesto
2006 de 14% del PIB y mucho menor al presupuesto aprobado en el 2003 del 15.1% del
PIB. Es evidente que el proyecto de presupuesto 2007 no resuelve la insuficiencia de
recursos, el persistente dficit fiscal y el limitado gasto e inversin pblica, en especial
en los sectores sociales. En general, constituye la anulacin de la poltica fiscal como
instrumento de reactivacin econmica, desarroll y bsqueda de equidad que facilite
los consensos por la va democrtica y habilite un ambiente de competitividad
incluyente
Segn el Proyecto de Presupuesto 2008 las fuentes de financiamiento son:
a) las modificaciones podran dejar fuera recursos por concepto de donaciones
b) se incluyen recursos cuya fuente de financiamiento no est asegurada.
La primera situacin puede ilustrarse con el caso de la SEGEPLAN
El segundo caso es el del Ministerio de Salud, donde se incluyen recursos con fuentes
de financiamiento inciertas. Este cambio qued establecido en el segundo prrafo del
artculo 51, el cual reza as: Asimismo, los recursos que fueron debitados de la partida
de Modernizacin y Equipamiento Militar, de la fuente de financiamiento de
Donaciones Externas, del presupuesto de egresos del Ministerio de la Defensa
Nacional, hasta por cien millones de quetzales estn acreditados dentro del presupuesto
de egresos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.
Las ERPs, deberan indicar claramente las brechas financieras para la salud,
para demandar a los financiadores llenar estos vacos. Los presupuestos deberan ser
determinados en base a las necesidades en lugar de estimaciones de los (limitados)
recursos financieros de los donantes. El logro de las metas de desarrollo no debera ser
comprometido.

153
Economa en salud

Fracaso en el ataque a los impactos adversos de las cuotas de los

usuarios
Existe un amplio consenso sobre la necesidad de evitar cargos para los usuarios
al brindar servicios debido al impacto adverso sobre los pobres. Por eso es remarcable
que muchas de las ERPs continan promoviendo las cargas sobre los usuarios para
salud, incluyendo los servicios bsicos. Muchas de las ERPs no van ms all
proponiendo esquemas de excepcin para proteger el acceso (entre categoras) de los
pobres. Uganda intenta recuperar el 50 % de los costos del presupuesto de salud total
proyectado, con la ayuda de la recuperacin de costos a favor de los pobres. La ERPs
de Kenia se compromete a re - direccionar los recursos de salud, para mejorar el acceso
de los pobres.
Los cargos para el tratamiento de ciertas enfermedades podran dejados de lado
mientras el sistema de excepcin de costos podra ser reforzado para los muy pobres.
Ghana propone revisar esta poltica de red de seguridad y realizar mejoras en la
excepcin para cargos y costos. En prctica, los esquemas de excepcin son difciles de
implementar y en general fallan en la proteccin de muchos pobres de esos cargos. Los
costos de los usuarios fuerzan a los pacientes a utilizar todo tipo de mecanismos que son
inductores de la pobreza para enfrentarlos, por ejemplo prestando, reduciendo otros
gastos esenciales, vendiendo bienes productivos o demorando el uso de los servicios de
salud.
Adems, los cargos a los usuarios pueden incentivar a los trabajadores de salud,
a sobre prescribir o sobre - referir a niveles ms altos de atencin en salud, con lo cual
reducen la calidad del servicio. (Arhin 2000). Los Gobiernos deberan reconsiderar sus
polticas de cargos, frente a la reduccin de la pobreza. Deberan desarrollar esquemas
financieros a largo plazo basados, en la conciliacin de riesgo entre enfermedad y salud
y riesgo compartido entre ricos y pobres. La opcin ms equitativa y factible para los
pases de bajos ingresos, es la basada en sistemas de salud financiados en los impuestos,
apoyados por la ayuda extranjera, como est recomendado por la OMS (2001). Los
financiadores deberan abstenerse de imponer la introduccin o incremento de cargos a
los usuarios en los pases en desarrollo.

La visin sobre la transformacin del sistema

Desde 1983 el Artculo 4 constitucional reconoce el derecho de todas las
personas a la proteccin de la salud. Sin embargo, la fragmentacin del sistema de salud
no ha permitido el ejercicio universal e igualitario de este derecho. No obstante el xito
de ciertos programas de salud pblica, persisten brechas en las condiciones de salud de
la poblacin, y la meta de alcanzar una cobertura universal parece inalcanzable
mediante los esquemas tradicionales de la seguridad social.
Las nuevas propuestas para consolidar el avance en la reforma del sistema de
salud deben centrarse en hacer efectivo el derecho constitucional a la proteccin de la
salud pero, a partir de una mayor precisin del concepto de proteccin de la salud y sus
alcances en trminos de las obligaciones y responsabilidades para los tres rdenes de
gobierno y la sociedad en su conjunto. Con el fin de adaptar el Sistema Nacional de
Salud a la nueva realidad demogrfica, epidemiolgica y poltica del pas, la visin que
aporta ahora funsalud busca el establecimiento de un nuevo Contrato Social para la
Proteccin de la Salud, cuyo objetivo es disear e implantar una poltica pblica de
Estado que consolide, en una visin de largo plazo, el trabajo de varias generaciones de
profesionales e instituciones de la salud.
La reforma para dar prioridad a la salud poblacional
Las acciones que protegen contra riesgos a la salud van ms all del mbito de
la atencin mdica o los servicios personales de salud. Existe un conjunto amplio de
acciones comprendidas en el campo sanitario y preventivo que no slo forman parte
esencial de todo sistema de salud, sino que son tambin las intervenciones que ms
contribuyen a mejorar las condiciones de salud de la poblacin a un costo razonable.
A pesar de su importante aporte para aumentar la esperanza de vida y mejorar
la calidad de vida de la poblacin, las acciones sanitarias y de prevencin desde el
arranque del Sistema Nacional de Salud fueron desplazadas por la atencin mdica
curativa. Hoy se hace imprescindible rescatar un balance adecuado entre la atencin
mdica y la salud poblacional que contribuya al mejoramiento persistente de los niveles
de salud. Para seguir contribuyendo a mejorar las condiciones de salud de acuerdo con
el ritmo observado en las ltimas dcadas, superar rezagos persistentes, atender
necesidades de grupos vulnerables y con el fin de ayudar a contener los costos

crecientes de la atencin a la salud, es necesario colocar de nuevo a la salud poblacional

en el centro de las polticas del Sistema Nacional de Salud. Esto implica un esfuerzo
para continuar y expandir polticas, programas y proyectos relacionados con
intervenciones en poblaciones y reducir rezagos de enfermedades pre-transicionales,
adems de una mayor y mejor coordinacin intra e intersectorial, y una mayor
participacin en los presupuestos federal y estatal asignados a la salud pblica. Se trata
de acciones sanitarias que benefician a todas las personas, independientemente de su
condicin econmica, social, tnica o de cualquier ndole, tales como la vacunacin.
Asimismo, se trata de promover polticas saludables polticas efectuadas en otros
sectores pero que tienen impacto importante en los principales determinantes de las
condiciones de salud, como la disposicin de agua potable y el manejo de desechos,
entre otras. Ya en su momento funsalud plante la creacin de un Fondo Nacional de
Salud Pblica que busc asegurar y dirigir los recursos indispensables para llevar a cabo
acciones de salud pblica, investigacin, recursos humanos e insumos.

El contenido de las polticas de salud en favor de los pobres no es

claro
La crisis econmica y las medidas de austeridad impuestas por el ajuste
estructural produjo la cada de los presupuestos de salud en los aos 80s. Los gobiernos
no tuvieron opcin ms que la de librarse de la provisin de servicios de salud, dejando
brechas de crecimiento a ser llenados por los sectores con o sin fines de lucro. Las
reformas del sector salud iniciadas en el contexto del ajuste estructural no han sido muy
exitosas en muchos pases. Este es amplio debido a la severa falta de financiamiento y a
subestimaciones de la complejidad del proceso. Mientras las reformas se enfocaron
fuertemente sobre el manejo financiero y aspectos organizacionales, los entrega del
servicio fue desatendida (Rowson 2001).
Al parecer las ERPs continan disminuyendo el rol gubernamental en la
provisin de servicios y estimulando la provisin privada. Los gobiernos con dbiles
capacidades para la provisin de servicios a menudo acogen la provisin privada,

156
Economa en salud

incluso si los precios pueden ser elevados. Sin embargo, hay una contradiccin
inherente en esta situacin, ya que los gobiernos con dbiles capacidades para la
provisin del servicio usualmente tienen dbiles capacidades reguladoras. La
privatizacin dentro un entorno no regulado, desarrollar la provisin privada no
regulada de servicios esenciales, con obvias consecuencias adversas para el acceso de
los pobres. En ste escenario, las metas de eficiencia, calidad y equidad para el sistema
de salud como un todo puede fcilmente ser minadas (OMS 2001). Las ERPs muestran
tambin un estrecho acercamiento a la salud.
Describen la salud desde un acercamiento a la enfermedad y un objetivo
orientado a la salud bsica y fuertemente enfatizada como enfermedades de los pobres
al SIDA, la tuberculosis y la malaria. La pregunta es que si stas prioridades
realmente reflejan las prioridades nacionales o meramente los deseos de los
financiadores o donantes, con grandes fondos disponibles para luchar contra las
principales enfermedades contagiosas.
Las ERPs deberan esbozar una estrategia a largo trmino para el desarrollo del
sector salud, que podra asegurar el acceso de los pobres a servicios de buena calidad.
Los pases pueden aprender de las experiencias de los pases con ingresos bajos
que logran buenos resultados en salud, proporcionando servicios de atencin en salud
pblica, equitativos y comprehensivos a bajos precios, tales como Sri Lanka, Jamaica y
Botswana (Mehrotta y Jolly 1998).
Estos pases han enfatizado el mejoramiento de los servicios en reas donde la
mayora de los pobres viven.
La prevencin y los servicios mdicos fueron combinados con la accin
comunitaria y el mejoramiento del agua, los servicios bsicos, alimentacin y
educacin. Los donantes deberan financiar las polticas definidas e integradas

157
Economa en salud

nacionalmente, en lugar de anexar el financiamiento a sus propias prioridades, lo que a

menudo se enfoca solamente sobre unas pocas enfermedades de los pobres.
Flujos de ayuda insuficientes
La Ayuda Oficial para el Desarrollo (ODA), se redujo a un histrico promedio
bajo de 0.23 % del PIB en los pases donantes en los aos 90s. Cerca de 3 billones de
dlares de la ODA se gastan en salud en los pases de bajos ingresos. La ayuda
financiera para salud en pases menos desarrollados es solo de 2 $us. per capita por ao.
La Comisin de Macroeconoma y Salud de la OMS estima que unos 38 billones
de dlares extras, seran necesarios solo para el control de las enfermedades (OMS
2001).
El muy celebrado Fondo Global de la Salud, que busca movilizar nuevos
financiamientos para salud, recibi solamente compromisos de 1.5 billones de dlares.
Mucho de este dinero, no obstante, viene de los presupuestos ya existentes de la ODA.
Los flujos insuficientes de subvenciones incrementan la dependencia de los
pases de bajos ingresos, de prstamos para financiar el sector de salud. Esto es muy
problemtico para los pases altamente endeudados, porque los servicios de salud
podran no generar el dinero necesario para los pagos de la deuda. El bajn econmico
global, profundizado despus del 11 septiembre del 2001, podra solo disminuir los
prospectos econmicos de los pases con economas dbiles.
El ingreso promedio per cpita en frica no ha subido desde 1970 (Banco
Mundial 2000b). Los pases ricos deberan fijar un cronograma para lograr el nivel
mnimo de la ODA de 0.7 % del PIB. La ODA, en forma de subvenciones desligadas,
podra ayudar a implementar estrategias nacionales de reduccin de la pobreza. Los
recursos para el sector salud deberan fluir a travs de las estrategias nacionales
definidas. Los nuevos mecanismos paralelos de ayuda, tales como el Fondo Global de la
salud deben ser evitados.

158
Economa en salud

159
Economa en salud

EFICACIA DE LA AYUDA
PANORAMA GENERAL:
El panorama mundial de la ayuda cambia con rapidez y parte de este cambio se
caracteriza por la aparicin de donantes bilaterales que no son miembros del Comit de
Asistencia para el Desarrollo (CAD) de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmicos (OCDE). Adems del ingreso de los llamados donantes no CAD, hoy da la
ayuda se distingue por el aumento de los fondos globales, la creciente importancia de
las fundaciones filantrpicas privadas y ms asociaciones pblico privadas.
Para la mayora de los pases de ingreso bajo, la ayuda de los miembros del
CAD, que se conoce como ayuda oficial para el desarrollo o AOD, sigue siendo la
principal fuente de financiamiento para el desarrollo. En frica al sur del Sahara, donde
se encuentran la mayora de estos pases, los flujos oficiales representan cerca de dos
tercios de todas las entradas de capital. Estos pases necesitarn un aumento sustancial
de la AOD para mejorar sus perspectivas de alcanzar los objetivos de desarrollo del
milenio (ODM).
En los pases de ingreso mediano, la ayuda cumple una funcin mucho menor,
pero de todas maneras importante, ya que sirve para catalizar reformas, apoyar los
esfuerzos para luchar contra las concentraciones de pobreza, ayudar a contrarrestar las
crisis negativas y asistir en problemas de bienes pblicos mundiales o regionales como,
por ejemplo, el cambio climtico.
Cuando nuevos y costosos desafos del tipo de la adaptacin al cambio climtico
se suman a la lista de problemas importantes para el desarrollo, como ampliar la
educacin, reducir la mortalidad infantil, luchar contra el SIDA y el paludismo y
garantizar acceso a agua y saneamiento, la necesidad de aumentar la ayuda cobra
renovada urgencia.
Las instituciones financieras internacionales (IFI) estn reducindose en su
importancia relativa en cuanto a financiamiento. No obstante, an se espera que los
bancos de desarrollo multilaterales pongan orden en el campo de la ayuda cada vez ms
atiborrado. Y debido a que el ao 2008 corresponde al punto intermedio en la fecha
lmite de 2015 fijada

Para la mayora de los ODM, la movilizacin de recursos a travs de las IFI

sigue siendo crucial para lograr una accin colectiva en el desarrollo y en los bienes
pblicos mundiales y regionales cada vez ms importantes, como es el caso del cambio
climtico.
En 2008, dos acontecimientos ofrecen oportunidades nicas para potenciar la
influencia de las IFI, mejorar la arquitectura de la ayuda y aumentar su volumen. El
primero es la reunin en Accra, Ghana, en septiembre de 2008 para el tercer Foro de
alto nivel sobre eficacia de la ayuda (HLF3, por sus siglas en ingls), donde se contar
con la presencia de representantes de ms de 150 pases. Estos mismos participantes se
reunirn posteriormente en diciembre en Doha, Qatar, para realizar un seguimiento al
financiamiento para los acuerdos de desarrollo iniciados en Monterrey en 2002.
El mundo de la ayuda es cada vez ms diverso e incluye desde filantropa
empresarial y fondos verticales especializados dirigidos a pandemias especficas,
educacin, salud o agricultura, hasta grandes organismos de ayuda bilaterales que llevan
adelante programas especiales. Por un lado, esto significa ms recursos disponibles para
los pases pobres y la estimulacin de formas nuevas e innovadoras para enfrentar las
urgentes necesidades de desarrollo. Por otro lado, dificulta las gestiones para lograr
coherencia en las polticas pblicas y puede distorsionar las prioridades nacionales en
los pases pobres.
En los ltimos dos aos, el volumen de la AOD dej de crecer y los flujos
oficiales totales alcanzaron los US$103.700 millones en 2007 (en comparacin con los
US$104.000 millones de 2006), dado la disminucin de importantes operaciones de
alivio de la deuda. Para cumplir los compromisos asumidos por el Grupo de los Ocho
(en la Cumbre de Gleneagles en 2005) de aumentar la ayuda en US$50.000 millones
(respecto de los niveles de 2004) antes de 2010, los donantes debern ampliar la ayuda
para el desarrollo en cerca de 12% cada ao. No obstante, pruebas preliminares de una

161
Economa en salud

encuesta sobre futuras asignaciones de ayuda de los donantes sugieren que stas siguen
siendo insuficientes para cumplir los objetivos de ayuda fijados para el ao 2010.
El financiamiento comprometido por los donantes para los ciclos de reposicin
de recursos de la Asociacin Internacional de Fomento (AIF), institucin del Banco
Mundial que ayuda a los pases ms pobres, y las ventanas concesionarias de otros
bancos de desarrollo regionales y el GFATM, resultan alentadores. Las nuevas promesas
de contribucin de los donantes para la AIF15 (que cubre el perodo entre mediados de
2008 y mediados de 2011) representan US$25.100 millones, la mayor expansin de
financiamiento de donantes en la historia de la AIF, y apuntan a un decidido apoyo a
esta institucin. La ltima reposicin de recursos del GFATM tambin seala un
aumento en los aportes de los donantes.
Las estrategias de financiamiento innovadoras pueden ayudar a recabar fondos
para necesidades a corto plazo o entregar financiamiento sostenible y a largo plazo para
el desarrollo.
Movilizacin de recursos a travs de instituciones financieras
internacionales
Debido a que hoy da representan slo 8% de la AOD neta, la verdadera medida
del impacto de las IFI se relaciona cada vez ms con su efecto movilizador. Esto
significa que instituciones como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional
deben ser catalizadoras de acciones y desarrollos colectivos y poner en marcha un
programa global y regional de bienes pblicos cada vez ms necesario en estos das.
Alivio insuficiente de la deuda y acreedores no responsables de sus
propios errores
Es ampliamente conocido que la Iniciativa de los Pases Pobres Altamente
Endeudados (HIPC) fracaso ofreciendo una va de escape a la crisis de la deuda.
Muchos pases del frica Sub - Sahariana estn an re - pagando a sus acreedores ms

162
Economa en salud

del doble del presupuesto disponible para salud. El criterio de sostenibilidad de la deuda
no refleja las necesidades de desarrollo de los pases.
Adems, el HIPC no ofrece una solucin para la deuda acumulada por la falla de
los programas y proyectos. Mientras el Banco Mundial es el financiador ms grande de
salud en los pases en vas de desarrollo, admite a una base de conocimiento
extremadamente dbil para desarrollar las intervenciones en Salud, Alimentacin y
Poblacin (SAP) que ayuden a los pobres. Una revisin interna del Banco Mundial de
los Documentos de Valoracin de Proyectos (PADs) de todos los 17 nuevos proyectos
SAP del Banco Mundial, durante el ao fiscal de 1990 revel que el 59 % de los
proyectos no disearon actividades dirigidas a las restricciones de los pobres en el uso
de los servicios de Salud, Alimentacin y Poblacin (SAP), tales como la distancia a los
servicios, la falta de medicamentos, tiempo de espera y la incertidumbre del pago.
Ninguno de los proyectos tuvo mecanismos explcitos para proteger a los pobres de
posibles impactos adversos de las reformas en el sector salud.
Ningn simple proyecto, tom en cuenta el impacto sobre los pobres de las
reformas fuera del sector salud, tales como el ajuste estructural, la conmocin
econmica y los desastres.
Los sistemas de monitoreo y evaluacin para atacar los efectos sobre los pobres
de las intervenciones SAPs, estuvieron ausentes de los Documentos de Valoracin de
Proyectos (PADs) en 76.5 %.
El archivo de rendimiento en salud del Banco, es dbil de acuerdo a su propia
evaluacin. Menos de la mitad de todos los proyectos SAP eran sostenibles despus de
concluidos. Solo 21 % de los proyectos hicieron contribuciones sustanciales al
desarrollo institucional y cambios en la poltica del sector.
Los prstamos SAPs se expandieron rpidamente en los aos 80s, cuando los
pases enfrentaron las crisis econmica y el ajuste estructural (Banco Mundial 1998). La

163
Economa en salud

cartera actual de los proyectos SAPs es casi de 16 billones de dlares, cubriendo 92

pases, con compromisos promedios anuales de 1.3 billones de dlares. (El presupuesto
anual de OMS es de 900 millones de dlares). Como consecuencia, la poblacin en los
pases receptores sufre las consecuencias de los pagos de la deuda; por proyectos que no
contribuyen al mejoramiento de la provisin de servicios de salud. Hay una necesidad
urgente para un alivio ms amplio y profundo de la deuda, ms all de la iniciativa
actual HIPC, para prevenir la prdida de recursos que los pases necesitan para lograr
las metas de desarrollo.
El criterio de sostenibilidad de la deuda debera estar basado en las necesidades
de desarrollo. La toma de decisiones sobre la deuda necesita ser trasladada a un sistema
de arbitraje transparente e independiente. Los acreedores deberan ser responsables de
sus errores y deberan cancelar las deudas acumuladas por proyectos fallidos.
ALIVIO INSUFICIENTE DE LA DEUDA
Los acontecimientos internacionales producidos en las dcadas de 1970 y 1980
(en particular las crisis de los precios del petrleo, el alza de las tasas de inters, la
reduccin de los precios de los productos bsicos y la recesin de los pases
industriales) contribuyeron en gran medida al problema de la deuda en el que se
sumieron muchos pases de ingreso bajo.
Durante la dcada de 1970, la visin prevaleciente indicaba que los gobiernos
deban asumir una funcin de liderazgo en la industrializacin de sus economas. Los
gobiernos de los pases pobres contrajeron cuantiosas deudas, basndose en el
pensamiento desarrollista predominante en ese momento, en particular en la estrategia
de industrializacin por sustitucin de importaciones. Se alent a los pases de ingreso
bajo a invertir en industria e infraestructura y reemplazar los bienes y servicios
adquiridos en el extranjero por bienes y servicios producidos en el pas, para lo cual
tanto los Estados como las empresas estatales contrajeron prstamos. Por otro lado, a
principios de la dcada de 1980, los precios de los productos bsicos se desplomaron, lo

164
Economa en salud

que redujo el valor de las exportaciones, mientras el precio del petrleo aument y elev
as el costo de las importaciones. En consecuencia, para compensar el exceso del valor
de las importaciones respecto del de las exportaciones, los gobiernos recurrieron a ms
endeudamiento.
Tambin hubo factores internos que contribuyeron significativamente a la
acumulacin de la deuda. Muchos pases ya endeudados, tanto en el grupo de los de
ingresos bajos como medianos, continuaron viviendo por encima de sus posibilidades
econmicas, lo que redund en altos dficit comerciales y presupuestarios y bajas tasas
de ahorro. Entonces se endeudaron an ms, pero en muchos casos estos nuevos fondos
no se tradujeron en inversiones productivas que generaran los recursos necesarios para
atender la deuda. Ms especficamente, debido a la gestin deficiente del sector pblico
y la inadecuada seleccin de proyectos por parte de los donantes y prestamistas, los
fondos de los prstamos destinados a incrementar la productividad y generar
exportaciones no lograron el rendimiento esperado y no produjeron ningn beneficio a
largo plazo en trminos de la capacidad para obtener divisas. Las sequas, inundaciones,
guerras civiles, polticas econmicas inadecuadas y mala gestin de gobierno agravaron
la acumulacin de deuda. As, se solicitaron algunos prstamos exclusivamente para
atender el servicio de la deuda pendiente.
De qu modo ayuda el Banco Mundial a aliviar el peso de la deuda de
los pases pobres muy endeudados?
En 1996, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional reconocieron el
peso enorme que impone la deuda excesiva sobre los pases ms pobres del mundo. Fue
entonces cuando estas instituciones lanzaron conjuntamente un programa indito y
abarcador, la Iniciativa para la reduccin de la deuda de los pases pobres muy
endeudados (PPME), i a fin de brindarles la posibilidad de librarse de la deuda
insostenible contrada con entidades crediticias multilaterales.
En julio de 2005, durante la reunin celebrada en Gleneagles, Escocia, el Grupo
de los Ocho acord conceder la cancelacin del 100% del total de las deudas que

165
Economa en salud

reunieran determinados requisitos y que hubieran sido contradas con el Banco Mundial
(a travs de la Asociacin Internacional de Fomento, AIF), el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Fondo Africano de Desarrollo (FAfD). Esta fuente adicional de
alivio de la deuda, conocida como Iniciativa para el alivio de la deuda multilateral
(IADM) estara dirigida a los pases ms endeudados, la mayora de los cuales se sita
en frica, y brindara a la AIF y al FAfD una compensacin "dlar por dlar" para
preservar su capacidad financiera de largo plazo.
Hasta la fecha, se han aprobado planes de reduccin de la deuda en 35 pases, 29
de ellos en frica, que en el tiempo representarn un alivio del servicio de la deuda por
valor de US$51.000 millones (valor presente neto al final de 2007). Seis pases ms
podran reunir las condiciones para recibir asistencia de la Iniciativa y es posible que
decidan valerse del alivio de la deuda que ofrece.
Se espera que el Banco Mundial condone un total de US$25.000 millones en
VNA: US$10.000 millones en el marco de la Iniciativa para los PPME y US$15.000
millones por la IADM. Otros 10 pases son potencialmente admisibles para encuadrarse
en la iniciativa. De lograrlo, este total podra ascender a unos US$30.000 millones (en
VNA).
Al trmino de los seis aos y siempre que el pas pueda presentar un historial
aceptable aplicando las reformas econmicas exigidas, ser objeto de una reduccin de
hasta el 80% de la parte de la deuda que cumpla los requisitos establecidos por el Club
de Pars. Nos encontramos ante el punto de conclusin. Este segundo periodo puede
abreviarse para aquellos pases que demuestren una actuacin rigurosa en sus programas
de ajuste.
DEFICIENCIAS DE LA INICIATIVA PPAE
Pocos pases elegidos. 41 pases han sido clasificados como pases pobres
altamente endeudados por el Banco Mundial, pero slo unos pocos se beneficiarn de
esta iniciativa (Chad, Liberia o Myanmar entre otros, se quedan fuera en principio).

166
Economa en salud

Escaso alivio de la deuda. Los acreedores bilaterales y multilaterales no

estn cancelando la deuda sino que estn aportando dinero para reducirla. Como
consecuencia, quieren disminuir al mximo su coste: algunos de los miembros del G-8
(este grupo est compuesto por las siete naciones ms ricas del planeta y Rusia) y otros
pases de renta media y alta no han comprometido todava suficientes recursos para el
alivio de la deuda bilateral.
Concepto restringido de sostenibilidad de la deuda. La iniciativa
PPAE plantea como sostenibles niveles muy elevados de deuda exterior, mientras que
este mismo baremo es mucho ms flexible cuando se aplica a los pases ricos. No se ha
tenido en cuenta, por lo tanto, que las naciones ms pobres afrontan el pago de sus
deudas a costa del bienestar de su propia poblacin.
Una espera demasiado larga. Plantear como plazo mnimo entre tres y
seis aos de reformas econmicas es demasiado tiempo para un pas empobrecido que
cada da que pasa se endeuda ms.
Relacin con las polticas de ajuste estructural. La iniciativa PPAE
exige la aplicacin de polticas de ajuste estructural en los pases que necesitan un alivio
de su deuda. Estas reformas pueden ser positivas en algunos aspectos, mientras que en
otros suponen perpetuar situaciones de pobreza y hambre.
Arbitrariedad en las normas para el alivio de la deuda por parte
del Club de Pars. Este loro fija una fecha lmite, a partir de la cual, la deuda
contrada no es renegociable, conforme al momento en el que el pas deudor en cuestin
le solicita por primera vez ayuda (generalmente, en la dcada de los ochenta). Esta fecha
de corte limita en gran medida las posibilidades de reduccin de la deuda
La brecha entre las polticas de salud y las macroeconmicas
El Banco Mundial y el Fondo Monetario hasta aqu han fracasado en valorar el
impacto social y el impacto de la pobreza del marco macroeconmico de sus programas,
a pesar de reconocer, al lanzamiento del acercamiento de las ERPs, que los anlisis de
la pobreza y del impacto social de las medidas polticas apuntalando las estrategias de
reduccin de la pobreza, son crticas para asegurar que los potenciales efectos sobre los
pobres y los grupos vulnerables son tomados en cuenta en el diseo del programa'. El

167
Economa en salud

Banco Mundial ha iniciado recientemente la evaluacin de Informes pilotos sobre

Pobreza e Impacto Social en seis pases. Las agencias especializadas de Naciones
Unidas como la OMS deberan proporcionar apoyo independiente a los gobiernos para
calcular el impacto potencial de las polticas econmicas y de comercio sobre la equidad
y la salud. Monitoreando las implicaciones de las medidas de ajuste estructural para la
salud, asumiendo el mandato de la OMS (por ejemplo Resolucin WHA 43.17) (OMS
1990).
Polticas de salud y macroeconomas
La investigacin sobre el financiamiento, la inversin y las polticas de salud ha
tomado un giro especial a partir de los trabajos de la Comisin de Macroeconoma y
Salud de la Organizacin Mundial de la Salud, que encontr fundamentalmente que
gran parte de las muertes ocurridas en los pases ms pobres son causadas por muy
pocos problemas de salud y que con medidas bien orientadas y basadas en tecnologas
ya existentes, podran salvarse alrededor de ocho millones de vidas al ao.
El pasado 29 de julio se instal la Comisin Mexicana de Macroeconoma y
Salud, que deber estudiar en profundidad la relacin entre la salud y el desarrollo
econmico en Mxico. Inspirada en la experiencia de la OMS, que encabeza Jeffrey
Sachs, buscar enfocarse a los problemas y necesidades especficas del pas.
La Comisin Mexicana durar dos aos, y ser presidida por la doctora Nora
Lustig, rectora de la Universidad de las Amricas en Puebla, y quien fue codirectora del
informe de la OMS.
Se dedicar a identificar problemas de salud prioritarios y mecanismos
financieros para solventarlos. Con sus recomendaciones, el Sistema Nacional de Salud
abordar las reformas que acerquen las polticas econmicas a las del sector, y ste se
convierta en un tema central de la agenda de gobierno.
Una de las principales recomendaciones de la Comisin de la OMS es que los
pases de ingresos bajos y medios, en alianza con las naciones ricas, amplen el acceso
de las poblaciones marginadas a los servicios de salud esenciales, especialmente para
luchar contra las enfermedades ms mortferas y la desnutricin. Se busca aumentar el

168
Economa en salud

gasto mundial en salud, mediante una mayor participacin en el presupuesto de los

pases.
Segn la OMS, casi una tercera parte de las defunciones en las naciones pobres y
de ingresos medios se debe a enfermedades transmisibles que pueden prevenirse o
tratarse, afecciones perinatales, as como a deficiencias nutricionales
En una entrevista a la Dra. Lusting sobre los resultados de la Comisin
Mexicana, esto fue lo que respondi:
La Comisin ha elaborado varios documentos de investigacin, un informe
completo y un Resumen de orientacin. Esta versin del informe se utilizar para las
consultas con los gobiernos y las partes interesadas.
Mxico es un pas de renta media, por lo que no todas las recomendaciones de
la CMS son aplicables. Sin embargo, Mxico ha sido muy receptivo a esas
recomendaciones, como ha puesto de manifiesto la creacin de la Comisin Mexicana,
la puesta en funcionamiento de un programa de seguros mdicos que comprender la
proteccin financiera, y la modernizacin de su sistema de prestacin de servicios de
salud.
Polticas incoherentes de los donantes (financiadores)
Los financiadores deben respetar y apoyar las estrategias desarrolladas
nacionalmente. Esto no es relevante solo para los Crditos para Reduccin de la Pobreza
del Banco Mundial y para los Crditos para Reduccin de la Pobreza y los de
Facilidades de Crecimiento del FMI, que estn en teora ligados a las ERPs,
sin embargo, se deberan aplicar a todos los programas y estrategias apoyados por el
Banco y el Fondo. Este no es el caso. El borrador de Estrategia de Desarrollo del Sector
Privado del Banco Mundial, por ejemplo, prev un rol en crecimiento para la provisin
del sector privado (con y sin fines de lucro) de servicios sociales bsicos. La provisin
comercial de los servicios de salud, sin embargo, no conducir al acceso mejorado para
los pobres, especialmente en entornos no regulados. La estrategia del Banco podra
socavar los esfuerzos de los gobiernos para construir sistemas pblicos universales de
salud en el contexto de reduccin de la pobreza. El Banco es de hecho, una fuerza

169
Economa en salud

significante para la privatizacin de los servicios de salud, a travs de proyectos,

inversiones y apoyo institucional a las multinacionales (Hall 2001).
La Corporacin Financiera Internacional (IFC) es explcita sobre su objetivo de
mover agresivamente e invertir en los sectores tales como los de atencin de salud
(Woicke 1999). La pregunta es qu pasa si los pases eligen no privatizar la provisin de
los servicios de salud en sus ERPs. El Banco Mundial y el FMI deberan respetar las
estrategias nacionales en todos sus programas y condiciones. Adems, el Banco y el
Fondo deberan adherirse al cuerpo internacional de leyes de derechos humanos. El
marco de trabajo de derechos humanos debera ser la base para todas las polticas,
programas y proyectos (Olota - Onyango & Udagama 2001). Los pases deberan
resistir aceptar las reformas y condiciones que los obligan a romper con sus
obligaciones respecto a los derechos de sus poblaciones. Estos derechos incluyen el
derecho al desarrollo, a la participacin, a la no discriminacin y el derecho a la salud
y a la educacin.

Conclusiones
Invertir en salud, no ha sido, si no hasta las ltimas dcadas un aspecto
descuidado dentro de la economa mundial; sin embargo, a lo largo de la experiencia,
los pases han podido corroborar la importancia de la relacin salud- productividad. Es
por ello que se han implantado reformas en el sistema de salud y se han destinado
mayores recursos a este rubro.
Para que la inversin en salud sea en realidad una prioridad dentro de la poltica
de los pases de tercer mundo, es necesario que se ample la visin tanto dentro de la
sociedad, como del mbito gubernamental y se establezca una serie de polticas que
procuren por mejorar el sector salud.
Hemos visto que el binomio salud-productividad, es el pilar de una
economa solvente y con futuro, oportunidades de crecer y con expectativas ms

170
Economa en salud

amplias. Mientras ms se invierta hoy en salud, en un futuro a corto plazo tendremos un

pas que produzca ms.
La buena salud y nutricin mejoran la productividad de los trabajadores. La
salud tiene repercusin directa sobre los ingresos y la riqueza domstica, la
productividad en el trabajo, la participacin de las fuerzas laborales, las tasas de ahorro
e inversin, los factores demogrficos y otros factores de capital humano.
La malnutricin reduce la capacidad fsica y las facultades mentales del
trabajador, lo que conduce a menor productividad y poder de negociacin que resultan
en bajos salarios.
Los trabajadores con enfermedades crnicas pudieran no conseguir trabajo a
ningn precio, cayendo en una trampa de pobreza basada en la salud. En tales casos los
programas de transferencia que promueven una mayor equidad en salud estaran no solo
reduciendo la pobreza, sino tambin mejorando la eficiencia.
Las poblaciones ms sanas tienden a tener una productividad mayor de trabajo,
porque los trabajadores son ms enrgicos fsicamente, ms robustos mentalmente y
pierden menos das laborales a causa de enfermedades propias o de miembros de la
familia.
Las personas ms saludables que viven ms tiempo tienen mayores incentivos
para invertir en desarrollar sus habilidades, porque esperan cosechar los beneficios de
tal inversin durante perodos ms largos.

171
Economa en salud

BIBLIOGRAFA

Alivio de la Deuda externa, Madrid, Julio de 1998, Consulta por Internet:

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172
Economa en salud

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173
Economa en salud

(PPME),

2.3- LA SALUD COMO CONSUMO Y CAPITAL HUMANO

Chisholm Snchez, Carolina Merani
Gutirrez Soto, Ana Cristina
Luengas Zimmer, Vernica
Introduccin
(Conceptos de capital humano)
El trmino capital humano inventado por Theodore Schultz y popularizado por Gary
Stanley Becker, reviste mltiples facetas en la literatura econmica y abarca diferentes
tipos de inversin -en salud, alimentacin- en recursos humanos (educacin) en las
teoras de crecimiento y desarrollo econmico basadas sobre el ser humano.
La Teora del Capital Humano, concepcin nueva del insumo trabajo, ha sido
desarrollada principalmente por Gary Stanley Becker en el libro Capital Human
publicado en 1964. En esencia, la idea bsica es considerar a la educacin y la
formacin como inversiones que realizan individuos racionales, con el fin de
incrementar su eficiencia productiva y sus ingresos.
La Teora del Capital Humano, haciendo uso de microfundamentos, considera
que el agente econmico (individuo) en el momento que toma la decisin de invertir o
no en su educacin (seguir estudiando o no) arbitra, entre los beneficios que obtendr en
el futuro si sigue formndose y los costos de la inversin (por ejemplo, el costo de
oportunidad -salario que deja de percibir por estar estudiando- y los costos directos
-gastos de estudios). Seguir estudiando si el valor actualizado neto de los costos y de
las ventajas es positivo. En efecto, como se puede apreciar la Teora del Capital
Humano considera que el agente econmico tiene un comportamiento racional, invierte
para s mismo y esa inversin se realiza en base a un clculo.

174
Economa en salud

Esta teora permite distinguir entre formacin general y formacin especfica. La

primera es adquirida en el sistema educativo como alumno y tiene por objeto
incrementar la productividad del o los individuos. El financiamiento de esa formacin
lo realizan los individuos, las empresas no tienen incentivos algunos para financiar ese
gasto dado que ese capital humano no tiene colateral, o dicho de otra manera, los
empresarios no tienen la certidumbre de que si lleva a cabo ese gasto de formacin
despus los trabajadores utilizarn todos sus conocimientos adquiridos al servicio de la
empresa o abandonarn la empresa para hacer valer sus conocimientos en otra(s)
empresa(s) dispuestas a remunerarlos con mejores salarios. Ahora bien, en cuanto a si la
formacin especfica tiene sentido en el caso de una relacin de trabajo durable entre el
trabajador y el empresario, se presentan dos posibilidades: el empresario financia la
inversin o lo comparte con el trabajador.
La teora del capital humano se viene desarrollando desde los aos sesenta en el
contexto econmico. La idea principal de estas teoras es la de que las personas, a partir
de la informacin a la que tienen acceso, deciden sobre sus pautas de inversin, con el
fin de aumentar su productividad y obtener unos mayores ingresos en el futuro. La
inversin no tiene por que realizarse exclusivamente sobre bienes materiales, tambin
puede producirse sobre la propia capacidad de la persona, as, esta puede decidir
mejorar sus conocimientos a travs de programas de educacin, o puede intentar
mejorar su salud, etc. El punto clave reside en que esa inversin, esa renuncia a un
consumo presente, se traduzca en un aumento de productividad futuro y esto, tendr su
reflejo en un aumento futuro de su riqueza.
Sin embargo, existe una parte del gasto sanitario que no puede considerarse
como inversin. Por ejemplo, en el caso de personas jubiladas no esperamos que
reaccionen ante un tratamiento aumentando su productividad y retornando al mercado
del trabajo.
El concepto de capital humano sigue siendo un concepto pobre, difcilmente
interpretable, utilizado a tontas y a locas, en lugar de conceptos diferentes como el del

175
Economa en salud

general intelecto, de conocimiento. As, en los modelos de crecimiento endgeno se

asimila a un stock de conocimientos, valorizado econmicamente, e incorporado a los
individuos, medido despus por el salario dado. El conocimiento no se mide ms que
por su contribucin monetaria, y no porque pueda aportar a un proceso de acumulacin
y de conocimiento. La teora del capital humano niega, as, el carcter colectivo del
proceso de acumulacin de conocimiento, haciendo del individuo un ser que maximiza
sus rentas futuras optando entre trabajar y formarse. El capital humano nace ante la
necesidad de las empresas de contar con una herramienta de alta tecnologa, que de
soporte en la produccin ya que una maquina por muy avanzada que sea no puede
manejarse sola y se necesita de los trabajadores para ponerla a funcionar.
De esta manera se puede decir que el capital humano son los conocimientos, las
aptitudes y la experiencia de los seres humanos, que los hace econmicamente
productivos. Se puede incrementar invirtiendo en educacin, atencin de la salud y
capacitacin laboral. Tambin se puede definir como la mano de obra de una empresa,
siendo el recurso ms importante y bsico, ya que son los que desarrollan el trabajo y la
productividad de bienes o servicios con la finalidad de satisfacer necesidades y
venderlos en el mercado para obtiene una utilidad. El capital humano es importante pues
los medios materiales solo se convierten en un producto terminado cuando pasan por el
proceso de produccin realizados por la fuerza de trabajo de los obreros.

176
Economa en salud

DESARROLLO
La teora del capital humano distingue dos formas posibles de formacin: La
formacin general, adquirida en el sistema educativo, formativo. Su transferibilidad y su
compra al trabajador explica el que est financiada por este ltimo, ya que puede
hacerla valer sobre el conjunto del mercado de trabajo. Por su parte, la firma no est, en
modo alguno, impelida a sufragar los costes de formacin de una persona, susceptible
de hacer prevalecer esa formacin en otra empresa dispuesta a mejorar la remuneracin,
lo que podra incitarla a abandonar la firma. Para evitar esto, la financiacin de la
actividad toma la forma de una remuneracin ms fiable (que su productividad
marginal). El acuerdo entre el trabajador y la firma consiste entonces en la compra, por
parte de la firma, de la fuerza de trabajo de un lado, y la compra de formacin del
trabajador, por otro.
La formacin especfica adquirida en el seno de una unidad de produccin o de
servicio, permite desarrollar al trabajador su productividad dentro de la empresa, pero
nada, o bien poco, fuera de sta. En este caso, la financiacin se asegura al mismo
tiempo por la firma y por el trabajador. Durante el periodo de formacin, el salario
recibido por el trabajador es inferior al que hubiera podido recibir fuera de la empresa.
Esta diferencia se valora por su contribucin a la formacin especfica, pero permanece
superior a su productividad en valor, libre de los costes econmicos de la formacin.
La firma no acepta un contrato semejante ms que en la medida en que ella
estime que existen posibilidades de rentabilizar su inversin: el salario que dar al
finalizar el periodo de formacin ser superior al salario de reserva del trabajador para
empleos fuera de la empresa, pero inferior a su produccin en valor, de tal modo que, al
incitarle a permanecer en su seno, la diferencia con el salario dado represente la
remuneracin de la inversin en capital especfico por parte de la empresa.
Crticas a la teora del capital humano

177
Economa en salud

Tradicionalmente, la principal crtica que siempre se le ha hecho a la teora de

capital humano en el rea de la salud es que los problemas ticos que conlleva,
desaconseja su aplicacin a la valoracin de programas sanitarios. Y en efecto, estas
crticas estn en lo cierto cuando afirman que su utilizacin perjudica a determinados
colectivos, en concreto a aquellos que presentan niveles retributivos ms bajos. La
razn de ellos es clara, estamos considerando la mejora de la salud como una inversin,
y tal inversin debe materializarse en el mercado, por tanto, aquellos colectivos a los
que el mercado discrimina o aquellas actividades que se realizan fuera del mercado se
vern penalizadas por este enfoque. Los dos colectivos ms utilizados a modo de
ejemplo son los jubilados, los cules aun mejorando su salud, difcilmente volvern al
mercado laboral para aumentar sus rentas, y las amas de casa, puesto que el mercado no
retribuye su trabajo. Tambin servir como ejemplo la raza para todos aquellos pases en
que existe discriminacin social y/o laboral por el color de piel y el sexo. En cuanto a
las actividades ya hemos mencionado una, las labores domsticas, pero se incluiran
todas aquellas no remuneradas por el mercado, incluyendo el ocio.
Pese a que estas crticas parecen invalidar este enfoque, nos gustara sealar que
estos hechos se reproducen en los otros enfoques de valoracin, esto es, no son
exclusivos de las teoras del capital humano. Los mismos problemas van a aparecer
cuando tratemos de efectuar una evaluacin contingente de los costes indirectos o los
calculemos mediante un sistema de revelacin de preferencias.
Tambin es importante tener en cuenta que algunos de los problemas que hemos
citado se pueden en ocasiones corregir o paliar parcialmente. Por ejemplo, podemos
construir precios sombra para valorar actividades para las que no existe mercado o
para las cuales suponemos que tal mercado se encuentra distorsionado (y, por tanto, sus
precios no son un buen indicador del coste de oportunidad). En el caso de las amas de
casa se suele aplicar como precio sombra el salario de contratar a otra persona para
realizar las mismas actividades, esto es, el salario de las empleadas del hogar. En el
caso del ocio se suele utilizar el salario de la persona en cuestin.

178
Economa en salud

La Salud
La salud es el pilar bsico de una sociedad desarrollada en una comunidad plural
y da opciones a los ciudadanos para una mayor participacin y responsabilidad en los
factores y acciones que tienen influencia sobre su propio bienestar fsico y mental.
Para cumplir con lo antes expuesto el Ministerio de Salud funge como
institucin rectora del Sistema Nacional de Salud, la Caja Costarricense del Seguro
Social tiene bajo su responsabilidad la atencin directa a las personas, la promocin de
la salud y el mejoramiento de los servicios; el instituto Nacional de Seguros se
responsabiliza de cubrir las acciones relacionadas con los riesgos laborales.
Paralelamente otras instituciones y organizaciones complementan el Sistema Nacional
de Salud.
La salud durante dcadas ha ocupado un lugar importante en las polticas
gubernamentales costarricenses, lo cual se evidencia mediante la cobertura de alrededor
de un 90% de la poblacin con el Seguro de Enfermedad Y Maternidad (SEM);
alrededor de un 45% de la poblacin nacional tiene acceso a los servicios de atencin
integral, con nfasis en prevencin, mediante Equipos Bsicos de Atencin Integral en
Salud (EBAIS).
Se cuenta con una red importante de establecimientos de salud y un equipo
humano que cubre las diferentes especialidades. Sin embargo, paralelamente a los
esfuerzos realizados en los niveles de atencin, aun presten problemas de agilidad y
calidad en esos servicios, lo cual disminuye, limita y en ocasiones elimnale impacto
positivo de las polticas de extensin de cobertura; manifestndose importantes
diferencias en los principales indicadores a nivel regional. Aunado a ello a nivel
nacional se perciben cambios en la morbilidad nacional en donde aquellas enfermedades
que requeran gran atencin en el pasado como lo eran las infecciosas y parasitarias han
sido controladas para dar paso a las enfermedades de tipo crnico degenerativas

179
Economa en salud

asociadas al envejecimiento de la poblacin y a las patologas asociadas a vectores,

como lo es la malaria y el dengue.
Para ello se est fortaleciendo la accin desde la perspectiva de la promocin y
prevencin de la salud, y extendiendo el programa de desconcentracin y reasignacin
de recursos a hospitales y reas de salud, teniendo en cuenta no solamente el brindar los
servicios en forma responsable, gil y con calidad sino tambin instaurando un sistema
de rendimiento de cuentas estrechamente relacionado con la asignacin de recursos.
Consumo
Todo proceso econmico se inicia con la produccin, considerada como primer
paso del ciclo, en el cual se logra incorporar la utilidad a las cosas para que sean
aprovechadas como satisfactores, despus estos satisfactores deben ponerse al alcance
en los sitios en que puedan ser aprovechados. El consumo significa satisfacer las
necesidades presentes o futuras y se le considera el ltimo proceso econmico. Encierra
la actividad de tipo circular en cuanto que el hombre produce para poder consumir y a la
vez consume para producir. El gasto es la representacin del valor de todos los bienes o
servicios que se consumen.
Gestin del Capital Humano
Corresponde a las entidades locales velar por la proteccin y defensa de los
consumidores, en el mbito de su territorio y respecto a su poblacin, tal y como
reconocen la constitucin y las leyes, de acuerdo
descentralizacin

con los principios

y de mxima proximidad de la gestin administrativa

de
a los

ciudadanos. Esta funcin se organiza a travs de la OMIC, que velan por garantizar los
derechos de los consumidores mediante el cumplimiento de la norma vigente.
El capital humano, significa necesariamente considerar sus procesos de
formacin o capacitacin, seleccin, y promocin y adecuacin. Cada uno de los
conceptos abarca una gran cantidad de consideraciones que rozan otras reas sociales y

180
Economa en salud

se involucran de lleno con la responsabilidad social de la prestacin de servicios

sanitarios.
Cuando pensamos desde un punto de vista econmico sobre el capital humano,
lo hacemos sobretodo en la inversin en ese capital, a travs de capacitacin y
experiencia. Si esta

aproximacin

se une

una mirada psicosocial se involucran

tambin los factores de motivacin y calidad de vida de ese mismo capital y eso es lo
que se refiere la Gestin del Capital Humano (GCH):
Cuando poseemos un cargo especfico y buscamos una persona que lo pueda
desempear debemos pensar en las exigencias tanto acadmicas como personales que
deben tener el sujeto en cuestin, tiene que poseer adems algunas caractersticas
especificas de afrontamiento de crisis. Estas son las caractersticas que se deben incluir
dentro de los requerimientos y que por tanto deben ser evaluadas y fortalecidas en la
persona que seleccionar para ocupar dicha posicin.
Esta formacin de un perfil de cargo y su proceso de seleccin deben
realizarse para todos los sujetos que forman parte del capital humano del sector salud,
dado que fortalece la calidad del servicio a travs de la percepcin de bienestar del
trabajador.
La informacin de capital humano tendra en este punto un papel decisivo.
Cuando los conocimientos y percepciones de necesidades distan mucho de la realidad
en la cual se aplican, la instruccin resulta insuficiente e inadecuada. Los currculos de
las escuelas de formacin de profesionales de salud ignoran comnmente las
necesidades sociales del pas, se forman profesionales que van en contra con lo que se
espera de ellos.
As mismo, los programas de capacitacin de empleados al interior de las
instituciones sanitarias son virtualmente inexistentes, especialmente para aquellos que
no forman parte de las reas del sector salud.

181
Economa en salud

El aumento del gasto sanitario est obligando a los gobiernos de muchos pases a
buscar programas que mejoren la asignacin de sus recursos, y as mismo, los pacientes
y sus asociaciones van adquiriendo cada vez ms importancia en sus demandas de
acceso, calidad y prioridades en relacin a los servicios sanitarios.
Cuando se pretende investigar el capital humano en salud, se debe, por tanto,
tener en cuenta tanto las implicaciones econmicas como psicosociales de dicha
investigacin. Segn las pretensiones y expectativas de alcance de objetivos, los
planteamientos, orientacin y metodologa de la investigacin varan. Cuando se aborda
desde una perspectiva puramente econmica, de estilo mercado de trabajo en el sector
salud, se busca inicialmente, obtener datos demogrficos del estado de demanda y oferta
de trabajo.
Una manera de interpretar el valor econmico de invertir en una mayor
esperanza de vida y en una mejor calidad de vida de la poblacin, es considerar ambas
expresiones del estado de la salud estrictamente como caractersticas del capital
humano.
Dentro del marco de la teora del crecimiento endgeno, la inversin en salud
equivale a inversin en capital humano -visto este como la capacidad de la persona de
ser econmicamente productiva- y que constituye un factor determinante del
crecimiento econmico de largo plazo.
La salud es un derecho fundamental de las personas; bajo este principio se busca
garantizar los servicios de salud integral a la poblacin, cumpliendo con los principios
de equidad, universalidad y solidaridad con una cobertura desde la comunidad, el
individuo y el individuo.
El mecanismo de transmisin esperado va de una nutricin adecuada a la salud;
de la salud a la calidad y longevidad del capital humano; y del capital humano al

182
Economa en salud

crecimiento econmico y al desarrollo social; trayendo como consecuencia la reduccin

de la pobreza y de las desigualdades.
El periodo de vida es concebido, por lo tanto, como un periodo de acumulacin
de capital fsico, financiero y humano a lo largo del cual se realizan transferencias
intergeneracionales en uno y otro sentido: de los ms jvenes a los adultos mayores y
viceversa.
Passos (1986) muestra los principales puntos de referencia para obtener datos
cercanos y confiables a las necesidades de mercado laboral, retomando sus
planteamientos: Investigar en trminos econmicos del sector salud implica elaborar un
censo adecuado de los profesionales de salud como lo son los mdicos, enfermeros,
odontlogos, psiclogos, instrumentadores, en fin una gran variedad que laboran tanto
dentro del sector como fuera de l; de los profesionales de otras reas como los
administradores, ingenieros, economistas que se encuentran vinculados al sector, de
aquellas personas con preparacin tcnica o que desempean cargos operativos dentro
de las instituciones como los camilleros, auxiliares contables, conductores de
ambulancias, porteros, que laboran para el sector y que aquellas personas que tienen
vinculacin no remunerada tal es el caso de las voluntarias, religiosas, para con esos
datos constituir un ponderado de cargos que se encuentran ocupados.
Teniendo esa informacin se puede hacer una aproximacin a las necesidades
del sector, que cargos se encuentran vacantes, cuales estn siendo sub o sobre utilizados,
en pocas palabras las expectativas de demanda laboral del sector.
Por otro lado, la evaluacin de la produccin de profesionales de las reas de
salud o de otras que se especializan en la aplicacin de sus conocimientos en el mismo
sector o aquellos sujetos que pretenden emplearse en el rea puede brindar un
ponderado de la oferta laboral.
Los anlisis posteriores de esta informacin pueden conducir a una comprensin
de la situacin actual salarial y de la estructura organizacional del sector.

183
Economa en salud

Por otro lado se aborda la investigacin desde una perspectiva psicosocial, se

busca informacin acerca de las condiciones intraorganizaciones que experimenta el
capital humano.
Se analizan principalmente los procesos de GCH, es decir, la existencia de
procesos especficos destinados a la evaluacin y promocin del capital humano. Qu
tan coherentes resultan los perfiles de cargo?, bajo qu parmetros se est realizando la
seleccin de nuevo personal? Estos parmetros concuerdan con la evaluacin de cargo
que se realiza con los trabajadores antiguos?, cules han sido los procesos de
capacitacin y educacin continuada que se han brindado? y cmo se ha dinamizado la
GCH al interior de la organizacin en respuesta a las exigencias del medio?
Se debe incluir tambin, un anlisis de las percepciones organizaciones de los
trabajadores, eso quiere decir que valora tanto la vinculacin con la organizacin, como
la percepcin de su ambiente de trabajo, en trminos tanto fsicos (adecuacin del
espacio, ergonoma) como interpersonales (canales de comunicacin, jerarquas, manejo
de conflictos, etc.), o de otra ndole.
Otro punto de vital importancia es la evaluacin de las expectativas de la
organizacin sobre los trabajadores. Esto incluye que parmetros de calidad debe
alcanzar el servicio que brindan, que espacios de expresin y vinculacin laboral
fomenta la organizacin y como se est viendo reflejada dicha estructura en los alcances
econmicos del sector.
Adems de los puntos antes mencionados, continan siendo crticos los de
contratacin, remuneracin y condiciones de trabajo del capital humano. Una evidencia
palpable, fueron las largas jornadas de huelga del sector en los aos anteriores que
evidenciaban una serie de conflictos de orden administrativo y que enfrentaban a los
pacientes con las deficiencias del sector.

184
Economa en salud

CONCLUSIN

Si bien es cierto que en la teora econmica el capital humano es uno de los

determinantes cruciales para explicar el crecimiento y un recurso esencial con el que
cuenta la sociedad para promocionar su desarrollo presente y futuro; se observa un
desencuentro a la hora de definir y medir el capital humano. De igual manera, las
especificaciones utilizadas para observar su impacto en el crecimiento econmico se
diferencian. Muchas de ellas consideran que ha generado resultados paradjicos y
distorsionantes en torno a la relacin macro dinmica capital humano/crecimiento
econmico. A raz de esos desencuentros, hoy en da, otros autores abrieron otra lnea de
investigacin prometedora en la cual se interesan por la complementariedad que existe
entre capital humano y apertura comercial y tratan de probar el impacto de esa
interaccin sobre el crecimiento considerando que la apertura econmica puede ser el
marco econmico ms apropiado para permitir una reasignacin del capital humano
hacia las actividades ms productivas, dado que esa apertura permite tener acceso a las
nuevas tecnologas y de este modo emplear al capital humano.

185
Economa en salud

BIBLIOGRAFA

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crecimiento

econmico.

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186
Economa en salud

2.4- OFERTA EN SERVICIOS DE SALUD

Aguayo Huerta Saray Alejandra
Alonso Martn Oscar
Delgadillo Alcarz Mara del Refugio
Gutirrez Godoy Josu Ajab
Sntesis
En nuestro pas, al igual que en muchos otros, se presenta la necesidad de
establecer redes de prestacin de servicios de salud, con el fin de abarcar a la mayora
de los sectores de la poblacin sin descuidar el hecho de que cada sector tiene
necesidades individuales. La disponibilidad de los servicios que se ofertan est en
funcin de los diversos tipos de necesidades presentes en determinada comunidad
demandante, dichas necesidades pueden variar de una comunidad a otra segn las
caractersticas socioculturales especficas de la regin as como de caractersticas
inherentes de la situacin socioeconmica de cada sociedad. Uno de los problemas que
han afectado tanto a Mxico como a otros pases en el mundo es el hecho de que los
servicios de salud no son suficientes para poder satisfacer las necesidades de la
poblacin y se ven rebasados por los requerimientos tan heterogneos presentes en
zonas rurales y en las urbanas. Es en la necesidad de organizar una adecuada red de
prestaciones de servicios de salud en donde radica la importancia de establecer una
organizacin y planificacin adecuadas de la oferta en los servicios de salud.
Glosario
Consumo: Comprende las adquisiciones de bienes y servicios de la
administracin pblica y del sector privado, destinadas a la satisfaccin de sus
necesidades inmediatas. Es el proceso econmico, consistente en la compra o gasto que
se hace en los bienes y servicios para satisfacer las necesidades de las familias, las
empresas y el gobierno.

187
Economa en salud

Costo. Valorizacin monetaria de la suma de recursos y esfuerzos que han de

invertirse para la produccin de un bien o de un servicio. El precio y gastos que tienen
una cosa, sin considerar ninguna ganancia.
Produccin. Proceso por medio del cual se crean los bienes y servicios
econmicos. Es la actividad principal de cualquier sistema econmico que est
organizado precisamente para producir, distribuir y consumir los bienes y servicios
necesarios para la satisfaccin de las necesidades humanas.
Productividad. Relacin entre el producto obtenido y los insumos empleados,
medidos en trminos reales; en un sentido, la productividad mide la frecuencia del
trabajo humano en distintas circunstancias; en otro, calcula la eficiencia con que se
emplean en la produccin los recursos de capital y de mano de obra.
Eficacia. Capacidad de lograr los objetivos y metas programadas con los
recursos disponibles en un tiempo predeterminado. Capacidad para cumplir en el lugar,
tiempo, calidad y cantidad las metas y objetivos establecidos.
Eficiencia. Uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un
objetivo predeterminado; es el requisito para evitar o cancelar dispendios y errores.
Capacidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con el mnimo de recursos
disponibles y tiempo, logrando su optimizacin.
Introduccin
El estudio de la prestacin de los servicios de salud comprende un amplio
campo multidisciplinario en el que se tienen que considerar numerosos factores que
afectan la efectividad de los servicios de salud, factores que no solo se refieren al campo
biolgico sino tambin al campo econmico, sociolgico y cultural. Tambin se debe
tomar en cuenta que para considerar que se tiene una adecuada efectividad en la
prestacin de los servicios, no slo se considera el porcentaje de la poblacin cubierto

188
Economa en salud

sino tambin el hecho de que se debe cuidar satisfacer las necesidades especficas de
cada grupo de la poblacin.
El estudio de la oferta de atencin mdica, incluye el anlisis econmico de la
respuesta social organizada para proveer de servicios de salud a una comunidad.
Asimismo, se estudia la dinmica de factores estructurales dentro de la prestacin de
servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de
organizacin y financiamiento. Se caracterizan los servicios de salud, en funcin del
monto, tipo y combinacin de recursos para el proceso de produccin de los
procedimientos de cada alternativa.
Se incluye tambin el anlisis de las economas de escala y los aspectos
relacionados con la tecnologa.
Los anlisis tienden a explorar la aplicacin de nuevas tecnologas organizativas
y de equipamiento que permitan incrementar la calidad, eficiencia y la productividad.
Los programas de contencin de costos reposan en gran medida en el conocimiento de
los servicios y tienen como fin la identificacin de procesos que pueden ser
particularmente modificados con impacto importante en el mejoramiento de la calidad y
eficiencia de los mismos.
La oferta de servicios de salud
En un anlisis general, la asistencia mdico-sanitaria incluye bsicamente tres
clases de bienes y servicios diferentes: los servicios mdicos, odontolgicos y auxiliares
(prestados por profesionales habilitados para ello), los medicamentos (elaborados por
laboratorios farmacuticos, intermediados por drogueras y vendidos al pblico en
farmacias) y los servicios hospitalarios (brindados por hospitales pblicos y clnicas y
sanatorios privados), incluyendo en este rubro tanto servicios calificados que implican
utilizacin de recursos humanos y materiales especficos en el campo sanitario, como
servicios bsicos de hotelera hospitalaria.

189
Economa en salud

Mxico cuenta con 23,269 unidades de salud, sin contar a los consultorios del
sector privado. De este total, 86.8% pertenecen al sector pblico y 17.2% al sector
privado. De ese gran total, 4,103 son hospitales y el resto, unidades de atencin
ambulatoria. Del total de hospitales, 1,121 son hospitales pblicos y 3,082 son unidades
privadas con servicios de hospitalizacin. Mxico cuenta con 1,121 hospitales pblicos.
De este total, 628 pertenecen a las instituciones que atienden a la poblacin no
asegurada y el resto a la seguridad social (cuadro V). El mayor volumen de hospitales se
ubica en la categora de hospitales generales. La cifra de hospitales por 100,000
habitantes es de 1.1 tanto en la seguridad social como en las instituciones que atienden a
la poblacin sin seguridad social. Sin embargo, existen diferencias importantes entre
entidades federativas.

La disponibilidad de hospitales en Baja California Sur y

Campeche, por ejemplo, es seis y cinco veces ms alta, respectivamente, que la del
Estado de Mxico.

Segn la secretara de Salud, en 2005 Mxico dispona en las instituciones

pblicas de 648,283 trabajadores de la salud: prestadores de servicios clnicos,
empleados administrativos y otro tipo de personal. De ese total, 22.2% corresponda a

mdicos en contacto con pacientes, 30.5% a enfermeras y 4.5% a personal involucrado

en servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Entre 2000 y 2005 el nmero de
mdicos se increment 19% y el nmero de enfermeras slo 3.9%.
Segn la Secretaria de Salud, se estima en alrededor de 200.340 el nmero de
mdicos en actividad en nuestro pas en el 2005. Del total de mdicos, 73% se ubican en
el sector pblico y 27% en instituciones privadas. Asimismo 85% de las enfermeras

190
Economa en salud

estn en el sector pblico. El relevamiento del Programa Nacional de Estadsticas de

Salud efectuado en 2005 muestra que la cantidad de establecimientos asistenciales
ascendera a 20.210 unidades, de los cuales 4.157 seran hospitales, sanatorios y otros
establecimientos con internacin. Los prestadores privados poseen la mayor parte de esa
infraestructura (61.1% de los establecimientos con internacin), seguidos por el sector
oficial (37.1%) y en menor cuanta por los administradores de fondos para la salud
(1.7%).
ESTABLECIMIENTOS
ASISTENCIALES CON INTERNACIN
Establecimientos
En %
Oficiales
1.545
37.1
Adm. fondos para la salud
70
1.7
Mixtos
4
0.1
Privados
2.538
61.1
Total
4.157
100.0
Fuente: Programa Nacional de Estadsticas de Salud (2005)

191
Economa en salud

Cabe aclarar, sin embargo, que la participacin del sector oficial se

incrementara considerablemente si lo que se computara fuera el nmero de camas en
vez del nmero de establecimientos. Probablemente, adems, dicha participacin resulta
todava mayor en ciertos segmentos de las prestaciones de salud relacionadas con las
tcnicas ms complejas.
En nuestro pas las asociaciones de prestadores que nuclean profesionales
(crculos, colegios, asociaciones, agremiaciones o federaciones de mdicos, anestesistas,
odontlogos, bioqumicos, farmacuticos, etc.) y las que nuclean empresas en el sector
de prestaciones de salud (federaciones de clnicas, sanatorios y farmacias) suelen
concentrar el grueso de los profesionales y de los establecimientos privados de cada
lugar, y cumplen un papel primordial en la contratacin de los servicios que efectan los
administradores de fondos para la salud. Esto se produce en parte debido a la
inconveniencia de tratar individualmente con cada oferente y al dominio excluyente que
las asociaciones de prestadores han ido adquiriendo en su papel de intermediario,
negociador y administrador de contratos.
La legislacin vigente impide a las entidades que tengan a su cargo el control de
la matrcula (los colegios) actuar en estas contrataciones, por lo que en la prctica las
mismas se han ido trasvasando a entidades como asociaciones o agremiaciones con
mayor o menor vinculacin a los colegios. Estas asociaciones suelen manejar un padrn
de prestadores, al que los profesionales se adhieren voluntariamente y que no guarda en
principio relacin con la matrcula.
En lo que hace a las condiciones de ingreso o accesibilidad al padrn de
prestadores para los profesionales, el mismo puede tener caractersticas de "libre
acceso" o bien de "acceso restringido". Por otro lado, en lo que hace a las limitaciones
que le impone a los profesionales que se adhieran en su posibilidad de ofrecer sus
servicios a los administradores de fondos para la salud por otras vas distintas, el padrn
de prestadores puede ser "exclusivo" o "no exclusivo", entendiendo por "exclusivo" la

192
Economa en salud

condicin de que el profesional inscripto pierda ese carcter cuando contrata con
administradores de fondos para la salud por otras vas distintas de la propia asociacin
de que se trate.
Nuevos programas de salud se presentaron a partir del 2008 como el llamado
Caravanas de la Salud por parte de Secretara de Salud Publica en 2007 inicio su
formacin consolidndose en el 2008. Extensin de cobertura vehculo para afiliacin
de familias para el SPSS, as como para impulsar diversas intervenciones de programas
prioritarios de salud. La estrategia nacional Caravanas de la Salud, al acercar los
servicios de salud a la poblacin de comunidades geogrficamente dispersas y de difcil
acceso, establece el mecanismo que posibilitar la afiliacin de estas familias al Sistema
de Proteccin Social en Salud: asimismo es la va para hacer llegar las acciones de los
programas prioritarios en salud, que consideran compromisos internacionales en la
materia.
Las Caravanas de la Salud beneficiarn a 1.2 millones de personas que residen
en cerca de 20 mil localidades que cuentan con acceso limitado a servicios de salud.
Estas caravanas ofrecern la mayor parte de los servicios de promocin de la salud,
prevencin de enfermedades y atencin mdica ambulatoria incluidos en el Catlogo
Universal de Servicios de Salud del Seguro Popular.
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 incorpora una lnea de accin cuyo
objetivo es disear un mecanismo para garantizar un financiamiento adecuado de las
actividades de rectora, informacin, investigacin, formacin y capacitacin de
recursos humanos y, de manera muy especial, promocin de la salud y prevencin de
enfermedades.
Las reformas del financiamiento del sector de la salud que se produjeron en
Amrica Latina en los aos ochenta tuvieron como principal objetivo movilizar recursos
adicionales para la atencin de la salud. Estas reformas se revisaron a la luz de nuevas
propuestas de desarrollo que buscaban crecimiento con equidad. Del objetivo explcito

193
Economa en salud

de buscar la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud se pas a tratar de

garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de calidad.
Tradicionalmente se han identificado cuatro mecanismos de financiamiento de
los sistemas de salud: impuestos generales, contribuciones a fondos de seguridad social,
seguros privados de salud y pago de bolsillo. Cada uno de estos mecanismos presenta
ventajas y desventajas en trminos de los logros de los objetivos de sostenibilidad
financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia. Estos mecanismos de financiamiento
tambin influyen de manera muy diferente en la oferta de servicios de promocin de la
salud y prevencin de enfermedades. La reforma de la atencin de la salud de los aos
noventa en Colombia, por ejemplo, favoreci la creacin de mecanismos de
aseguramiento que privilegiaron la atencin mdica curativa y descuidaron las
actividades de salud pblica, incluyendo la vacunacin, cuyas coberturas presentaron
cadas muy importantes.
En Mxico la reforma a la Ley General de Salud aprobada en 2003 dio origen al
Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). Este sistema explcitamente separa el
financiamiento de los servicios de salud a la persona del financiamiento de los servicios
de salud a la comunidad o servicios de salud pblica. El SPSS, de hecho, crea un fondo
especfico para financiar los bienes pblicos de la salud, que incluyen la rectora, la
informacin, la investigacin, la formacin de recursos humanos y los servicios de salud
a la comunidad. Este fondo se denomina Fondo de Aportaciones de Servicios de Salud a
la Comunidad (FASSC). El problema es que a diferencia de los otros fondos (Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona y Fondo de Proteccin contra
Gastos Catastrficos), que financian el CAUSES y el paquete de intervenciones
catastrficas del Seguro Popular de Salud, el FASSC no cuenta todava con reglas claras
para su conformacin y operacin. Es en este contexto que el Programa Nacional de
Salud 2007-2012 incorpora una lnea de accin cuyo objetivo final es disear un fondo
centralizado para garantizar un financiamiento adecuado y estable de las actividades de
rectora, informacin, investigacin, formacin y capacitacin de recursos humanos y,
de manera muy especial, promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Este

194
Economa en salud

fondo debe contar con una estructura programtica propia. A esta tarea tambin debern
sumarse las instituciones de seguridad social, que deben incrementar sus aportaciones al
financiamiento de estos bienes pblicos.
La salud de los nios es uno de los bienes ms preciados de toda sociedad. La
buena salud de los nios influye de manera positiva en su rendimiento educativo, tiene
un efecto significativo en su capacidad productiva en la edad adulta y determina, por lo
mismo, las condiciones futuras de esa generacin.
Dentro los compromisos internacionales que nuestro pas ha contrado en
materia de salud se encuentra la reduccin de la mortalidad de los menores de 5 aos.
Para cumplir con este compromiso, que forma parte de las metas de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, en 2015 no debern producirse ms de 15 defunciones en este
grupo de edad por 1,000 nacidos vivos. Para alcanzar esta meta es indispensable generar
acciones dirigidas a garantizar una adecuada atencin de los recin nacidos y una
vigilancia estrecha del crecimiento y desarrollo de los nios. Como parte de estas
acciones, el 1 de diciembre de 2006 se cre el Seguro Mdico para una Nueva
Generacin, cuyo objetivo general es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en
los recin nacidos y contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los
primeros aos de vida. Este seguro utiliza como vehculo financiero al Sistema de
Proteccin Social en Salud (SPSS), es de cobertura amplia y opera en un contexto de
colaboracin institucional.
Prestacin de servicios
Cada institucin que opera en el sistema de salud mexicano es propietaria y
administradora de sus establecimientos y emplea a su propio personal. Aunque la
Secretara de Salud federal an financia y controla una serie de prestadores de servicios
de tercer nivel, los Institutos Nacionales de Salud (INS) y tres hospitales generales
federales en la Ciudad de Mxico, la responsabilidad por la prestacin de casi todos los
servicios de salud por parte de la Secretara ha sido descentralizada hacia los
establecimientos estatales (SESA). La Secretara de Salud tambin mantiene la

195
Economa en salud

responsabilidad sobre las iniciativas de salud pblica, aunque cada una de las
instituciones de SS y los estados estn poniendo en marcha programas de prevencin de
enfermedades y de fomento de la salud para las poblaciones que atienden. El sector
privado mexicano es heterogneo, en trminos del tamao de las instituciones de
atencin mdica y de su calidad, y su regulacin es limitada.

Recursos para salud en el sistema de salud en Mxico

El sistema de seguridad social, las instalaciones de la Secretara de Salud y las

instalaciones de los SESA, proporcionan atencin primaria, secundaria y terciaria. Las
instituciones de la seguridad social tienen una disponibilidad un poco mayor de
mdicos, personal de enfermera y camas de hospital que el sector gubernamental, tanto
en nmeros absolutos como cuando se les compara con respecto a la poblacin que
atienden. Los institutos de alta especialidad y los de tercer nivel de la Secretara de
Salud y los SESA son financiados, ante todo, por medio del gobierno federal, de
subvenciones y mediante cuotas de recuperacin, mientras que el sistema de seguridad
social financia sus propios hospitales de tercer nivel y alta especialidad. Por su parte, los

196
Economa en salud

INS operan como instituciones autnomas dentro del sector pblico. Existe una
superposicin limitada entre las distintas instituciones en trminos de la poblacin
cubierta y atendida.
Los pacientes tienden a acceder a los establecimientos que pertenecen a la institucin de
la cual derivan su situacin de aseguramiento, aunque existe evidencia de la Encuesta
Nacional de Salud (ENSA, 2000) que los pacientes tambin utilizan prestadores de
servicios de otras instituciones y del sector privado.
Los recursos asignados a la oferta de servicios de salud son bajos en relacin con
el umbral de la OCDE. En casi todos los mbitos para los que se cuenta con datos,
Mxico se encuentra en niveles inferiores al promedio. Esto sucede en particular en el
caso de las camas de hospital y el nmero de personal de enfermera, en donde, en
relacin con la poblacin el nivel es de alrededor de una cuarta parte del promedio de la
Organizacin.
Sin embargo, el nmero de mdicos per cpita, aunque es la mitad del promedio
de la OCDE, es el mismo que en Corea y tres cuartas partes del nivel de Japn y el
Reino Unido.
En nuestro pas existe la Direccin General de Informacin en Salud (DGIS), la
cual rige el Sistema de Informacin en Prestacin de Servicios (SIS), Formando parte
del Sistema de Informacin en Salud y capta las actividades realizadas en las unidades
mdicas y fuera de ellas, as como de los
establecimientos de apoyo como son Laboratorios
Estatales, los Centros de Transfusin Sangunea entre
otros .
Estableciendo y conduciendo los procesos de
registro e integracin de la informacin relacionada
con

la

prestacin

de

servicios

ambulatorios

197
Economa en salud

otorgados, en las unidades mdicas de la Secretara de Salud, las 32 entidades

federativas.

Contando con un sistema de informacin moderno confiable y oportuno que

facilite los procesos de toma de decisiones a nivel de unidad y establecimiento en salud.
Generando informacin relevante, oportuna, homognea y confiable de la prestacin de
servicios otorgados en la Secretara de Salud.
Indicadores de resultado, disponibilidad y accesibilidad por
entidad federativa Mxico 2002.

Atencin ambulatoria
Sector pblico

198
Economa en salud

En las Unidades Mdicas de Atencin Ambulatoria (UMAA) se reciben

pacientes con enfermedades que pueden ser atendidas sin necesidad de hospitalizacin.
Las clnicas o centros de salud prestan servicios primarios, que incluyen la
atencin dental, la planificacin familiar y la distribucin de medicamentos. Tambin
proporcionan tratamientos limitados a pacientes internos para cirugas sencillas y partos.
Las posibilidades de eleccin de los pacientes son restringidas, pues los usuarios no
pueden seleccionar el mdico que deseen en el lugar de la prestacin del servicio. Los
servicios que se prestan en las instituciones de la seguridad social y las clnicas de
IMSS-Oportunidades son gratuitos y cubren tambin el suministro de frmacos. Los
centros de salud estatales y de la Secretara de Salud por lo general cobran un monto
reducido por los servicios y los medicamentos utilizados.
Los gobiernos de los estados manejan las clnicas de atencin primaria que, en
su mayora, prestan servicio a quienes no estn asegurados, aunque tambin aceptan a
personas cubiertas por el sistema de SS. IMSS-Oportunidades tambin tiene un nmero
importante de clnicas que se concentran en las zonas ms pobres del centro del pas. El
71 por ciento del total de las clnicas y centros de salud presta servicios en su mayora a
las personas no aseguradas, en comparacin con slo 17.5 por ciento de las unidades en
el sistema de seguridad social y 11 por ciento en el sector privado.
Esta distribucin refleja el hecho de que la poblacin asegurada se ubica, en su
mayora, en las zonas urbanas, mientras que la no asegurada predomina en las zonas
rurales o en los pueblos y ciudades de menor tamao. Durante la dcada pasada se
ampli la atencin primaria, ante todo como reflejo de la meta de poltica de mejorar el
acceso a los servicios para la poblacin rural. Los centros de salud estatales de los
SESA se organizan en distritos que cubren una cierta zona de captacin (llamada
jurisdiccin sanitaria). Cada distrito contiene centros de salud, que en general atienden
entre 300 y 500 familias no aseguradas. Las unidades mviles se desplazan por las
comunidades poco pobladas para prestar servicios de atencin primaria.

199
Economa en salud

Todas las instituciones del sector pblico operan un sistema de referencia para
las personas que requieren acceder a niveles superiores de atencin. Por lo regular, las
personas cubiertas por la seguridad social, y quienes no tienen cobertura, visitan
primero una clnica local de atencin primaria dentro del rea de adscripcin que les
corresponde, a menos que requieran tratamiento de urgencia en un hospital. Los
mdicos a cargo de la atencin primaria remiten a los pacientes a un hospital cercano
(general o de especialidades) que pertenezca a la misma institucin. Los hospitales del
IMSS slo aceptan tratar a personas no aseguradas en casos de urgencia o cuando no
existe un establecimiento de la Secretara de Salud disponible en la zona. Si el paciente
requiere ser atendido en un hospital de especialidades, el mdico solicita autorizacin de
esa institucin.
Sin embargo, en la prctica, los pacientes a menudo eluden el sistema de
referencia que opera en el nivel de la atencin primaria. Se dice que algunos hospitales
de la Secretara de Salud realizan pocos esfuerzos por exigir la referencia.
Los patrones de operacin tambin difieren entre instituciones. En el IMSS, a
cada mdico se le asigna un nmero especfico de pacientes. Los establecimientos
estatales y de la Secretara de Salud en general funcionan como una pequea unidad,
con un mdico en jefe y varios doctores y personal de enfermera que trabajan para l o
ella. Las unidades de mayor tamao pueden contar con tcnicos de atencin primaria
que reciben capacitacin especializada durante dos aos en alguna universidad. Las
clnicas del programa IMSS-Oportunidades casi siempre son pequeas unidades rurales,
que prestan una serie de servicios curativos y preventivos gratuitos en zonas con menos
de 5 000 habitantes. La proporcin de familias indgenas entre el total de pacientes de
este programa es alta. Las clnicas del esquema IMSS-Oportunidades tambin se
relacionan con la comunidad en programas de prevencin.
Mxico cuenta con 4,203 hospitales, de los cuales 1,121 son pblicos y 3,082,
privados. El sector pblico cuenta con un promedio de 0.74 camas por cada mil

200
Economa en salud

habitantes, inferior al valor sugerido por la Organizacin Mundial de la Salud, que es de

una cama por cada mil habitantes. Las instituciones de seguridad social tienen una tasa
de 0.87 camas, contra 0.63 de las instituciones que atienden a la poblacin sin seguridad
social.
Unidades de atencin, camas y quirfanos en instituciones
Pblicas , Mxico , 2005.

En cuanto a la cantidad de personal capacitado disponible en el sector salud,

Mxico tiene 1.85 mdicos por cada mil habitantes, cifra inferior al promedio
internacional deseable, que es de tres mdicos. Cabe sealar que adems de este
indicador debe tambin atender la distribucin geogrfica de mdicos.
Mdicos y enfermeras por sector, Mxico, 2005.

El abasto de medicamentos ha mejorado en las unidades de atencin

ambulatoria, no as en los hospitales. Mientras que en las unidades de IMSSOportunidades ha sido posible surtir hasta 94.3% de las recetas expedidas por sus
mdicos, los servicios estatales de salud apenas lograron 61.2%.
En el orden ms general de la vida social, el acceso a servicios de salud no
alcanza an a toda la poblacin, y pagar por servicios privados resulta muy difcil para
la mayora. Entre 2000 y 2005 se aprecia una disminucin de la poblacin no
derechohabiente debido, principalmente, a la elevada afiliacin al Seguro Popular, que
es un seguro mdico voluntario dirigido a evitar el empobrecimiento de las familias por
gastos emergentes de salud.

201
Economa en salud

202
Economa en salud

Consultas otorgadas en el Sistema Nacional de Salud Mxico ,

2001.

Sector privado
El sector privado puede definirse como el conjunto de individuos, organismos e
instituciones que desarrollan actividades en el campo de la salud con bienes de
propiedad particular. En Mxico la atencin privada se basa principalmente en la
prestacin directa de servicios en los consultorios y unidades hospitalarias pequeas y
medianas, con fines de lucro.
Tambin existe la medicina privada no lucrativa, que en los ltimos aos ha
tenido un gran impulso por parte de los benefactores privados empresarios y grupos
sociales, as como agencias internacionales, que destinan sus esfuerzos en favor de la
poblacin de escasos recursos econmicos.
Gracias a la informacin que la Asociacin Mexicana de Instituciones de
Seguros publica sobre los seguros privados de gastos mdicos y de salud es posible
calcular el monto del subsidio que reciben. Alrededor de 5 millones de personas (5 por
ciento) estn cubiertas por estos seguros y corresponden a quienes perciben altos
ingresos o, alternativamente, lo reciben como prestacin laboral. En ambos casos la

prima es deducible en el pago de impuestos (Ley del Impuesto sobre la Renta, artculos
31 y 149), o sea, es subsidiada por el erario pblico. Entre 2004 y 2007, el monto de ese
subsidio subi de 5 mil 533 a 7 mil 605 millones de pesos, lo que significa mil 320
pesos anuales por persona asegurada, aproximadamente. En contraste, el subsidio
promedio por persona asegurada del Seguro Popular las de menos recursos es de
unos 850 pesos al ao.
Oferta de hospitales
La oferta de hospitales en Mxico es la ms baja entre los pases de la OCDE,
con slo una cama para atender casos agudos por cada 1 000 habitantes, en comparacin
con un promedio de la Organizacin de casi cuatro en 2000 (OECD, 2004c). A pesar de
esta diferencia, la oferta de camas per cpita se mantiene estable en Mxico. El sector
de hospitales en Mxico es heterogneo, en funcin de la calidad, de su distribucin
geogrfica y del tipo de instalaciones.
Algunos de los hospitales especializados tanto en el sector pblico como en el privado
ofrecen servicios de alta calidad, comparables a los prestados en Estados Unidos y
Canad, mientras que otros hospitales generales y del sector privado prestan servicios
de menor calidad.

Sector pblico
Existen dos tipos de hospitales en Mxico. Los hospitales generales que ofrecen
atencin secundaria (o de segundo nivel), como accidentes y urgencias, maternidad y
tratamientos de ciertas especialidades bsicas. Los hospitales especializados que

204
Economa en salud

incluyen los establecimientos de tercer nivel, equipados para ofrecer toda la gama de
servicios y todas las especialidades. Entre ellos destacan los prestigiosos Institutos
Nacionales de Salud (INS) de la Secretara de Salud y los hospitales federales de
referencia, que son instituciones autnomas, con alta especializacin en servicios
mdicos y ciencias mdicas, y que tambin realizan actividades de enseanza e
investigacin, al igual que los hospitales de especialidades de tercer nivel pertenecientes
al sistema de seguridad social, que adems realizan actividades de formacin e
investigacin. La mayor parte de los hospitales de tercer nivel se ubican en la Ciudad de
Mxico y en algunas otras ciudades grandes. En general, los hospitales son
administrados por un doctor y los mdicos que trabajan en l son empleados asalariados
del sector pblico.
Existen diferencias entre instituciones en la prestacin de los servicios
hospitalarios. El IMSS opera el mayor nmero de hospitales en Mxico y represent
casi 40 por ciento del total de camas del sector pblico. Los hospitales del IMSS tienden
a ser de mayor tamao que los operados por otras instituciones y existe un predominio
de los hospitales generales. El nmero de hospitales de tercer nivel operados por el
IMSS es menor que el de los financiados por los gobiernos de la federacin y los
estados. La cantidad de hospitales que opera en Mxico ha crecido con rapidez durante
los ltimos aos, tanto en el sistema de SS como en el de la Secretara de Salud y los
establecimientos estatales, aunque el nmero total de camas per cpita ha permanecido
casi sin cambio. El programa IMSS Oportunidades tambin opera hospitales rurales,
que en general son menores en tamao y ofrecen atencin de segundo nivel.
El inconveniente de estas instituciones pblicas es que entados en la sala de
espera, decenas de pacientes aguardan hasta cuatro horas por una consulta mdica en las
unidades familiares de salud del Seguro Social. Pero cuando se trata de estudios clnicos
o una intervencin quirrgica pueden pasar semanas y meses. El pas requiere
remodelar el sector salud y prepararse para demanda de servicios de alta especialidad
mdica, que desencadenar la inversin de la pirmide poblacional.
Dentro de 15 aos, la poblacin del pas la integrarn personas con ms de 40
aos de edad y no se estn formando los geriatras, onclogos, neurlogos, cardilogos y
205

dems especialistas que se necesitarn. Los tratamientos sern largos y costosos.

Estadsticas de la Secretara de Salud federal refieren que, en el ltimo ao de su vida,
una persona gasta la

mitad de su presupuesto para tratar de curarse.

Cada ao, alrededor de dos millones de familias mexicanas empobrecen ms,

debido a los gastos catastrficos de salud no previstos en su presupuesto. Las
instituciones de salud pblica estn saturadas y no hay capacidad para atender la
creciente demanda de los usuarios, concede Miguel ngel Lezama, director general de
Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Por ello, 21% de los
derechohabientes del IMSS, ISSSTE, PEMEX, Sedena, Marina y Seguro Popular, no
utilizan los servicios a los que tienen derecho y prefieren los privados.
Sin embargo, 85% de los pacientes que van a consulta no requieren la
infraestructura tecnolgica y hospitalaria de una torre de especialidades. La mayora de
los casos se resuelve con medicamentos y reposo.
Sector privado
Se estiman 3,082 unidades mdicas privadas con servicio de hospitalizacin en
todo el pas. Del total de unidades del sector salud, 87% pertenecen al sector pblico y
13% a unidades mdicas privadas. De las unidades del sector privado, 85% son
unidades de menos de 15 camas. Las unidades mdicas privadas muestran un
incremento, entre los aos 2001 a 2005, de cuatro %. En 2005 el total de egresos

206
Economa en salud

hospitalarios en el pas fue de 6'558,649, de ellos 4'832,146 correspondieron al sector

pblico y 1'726,503 al privado. (Secretaria de salud 2005)
Poco ms de la mitad de los hospitales privados no cuentan con unidad de Rayos
X, una tercera parte no tiene un mdico a tiempo completo y una fraccin reducida
cuenta con personal de enfermera a tiempo completo. El uso principal de estos
establecimientos es para la atencin ambulatoria, procedimientos quirrgicos bsicos y
atencin de partos.
Sin embargo, unos pocos hospitales privados de mayor tamao cuentan con
atencin de alta tecnologa y servicios especializados. La disponibilidad de hospitales
privados tambin vara en el pas. Alrededor de 10 por ciento del total de
establecimientos hospitalarios o clnicas privadas se concentra en la Ciudad de Mxico,
pero la proporcin se eleva a cerca de una tercera parte si se incluye a los hospitales con
ms de 50 camas (Secretara de Salud, 2001b). Como podra esperarse, los estados ms
ricos ofrecen una mayor disponibilidad de unidades privadas que las entidades ms
pobres.
El establecimiento de hospitales, clnicas y farmacias en el sector privado se deja
a la iniciativa empresarial privada. No se marcan lmites para los prestadores de
servicios con respecto a la ubicacin, las actividades, las prescripciones y, en la
actualidad, tampoco se regula la calidad de los servicios. Sin embargo, los hospitales
privados de mayor tamao tienden a estar certificados.

207

Recursos humanos
Aunque el nmero de mdicos practicantes en Mxico ha aumentado durante la
dcada pasada, en Mxico la oferta de asistencia para el cuidado de la salud es baja con
respecto a los estndares de la OCDE. Mxico se sita muy por debajo del promedio
virtualmente en todas las dimensiones en donde se cuentan con datos disponibles.
Aunque

el

nmero

de doctores per

cpita

en

aument

en un 50% en la

dcada

pasada, de ms

de

Mxico

doctor
practicante

por

cada

1000 habitantes

en 1990

a 1.8 en el 2005,

la

proporcin

doctores

por habitantes en

Mxico

fue de tan slo

de

poco mas de la mitad del promedio de la OCDE: 3.0 en ese mismo ao.
El personal de enfermera en ejercicio tambin es reducido en relacin con otros
pases de la OCDE (2.2 por cada 1 000 habitantes en 2007, en comparacin con un
promedio de alrededor de 9.4 para los pases miembros). En Mxico se observa una
distribucin desigual de recursos humanos por regin, por institucin y entre renglones
de especializacin. En las zonas rurales tiende a observarse una carencia de recursos
humanos.
Desde el comienzo de la dcada de 1970, Mxico experiment un aumento
acelerado de la oferta de mdicos, que ha excedido la capacidad del sistema pblico de
salud para absorberlos, en especial conforme se ha debilitado el crecimiento econmico

208
Economa en salud

(Frenk et al., 1991).La disponibilidad de mdicos y otros profesionales del ramo no se

distribuye de manera equilibrada en el pas. Aunque existe un exceso de oferta de
mdicos en las zonas urbanas, persisten las plazas vacantes en las rurales (Nigenda,
1997), donde las condiciones de trabajo y de vida son menos atractivas. Muchos
mdicos prefieren no ejercer la profesin o deciden permanecer subempleados en las
zonas urbanas antes que practicar en zonas remotas del pas, donde existen deficiencias
de los servicios bsicos de salud. Se estima que cerca de 80 por ciento de los mdicos
del sector pblico labora en zonas urbanas (NERA, 1998). Por otra parte, quienes
trabajan en las zonas rurales tienden a ser graduados jvenes que deben ejercer durante
un plazo obligatorio en estas regiones. Estas diferencias en la oferta tambin son
marcadas entre los estados ms ricos del norte y los de ingresos bajos del centro y el sur.
Uso de los servicios de salud por la poblacin de 60 aos y ms en
Mxico
En el pasado era sumamente difcil llegar a la vejez; esa posibilidad se
consideraba como un privilegio y hablaba de la fortaleza y del vigor de los que la
lograban. La vejez se consideraba como una etapa de la vida rica en experiencia y
sabidura, por lo que se respetaba a los ancianos. En Mxico, la atencin del anciano,
elemento bsico en la cohesin familiar, era un aspecto fundamental de la dinmica
familiar, as como de las redes sociales de apoyo, lo cual garantizaba una mejor calidad
de vida para los viejos. En la sociedad -moderna individualista y competitiva- se valora
ms la juventud y la condicin fsica, lo que, de manera indirecta, debilita las redes
sociales de apoyo a los ancianos que, poco a poco, van perdiendo su lugar protagnico
en la familia. El viejo se ha convertido en una carga familiar, social, econmica, despus
de haber dedicado los mejores aos de su vida ms productiva en construir la sociedad
que ahora lo rechaza.
La evolucin de las instituciones prestadoras de los servicios de salud es un
ejemplo muy concreto de la respuesta social hacia la vejez, ya que ilustra cmo la
sociedad invirti en la salud de la poblacin econmicamente activa (PEA) -con
servicios de salud diseados para atender a los trabajadores y sus familias- sin anticipar
las demandas de atencin que resultaran de la transicin demogrfica producto del
aumento en la esperanza de vida, el descenso de la mortalidad infantil, materna y
general, el mejoramiento de la nutricin y la disminucin de la fecundidad.
209

Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones generales de vida y el mayor

acceso a los servicios de salud han provocado un descenso en las tasas de mortalidad
por enfermedades infecciosas y un ascenso marcado de las enfermedades crnicas
tumores malignos, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares como las
principales causas de muerte. Estas son las que, de manera natural, afectan ms a los
ancianos. El incremento actual y futuro de la poblacin anciana obliga a replantear la
organizacin de los servicios, a fin de poder satisfacer la futura demanda.
Para el ao 2020, 12% de la poblacin total mundial tendr ms de 60 aos y,
debido a la migracin del campo a la ciudad, se estimo que para el ao 2000, el 75% de
los ancianos residan en reas urbanas. En Mxico los sujetos de 60 aos y ms
representan 6.5% del total de la poblacin, cifra muy similar a la de otros pases de
Amrica Latina, como Argentina (9.6%), Chile (6.7%) y Brasil (5.2%). Sin embargo, en
Cuba (12.2%) y Uruguay (12.2%) esa proporcin es semejante a la de pases
desarrollados como la ex Unin Sovitica (10%), Alemania (10%), Estados Unidos de
Amrica EUA (12.3%), Canad (12%) y Europa (13%).
En 1960, en Mxico, la esperanza de vida era de 57 aos para los hombres y 60
aos para las mujeres, y en 1992 se increment a 67 y 73.7 aos, mientras que en 2008
es de 77.5 y 72.7 respectivamente, manteniendo un promedio de 75.1 aos en el pas.
Las diferencias en la esperanza de vida por gnero indican que los hombres adultos
tienen factores de riesgo que los hacen proclives a enfermedades crnicas, con un
desenlace fatal a edades ms tempranas. Por el contrario, las mujeres adultas tienden a
los padecimientos crnicos discapacitantes que afectan su calidad de vida durante
mayor tiempo. Lo anterior influye directamente sobre las diferencias en los motivos de
consulta y hospitalizacin, y sobre la mayor utilizacin de los servicios de salud que
hacen las mujeres.
La naturaleza de los problemas de salud de la poblacin anciana plantea retos
importantes para el Sector Salud: la mayor frecuencia de padecimientos crnicos, su

210
Economa en salud

diagnstico a edades ms tempranas y la produccin de distintos tipo de discapacidades,

darn lugar a una demanda de servicios ms grande y compleja. La atencin
institucional enfrentar, a corto plazo, por lo menos dos tipos de demandas: en el primer
nivel de atencin ser necesario prevenir los riesgos a edades ms tempranas,
destacando los aspectos positivos de la salud para mejorar la calidad de vida y
disminuyendo la discapacidad fsica y psicolgica derivada de la demencia, la
depresin, el abandono y la prdida de las redes sociales de apoyo. Por otro lado, el
incremento en la prevalencia de las enfermedades crnicas se combinar para generar
una demanda de servicios altamente especializados, de alto costo, que requerirn de
atencin multidisciplinaria.
Es clara la tendencia de los ancianos a utilizar exclusivamente los servicios
curativos, especializados y complejos, debido a las mltiples enfermedades
caractersticas de esa etapa de la vida. Adems, los pocos cuidados preventivos y de
mantenimiento de la salud hacen que el costo de la atencin de problemas crnicos
avanzados para los enfermos y sus familias, as como para las instituciones de salud, sea
muy elevado. Vale la pena destacar que frente a este pronstico, es imperativo disear y
poner en efecto una campaa intensiva de prevencin para amortiguar la tendencia antes
sealada. Existen intervenciones preventivas que, aplicadas oportunamente y dirigidas a
grupos de adultos jvenes, pueden incidir en la prevalencia de afecciones de tipo
crnico, tan frecuentes en los ancianos.
Entre las actividades de prevencin que mayor impacto y beneficio pueden tener
en la poblacin anciana estn: la inmunizacin contra la influenza y neumona
neumoccica, la prevencin de accidentes, as como la deteccin temprana y el
tratamiento oportuno de enfermedades como la tuberculosis, hipertensin, cncer de
mama y cncer colorrectal. Tambin, detectar deficiencias en los rganos de los
sentidos, incontinencia, problemas dentales y peditricos, niveles de actividad fsica,
estado nutricional y los problemas de funcionalidad.
Ciertamente las necesidades de atencin aumentarn en el futuro, y el perfil de
morbilidad y mortalidad demandar un tipo de servicio de alto costo, tecnolgicamente
dependiente y con escaso impacto en la salud de la poblacin general. La infraestructura
de servicios para satisfacer dicha demanda, por otro lado, no est estratgicamente
localizada y, por el otro, no existe el personal de salud preparado para atender de
211

manera integral la salud del anciano. Se requiere conocer las proyecciones de poblacin
y realizar estudios sobre la utilizacin de servicios, para disear modelos de prevencin,
atencin y cuidado de la salud que se puedan aplicar a la poblacin de mayor edad.
Asimismo, es necesario promover el desarrollo de ms investigaciones para
conocer las caractersticas de salud, las necesidades de atencin, as como el costobeneficio de las diferentes alternativas de atencin, en el hogar, en casas-hogar, en
centros de salud y en hospitales, que ayudarn a enfrentar esta problemtica de salud
cuyas dimensiones no han sido correctamente valoradas. Es til conocer la experiencia
de otros pases respecto a la atencin a la salud de los ancianos considerando los
modelos alternativos que se estn utilizando, el desarrollo de programas de servicio, sus
caractersticas y los problemas que se han presentado en su instrumentacin, as como
los resultados de las evaluaciones que se han realizado.
No es cuestin slo de crear ms y mejores servicios, sino tambin de inculcar
una cultura de la salud: informar, educar y practicar desde la infancia conductas de salud
enfocadas a la prevencin y diagnstico temprano de enfermedades. Al mismo tiempo,
es necesario echar a andar programas que ayuden al anciano a tener una mejor calidad
de vida, ya que muchos padecen enfermedades complejas y dolorosas que hay que
diagnosticar, tratar y curar. Esto implica una gran inversin de recursos encaminados a
tratar en primera instancia y a prevenir en un plazo mayor.
La vejez debe disfrutarse con ms aos de vida y de mejor calidad, con la
certeza de que sern aos verdaderamente agradables en los que una vida de trabajo
constante se vea recompensada con la capacidad para realizar todas aquellas actividades
recreativas de las que no se pudo disfrutar en otra poca de la vida. El reto radica en
desarrollar programas y servicios que ayuden al mayor nmero de personas a alcanzar la
tercera edad en condiciones ptimas para disfrutarla.
Medicamentos

212
Economa en salud

El mercado farmacutico mexicano, que represent 1.2 por ciento del PIB en
2002, o cerca de una quinta parte del gasto total en salud (2004), se caracteriza por las
diferencias claras e importantes entre el sector pblico (gobierno y seguridad social) y el
privado en trminos de produccin, adquisicin y distribucin.
Los fondos de los gobiernos (federales y estatales) y la seguridad social
adquieren productos, para su distribucin a pacientes del sector pblico, que se han
incluido en un Cuadro Bsico establecido por el Consejo de Salubridad General (CSG).
El Cuadro Bsico y el catlogo de medicamentos contienen 776 productos genricos
que se han determinado sobre la base de su eficacia, calidad, seguridad y accesibilidad.
La oferta de estos medicamentos est dominada por empresas nacionales. Hasta 300 de
ellas compiten en este mercado disperso, sobre todo por productos genricos, que
representan 80 por ciento de las adquisiciones pblicas en funcin del volumen de las
mismas.
La competencia entre productores nacionales tambin es intensa: en promedio,
20 empresas compiten en cada contrato y las 20 compaas ms importantes slo
representan poco ms de 10 por ciento del mercado. En cambio, el mercado privado est
ms concentrado, con cerca de 70 compaas que compiten entre s. Veinte empresas
constituyen 60 por ciento del mercado, de las cuales tres cuartas partes son
multinacionales.
Los productos que se venden en este mercado son tanto de marca como
genricos, lo cual ha hecho los medicamentos ms accesibles a la poblacin de menos
recursos. Lamentablemente existe poca actividad de investigacin y desarrollo de
frmacos en Mxico.
En general, en funcin del volumen de ventas, los mercados pblico y privado
son casi equivalentes. Sin embargo, el sector pblico slo representa 20 por ciento del
valor de las ventas. En el sector pblico, el IMSS y el ISSSTE representan,
respectivamente, cerca de 80.3 y 14.2 por ciento de la adquisicin pblica de frmacos,
mientras que los sistemas federales y estatales slo representan 5.4 por ciento.

213

Este desequilibrio entre la seguridad social y los SESA se refleja en serios

problemas de oferta de medicamentos en los SESA. La diferencia en precios entre el
sector pblico y el privado se debe a varios factores, que van desde una relativa falta de
productos innovadores y de marca en las compras del sector pblico, a la falta de
mrgenes de mayoreo y menudeo. Los compradores pblicos (la seguridad social y la
Secretara de Salud) por lo general centralizan la adquisicin de medicamentos. Sin
embargo, la Secretara de Salud centraliza la compra slo de vacunas y otros
medicamentos esenciales, mientras que los estados gozan de autoridad financiera y
administrativa en la compra de otros frmacos.
El gobierno federal proporciona precios indicativos para los distintos
medicamentos, pero la compra descentralizada de los estados ha resultado en grandes
diferencias en los precios promedio de los medicamentos entre entidades federativas.
Se han llevado a cabo esfuerzos recientes para mejorar y controlar la calidad de
los frmacos. Se supone que el sector pblico debe adquirir slo medicamentos que se
incluyen en una lista bsica de genricos intercambiables bioequivalentes, que integra el
CSG.
En lo que se refiere a la distribucin, las compaas de mayor tamao
comercializan y distribuyen los frmacos por medio de tres distribuidores mayoristas
que controlan cerca de 70 por ciento de este mercado. El resto del mismo depende de
distribuidores ms reducidos que se especializan en el nivel local. Los mrgenes de
distribucin se estiman en alrededor de 15 por ciento, en comparacin con 21 por ciento
de margen para las farmacias.
De igual manera, se observa una separacin clara entre el sector pblico y el
privado en relacin con los puntos de venta y distribucin de medicamentos entre
pacientes. Los frmacos que adquiere el sector pblico se distribuyen entre los pacientes
en los establecimientos del gobierno y la seguridad social. En la actualidad, no es
posible que un paciente con una receta de alguna institucin del sector pblico obtenga

214
Economa en salud

el reembolso por un medicamento adquirido en una farmacia privada. Existen alrededor

de 20 000 farmacias privadas, sobre todo farmacias independientes, que atienden slo a
los pacientes privados que pagan de su bolsillo por los medicamentos. La regulacin de
las farmacias en el sector privado es deficiente.
A menudo, los pacientes no tienen necesidad de mostrar una receta mdica para
comprar frmacos que por lo regular la requieren. Algunas farmacias emplean un
mdico que puede recetar medicamentos en caso de que el paciente requiera uno que
exija la presentacin de receta mdica.
Medicamentos genricos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo define como el medicamento
que es registrado una vez vencida la patente del innovador y que demostr ser
bioequivalente con aquel, es decir que demostr tener los mismos efectos teraputicos
que el medicamento original que le sirve de referencia.
La especialidad farmacutica genrica debe demostrar la equivalencia
teraputica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de
bioequivalencia que incluyen los especficos de biodisponibilidad.
Desde hace algunos aos se ha implementando la promocin del consumo de
frmacos o medicamentos genricos como una opcin para el abaratamiento de
costos. Esto es porque su precio es bastante ms econmico que el de los
medicamentos que comnmente recetan los mdicos y que precisamente por su alto
costo, para muchas familias son inaccesibles o abandonan los tratamientos en cuanto los
sntomas desaparecen poniendo en riego el curso de la enfermedad.
Lo cierto es que su uso siempre ha generado una gran controversia y dudas entre
los pacientes, que van desde su efectividad, los componentes que los integran y el por
qu son ms econmicos.
La Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), es
considerada un referente mundial y el aval de los medicamentos que se producen,
conjuntamente con el de las instituciones establecidas para ello en cada lugar, como la
215

Secretara de Salud en Mxico, establece que los medicamentos genricos, son copia
idntica de otros, pero que tienen nombres diferentes otorgados por el laboratorio que
los produce.
Un medicamento genrico puede ser elaborado una vez vencida la patente del
medicamento de marca siempre que rena todas las condiciones de calidad y
bioequivalencia. Para que este sea genrico y cubra con los requisitos para curar o tratar
alguna enfermedad, tiene que tener en su presentacin la misma dosis, seguridad,
potencia, efecto teraputico deseado, forma de administracin, resultados finales y en su
caso efectos secundarios que los medicamentos de marca. Si esto es as, el medicamento
es totalmente confiable.

216
Economa en salud

Conclusiones
Con el fin de poder realizar un adecuado estudio de la oferta de atencin mdica
es necesario incluir un anlisis a fondo de diversas caractersticas de la sociedad, dichas
caractersticas abarcan desde el aspecto econmico hasta los aspectos socioculturales,
geogrficos, naturales y demogrficos. Asimismo, se debe estudiar la dinmica de
factores estructurales dentro de la prestacin de servicios, tales como la productividad,
el patrn de equipamiento y los esquemas de organizacin y financiamiento. Se
caracterizan los servicios de salud, en funcin del monto, tipo y combinacin de
recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada alternativa.
Las ofertas de salud dependen ntimamente de la demanda de la poblacin, es
decir, de los requerimientos para mantener la salud integra y en su defecto la limitacin
y rehabilitacin del dao.
Los servicios de salud deben tener tres elementos importantes: los recursos
humanos suficientes (profesionales de la salud, y personal no mdico que ayuda a la
mejora del paciente), recursos econmicos (para la sustentacin del personal, del
mantenimiento de la infraestructura y de las necesidades de los pacientes) y los
medicamentos necesarios (para el tratamiento adecuado del demandante de salud).
La situacin en nuestro pas no es nada grata, pues los tres elementos necesarios
antes citados son suficientes, slo que la mala administracin y por tanto la
desorganizacin provocan

que la atencin sea insuficiente en algunos sectores e

inadecuada, haciendo que los esfuerzos de unos cuantos sean desechados, ayudando a
incrementar el caos en materia de salud.
Debe haber una mayor inversin en materia de salud, en la prevencin, ya que
as habra un menor desfalco de dinero en rehabilitacin y tratamientos costosos,
pudiendo invertir ese dinero ahorrado en infraestructuras de calidad.
Para una atencin adecuada, de calidad y con efectos favorables se puede lograr
con una cultura bastante amplia

(conocimientos y valores)

de todos los que

interaccionan tanto en la oferta como en la demanda de los servicios de salud.

217

Mxico es un pas rico pero muy mal distribuido. Los esfuerzos de los ltimos
aos por recuperar las tasas de crecimiento perdidas no han hecho ms que incrementar
la concentracin de la riqueza mientras la poblacin pobre y extremadamente pobre
contina aumentando. No hay el ms mnimo elemento que permita hablar de equidad
en la distribucin de recursos para la salud en Mxico.
En Mxico existe la necesidad de contar, entre otros, con una reforma fiscal que
asigne ms recursos a la salud de fuentes federales, que se distribuyan en forma
equitativa y transparente, teniendo en cuenta algunos criterios mnimos como la
poblacin a atender, su situacin de salud y la capacidad financiera local para atender
sus propias necesidades.

218
Economa en salud

BIBLIOGRAFA:
Documento elaborado por el Programa de Salud del Adulto, Salud de los adultos
en las Amricas, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.
1990.
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Amricas. Salud del adulto y del anciano, Publicacin cientfica nm. 524,
Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C. 1990:23-24.
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Consulta

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Secretaria de Salud Publica, Agosto 2008,informe de la evaluacin especfica de
desempeo

2008.

Consulta:

http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/evaluaciones/eed2008/caravanas/infor
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Programa nacional de Salud 2007-2012
http://pda.salud.gob.mx/sis07/
http://www.scielosp.org/img/fbpe/spm/v44n4/html/14025c21.htm
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342003000200011&lng=pt&nrm=iso
http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/index.php?page=salu

219

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003636342004000300018
http://eurosocialsalud.eu/files/docs/00488.pd

220
Economa en salud

2.5- DEMANDA EN SERVICIOS DE SALUD

Carrillo Ramrez Cinthya Chantal
Hernndez Gonzlez Fabiana
Nuez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Resumen
Demanda es sinnimo de necesidad, la necesidad est impregnada de subjetividad, la
demanda de solucin a las necesidades est basada en una escala (Abraham Maslow:
alimentacin, sueo, seguridad, socializacin, reconocimiento y autorrealizacin)
Entendamos entonces que el concepto de demanda de los servicios en salud guarda una
relacin principal con el concepto de demanda de bienes y servicios en general, es decir
la disposicin a pagar que tiene la persona por un determinado bien. El problema est en
que esta disposicin es relativa a personas que tienen los recursos (ingresos o disponible
para ello) quedando, como en todo mercado, algunas porciones o sectores de la
poblacin excluidos.
Los tiempos actuales han revalorizado la importancia de los mercados libres y
competitivos en toda la actividad econmica. Cuando los mercados son competitivos, el
criterio para la asignacin de recursos se basa en los precios, que se determinan a travs
de la demanda y la oferta ya que stos reflejan el costo real de oportunidad. De esta
manera, los bienes y servicios pueden producirse de forma tcnicamente eficientes; los
productos ineficientes quiebran y los recursos escasos se asignan conforme a la ms alta
valuacin de los individuos.

221

Introduccin
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos,
reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho se expresa en
el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al Producto
Interior Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en salud es
superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede
considerar como una inversin en capital humano, en la medida que contribuye al
crecimiento econmico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por
otra parte aparecen dudas legtimas sobre la sustentabilidad de ese crecimiento a largo
plazo. Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de
los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad.
Dentro de este mbito se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de
satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su
vertiente de demanda en salud, los estudios demogrficos, culturales, educacionales, de
bienestar, la distribucin del ingreso, los perfiles epidemiolgicos y la presencia de
sectores competitivos.
En este campo del conocimiento econmico, se busca identificar los aspectos que
puedan asegurar la utilizacin de los servicios de salud particularmente de los
programas prioritarios para el nivel poblacional.
La articulacin de la cobertura poblacional segn instituciones del sector y la utilizacin
de los servicios ser resultado de la adecuacin de la oferta con las necesidades en salud
y su cristalizacin como demanda. Dentro de este mbito se analizan bajo la perspectiva
econmica, las caractersticas del mercado de los servicios de salud, que difieren de los
mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto se denominan imperfectos.

222
Economa en salud

La aplicacin de este conocimiento se dirige a identificar los factores que permiten

alentar y desalentar el consumo de productos, para modificar las barreras y obstculos
de utilizacin de los bienes y servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores,
particularizando los mecanismos hacia los grupos de poblacin particulares, a travs de
programas informativos del llamado mercadeo social, que ya se ha desarrollado para
ciertos productos, pero an puede ser expandido su uso.
Definicin: Demanda son las cantidades de un bien o servicio que un consumidor
puede y est dispuesto (de forma explcita) a adquirir (para cada nivel de precios
sealado para el mismo y para unas circunstancias de mercado dadas). En el mbito
sanitario y como criterio de asignacin de recursos, representa la expresin de las
preferencias de los individuos en forma de su disposicin a pagar a cambio de recibir
servicios sanitarios y satisfacer as su utilidad individual a travs de sistemas de
mercado.
La demanda de servicios de salud es irregular e impredecible. Los cuidados mdicos
solo brindan satisfaccin ante una enfermedad, es decir ante una desviacin del estado
normal de una persona.
Dada una percepcin de necesidad de atencin de salud, los individuos van a acceder al
sistema de salud segn su restriccin presupuestaria para asumir una tarifa de acceso y
la disponibilidad de la infraestructura, y utilizarla segn su grado de necesidad y su
grado de aversin al riesgo. Este ltimo, determinara la cantidad demandada de salud, la
cual mide el nivel de cuidados de salud que una persona desea adquirir.

Los determinantes de la demanda

Si bien el precio de un producto es un determinante de gran importancia para la demanda, sin

embargo, no es el nico: influyen tambin otras variables; en trminos generales se plantea que
la demanda por un bien determinado es funcin de las preferencias de sus potenciales
consumidores por el mismo y fundamentalmente del precio con que es ofrecido en el mercado si
bien otros factores permanecen constantes; sin embargo en salud esto es menos verdad que
en cualquier otro mercado. Kenneth Arrow planteaba en un clebre artculo de 1963 que los
mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los

223

productos no tienen grandes implicaciones en el sector salud. Los mercados de salud presentan
morfologas y dinmicas complejas.

Entonces, tenemos un claro ejemplo de ello al observar que el consumidor individual

comparar los beneficios de consumir una unidad ms de la mercanca demandada con
su costo, y en la medida que los beneficios le sean mayores, el consumidor racional
expandir su consumo. Sin embargo en el caso de la demanda de salud, existen algunos
elementos que hacen que la valoracin individual de los beneficios de estar sano, estn
por debajo de la valoracin social, o que no se tengan los

elementos objetivos

necesarios para delimitar cul es el nivel ptimo de demanda de servicios de salud que
un individuo necesita para desarrollarse en las mejores condiciones. As, la existencia de
elementos condicionantes tales como: externalidades, relativa ignorancia del
consumidor, demanda inducida, condicin monoplico y ser la salud un bien meritorio,
entre otros; hace que la demanda de salud difiera cardinalmente de la demanda de otros
bienes y servicios y por lo tanto no sea factible dejar que su nivel ptimo se ajuste y
logre su punto de equilibrio como resultado del libre juego de la oferta y la demanda
que surge al interior del sector.
Componentes subjetivos y objetivos de la demanda en salud
La demanda de salud tiene entonces, componentes subjetivos y objetivos. Entre los
primeros se destaca la necesidad sentida que es funcin de la confianza del individuo en
que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Por el otro lado estn los factores
psicosociales y culturales; un hecho destacable es que las mujeres en todo el mundo
consumen ms servicios de salud que los hombres. Adems el consumo aumenta de
forma proporcional al nivel de instruccin.
Llamamos determinantes objetivos de la demanda a factores como las caractersticas
demogrficas de la poblacin, la situacin epidemiolgica y, por otro lado, la oferta
pblica o de la seguridad social. Con respecto a los factores demogrficos cabe observar
que el crecimiento y el envejecimiento de la poblacin involucra una redefinicin de las

224
Economa en salud

necesidades y un aumento de la demanda de la poblacin. Las curvas de consumo en

funcin de la edad muestran un aumento continuo a partir de los 40 aos. Por este
motivo, a medida que la esperanza de vida al nacer de un pueblo se extiende tambin lo
hace la demanda por servicios sanitarios. Esta demanda cambia en composicin y en
cantidad.
Un ejemplo concreto es la marcada tendencia de las mujeres europeas (que tambin se
registra aunque en proporciones mucho menores en los pases de Cono sur) a postergar
la maternidad hasta despus de los 35 aos. Las dificultades de la concepcin y
gestacin, as como los riesgos de malformaciones se incrementan notablemente; por
este motivo los cuidados de la embarazada se multiplican cada ao.
Relacionada con la estructura demogrfica esta la situacin epidemiolgica de la
poblacin. Los pases desarrollados generalmente han atravesado la denominada
transicin epidemiolgica, lo que implica que las patologas ms prevalentes son
crnico-degenerativas. Mientras tanto, en los pases en desarrollo que aun no han
atravesado dicha transicin predominan aun las enfermedades que ya han sido
prcticamente erradicadas en el primer mundo. En los pases que se encuentran
atravesando su transicin epidemiolgica, se encuentra un cuadro combinado en el cual
se registran pesos relativos similares en la prevalencia de enfermedades del primer y
tercer mundo.
Otro factor condicionante de la demanda es la tecnologa asistencial. Que es
considerada un factor sociocultural, que influencia la utilizacin de servicios. En
algunos casos contribuye a disminuir la utilizacin, reduciendo los niveles de
enfermedad o la necesidad de cuidados mdicos. Pero en otros casos la oferta induce su
propia demanda, entonces lejos de haber una saturacin del mercado a mayor oferta
mayor demanda.
Finalmente cabe mencionar la forma en la que est organizado el sistema de salud, el
modelo de atencin, los niveles de accesibilidad geogrfica, cultural y econmica. Por
este motivo las polticas de regulacin de los sistemas y servicios de salud actan
tambin aunque de manera indirecta sobre la demanda de bienes y servicios de salud.

225

Dado lo anterior, y ante la dificultad para evaluar o estimar los efectos del precio en el
campo de la atencin mdica en lugar de contar con una funcin de demanda QD=f(P),
derivada de la ley de demanda: A mayor precio relativo, menor tasa de preferencia
para compra o consumir un bien, en la que el factor precio es el determinante,
contamos con una funcin de demanda con mltiples determinantes, y expresada por la
siguiente ecuacin: QD= f ( P G PR Y C E), donde:
QD= cantidad demandada
P= precio en el mercado
G= preferencias o gustos del usuario
PR= precios relativos de otros bienes
Y= ingreso
C= costo (costo de oportunidad)
E= edad y otros factores sociodemogrficos.
La funcin anterior obliga a analizar brevemente cada uno de los determinantes.
La demanda de los servicios de salud est asociada a una decisin secuencial por parte
de los individuos: en una primera etapa, se decide si se busca o no servicios de salud, la
cual est condicionada de manera conjunta a que se perciba un sntoma de enfermedad,
se sufra un accidente o se requiera de controles preventivos. En una segunda etapa estn
asociadas al concepto de demanda de acceso, el cual determina la cantidad de
demandantes de servicios o l probabilidad de que un individuo acceda a un determinado
servicio de salud.
Por ltimo, una vez que se accede al servicio se determina el gasto requerido para la
atencin de salud o la intensidad de su uso. Esta ultima hace referencia al concepto
demanda de uso, el cual pretende aproximarse al concepto de volumen de servicios de
salud utilizados por un individuo o u hogar, a partir de la agregacin de los gastos reales
de la canasta de servicios de salud (consulta externa, hospitalizacin, anlisis,
medicinas).
Precio en el mercado

226
Economa en salud

La variable precio en el mercado ya ha sido referida en esta seccin por lo que no ser
objeto de profundizacin. Aun as, cabe resaltar que se debe tener presente que esta
variable es una de las muchas que intervienen en la funcin de demanda y que es objeto
de polticas a nivel macro como la implantacin de seguros mdicos, servicios gratuitos,
o subsidiados, con el fin de superar problemas generados por la restriccin presupuestal
a nivel individual.

Preferencias o gustos del usuario

En el anlisis de las preferencias, los cambios en los gustos generalmente se consideran
como constantes, pero en el caso de la atencin mdica no sucede as debido a que los
cambios en la tecnologa, nuevos descubrimientos y terapias alternativas son muy
importantes. Se debe tener presente que el proceso salud-enfermedad est determinado
en primera instancia por factores culturales que le dan un connotacin al fenmeno, de
tal forma que como se percibe el proceso se le buscar solucin. Uno de los aspectos
ms importantes en este sentido, lo constituye el avance tecnolgico de la medicina
moderna y en la diferenciacin funcional del equipo mdico para facilitar el trabajo
mdico y la comodidad del paciente.

Precios relativos de otros bienes

Dentro de la demanda de salud se pueden encontrar bienes que son complementarios y

sustitutos. Este elemento influye en la eleccin de la alternativa: de modo que s el
demandante ubica su demanda de salud en la medicina curativa institucional, consumir
un paquete tecnolgico moderno y de alto costo, incluyendo estudios de laboratorio,
auxiliares de tratamiento, terapia especial, entre otros. De otra forma, si la demanda la
refiere a la medicina tradicional, se consumir otro tipo de servicios y a un costo
relativamente menor
Ingreso

227

El ingreso tiene efectos positivos sobre la demanda de salud por varios motivos. Las
clases altas devotan mayor cantidad a acciones de promocin de la salud, prevencin,
curacin y rehabilitacin. En materia de promocin se observa que a mayor ingreso
mayor demanda de acciones para mantenerse sano.
En materia de prevencin, curacin y rehabilitacin, las clases con mayores ingresos
tienen mayor capacidad econmica e informacin para afrontar riesgos y responder
eficazmente ante emergencias o secuelas de enfermedad. Este mismo sector de la
poblacin es el que valora ms la importancia de un tratamiento oportuno. El ingreso
tambin puede constituir una limitacin, misma que es superada a travs de acciones
como seguros mdicos, seguridad social o asistencia pblica gratuita. Aqu tambin es
importante resaltar que la elasticidad ingreso de la demanda de atencin es menor a la
unidad, es decir que un aumento en el ingreso tiene proporcionalmente un efecto menor
en la demanda de atencin mdica.
Costos
El costo de los servicios de salud est determinado por los siguientes elementos: costos
directos (precio a pagar por el manejo de caso de acuerdo a los servicios demandados) y
costos indirectos (costos por tiempo de traslado, de tratamiento y de espera). El
concepto de costo de oportunidad permite evaluar el costo de traslado, de tratamiento y
de espera.
Cuando el factor ms pesado en los costos lo constituye el precio a pagar por tratarse de
un tratamiento intensivo en trminos monetarios, se est en una situacin donde se es
ms sensible de introducir una prima de seguros.
Factores demogrficos
Uno de los determinantes importantes de la demanda es el relacionado con el nmero
de consumidores potenciales, mismo que est determinado a grosso modo por el tamao
de la poblacin, edad y sexo, particularmente en el caso de la atencin mdica donde las
mujeres en edad frtil y los nios constituyen gran parte de la demanda de servicios

228
Economa en salud

mdicos. Tambin hay que resaltar que en el caso de la atencin mdica las
enfermedades

se

presentan

por

diferentes

grupos

etarios

condiciones

socioeconmicas.
Un ejemplo es la poblacin de adultos mayores quienes segn la encuesta "Encuesta
sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento" (Sabe). En el grupo de 75 a 80 aos hay un
deterioro en la salud muy importante, donde se agregan padecimientos pulmonares,
cardiacos, de incontinencia urinaria y depresin. En el caso de las mujeres los
padecimientos ms comunes son hipertensin, artritis y diabetes, y su frecuencia,
excepto en embolias y problemas de audicin, es siempre ms alta que en los hombres.
Dentro del grupo de anlisis de las causas de mortalidad, entendemos que en estos casos
la demanda de los servicios de salud crece y es prioritaria a cualquier otra atencin pues
involucra la vida, segn las estadsticas de mortalidad en Mxico, las causas son
diferentes segn el gnero. As, los hombres presentan una mayor tasa de mortalidad en
accidentes vehiculares y agresiones (homicidios) y en mujeres estas causas no son
representativas en las primeras 10 causas de mortalidad. Las mujeres presentan una
mayor tasa de mortalidad por tumores malignos, principalmente de mama y
cervicouterino.

1
2
3

Diez principales causas de mortalidad en hombres y mujeres, Mxico 2007

Hombres
Mujeres
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Enfermedad isqumica del corazn
Enfermedad isqumica del corazn
Cirrosis y otras enfermedades crnicas Enfermedad cerebrovascular

del hgado
Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad

crnica
Accidentes de vehculo de motor Cirrosis y otras enfermedades crnicas

7
8
9
10

(trnsito)
Infecciones respiratorias agudas bajas
Agresiones (homicidios)
Nefritis y nefrosis
Enfermedades hipertensivas

pulmonar

Enfermedad

pulmonar

obstructiva

crnica
obstructiva Enfermedades hipertensivas

del hgado
Infecciones respiratorias agudas bajas
Nefritis y nefrosis
Tumor maligno de mama
Tumor maligno del cuello del tero

Entre las principales neoplasia en mujeres se encuentran: tumor maligno del cuello del
tero; tumor maligno de la mama; tumor maligno del hgado y tumor maligno del
229

estmago. En hombres los ms trascendentes son el tumor de la prstata; tumor maligno

de trquea, bronquios y pulmn; y tumor de estmago.
Los conceptos anteriormente esbozados deben ser tomados en consideracin cuando se
analiza el problema de accesibilidad, eficiencia y costos, debido a que la oferta de
servicios debe estar regulada por un agente colectivo o Estado, el cual sea el
responsable del ajuste de la demanda y oferta en el nivel ptimo social, por lo que
ciertos tratamientos y procedimientos deben dosificarse en tanto que otros promoverse.
Como contraparte de la teora de la demanda, debe considerarse el estudio de la oferta
de servicios a producir y por consecuente el anlisis del proceso y funciones de
produccin a nivel sectorial.
Hay que resaltar que en el anlisis de la eficiencia y costos se debe determinar, con el
consenso de especialistas, cul es la funcin de produccin o la ptima combinacin de
insumos para la generacin de un tratamiento o servicio, as como la interrelacin
secuencial resultante de distintos procesos de acuerdo al nivel de complejidad.
Ley de la demanda
Ley econmica que determina que la cantidad demandada de un bien disminuye a medida que
aumenta su precio, mantenindose las restantes variables constantes. La cantidad demandada es
inversamente proporcional al precio.

En un mercado ideal, de libre competencia, tanto si es de bienes y servicios como si es de

factores, llegarn los demandantes tratando de obtener la mayor cantidad de bienes al precio
ms bajo posible. As se configura la demanda. Encontramos entonces la representacin de la
misma a travs de una curva. Cada bien tendr su curva de demanda caracterstica, ms o menos
inclinada, ms o menos convexa. Adems, la posicin de la curva, ms alta, ms baja,
desplazada hacia la izquierda o hacia la derecha, depender de la mayor o menor renta que
perciban los consumidores, de los gustos y las modas y de los precios de otros bienes
relacionados. En cualquier caso todas las curvas de demanda sern decrecientes ya que ello es
consecuencia de la ley universal de que a precios ms bajos los consumidores demandarn ms
cantidad del producto.

230
Economa en salud

Los aumentos en la renta de los consumidores provocarn desplazamientos hacia la derecha de

la curva de demanda ya que a igual precio la cantidad demandada ser mayor. Igual fenmeno
se producir por un cambio positivo en los gustos o la moda. Variaciones en los precios de
bienes relacionados tambin provocarn desplazamientos de la curva de demanda; por ejemplo,
el abaratamiento del aceite de oliva provocar un desplazamiento hacia la izquierda de la
demanda de aceite de girasol.

(q) : Representan las

cantidades.
(P) : Representan los precios.
La anterior figura nos da un
ejemplo de tal
comportamiento.

En la medida en que un individuo ha determinado la canasta de bienes que maximiza su

utilidad procura adquirirla y formula entonces demandas por cada uno de ellos. Los
tericos marginalistas han denominado ley de la demanda a una tal propiedad que en
primer lugar, parece desprenderse de manera inmediata del principio de la utilidad
marginal decreciente, asociado al de la maximizacin. En efecto, se ha visto que tal
comportamiento, la maximizacin de la utilidad, conduce a escoger una canasta de
bienes tal que la relacin entre la utilidad marginal y el precio sea igual para todos los
bienes de esta canasta.
En tales condiciones, si el precio de un bien aumenta, se puede pensar que la utilidad
marginal aumenta, para preservar la condicin de la maximizacin. Ahora como las
utilidades marginales se suponen decrecientes, para que una de ellas aumente se
necesita que el consumo del bien correspondiente disminuya. De ah el lazo lgico que
parece existir entre disminucin de la utilidad marginal y la ley de la demanda.

231

En efecto, no es posible generalmente, aislar las consecuencias de las variaciones del

precio de un bien sobre su demanda; as, en la medida en que el precio de un bien vara,
aparecen dos tipos efectos:
El efecto sustitucin: La variacin de la cantidad demandada por una variacin de la
relacin de intercambio entre los dos bienes se denomina efecto sustitucin o precio
El efecto ingreso: La variacin de la demanda provocada por una variacin del poder
adquisitivo se denomina efecto renta o ingreso.
Partimos de una situacin en la que suponemos que disminuye el precio del bien X, por
lo que la restriccin
presupuestaria gira en torno a
R/Py y se vuelve ms
horizontal (Figura 12). En
este desplaza-miento tenemos
"mezclados" los dos efectos
que mencionaba con
anterioridad, la variacin en
la tasa de cambio de los
bienes y el incremento en el
poder adquisitivo.
Cuando baja el precio de un producto, aumenta su demanda de parte de los
individuos.
Los consumidores demandan salud bsicamente por dos razones:
1) Como cualquier otra mercanca, la salud incrementa la utilidad del individuo,
aumenta su bienestar.
2) Como un bien de inversin, que determina la cantidad de tiempo disponible para
el trabajo, que permite a los consumidores ganancias monetarias as como
tambin proporciona tiempo de ocio, que combinado con otros bienes y
servicios produce mercancas que incrementan su utilidad y bienestar.

232
Economa en salud

La demanda comienza cuando un individuo tiene la necesidad de asistencia mdica al

padecer una enfermedad o impedimento para el cual existe un tratamiento o cura
efectivo y aceptable. Slo cuando la eficacia del tratamiento se haya convertido en cero
en el margen desaparece la necesidad. Puede que la gente siga estando enferma, pero,
dado que nada eficaz se puede hacer por ella, la implicacin es que no existe necesidad.
La relacin de agencia ocurre cuando entre el oferente de servicios y su cliente se
plantea una relacin consistente en que el cliente delega en el oferente su capacidad de
decisin. La base para el establecimiento de una relacin de agencia se sita en la
diferencia de informacin y de conocimientos entre los dos actores de la relacin.
El mdico hace de agente del consumidor, asesorndolo sobre cul bien o servicio
consumir. Pero el mdico tambin provee el servicio y vive de ello, por lo que hay un
conflicto de inters. Hay una relacin imperfecta en este mercado y el mdico puede
inducir un consumo innecesario.
Se considera que una relacin entre oferentes y demandantes de servicios es una
relacin de agencia cuando:
1) El cliente, en este caso usuario o paciente elige y designa libremente al
profesional como su agente, transmitindole la responsabilidad de tomar
decisiones.
2) El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimiento y
su cometido consiste en su aplicacin a problemas prcticos, siendo en virtud de
este conocimiento diferencial que se produce la delegacin de responsabilidad y
de poder de decisin.
Incertidumbre del precio
Uno de los prerrequisitos para que haya libre mercado es el conocimiento de sus
condiciones, particularmente, de los precios. Pero en el mercado de los servicios de
salud no es posible conocer el precio que el consumidor pagar por el servicio, as como
tampoco su diagnostico, su capacidad de recuperacin y los resultados de ste.
Tipos de Demanda

233

Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la

cantidad de trabajo que tienen en relacin a su capacidad productiva, nivel de
instalaciones y resultados econmicos deseados y obtenidos. La demanda total puede
variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia.
Para mantener la demanda total se debe medir el grado de satisfaccin de los clientes y
asegurarse que se est haciendo un buen trabajo.
Demanda potencial o latente: Es aquella demanda ante la cual un significativo nmero
de clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente.
Surge la necesidad constante de estar innovando para encontrarse a la vanguardia
respondiendo a las necesidades de los demandantes.
Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente
de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla. Un ejemplo claro
sera que el servicio es de mala calidad, no se cuenta con la suficiente higiene, o solo es
un proceso demasiado tedioso por lo cual se har todo lo posible por evadirlo.
Demanda irregular: Aquella que vara en base a la estacin climtica, el da o incluso
la hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo,
segn su fluctuacin.
Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto al volumen, lugar
y tiempo en que ser formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carcter en el
proceso de enfermar lo que dificulta la planeacin individual del gasto y ahorro de los
individuos y favorece la constitucin de sistemas de aseguramiento para cubrir esta
contingencia.
Demanda imprevista, inesperada o desplazada: Es aquella originada por determinados
grupos humanos o segmentos de clientes que no se haba previsto o deseado captar con
la oferta existente.

234
Economa en salud

Demanda excesiva: Es aquella que se presenta cuando la cantidad de demanda es

mayor a la que las organizaciones pueden o quieren manejar. El exceso de demanda
puede llevar al deterioro de la calidad del trabajo desempeado.
Demanda expresada: Aquella demanda que se ejercita de forma explcita por parte de
una poblacin. Puede ser superior al volumen de utilizacin a causa de la existencia de
listas de espera por la limitacin de los recursos disponibles o a causa de diferencias
entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales.
Demanda decreciente: Situacin producida cuando el mercado o las personas se
desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se
puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta.
Demanda inexistente: Cuando los clientes a quienes est dirigida la oferta de un
producto o servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella.
Demanda derivada: Aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen
en el proceso de produccin de otros ms complejos o elaborados. Aquella cuyo nivel
depende de la demanda de los servicios o productos finales en los que intervienen.
Entran aqu la demanda de mano de obra y de capitales por ejemplo.
Demanda inducida por la oferta: Aquella producida como consecuencia del
desconocimiento completo de las caractersticas del producto o servicio, de parte de los
agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor de servicios y se sita
por encima de la que el consumidor habra realizado de haber dispuesto de suficiente
informacin. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es
motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria.
Demanda justificada: Aquella demanda en la que el individuo, la sociedad y

los

expertos mdicos, estn de acuerdo con su existencia, dado que responde a razones
apreciadas como objetivas por todos ellos.
Se opone a la demanda sanitaria injustificada que es aquella expresada por los
individuos en contra de la opinin de la sociedad o de los expertos.

235

Demanda opcional: Situacin peculiar que se produce en el mercado de los servicios

sanitarios cuando ste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente
producida, al objeto de reservar parte de la oferta para que no existan problemas de
utilizacin de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en
cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener
garantizado el acceso en caso de necesidad.
Demanda desalentada: Situacin creada cuando una empresa desea disminuir la
demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a travs de actividades
denominadas como descremado (cuando reorientan sus acciones de venta a solo
algunos segmentos de poblacin dejando de lado a grupos de actuales clientes) o de
obsolescencia planificada (cuando dejan de ofrecer ciertos productos o servicios
buscando lograr una especializacin prefijada).
Demanda Agregada: Consumo e inversin globales, es decir, total del gasto en bienes y
servicios de una economa en un determinado perodo de tiempo.
Demanda Elstica: Caracterstica que tienen aquellos bienes cuya demanda se modifica
de forma sustancial como consecuencia de cambios en el precio de dicho bien o
cambios en la renta de los consumidores.
Demanda Inelstica: Demanda que se caracteriza porque la variacin en el precio de un
bien determinado apenas afecta a la variacin de la cantidad demandada de ese bien, de
forma que queda manifiesta la rigidez de su demanda. En ocasiones esta relacin es
incluso inexistente, y entonces se habla de total rigidez de la demanda.
Demanda Exterior: Demanda de bienes y servicios producidos en un pas del extranjero.
Demanda Interna: Suma del consumo privado y del consumo pblico de bienes y
servicios producidos en el propio pas.

236
Economa en salud

Demanda Monetaria: Funcin que expresa la cantidad de riqueza que las personas y las
empresas guardan/ahorran en forma de dinero, renunciando as a gastarlo en bienes y
servicios o a invertirlo en otros activos.
La demanda de atencin sanitaria depender, en el caso de tratarse de un sistema
totalmente privado, de la capacidad de compra de los usuarios y de sus preferencias.
Estas ltimas, la mayora de las veces, estarn mediatizadas por las opiniones de los
expertos en medicina. Tambin es posible que una parte de la demanda corresponda a
necesidades que no responden con exactitud a las que tcnicamente se desprenden de la
situacin clnica del paciente, sino que se generan a partir de intereses que proceden de
la persona que tiene a su cuidado la salud de aqul o por consideraciones que establece
el paciente sin criterio tcnico alguno.
La demanda en salud tiene entonces componentes subjetivos y objetivos, entre los
primeros destaca la necesidad sentida que es en funcin de la confianza del individuo en
que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Los determinantes objetivos son
los factores demogrficos, la situacin epidemiolgica, la oferta pblica y la seguridad
social.
Conclusiones:
La principal influencia de la demanda en salud es la forma en que est organizado el
sistema de salud, el modelo de atencin, los niveles de accesibilidad geogrfica, cultural
y econmica.
En las sociedades modernas el estado se erige como el principal agente colectivo para
garantizar el bienestar social, asegurando, en el caso de la salud, el acceso equitativo a
los servicios mediante el combate de las barreras que obstaculizan su utilizacin. No se
trata de negar la contribucin positiva del mercado, sino que en el sector, la eficiencia
debe ser regulada y fomentada.
En este punto conviene aclarar que no se est limitando el papel de los mercados en el
sector. Su contribucin es fundamental y el propsito es fomentarlos. Esta participacin
debe realizarse en un marco especfico de regulacin estatal. Una participacin sin
lmites, sera atribuir las virtudes de los mercados al caso de la salud de manera
simplista.

237

Aunque el gasto pblico per cpita en el sector salud se ha ms que duplicado en

trminos reales desde la crisis financiera de 1995, sigue siendo bajo en comparacin con
los estndares internacionales. Al mismo tiempo, los indicadores de salud en Mxico
han quedado rezagados en comparacin con aqullos de la mayora de los pases que
pertenecen a la OCDE. Aun cuando los indicadores de salud de la poblacin han
mejorado durante las ltimas dos dcadas, la esperanza de vida al nacer sigue siendo
baja, la mortalidad infantil es alta y los resultados son muy disparejos en los grupos.
En el 2005 el gasto mdico en Mxico fue de unos 49.000 millones de dlares, es decir
el 6,4 por ciento del producto interno bruto. En E.U. el gasto en salud ascendi a 2,2
billones de dlares el ao pasado.
El nmero de camas en hospitales privados en Mxico subi 28 por ciento a 34.576 en
el 2005 desde 27.015 en el 2000, segn el Instituto Nacional de Estadstica. Los
mdicos privados aumentaron a 55.173 desde 21.565 durante el mismo perodo,
mientras los quirfanos subieron 46 por ciento.

238
Economa en salud

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240
Economa en salud

UNIDAD 3
ANLISIS DE SISTEMAS ECONMICOS Y DE SALUD
3.1

SISTEMAS

ECONMICOS

DE

SALUD

EN

PASES

DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS
Macas Rico Miguel
Morfin Chvez Jos Alberto
Valle Rojas Denisse
Venegas Vzquez Edgar
Introduccin
Es necesario conocer los sistemas de salud y sus principales principios, ya que
stos se basan en las necesidades y caractersticas de la poblacin, as que no
encontraremos un sistema de salud igual a otro en el mundo. Es cierto que las
similaridades pueden ser muchas pero las poblaciones siempre sern nicas, y basar el
sistema de salud de una nacin o de cualquier poblacin con caractersticas de una ajena
sera no tomar en cuenta el principal recurso al que va orientado el sistema de salud: el
paciente.
En este trabajo nos enfocamos primeramente en las generalidades que se
desarrollan en torno al sistema de salud vindolo como una unidad global y sin
caracterizarlo en alguna poblacin, y posteriormente se revisarn las principales
peculiaridades de los sistemas de salud ms importantes en el mundo como el sistema
de salud de los EE.UU., Cuba, Francia y el propio sistema de salud mexicano.
El poder establecer cules son las principales caractersticas de los sistemas de
salud en todo el mundo, es un factor que nos ayuda a valorar las semejanzas y las
diferencias que tiene nuestro sistema de salud en comparacin con los sistemas de salud
del mundo, as mismo nos permite posicionarnos en valores y rangos de eficiencia y
efectividad, y poder visualizar de manera global las deficiencias y oportunidades que
nuestro sistema ofrece.
241

Definiciones
Capital
Total de recursos fsicos y financieros que posee un ente econmico, obtenidos
mediante aportaciones de los socios o accionistas destinados a producir beneficios,
utilidades o ganancias.
Consumo
Comprende las adquisiciones de bienes y servicios de la administracin pblica
y del sector privado, destinadas a la satisfaccin de sus necesidades inmediatas.
Es el proceso econmico, consistente en la compra o gasto que se hace en los bienes y
servicios para satisfacer las necesidades de las familias, las empresas y el gobierno.
Costo
Valorizacin monetaria de la suma de recursos y esfuerzos que han de invertirse
para la produccin de un bien o de un servicio. El precio y gastos que tienen una cosa,
sin considerar ninguna ganancia.
Eficacia
Capacidad de lograr los objetivos y metas programadas con los recursos
disponibles en un tiempo predeterminado.
Capacidad para cumplir en el lugar, tiempo, calidad y cantidad las metas y objetivos
establecidos.
Eficiencia
Uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un objetivo
predeterminado; es el requisito para evitar o cancelar dispendios y errores. Capacidad de
alcanzar los objetivos y metas programadas con el mnimo de recursos disponibles y
tiempo, logrando su optimizacin.

242
Economa en salud

Financiamiento
Es el conjunto de recursos monetarios financieros para llevar a cabo una
actividad econmica, con la caracterstica de que generalmente se trata de sumas
tomadas a prstamo que complementan los recursos propios. Recursos financieros que
el gobierno obtiene para cubrir un dficit presupuestario. El financiamiento se contrata
dentro o fuera del pas a travs de crditos, emprstitos y otras obligaciones derivadas
de la suscripcin o emisin de ttulos de crdito o cualquier otro documento pagadero a
plazo.
Infraestructura
Se refiere al acervo fsico y material que permite el desarrollo de la actividad
econmica y social, el cual est representado por las obras relacionadas con las vas de
comunicacin y el desarrollo urbano y rural tales como: carreteras, ferrocarriles,
caminos, puentes, presas, sistemas de riego, suministro de agua potable, alcantarillado,
viviendas, escuelas, hospitales, energa elctrica, etc.

Insumos
Son los bienes y servicios que incorporan al proceso productivo las unidades
econmicas y que con el trabajo de los obreros y empleados y el apoyo de las mquinas
son transformados en otros bienes o servicios con un valor agregado mayor.
Produccin
Proceso por medio del cual se crean los bienes y servicios econmicos. Es la
actividad principal de cualquier sistema econmico que est organizado precisamente
para producir, distribuir y consumir los bienes y servicios necesarios para la satisfaccin
de las necesidades humanas.
Productividad
Relacin entre el producto obtenido y los insumos empleados, medidos en
trminos reales; en un sentido, la productividad mide la frecuencia del trabajo humano
243

en distintas circunstancias; en otro, calcula la eficiencia con que se emplean en la

produccin los recursos de capital y de mano de obra.
Producto Interno Bruto (PIB)
Es el valor total de los bienes y servicios producidos en el territorio de un pas en
un periodo determinado, libre de duplicaciones. Se puede obtener mediante la diferencia
entre el valor bruto de produccin y los bienes y servicios consumidos durante el propio
proceso productivo, a precios comprador (consumo intermedio). Esta variable se puede
obtener tambin en trminos netos al deducirle al PIB el valor agregado y el consumo
de capital fijo de los bienes de capital utilizados en la produccin.

Recursos
Conjunto de personas, bienes materiales, financieros y tcnicos con que cuenta y
utiliza una dependencia, entidad, u organizacin para alcanzar sus objetivos y producir
los bienes o servicios que son de su competencia.
El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los
ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas econmicos. Este hecho
se expresa en el creciente porcentaje del gasto pblico y privado en salud en relacin al
Producto Interno Bruto (PIB). En otras palabras, el ritmo de crecimiento del gasto en
salud es superior al ritmo de crecimiento del PIB. Por un lado, el gasto en salud se
puede considerar como una inversin en capital humano, en la medida que contribuye al
crecimiento econmico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por
otra parte aparecen dudas legtimas sobre la sustentabilidad de ese crecimiento a largo
plazo. Todos los gobiernos, todos los pases, estn en un proceso de reformulacin de
los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia,
calidad, cobertura y equidad. La ciencia econmica est dotada de unos instrumentos de

244
Economa en salud

anlisis para la asignacin de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los

problemas de equidad y eficacia en la produccin y distribucin de bienes y servicios.
Pero los conceptos econmicos de demanda, oferta, produccin y distribucin
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la
salud de los seres humanos. La teora econmica describe de forma matemtica las
situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones
que los economistas llamaran ptimos de eficacia para un bien material ordinario, sern
consideradas socialmente inaceptables cuando se refieran a la salud.
Podemos consentir, por ejemplo, una distribucin desigual de ciertas riquezas,
podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de
varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la poblacin del mundo no
posee ningn vehculo, pero nos resulta muy desagradable contemplar nios del tercer
mundo muriendo de inanicin a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola
persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos
pocos meses.
En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideologa y la
opinin de las sociedades y en su prctica econmica que fue bautizado como el Estado
del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones pblicas
asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los stos crecieron de forma
extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar est siendo cada
vez ms cuestionado por lo que se demanda de las administraciones pblicas un mayor
equilibrio presupuestario, una menor proporcin de los gastos pblicos sobre el total del
Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto
pblico. Se trata de analizar:

Cuntos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores

econmicos.

Cmo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos

sociales (el problema de la equidad).

Cmo se distribuyen y utilizan los recursos de salud asignados a una persona o

grupo social (el problema de la eficacia).

245

El capital humano y la utilizacin de los recursos en materia de salud tambin

comprenden:

La demanda de salud: autoconsumo, informacin, capital humano, la salud

como bien pblico.

La produccin de salud: eficacia, costes, financiacin; la oferta de

servicios de salud.

La determinacin del precio de la salud: cunto se debe pagar, quin lo

debe pagar. Obsrvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el mdico
el que la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia ser a que
se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos.

Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsin y salud. Infraestructura

y polticas pblicas. Alternativas y su reforma.

La gestin de empresas y organizaciones proveedoras de bienes

y servicios de salud. Sistemas de contratacin que estimulan la eficacia.
Cmo definir la eficacia en la provisin de salud.
Ms del 80% de la produccin mundial de medicinas se consume en pases ricos.

Cerca de un tercio de la poblacin mundial carece de acceso a medicamentos. Slo en el

ao 2001, se calcul un aproximado de 40 millones de defunciones en los pases en
desarrollo, de las que una tercera parte correspondi a nios menores de cinco aos.
Diez millones de estas muertes estn asociadas a enfermedades para las que existen
medicamentos esenciales y a bajo costo.
Los cambios mundiales en las polticas econmicas impulsados a comienzo de la
dcada de los 80s del siglo pasado, incorporaron la idea de que a travs de la
liberalizacin comercial los pases avanzaran por una senda de desarrollo. Tal
planteamiento adquiere su mayor expresin a partir del impulso de acuerdos de libre
comercio entre naciones. El primero de ellos a nivel continental, que ya cumple su
primera dcada, es el denominado TLCAN (Tratado de Libre Comercio de Amrica del
Norte), suscrito entre Canad, Estados Unidos y Mxico. El planteamiento central de
estos acuerdos de libre comercio es generar un gran mercado de carcter continental,

246
Economa en salud

que permita la circulacin libre de mercancas, donde las reglas que primen sean las de
la oferta y demanda.
Entre los principales sectores que buscan estar en la propuesta de integracin
econmica se encuentran los de bienes y de servicios. Estos sectores tienen una enorme
incidencia en el sector salud producto de su participacin en el mercado del
aseguramiento en salud; venta de servicios de salud; comercializacin de insumos y
tecnologa mdica (sectores que comercializan bienes sobre los cuales se establecen
derechos de propiedad intelectual); produccin y distribucin de medicamentos; y en la
venta de servicios de educacin en salud. De tal suerte, que el sector salud es visto como
un sector potencial en el cual existen varios negocios sobre los cuales habra mucho
inters de empresas internacionales para captar su mercado.
Efectos del Tratado de Libre Comercio (TLC) en el sector salud
Desde diversos sectores de la sociedad se plantea que estos acuerdos de libre
comercio van a impactar negativamente la garanta del derecho a la salud
principalmente al avanzar en la privatizacin de los servicios de salud y al establecer
patentes sobre medicamentos esenciales.
Se va a dar una apertura del mercado en pases como el nuestro a las
multinacionales de prestacin de servicios de salud, las cuales tienen mayor capacidad
de competir y captar mercado, debilitando por esta va la red nacional prestadora de
servicios de salud tanto pblica como privada, lo que puede de hecho llevar a muchas de
estas instituciones a la quiebra y establecer mayores barreras de acceso econmico a los
servicios de salud; menor acceso a los medicamentos dado el aumento de barreras
econmicas ya que los derechos de propiedad intelectual sobre estos bienes los
encarece; mayor deterioro en el componente de salud pblica, ya que este tipo de
programas no son de inters de estos mercados al no considerarse suficientemente
rentables; empeorando de las condiciones laborales de los trabajadores del sector de la
salud, dado que se contratar a menores precios y con mayores cargas laborales. Esto a
su vez, puede propiciar migracin de profesionales de la salud, llevando ms
dificultades de disponibilidad de talento y recursos humanos a la salud en el pas.
Efecto en el acceso a medicamentos
247

Los acuerdos de la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) suscritos en el

marco de los ADPIC TRIPS (Acuerdos sobre Derechos de Propiedad Intelectual
relacionados con el Comercio) establecen derechos de propiedad intelectual sobre los
medicamentos, dndole a las industrias farmacuticas que los producen el derecho de
produccin exclusiva por 20 aos, es decir, aprueba el monopolio de su produccin y
comercializacin, lo que conduce a un encarecimiento de stos.
Para citar un ejemplo, un tratamiento para el SIDA con medicamentos
antirretrovirales que tienen patente cuesta al ao 12 mil dlares, mientras que con
medicamentos genricos (sobre lo que ya no existe patente) cuesta 420 dlares anuales.
Esto demuestra que habr mayor exclusin para el acceso a medicamentos prioritarios y
novedosos, ya que la patente eleva considerablemente los precios y coloca barreras de
carcter econmico para su acceso. A su vez, esto hace que el nfasis en la investigacin
y desarrollo de medicamentos se concentre en enfermedades que padecen poblaciones
con capacidad de pago, lo que har que se produzca mayor abandono de las
enfermedades descuidadas (como el caso de la lepra y la leishmaniosis en nuestro pas),
sobre las cuales las farmacuticas multinacionales no producen investigacin ya que no
es rentable.
En este aspecto del ensayo referente a medicamentos, el TLC que Estados
Unidos quiere firmar con Colombia, busca ir ms all de los acuerdos en este tema
definidos en la OMC; a travs de establecer patentes por ms de 20 aos, establecer
patentes de segundo uso (es decir cuando a un medicamento se le descubre una segunda
propiedad, puede establecerse otro periodo de patente), patentes espurias (patentes
cuando hay cambios en la forma de presentacin del medicamentos, por ejemplo de
tableta a ampolleta), proteccin exclusiva de datos (las autoridades sanitarias nacionales
no podran sustentarse en un registro previo para aprobar un producto farmacutico
similar, durante cinco, ocho o diez aos); e impedimento de importaciones paralelas.
Sistemas

Econmicos

En

Salud

De

Pases

Subdesarrollados

248
Economa en salud

Desarrollados

En suma, hoy los sistemas de salud representan simultneamente: una fuente de

diferenciacin institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes
desempeadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones
complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos
para un ejrcito de profesionales, administradores y tcnicos, quienes funcionan dentro
de una complicada divisin del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y
redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto pblico como privado; un punto focal
para la innovacin tecnolgica; el sitio por excelencia donde el ciudadano comn entra
en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sector de la economa, con importantes
efectos sobre variables macroeconmicas como la productividad, la inflacin, la
demanda agregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia
poltica entre partidos, grupos de presin y movimientos sociales; una serie de
significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia
humana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y
la desviacin; un espacio donde se formulan y a veces se responden varias de las
preguntas ticas clave de nuestros tiempos.
Este tema nos hablara como en forma de comparacin los distintos sistemas
econmicos y de salud que se manejan en distintos pases. En la mayora de los pases
de Amrica latina el sistema de salud esta fundamentalmente financiado a travs del
sistema de seguridad social. En cambio en pases desarrollados como lo es Estados
Unidos los servicios privados son los que prevalecen y a no ser que se cumplan los
requisitos para obtener cobertura medica a travs de los programas pblicos se tiene la
responsabilidad de obtener cobertura de un servicio medico privado.
Los seguros mdicos privados es una asistencia en la cual se controlan los costos
a travs del manejo de la utilizacin de los servicios de salud, lo que significa que el
medico general desempea el papel de "coordinador" para el acceso de asistencia
medica especializada.
Sistema De Salud En Mxico
Ninguna sociedad moderna cuenta con los recursos necesarios para atender todas
las necesidades o deseos de atencin a la salud. A pesar de lo obvio, esta afirmacin
suele ser olvidada con frecuencia cuando se presentan propuestas para controlar
249

enfermedades y lesiones. Se necesitaran 863 miles de millones de dlares

para lograr una cobertura universal, es decir siete veces ms de lo
que se gasta el da de hoy, o el 42% del PIB de 1990. Un pas debera
asignar aproximadamente entre el 12 y el 15% de su PIB a los servicios de salud para
brindar un buen servicio a sus usuarios.
oPIB Mxico: 6.5% en 2005
COBERTURA SANITARIA.
En Mxico la cobertura de los servicios de salud es:
Seguridad social = 55%
Servicios de poblacin no asegurada = 9% (*)
Servicios privados = 2%
El sistema de servicios de salud en Mxico est segmentado en tres
grupos:
1. Instituciones de seguridad social:

IMMS

ISSSTE

PEMEX

SEDENA

SM

2. Servicios de salud a poblacin no asegurada:

o SSA
o Programa IMMS Solidaridad

250
Economa en salud

3. Servicios privados.

Gasto pblico per cpita en Salud por Estado (miles de pesos 2005)*

251

252
Economa en salud

Gasto Nacional En Salud 2000 - 2005

(Miles de Millones De Pesos)

INDICADOR
Gasto pblico
Gasto privado
Gasto
total
2
0
0
0
177.3
203.5
380.8
2
0
0
1
185.9
228.2
414.1
2
0
0
2
191.3
244.8
436.3
2
0
0
3
209.7
265.5

253

475.2
2
0
0
4
238.7
274.8
513.5
2
0
0
5
243.8
282.7
526.5

Gasto privado en salud

El gasto privado en salud comprende todas las erogaciones directas e indirectas
que realizan las familias para la atencin de la salud de sus miembros: el gasto de
bolsillo que se hace al recibir la atencin, pagar por un servicio o adquirir un bien para
la salud, y el pago de primas de seguros mdicos privados. El gasto privado en salud
representa actualmente 54% del total del gasto en salud en el pas. En Argentina, Brasil,
Colombia y Uruguay el gasto privado concentra 43.5, 57.2, 23.7 y 65.2%del gasto total
en salud, respectivamente. En Mxico el gasto de bolsillo concentra 95% del gasto
privado total y slo 5% corresponde al pago de primas de seguros privados. En
Argentina el gasto de bolsillo concentra 64% del gasto privado. Los porcentajes
correspondientes a Brasil, Colombia y Uruguay son 67.1, 72.4 y 26.6%,
respectivamente. Esto significa que Mxico presenta las cifras ms altas de gasto de
bolsillo como porcentaje del gasto privado en salud de los pases de ingresos medios de
la regin. Este tipo de gasto expone a las familias a pagos excesivos que son difciles de

254
Economa en salud

anticipar por la incertidumbre implcita en los procesos de salud-enfermedad, y

frecuentemente da lugar a gastos catastrficos o gastos empobrecedores. Los gastos
catastrficos por motivos de salud se definen como aquellos gastos en salud superiores
al 30% de la capacidad de pago de una familia, que a su vez se define como el ingreso
familiar disponible una vez descontado el gasto dedicado a la alimentacin. Los gastos
empobrecedores se definen como aquellos gastos que, independientemente de su monto,
empujan a los hogares por debajo de la lnea de pobreza o que empobrecen todava ms
a los hogares que ya viven por debajo de la lnea de pobreza. Se calcula que cada ao
alrededor de tres millones de hogares incurren en gastos catastrficos y/o
empobrecedores por motivos de salud, aunque hay evidencias que sustentan que esta
cifra ha disminuido en los ltimos cinco aos. Las disminuciones ms importantes se
estn registrando en las poblaciones ms marginadas del pas, como son los hogares de
menor capacidad econmica, los hogares rurales y los hogares que no cuentan con
seguridad social. Por ltimo, es importante sealar que el gasto privado se ha estado
incrementando de manera consistente desde los aos noventa.
El gasto en salud en Mxico presenta una tendencia ascendente. La inversin en
materia de salud aument de 2000 a 2005, 146 mil millones de pesos (38%), lo que
representa un crecimiento en 0.6 puntos porcentuales del PIB. Al inicio de la presente
administracin la inversin era muy baja en comparacin con otros pases de la regin y
aunque se ha incrementado a niveles del promedio de Amrica Latina, sigue estando por
debajo de las necesidades de la poblacin.
De mantenerse las tendencias del gasto pblico, el gasto de la Secretara de Salud
igualar al gasto del IMSS en 2010.
El gasto pblico total en salud se defini como aquellos recursos financieros
ejercidos por las instituciones del sector: Secretara de Salud, IMSS, ISSSTE y PEMEX
destinados al rubro en salud. El proceso de recopilacin de la informacin aqu
presentada const de los siguientes pasos:

Revisin de las fuentes de informacin;

Generacin de un inventario estadstico de las fuentes de informacin;

Recopilacin inicial de datos;

255

Concertacin de cifras entre diferentes fuentes de informacin;

Presentacin de las cifras ante el Grupo Interinstitucional de Informacin

en Salud con el fin de que las instituciones explicaran las inconsistencias
en las cifras observadas en las distintas fuentes de informacin;

Presentacin, discusin y validacin de cifras al interior de la Secretara

de Salud, y

Integracin del reporte final.

Resultados:
El gasto pblico total en salud en 1999 y 2000 ascendi a 117,322 millones de
pesos corrientes (139,042 millones de pesos constantes de 2000) y 135,141 millones de
pesos, respectivamente (Figura 1). En este bienio, el gasto pblico total en salud
disminuy en trminos reales 2.8%. La reduccin de los recursos destinados a la
poblacin no asegurada contribuy con un punto porcentual a la cada del gasto total,
mientras que la disminucin de los recursos para la poblacin asegurada contribuy con
dos puntos porcentuales.

En Mxico no contamos con datos oficiales sobre el gasto privado en salud; sin
embargo, la Secretara de Salud estima que el gasto total es alrededor de 6.3 por ciento
del PIB, del cual 3 por ciento es gasto pblico. En el ao 2004 el gasto como porcentaje
del PIB fue de 3%, en 2005 de 2.65 por ciento.

256
Economa en salud

Entre 2004 y 2005, el gasto en salud registr un crecimiento de 30.2 por ciento
(presupuesto asignado).
El gasto pblico total en salud per cpita para poblacin asegurada en 1999
ascendi a 1,690 pesos corrientes (2,003 pesos constantes de 2000), mientras que en el
ao 2000 ascendi a 1,884 pesos (Figura 4). En este bienio, el gasto pblico total en
salud per cpita disminuy 5.9% en trminos reales. Las entidades federativas con
mayor gasto pblico en salud per cpita para poblacin asegurada fueron el Distrito
Federal, Baja California Sur y Tabasco, mientras que las entidades con menor gasto
pblico per cpita en poblacin asegurada fueron Chiapas, Zacatecas, Oaxaca y el
Estado de Mxico. En el ao 2000, la diferencia entre el Distrito Federal (4,866 pesos) y
el Estado de Mxico (864 pesos), fue de seis veces.
La atencin de los servicios de salud clasificados por regiones del pas
se puede manejar de la siguiente manera:
1

Noreste

Centro

Noroeste

Occidente

Sur

DF

Esta enumeracin nos habla sobre el ndice de desarroll con que

cuenta cada una de estas zonas. Teniendo como primera a la zona noreste del pas,
dentro de esta destaca el estado de Nuevo len, el cual es uno de los estados con mayor
257

desarrollo en servicios de salud del pas.

De ah le sigue la zona centro, noroeste, occidente en el cual se ubica nuestro estado de
Jalisco, y por ultimo el sur, ya que esta zona cuenta con escasa prestacin de este tan
importante servicio de salud. En estado como Guerrero, Oaxaca, etc., son los ms
pobres y carecen de este servicio principalmente por la mala distribucin que se tiene
actualmente.
Censo 2000

La poblacin total de los Estados Unidos Mexicanos en el ao 2000 fue de 94.7

millones de habitantes con crecimiento anual de 1.4, actualmente el pas registra
que la poblacin mexicana es de 106.7 millones, 50.8% son mujeres y 49.2%,
hombres.

Nuevos programas de salud en Mxico.

Desde su fundacin en 1943, el actual sistema de salud ha contribuido a mejorar

la salud y la calidad de vida de los mexicanos. Sin embargo, la forma en que se han
financiado y organizado los servicios de salud en Mxico, ha dejado desprotegida a una
proporcin significativa de la poblacin, impidiendo que el gasto que hacen las familias
en esta materia sea justo.

258
Economa en salud

El 13 de febrero de 2007, el Presidente Felipe Caldern Hinojosa puso en

marcha la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, cuyo
objetivo general es disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las
enfermedades y lesiones

sobre

familias, comunidades y

los

individuos,

sociedad en su conjunto.

Esta estrategia incluye acciones novedosas de promocin de la salud, prevencin

y control de riesgos sanitarios, y deteccin temprana de enfermedades. Los resultados
esperados de esta estrategia son: evitar muertes, reducir las tasas de morbilidad, mejorar
los indicadores de calidad y bienestar, y asegurar que la poblacin tenga control sobre
los determinantes de su salud.
Para cumplir con estas tareas es necesario movilizar mayores recursos
financieros para la salud, de preferencia recursos pblicos; modernizar y ampliar la
infraestructura sanitaria, e invertir en el desarrollo del conocimiento y la formacin y
actualizacin de los recursos humanos en todo el sector.
Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y con una
visin prospectiva hacia el 2030, se dise el Programa Nacional de Salud
2007-2012, que cuenta con cinco objetivos, diez estrategias y 74 lneas de accin.
259

Este programa es un producto colectivo. Se elabor con la participacin de todas las

instituciones del sector, todas las entidades federativas y un amplio nmero de
organizaciones de la sociedad civil. Adems recogi las inquietudes de la sociedad a
travs de los 13 Foros de Consulta Ciudadana y de las comisiones de salud y seguridad
social de ambas cmaras del Congreso de la Unin.
El ejercicio sectorial y plural de identificacin de prioridades permiti la definicin de
los cinco objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, que son los
siguientes:
1. mejorar las condiciones de salud de la poblacin;
2. reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en
grupos vulnerables y comunidades marginadas;
3. prestar servicios de salud con calidad y seguridad
4. evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud,
5. garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social del
pas.
Para cumplir con estos objetivos se disearon diez estrategias que estn
orientadas al fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de
Salud: la rectora efectiva, el financiamiento equitativo y sostenible, y la generacin de
recursos suficientes y oportunos encaminados a prestar servicios de salud de calidad y
seguros.
Las estrategias son las siguientes: Rectora efectiva en el sector
1. Fortalecer y modernizar la proteccin contra riesgos sanitarios
2. Fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, y prevencin y
Control de enfermedades
3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud
4. Desarrollar instrumentos de planeacin, gestin y evaluacin para el Sistema
Nacional de Salud
5. Organizar e integrar la prestacin de servicios del Sistema Nacional de

260
Economa en salud

Salud
Financiamiento equitativo y sostenible
6. Garantizar recursos financieros suficientes para llevar a cabo las acciones
De proteccin contra riesgos sanitarios y promocin de la salud
7. Consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a los
servicios de salud a la persona generacin de recursos suficientes y oportunos
8. Promover la inversin en sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones
que mejoren la eficiencia y la integracin del sector
9. Fortalecer la investigacin y la enseanza en salud para el desarrollo del
conocimiento y los recursos humanos
10. Apoyar la prestacin de servicios de salud mediante el desarrollo de la
infraestructura y el equipamiento necesarios.
Estas estrategias se desagregan en lneas de accin, las cuales estn asociadas a
metas que debern cumplirse en los prximos cinco aos. La Secretara de Salud dar
seguimiento anual al cumplimiento de estas metas y las metas estratgicas relacionados
con los objetivos del programa.
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 responde a los retos que
enfrenta el Sistema Nacional de Salud poniendo en marcha mecanismos que
fortalecern las actividades de proteccin contra riesgos sanitarios, promocin de la
salud y prevencin de enfermedades; mejorarn la calidad de la atencin y la seguridad
de los pacientes; permitirn ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud;
consolidarn el abasto de medicamentos y otros insumos, e impulsarn el aseguramiento
universal en salud. A travs de ello se ir construyendo el camino que conduce a la
necesaria integracin de nuestro sistema de salud.

Creacin del Seguro Popular

El Seguro Popular de Salud (SPS) se cre en 2001, periodo en el cual se llev a cabo
una prueba piloto en cinco estados del pas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco
y Tabasco. En 2002 fueron afiliadas 296 mil familias en 20 entidades federativas. Para
el 2003, el Sistema oper en 24 estados, logrando que 614 mil familias se afiliaran.
Adems del objetivo de fungir como programa piloto, el SPS respondi al menos a tres
grandes objetivos fundamentales:
261

1.

Brindar proteccin financiera a la poblacin que carece de seguridad social a

travs de la opcin de aseguramiento pblico en materia de salud.

2.

Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del SPS.

3.

Disminuir el nmero de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar

gastos de salud.
El SPS se caracteriz por ser un seguro pblico y voluntario, dirigido a las
familias sin seguridad social en materia de salud, con el fin de evitar su
empobrecimiento por causa de gastos catastrficos en salud.
La operacin del SPS incorpor a las familias de bajos ingresos ubicadas en los
primeros seis deciles de la distribucin del ingreso.
Como todo esquema de aseguramiento, el SPS ofreci una serie de beneficios
explcitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de padecer algn evento que
lesionar su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura
otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.
Reforma integral del sistema de salud en Mxico (2007)
A pesar de haber alcanzado una esperanza de vida promedio de 75 aos, similar a la de
pases ms desarrollados, Mxico ingres al siglo XXI con un sistema de salud marcado
por su incapacidad para ofrecer proteccin financiera en salud a ms de la mitad de su
poblacin.
Esto es resultado y causa de las desigualdades sociales que han caracterizado el
proceso de desarrollo en Mxico. Varias limitaciones estructurales han dificultado el
funcionamiento y limitado el avance de su sistema de salud. Consciente de que la falta
de proteccin financiera era su principal debilidad, Mxico ha emprendido una reforma
estructural para mejorar el desempeo del sistema de salud mediante el establecimiento
del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS), el cual ha introducido nuevas reglas
de financiamiento e incentivos.

262
Economa en salud

La principal innovacin de la reforma ha sido el Seguro Popular de Salud, el

componente de aseguramiento del SPSS dirigido al financiamiento de la atencin
mdica para todas aquellas familias, en su mayora pobres, que histricamente haban
sido excluidas de la seguridad social. La reforma ha permitido un incremento
significativo en la inversin pblica en salud, al tiempo que realinea los incentivos para
garantizar una atencin de mayor calidad tcnica e interpersonal.
En todo el mundo, los pases estn innovando sus sistemas de salud como parte
de la bsqueda continua de acceso universal, equidad, calidad y justicia en el
financiamiento. En los ltimos seis aos, Mxico ha avanzado en esta misma direccin.
La actual reforma del sistema de salud est dirigida a los 50 millones de mexicanos no
asegurados que haban sido excluidos de la seguridad social durante ms de 60 aos. La
reforma estableci el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS), el cual introdujo
nuevas reglas para el financiamiento tanto de los servicios de salud pblica y los
servicios de salud dirigidos a la comunidad, como de los servicios personales de salud.
Estos ltimos se financian a travs del Seguro Popular de Salud, el componente de
aseguramiento subsidiado del SPSS que ofrece acceso gratuito en el momento de
utilizacin de los servicios a un conjunto explcito de intervenciones de atencin
mdica. En gran medida, la principal fuente de financiamiento proviene de impuestos
federales y de contribuciones complementarias estatales.

263

Las familias tambin realizan el pago anticipado de una pequea prima definida
de manera escalonada en funcin de su nivel de ingreso, de manera que el subsidio
pblico es inversamente proporcional al ingreso familiar.
El 20% ms pobre de las familias est exento de esta contribucin. La poblacin
susceptible de afiliarse incluye a todas las personas, en su mayora pobres, que no son
beneficiarias de la seguridad social, ya sea porque son auto empleados, desempleados o
estn fuera de la fuerza de trabajo. La mayor parte son pobres y muchas viven en
familias encabezadas por mujeres. Esto significa que la pobreza y la situacin laboral de
las personas ya no son obstculo para acceder a alguno de los seguros de salud que
ofrecen las instituciones pblicas.
La ley que establece el nuevo sistema fue aprobada en abril de 2003 y entr en
vigor el 1o de enero de 2004, con la meta de alcanzar la cobertura universal en materia
de aseguramiento en salud en el ao 2010.
Antecedentes del sistema mexicano de salud
La fundacin del sistema nacional de salud moderno data de 1943, ao de
creacin de la Secretara de Salud (SS), entonces Secretara de Salubridad y Asistencia,
y del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En 1959, se crea el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) para cubrir a
los empleados del sector pblico y a sus familias.
Durante este periodo, y hasta 2003, la poblacin no cubierta por la seguridad
social, principalmente la ms pobre, era considerada como un grupo residual atendido
por la SS con una fuente de financiamiento incierta y un paquete de beneficios mal
definido. Esta poblacin tena acceso a unidades de servicios de salud operadas a nivel
estatal y federal a cambio de un copago o cuota de recuperacin en el momento de
utilizar los servicios, que, a pesar de estar ajustada por el nivel de ingreso y contar con
un subsidio significativo, contribua a la alta proporcin de gasto de bolsillo como
fuente de financiamiento de la atencin mdica.

264
Economa en salud

La escasez de medicamentos en estas unidades mdicas era comn como

resultado de limitaciones presupuestales y frecuentemente expona a esta poblacin a
pagos de bolsillo adicionales. En contraste, el aseguramiento en salud en las
instituciones de seguridad social garantiza el acceso gratuito a la atencin a la salud en
el momento de utilizacin de los servicios, y se financia con contribuciones de la
nmina del empleador y del empleado, con una contribucin adicional del gobierno
federal que se financia a travs de impuestos generales.
En paralelo, existe un grupo heterogneo y mal regulado de prestadores privados
de servicios, muchos de ellos no certificados, que atenda y sigue atendiendo a las
familias no aseguradas con capacidad de pago, y a la poblacin que contaba con alguna
seguridad social pero que estaba insatisfecha con la calidad de los servicios que ofrecan
sus instituciones.
Es as que desde sus orgenes el sistema mexicano de salud ha estado organizado
con base en un modelo segmentado, predominante en Amrica Latina, marcado por la
separacin del derecho a la atencin a la salud entre los asegurados del sector asalariado
y formal de la economa y los no asegurados. Cada segmento de la poblacin reciba los
servicios de salud a travs de instituciones integradas verticalmente, cada una de las
cuales era responsable de la rectora, el financiamiento y la prestacin de servicios slo
para ese grupo de poblacin.
Hasta el ao 2000, antes de la reforma, el IMSS atenda a todos los trabajadores
asalariados del sector privado y a sus familias, que representaban aproximadamente
40% de los casi 100 millones de habitantes de Mxico; el ISSSTE atenda a 7%, y los
seguros privados cubran de 3 a 4% de la poblacin. En consecuencia, aproximadamente
50% de la poblacin no tena acceso a ningn tipo de seguro mdico prepagado. Esto
Inclua a alrededor de 2.5 millones de familias de los segmentos ms pobres que
reciban nicamente intervenciones de salud comunitarias y preventivas muy
Bsicas incluidas en el programa de combate a la pobreza denominado
Oportunidades.

265

En general, prcticamente toda la poblacin tena acceso a algn tipo de servicio

de salud, pero el nmero, calidad, efectividad y grado de proteccin financiera de las
intervenciones variaban sustancialmente entre grupos de poblacin, y eran
particularmente deficientes para los pobres.
Retos enfrentados por la reforma
Al igual que la mayora de los pases de ingresos medios, Mxico experimenta
procesos interrelacionados de transicin demogrfica y epidemiolgica. La tasa de
fecundidad
Declin significativamente de 6.8 nacidos vivos por mujer en 1960 a 2.1 en 2005.
Durante el mismo periodo, la esperanza de vida aument de 57.5 a 75.4 aos. En
consecuencia, la estructura de la poblacin ha cambiado dramticamente.
Mientras que el grupo de menores de cinco aos ha disminuido en nmeros
absolutos desde 1994, se espera que el crecimiento del grupo de la poblacin de 60 aos
y ms aumente a un ritmo de 4% anual en la prxima dcada.
Aun cuando la transicin epidemiolgica est bastante avanzada, el
proceso ha sido tanto complejo como prolongado: aunque las infecciones comunes han
disminuido rpidamente, no han sido del todo controladas, mientras que las
enfermedades no transmisibles y las lesiones ya constituyen las principales causas de
mortalidad y discapacidad.
Entre 1950 y 2000, la proporcin de muertes atribuibles a enfermedades no
transmisibles y lesiones aument de 44 a 73% y se espera que llegue a 78% en 2025.
En contraste, la proporcin atribuible a enfermedades transmisibles disminuy
abruptamente de 50% en 1950 a 14% en 2000, y se espera que siga disminuyendo hasta
representar 10% en 2025.11 En consecuencia, el sistema de salud se ha visto abrumado
por la necesidad de enfrentar simultneamente el rezago de las enfermedades

266
Economa en salud

transmisibles y los problemas de salud reproductiva que se concentran en la poblacin

ms pobre y geogrficamente dispersa, y por otro lado, el rpido incremento en la
prevalencia de padecimientos no transmisibles y costosos que afectan a toda la
poblacin.
En 2000-2001, como parte del trabajo derivado del Programa Nacional de Salud
actual, se identificaron cinco desequilibrios financieros como las principales limitantes
que impedan que el sistema de salud respondiera a las necesidades de la poblacin
derivadas del desafo epidemiolgico.
Estos desequilibrios se relacionan con:
I) Un bajo nivel del gasto general en salud.
II) El predominio del gasto de bolsillo.
III) Una asignacin desigual de los recursos pblicos entre los asegurados y los no
asegurados, y entre estados.
IV) Una contribucin estatal desigual al financiamiento de los servicios de salud,
V) Una insuficiencia crnica de inversin en infraestructura de salud.
En primer lugar, el gasto total era insuficiente para un pas con el nivel de desarrollo
y la complejidad de necesidades de salud de Mxico. En 2000, el pas gastaba en
servicios de salud slo 5.6% del Producto Interno Bruto (PIB), alrededor de $ 350
dlares per cpita, cifra muy por debajo del nivel promedio de Amrica Latina de casi
7%.
En segundo lugar, a pesar de ser un medio ineficiente y desigual de financiar la
salud, el
Gasto del bolsillo representaba la mayor parte del financiamiento total de la salud.
El tercer desequilibrio se refiere a la distribucin inequitativa de los fondos
pblicos entre grupos poblacionales y entre estados. Aun cuando los no asegurados
representaban 55% de la poblacin, en 2002 recibieron 34% del financiamiento pblico
federal para salud. Esto se traduce en un nivel promedio de gasto pblico per cpita 2.3
veces mayor para los asegurados que para los no asegurados. Asimismo, el gasto federal

267

per cpita vara entre las 32 entidades en el orden de 5 a 1 entre el estado con mayor
gasto y el estado con la menor asignacin.
Las diferencias entre las aportaciones estatales per cpita en el mismo ao fueron

todava ms dramticas. Finalmente, el gasto en equipamiento y nuevas instalaciones

represent cuando mucho 2% del gasto federal total para los no asegurados.
Los anlisis realizados por la Fundacin Mexicana para la Salud (Funsalud) y la
Secretara de Salud han mostrado que al ao, entre dos y cuatro millones de hogares
Mexicanos la mayora pobres y no asegurados incurran en gastos catastrficos
(definidos como un porcentaje, por lo general 30%, del ingreso total de la familia una
vez descontado el gasto en alimentos) y gastos empobrecedores por motivos de salud
(se refiere al gasto que empuja el ingreso del hogar por debajo o ms abajo de un
umbral, por lo general medido en trminos de una lnea de pobreza).
El origen de las evidencias sobre estos desequilibrios se remonta a mediados de
la dcada de los noventa y demuestra la importante contribucin realizada por las
instituciones de investigacin locales. Esta capacidad local es el resultado de
inversiones clave realizadas a lo largo de dos dcadas para consolidar y ampliar
La base del conocimiento en polticas de salud.

268
Economa en salud

Mediante el uso de diversas herramientas conceptuales y metodolgicas

desarrolladas por organizaciones acadmicas e internacionales, y gracias al trabajo con
otras dependencias nacionales como el Instituto Nacional de Salud Pblica, Funsalud
construy un sistema de cuentas nacionales de salud. El anlisis realizado, dirigido
hacia las polticas pblicas, revel la dependencia del gasto de bolsillo para financiar el
sistema de salud. Estos hallazgos se reforzaron con la evaluacin comparativa de los
sistemas nacionales de salud, publicada como parte del Informe Mundial de la Salud de
2000, que identific desigualdades sustanciales en el financiamiento de la salud en
Mxico.19 Este resultado motiv anlisis adicionales detallados en el mbito nacional
por parte de Funsalud y la Secretara de Salud.
En suma, el grueso de las evidencias derivadas de estos anlisis nacionales e
internacionales, junto con la creciente presin de las cambiantes necesidades de salud
De la poblacin y las limitaciones del actual sistema de salud, confirmaron la necesidad
de emprender una reforma de fondo. La esencia de esta reforma es la creacin del SPSS
y su componente de aseguramiento mdico, el Seguro Popular de Salud (en adelante
Seguro Popular).
A lo largo del proceso de reforma, los argumentos para su defensa, generados
por el trabajo analtico sobre el financiamiento de la salud, jugaron un papel clave. El
uso de la evidencia se reforz con la aplicacin de un marco tico explcito. Por
ejemplo, mostrar que la poblacin asegurada reciba muchos ms recursos pblicos que
los pobres no asegurados permiti argumentar que el sistema actual violaba el principio
democrtico relativo a la igualdad de derechos de todos los ciudadanos.
Fundamento tico
Incluso cuando la Constitucin mexicana reconoci formalmente el derecho
social a la proteccin de la salud hace dos dcadas, en la prctica, no todas las personas
haban tenido la misma capacidad para ejercerlo. Como se indic anteriormente, la
mitad de la poblacin, en virtud de su situacin laboral, gozaba de la proteccin de la
seguridad social y por lo tanto enfrentaba menos obstculos al acceso a los servicios
mdicos que la mitad no asegurada.

269

Este tipo de segregacin ocupacional es incompatible con la idea de que el

acceso a la atencin mdica es un derecho humano, segn lo estipula el Pacto
Internacional
De Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Mientras
que Mxico logr avanzar en el ejercicio de los derechos polticos y civiles como
resultado de su proceso de democratizacin, resultaba claro que el siguiente gran reto
era mejorar la desigualdad social mediante la garanta del ejercicio universal del
derecho a los servicios de salud.
En este contexto el trmino universal tiene dos significados:
a) Cubrir a todos
b) Hacerlo sin ningn tipo de discriminacin.
Esto es especialmente importante para aquellos grupos que han sido excluidos de
participar regularmente en el sector formal (por ejemplo trabajadores migrantes y
hogares encabezados por mujeres). ste fue el marco tico primordial en el cual se
present la reforma.
La visin detrs de la reforma a la Ley General de Salud de 2003 es reorganizar
el sistema de salud a travs de la integracin horizontal de sus tres funciones bsicas:
rectora, financiamiento y prestacin de servicios.
Esta visin rompe con la situacin previa a la reforma que fragmentaba el
sistema verticalmente por grupos poblacionales. Al contrario, la reforma se dise para
reforzar el papel rector de la Secretara de Salud.
Hasta la fecha, la reforma ha dado pasos importantes en esta direccin. En
trminos de rectora, la reforma fortalece la funcin de la SS, la cual incluye el
monitoreo, la evaluacin del desempeo y la regulacin de todo el sistema de salud.
Asimismo, homogeneiza y hace universal el derecho de los ciudadanos al

270
Economa en salud

financiamiento pblico para la proteccin de la salud, y empodera a los consumidores

para influir sobre la prestacin de servicios de salud, a la vez que fortalece la oferta del
sistema de salud.
Principales componentes de la reforma
Rectora
La devolucin y descentralizacin de la prestacin de servicios de la SS hacia
los estados se inici a mediados de la dcada de los ochenta y continu a lo largo de la
dcada de los noventa. Este importante paso hizo posible enfocar la funcin rectora de
la SS en la coordinacin, regulacin, monitoreo y evaluacin. No obstante, este proceso
debilit los instrumentos que la SS poda movilizar de manera efectiva para dirigir el
sistema y alinear los incentivos.
Uno de los resultados clave de la reforma de 2003 fue fortalecer la funcin
rectora de la SS a travs de la generacin de instrumentos para orientar los flujos
financieros y vincular las asignaciones del lado de la oferta con los incentivos del lado
de la demanda. Estos instrumentos incluyen reglas explcitas para las transferencias
financieras del nivel federal al nivel estatal, el establecimiento de prioridades a travs de
un paquete de servicios esenciales y la certificacin de la infraestructura de salud.
La consolidacin de instituciones pblicas, como el Instituto Nacional de Salud
Pblica, y la creacin de instancias no gubernamentales, como Funsalud,
aproximadamente 20 aos antes de la reforma, permitieron establecer una base
institucional a partir de la cual fue posible generar encuestas, realizar anlisis y
capacitar a los formuladores de polticas.
El papel mismo de las evidencias como gua de las polticas se fortaleci como
parte de la reforma. Por ejemplo, la reforma exigi la creacin de un sistema de
informacin integral sobre las familias afiliadas al Seguro Popular. Este sistema es
operado por la SS y se utiliza como padrn para identificar el nivel de aportaciones de
cada familia, con el fin de garantizar la transparencia en la asignacin de recursos, y
como herramienta gerencial que proporciona informacin sobre la utilizacin de
servicios y sus resultados.

271

La reforma tambin est expandiendo la naturaleza y el horizonte del monitoreo

y la evaluacin. Desde 2001 se han publicado anualmente informes comparativos que
hacen uso de indicadores del desempeo en los niveles sistmico, estatal, institucional y
hospitalario.
Diversos proyectos y programas sustantivos e instrumentales para mejorar la
cobertura, la equidad y la calidad de los servicios de salud se estn alineando como
parte de la creacin del Seguro Popular. Un ejemplo es la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud lanzada en 2001 para mejorar la calidad tcnica e
interpersonal de la atencin mdica. Esto incluye la definicin de los derechos de los
pacientes y la introduccin de mecanismos para la presentacin tanto de quejas como de
sugerencias sobre cmo mejorar los servicios.
Histricamente, las dependencias de salud del sector pblico han operado como
monopolios que cuentan con un margen muy reducido para la eleccin del prestador del
servicio, y muestran poco inters por satisfacer las expectativas del consumidor o
mejorar la calidad de los servicios. Asimismo, pocos centros pblicos o privados
estaban sujetos a un proceso formal de acreditacin. En este sentido, la cruzada
representa una ruptura con el pasado. Est diseada para resolver estos problemas
concentrndose en mejorar los estndares de calidad de la atencin, al tiempo que
fortalece la capacidad de los ciudadanos para demandar la rendicin de cuentas. El
impulso para promover la calidad incluye un proceso de acreditacin, reforzado por el
hecho de que slo los prestadores de servicios acreditados pueden participar en el
Seguro Popular.
Adicionalmente, se han diseado e implantado indicadores para monitorear la
calidad. Estos incluyen los tiempos de espera en hospitales y clnicas, as como
indicadores sobre la distribucin y surtimiento de medicamentos. Asimismo, en la
mayora de los estados se han establecido comisiones de arbitraje, con el fin de
responder oportunamente a la expansin de las demandas por mala prctica mdica.

272
Economa en salud

Algunas instituciones especficas dentro del sector salud tambin se han

fortalecido para poder desempear mejor su funcin rectora. En algunos casos esto
signific definir nuevas funciones para entidades ya existentes; en otros implic
desarrollar nuevas entidades.
Uno de los ejemplos ms importantes es el Consejo de Salubridad General, una
antigua institucin creada en 1910 como organismo formulador de polticas del ms alto
nivel dentro del sector salud. Encabezado por el Secretario de Salud, el Consejo incluye
a los titulares de todas las instituciones pblicas de salud del pas, a expertos destacados
en el campo de la salud, a organizaciones civiles y asociaciones profesionales, y al
sector privado. Actualmente el Consejo es responsable de un elemento clave del proceso
de definicin de prioridades: la definicin de las enfermedades y, por ende, los
tratamientos y medicamentos correspondientes que habrn de ser considerados para
cobertura por el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos.
En el mbito de la regulacin, en 2001 se cre la Comisin Federal para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios. Esta dependencia reguladora semiautnoma opera
de manera independiente de la SS con un enfoque tanto interinstitucional (dentro del
sector salud) como intersectorial, para lograr una mejor coordinacin.
La Comisin reglamenta productos y servicios crticos, como los productos
farmacuticos y las tecnologas de salud, los riesgos ocupacionales y ambientales, el
saneamiento bsico, la inocuidad alimentaria y la publicidad relacionada con la salud.
Es de particular importancia su funcin en la regulacin e inspeccin de
hospitales y clnicas, ya que est obligada a clausurar a los prestadores de servicios que
no cumplan con las normas bsicas de calidad.
Financiamiento
La lgica que subyace a la reforma es separar el financiamiento entre los bienes
pblicos de la salud y los servicios personales de salud. Esta separacin del
financiamiento est diseada para proteger las actividades de salud pblica, que tienden
a estar subfinanciadas en las reformas que se sustentan en subsidios a la demanda para
los servicios personales de salud.
273

Los bienes pblicos de salud incluyen la funcin de rectora (planeacin

estratgica, informacin, evaluacin, investigacin y desarrollo de recursos humanos),
as como los servicios de salud comunitaria. Las funciones de rectora se financian a
travs del presupuesto de la SS. El nuevo Fondo de Aportaciones para los Servicios de
Salud a la Comunidad se usa para financiar exclusivamente las actividades de salud
pblica proporcionadas en los niveles federal y estatal.
El financiamiento de los servicios personales de salud se basa en una lgica de
aseguramiento que permite proteger a los pacientes contra la incertidumbre financiera
asociada con la enfermedad.
El Seguro Popular divide los servicios personales de salud en un paquete
esencial de intervenciones de primer y segundo nivel, que se proporcionan en el
contexto de la atencin ambulatoria y en hospitales generales, y un paquete de
intervenciones de alto costo de tercer nivel, financiadas a travs del Fondo de
Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC). La prestacin del paquete esencial de
intervenciones se ha descentralizado al nivel estatal, ya que se trata de intervenciones
que se asocian con eventos de salud de bajo riesgo y alta probabilidad.
En contraste, las intervenciones de alto costo de tercer nivel requieren de un
fondo que mancomune el riesgo al nivel nacional, as como de unidades regionales o
nacionales que ofrezcan servicios de alta especialidad financiados por el FPGC.
El Seguro Popular ofrece proteccin financiera en materia de salud a los
mexicanos que no cuentan con ningn tipo de seguro pblico de salud. Su estructura
financiera se basa en una lgica tripartita de derechos y responsabilidades que es similar
a la de las dos dependencias de seguridad social ms importantes IMSS e ISSSTE.
Esta estructura garantiza solidaridad y corresponsabilidad entre los diferentes
rdenes de gobierno y las familias. La estructura financiera tripartita del Seguro Popular

274
Economa en salud

incluye aportaciones de tres fuentes: El gobierno federal, un contribuyente

corresponsable y el beneficiario

El primer componente es la contribucin social o cuota social, la cual es una

aportacin fija por familia financiada totalmente por el gobierno federal con ajustes
peridicos de acuerdo a la inflacin. Se basa en el principio tico del derecho universal
de acceso a los Servicios de salud y por lo tanto es igual para todas las familias
mexicanas. Esta contribucin garantiza la distribucin equitativa de los recursos
federales y, en consecuencia, la solidaridad entre todos los grupos poblacionales dado
que los fondos federales provienen de los impuestos generales.
El segundo elemento es la contribucin co responsable, que garantiza la
solidaridad dentro de cada grupo poblacional y la redistribucin entre estados. En el
IMSS esta aportacin proviene del patrn y en el ISSSTE del gobierno en su calidad de
empleador.

275

En el caso del Seguro Popular, dado que no hay empleador, la

corresponsabilidad se establece entre los gobiernos federal y estatal para subsanar las
enormes diferencias
Entre los niveles de desarrollo de los estados. La aportacin solidaria federal es,
en promedio, 1.5 veces la contribucin social, pero se incrementa para los estados ms
pobres a expensas de los ms ricos. La aportacin solidaria estatal es igual para todos
los estados y asciende a la mitad de la contribucin social federal. La fuente de
financiamiento son los recursos provenientes de los ingresos estatales.
El tercer componente es la contribucin familiar, que es progresiva y
redistribuye el ingreso familiar. En el caso del IMSS y el ISSSTE, la aportacin del
empleado se deduce de la nmina.
En el Seguro Popular el monto de la aportacin se basa en un subsidio
escalonado con base en el principio de que ninguna familia debera tener que aportar
una cantidad mayor a la proporcin justa en funcin de su capacidad de pago. Para
promover la justicia financiera, la capacidad de pago se define en trminos del ingreso
disponible que, a su vez, se define como el gasto total del hogar menos el gasto en
alimentos. Las familias de los dos deciles de ingresos ms bajos no realizan
aportaciones financieras, pero su afiliacin est condicionada a su participacin en
actividades de promocin de la salud. Para los dems deciles de ingreso, la aportacin
de la familia es una proporcin fija e igual del ingreso disponible y el lmite superior es
5%. Para cada decil del tercero al noveno se defini una aportacin nominal, y se
establecieron dos niveles de aportacin para el dcimo decil debido a la amplia
variacin en la parte superior de la distribucin del ingreso.
Este esquema financiero incluye varios fondos etiquetados. El ms grande de
ellos es el FPGC, que equivale a 8% de la contribucin social federal ms las
aportaciones solidarias federal y estatal. Un 2% adicional est dirigido a las inversiones
en infraestructura en comunidades pobres. Un fondo de reserva que equivale a 1% del

276
Economa en salud

total est diseado para cubrir las fluctuaciones inesperadas de la demanda y los pagos
temporalmente vencidos de la utilizacin interestatal de servicios. Estos tres fondos se
administran a nivel federal para garantizar la adecuada mancomunacin de riesgos.
El resto de las aportaciones se asigna a los estados para financiar el paquete
esencial de servicios de salud. La totalidad de las contribuciones familiares permanece
en el estado que las recolect. Este modelo de financiamiento implica un cambio
importante en los incentivos para los gobiernos estatales y los prestadores de servicios.
Ahora el financiamiento para los estados se basa en una frmula y sta, a su vez, est
determinada en gran parte por el nmero de familias afiliadas al Seguro Popular y, por
ende, por la demanda.
En el pasado los presupuestos estatales de salud eran asignados por el gobierno
federal y estaban determinados en gran parte por la inercia histrica y el tamao de la
nmina del sector salud. Como consecuencia de la reforma, la presupuestacin
burocrtica, orientada a satisfacer las demandas de los prestadores de servicios, est
siendo gradualmente reemplazada por lo que se ha denominado presupuestacin
democrtica, que garantiza que el dinero siga a la gente. La frmula tambin incluye
un componente de desempeo y un componente de progresividad para compensar
gradualmente las diferencias entre los estados.
La afiliacin es voluntaria. Sin embargo, la reforma incluye incentivos para
ampliar la cobertura. Los estados tienen el incentivo de afiliar a toda la poblacin
porque su presupuesto se basa en un pago anual por familia. La naturaleza voluntaria de
la afiliacin es un componente clave del proceso, ya que genera incentivos para
equilibrar la calidad y la eficiencia: si los estados ofrecen una atencin dispendiosa, el
dinero recibido no ser suficiente para satisfacer la demanda, pero si la calidad es baja,
las familias no se reafiliarn.

277

Prestacin de servicios
Los servicios para los afiliados al Seguro Popular se contratan en su mayor
parte, pero no exclusivamente, con prestadores pblicos que predominantemente forman
parte de las 32 secretaras estatales de salud. Se han diseado varias iniciativas para
fortalecer la oferta de servicios de salud de alta calidad. Dentro de ellas destacan los tres
planes maestros de infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
En el caso de la infraestructura, el plan maestro fue diseado para proporcionar
un marco de largo plazo para ampliar la disponibilidad y capacidad de las unidades que
ofrecen servicios de salud. Antes de la reforma haba pocos incentivos para invertir en
infraestructura y el financiamiento disponible era escaso. La reforma contrarresta este
problema mediante el aumento de la inversin pblica en servicios de salud durante
siete aos. Dicho aumento est alineado con la afiliacin, ya que los estados tienen el
incentivo de atender a la poblacin afiliada al Seguro Popular en tanto su presupuesto
est ligado a los niveles de afiliacin.
En vista de que las etapas iniciales de la afiliacin se enfocaron en los segmentos
ms pobres de la poblacin, las prioridades en trminos de las inversiones de capital se
relacionan con esas familias y, en consecuencia, son altamente progresivas. Para
maximizar la eficiencia, el financiamiento para las unidades nuevas clnicas, centros de
salud, hospitales de segundo nivel y hospitales de especialidades de tercer nivel se basa
en la determinacin de necesidades realizada por el estado en cada localidad. Para 2006
se haban construido 1 792 nuevas unidades de salud, que incluyen cuatro hospitales
regionales de alta especialidad en la regin sur, la menos desarrollada del pas.
Un complemento del plan maestro de infraestructura es el plan de inversin en
equipamiento mdico, diseado e implementado por el Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en Salud (Cenetec), de reciente creacin. Este plan refuerza los
procedimientos de mantenimiento del equipo mdico y racionaliza la adopcin de
nuevas tecnologas a travs de la valoracin de necesidades basadas en evidencias.
Finalmente, el plan maestro de inversin en recursos humanos se enfoca en el
desarrollo de las capacidades mdicas y de enfermera necesarias para satisfacer las
cambiantes demandas asociadas con la transicin epidemiolgica y para equilibrar un

mercado de trabajo mdico que presenta, al mismo tiempo, problemas de desempleo

urbano y escasez de dichos recursos en las reas rurales.
A partir de esta informacin se hacen proyecciones de mediano plazo de la oferta
y se emiten recomendaciones en materia de desarrollo de recursos humanos, tanto para
las instituciones educativas como para los prestadores pblicos de servicios. Junto con
los tres planes maestros se han desarrollado otras herramientas para mejorar la
prestacin de servicios. Destacan dentro de ellas las cartillas de salud diseadas para
facilitar la prevencin y la deteccin temprana de enfermedades en grupos especficos
de edad y sexo.
Asimismo, se han obtenido resultados importantes en la prevencin y control del
VIH/SIDA. Las tarjetas de salud han sido muy tiles para el manejo de enfermedades
crnicas no transmisibles y factores de riesgo como la obesidad, diabetes, hipertensin y
cncer.
Los programas de deteccin temprana de cncer cervicouterino y cncer de
Mama estn teniendo resultados alentadores. De acuerdo con la Ley, el paquete
Esencial debe incluir atencin ambulatoria y hospitalaria para las especialidades bsicas
(medicina interna, ciruga general, ginecologa y obstetricia, pediatra y geriatra).
A partir de 2006, el paquete de servicios esenciales incluye 249 intervenciones,
mientras que el FPGC financia 17 intervenciones ms.
El proceso de definicin del paquete es dinmico. La ley estipula que debe
ampliarse progresivamente y actualizarse cada ao con base en los cambios en el perfil
epidemiolgico, los avances tecnolgicos y la disponibilidad de recursos. Esto significa
que la cobertura de beneficios se ampla con el tiempo a medida que se cuenta con
nuevas tecnologas y mayores recursos, y tambin conforme se identifican nuevas
enfermedades.

279
Economa en salud

Los servicios cubiertos se analizan y eligen con base en las evidencias derivadas
de estudios de costo-efectividad y tambin con base en la deliberacin tica de criterios
de aceptabilidad social.
En otras palabras, la definicin del paquete y la organizacin del proceso de
acreditacin de los prestadores en torno a l generan las condiciones para que el sistema
realmente proporcione las intervenciones especficas que, de acuerdo con las evidencias
disponibles, producen los mayores beneficios de salud dado un determinado nivel de
recursos.
Avances y retos futuros
La reforma est produciendo resultados positivos: el monto de los recursos
pblicos dedicados a la salud ha aumentado significativamente; como se esperaba, el
nmero de familias aseguradas llegaba a 5.1 millones para fines de 2006, y de acuerdo
con el mandato legal de afiliar cada ao a 14% de la poblacin no asegurada, y el
conjunto de servicios mdicos a los que cada familia con cobertura tiene acceso se ha
ampliado de manera considerable.
Evolucin de los desequilibrios financieros
El gasto total en salud en Mxico, expresado como porcentaje del PIB, creci de
6.2% en 2002 a 6.5% en 2006 (cuadro III). De hecho, entre 2001 y 2006 el presupuesto
de la SS aument 69% en trminos reales. La mayor parte de este aumento es
consecuencia directa de la movilizacin de recursos pblicos adicionales vinculados con
la reforma. Sobre esta base se espera que el gasto pblico en salud siga aumentando a
un ritmo mayor que el gasto privado. As, se espera que para 2010 el sistema mexicano
de salud est financiado, en su mayor parte, con fondos pblicos.
Aun cuando parte de esta mejora se atribuye a la recuperacin econmica y al
combate a la pobreza por medio de programas sociales como Oportunidades, existe
evidencia descriptiva sustancial que sugiere que tambin se asocia con la expansin del

280
Economa en salud

Seguro Popular y las inversiones concomitantes para fortalecer la prestacin de

servicios.
El aumento del financiamiento pblico tambin est cerrando la brecha en
trminos de las asignaciones per cpita entre la poblacin sin seguridad social (incluidos
los afiliados al Seguro Popular) y la poblacin cubierta por la seguridad social.
Las inequidades en la distribucin de los recursos pblicos entre los estados
tambin se han reducido. En los ltimos cuatro aos la diferencia en las asignaciones
federales per cpita entre el estado que recibi la mayor asignacin y el que recibi la
menor disminuy de 5 a 4 veces. En el mismo periodo, la desigualdad en las
contribuciones estatales para financiar la salud tambin disminuy.
Cobertura
La cobertura horizontal se est expandiendo mediante la aplicacin de criterios
para promover la equidad y la justicia, ya que la afiliacin se inici entre los grupos ms
pobres de la poblacin y se est extendiendo gradualmente hacia los de mayores
ingresos.

281
Economa en salud

La ley define el plan de cobertura horizontal. Para 2010, 100% de la poblacin

actualmente no asegurada (12 millones de familias) deber estar afiliada. Por lo tanto,
aproximadamente 1.7 millones de familias adicionales deben ser cubiertas cada ao.
Entre 2001 y 2003, antes de la reforma legal, el Seguro Popular operaba como un
programa piloto que afili a 614 000 familias.
Desde entonces, la expansin de la cobertura se ha dado segn lo programado y
para septiembre de 2006 ya se haban afiliado cuatro millones de familias (el
equivalente a casi 15 millones de personas).
Esto significa que el Seguro Popular ya es el segundo seguro de salud ms
grande del pas. La mayora de las familias afiliadas pertenecen a los dos deciles de
ingresos ms bajos y, en consecuencia, no se les exige el pago de una contribucin
familiar.
La expansin geogrfica se ha dado en funcin del momento en que cada estado
introdujo el nuevo sistema, la rapidez con que cada estado ha podido cubrir a los
determinados grupos poblacionales y la disponibilidad de recursos adicionales.
Desde principios de 2005 los 32 estados de Mxico participan en el Seguro
Popular. En trminos de progresividad, en el ao 2000 slo 7% de las familias del
quintil ms pobre estaban aseguradas (primordialmente a travs del IMSS o ISSSTE).
Para 2004 esta cifra haba aumentado a 37% a medida que las familias de este grupo se
afiliaron al Seguro Popular.
La cobertura vertical se est ampliando con base en prioridades explcitas en
materia de intervenciones, como se indic anteriormente. Los servicios actualmente
cubiertos representan una expansin significativa respecto a la situacin previa a la
reforma y un avance constante a partir de 2003. Actualmente, el paquete de servicios
esenciales cubre aproximadamente 95% de todas las causas de hospitalizacin, y 17
intervenciones de alta complejidad son cubiertas a travs del FPGC.

282
Economa en salud

Este ltimo tambin prev un esquema especial de cobertura universal acelerada

para problemas de alta prioridad considerados como las principales causas de gasto
catastrfico para las familias previamente no aseguradas, incluyendo terapia integral de
SIDA, tratamiento de cnceres infantiles, tratamiento de cncer cervicouterino en todas
sus fases y extraccin de cataratas. Mediante el esquema de cobertura acelerada, toda
persona no asegurada que requiera de los servicios cubiertos es susceptible de afiliacin
inmediata al Seguro Popular. Las intervenciones cubiertas a travs de los esquemas
gradual y acelerado se ampliarn continuamente a medida que los recursos aumenten
conforme se incremente el nmero de familias afiliadas.
Retos futuros
Aunque la reforma ha logrado avances, an persisten varios retos. En primer
lugar, se requieren recursos pblicos adicionales tanto para continuar remplazando el
gasto del bolsillo, como para satisfacer la costosa demanda asociada con la transicin
epidemiolgica, especialmente de intervenciones hospitalarias de alta especialidad.
Ser necesario continuar mejorando la distribucin de los recursos pblicos entre
poblaciones y estados, y garantizar un compromiso presupuestal sostenido por parte de
las autoridades locales. Otro reto en materia financiera ser alcanzar el equilibrio
correcto entre las inversiones adicionales en promocin de la salud y prevencin de
enfermedades, por un lado, y en servicios personales de salud, por el otro.
Aumentar la orientacin al cliente y la capacidad de respuesta del sistema de
salud constituyen un tercer reto, especialmente considerando las crecientes expectativas,
Tanto de pacientes como de prestadores de servicios, generadas por el proceso de
democratizacin del pas y por la reforma misma.
Otro reto es desarrollar un ambiente ms competitivo entre los prestadores de
servicios. Muy probablemente los intereses creados relacionados con el poder
monoplico en la prestacin de servicios de salud dentro del sector pblico se vern

283
Economa en salud

amenazados con la nueva ley, la cual incrementa la capacidad de eleccin de los

pacientes.
Finalmente, uno de los principales desafos de la reforma mexicana ser
extender las innovaciones adoptadas por la SS hacia las instituciones de seguridad
social. Esto incluye la separacin efectiva entre el comprador y el prestador de
servicios, y el incremento de la capacidad de eleccin de los pacientes.
A su vez, las innovaciones recientes en la organizacin de los prestadores y las
mejoras en las prcticas administrativas introducidas por el IMSS deben extenderse al
resto del sistema. La homologacin de las reglas de financiamiento y la adopcin de
estndares
De calidad similar en todas las dependencias pblicas podra gradualmente
derribar los obstculos institucionales existentes y abrir la puerta a un sistema ms
eficiente.
Sistema De Salud De Estados Unidos De Amrica
Estados Unidos de Amrica es una repblica federal con una poblacin de 305.5
millones de personas habitantes. El gobierno consta de una autoridad gobernante central
y 50 estados individuales. El gobierno federal comprende tres poderes: ejecutivo,
legislativo y judicial. El poder ejecutivo se inviste en el Presidente, que dirige los
asuntos administrativos de la nacin con la ayuda de un Gabinete, que consta
principalmente de los Secretarios (jefes) de los diversos departamentos federales. El
Congreso de los Estados Unidos de Amrica, la rama legislativa, es bicameral y est
compuesto por un Senado y una Cmara de Representantes. La rama judicial consta de
los tribunales federales, el ms alto de los cuales es la Corte Suprema de los Estados
Unidos de Amrica, compuesta por nueve miembros. Los gobiernos estatales tienen una
estructura similar al sistema federal, siendo el ejecutivo del estado conocido como
gobernador y la rama legislativa como la legislatura. En los Estados Unidos de Amrica,
los blancos comprenden el grupo racial/tnico ms grande (75,1%), seguido de los

284
Economa en salud

hispanos de cualquier raza (12,5%), los afro estadounidenses (12,3%) y los asiticos
(3,6%).

Los

indios

estadounidenses

los

nativos

de Alaska

constituyen

aproximadamente 0,9% de la poblacin, y los oriundos de Hawai y de otras islas del

Pacfico comprenden aproximadamente 0,1%. En el ao 2000, se calcul que un 11,4%
de la poblacin de los Estados Unidos de Amrica viva por debajo del nivel nacional de
pobreza; las minoras constituyen un gran porcentaje de esta poblacin.

En 2000, la tasa de desempleo nacional era de 4,0%. Los Estados Unidos de

Amrica ocupan el tercer lugar en cuanto al ndice de Desarrollo Humano, que mide la
esperanza de vida, el nivel de instruccin y los ingresos reales ajustados. Tambin ocupa
el tercer lugar en el ndice de desarrollo relacionado con el gnero, del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
El sistema de salud en los Estados Unidos est caracterizado por sus
contradicciones y su complejidad. Por un lado, Estados Unidos posee una gran cantidad
de la ms alta tecnologa, incluyendo muchas de las mejores facultades de medicina,
clnicas, hospitales y centros investigativos del mundo. Sin embargo, muchos de los
recursos de salud estadounidenses jams estn a la disposicin de gran parte de la
poblacin. La gran contradiccin norteamericana consiste en tener uno de los ms
grandes, costosos y complicados sistemas de salud del mundo, a la vez de que ms de
42 millones de estadounidenses no tienen acceso a los mnimos recursos de salud.

285
Economa en salud

El debate sobre el sistema de salud aumenta cada ao, mientras los problemas
del sistema afectan a cada vez ms ciudadanos. Los tres problemas ms grandes del
sistema de salud son: la administracin del sistema de seguridad social, la influencia
poltica sobre las propuestas de reforma y la contradiccin entre el costo del sistema de
salud y los servicios que ofrece.
Quiz el mayor problema del sistema de salud en los Estados Unidos consiste en
que el acceso a un sistema universal de salud no se considera una cuestin de derechos
humanos. En EE.UU. el sistema de salud es visto como un negocio ms, sujeto a las
leyes del mercado libre y la manipulacin poltica.
La Salud Como Derecho Humano
Entre todas las formas de desigualdad, la injusticia en el sistema de
salud es la ms escandalizarse e inhumana.
--Martn Luther King, Jr.
En los Estados Unidos el sistema de salud est dividido entre el sistema privado
y el pblico. Sin embargo, ambos sistemas de salud, tanto el pblico como el privado,
son manejados prevalentemente con base en los principios de la libre empresa
caractersticos del sistema norteamericano. En teora, este sistema de libre empresa
debera proveer eficiencia, precios accesibles a los servicios de salud y un ambiente de
competitividad que permitira un exitoso sistema de salud privado basado en el sistema
de Prepagos o Salud Pre-pagada (Managed Health Care). Sin embargo, en realidad, el
pueblo norteamericano se da cuenta cada da ms que el sistema de salud prepagada no
esta proveyendo a la ciudadana acceso a un sistema de salud de calidad.
Primero que todo, la salud tiene un factor determinante que lo diferencia de otros
sistemas como el de educacin, defensa, etc. donde el libre mercado puede determinar
hasta cierto punto la calidad de los servicios obtenidos. Sin embargo, en el sistema de
salud, el organismo humano es consumidor, participe y objeto del consumo de la salud,

286
Economa en salud

de tal forma que en cualquier momento una de estas tres variables puede afectar a las
otras dos. Por ejemplo, un ser humano es consumidor de los servicios de salud, pero el
mismo hecho de estar enfermo puede incapacitar a ese ser humano de trabajar y generar
suficientes recursos para ser objeto o partcipe de la salud. Por otro lado, cuando una
persona sufre de ciertas enfermedades que consumen recursos hospitalarios, la persona
en cuestin pudo haber sido partcipe su propia condicin debido a malos hbitos, tales
como fumar, consumo de drogas, etc.
En cada momento, los aspectos de consumidor, partcipe y objeto se obstruyen a
s mismos, y a pesar de que unos puedan afectar a los otros, el sistema de salud rara vez
se ve de una manera holstica. Finalmente, en Estados Unidos, el sistema de libre
empresa con el que el sistema de salud es manejado tiene varias contradicciones
fundamentales que chocan con la idea de un sistema de salud justo y eficiente.
1. La salud determina el bienestar de un ser humano al nivel ms bsico y fundamental,
por esta razn, de acuerdo a la OMS, la salud posee las caractersticas de un derecho
inalienable. Por ende, un derecho inalienable no puede estar basado a las leyes de la
oferta y la demanda, donde los recursos son racionados de acuerdo a la capacidad de
oferta / demanda de cada uno de los lados del mercado.
2. El sistema de libre empresa donde uno recibe lo que paga no puede aplicarse al
sistema de salud. La capacidad de pago de un individuo no puede ser el factor
determinante en la calidad de los servicios de salud que recibe, puesto que la salud esta
intrnsicamente relacionada con factores que el dinero no puede controlar, tales como la
biologa.
3. A pesar de que de acuerdo a investigaciones de la OMS el sistema ms efectivo de
financiamiento de salud es el sistema de Prepago3, en los Estados Unidos, casi el 25%
de los costos de salud se pierden en costos de administracin, y papeleo.
Los Problemas Del Sistema De Salud En Estados Unidos

287
Economa en salud

ltimamente, la mayora de los norteamericanos estn insatisfechos con el

sistema de salud de su pas, y muchos grupos de inters han presionado a los polticos
para cambiar el sistema por uno que garantice el cubrimiento universal, mediante
seguros de salud para todos los ciudadanos. Sin embargo, como en todos los pases del
mundo, muchas de las reformas propuestas se han perdido como promesas polticas, y
entre tanto el sistema de salud norteamericano se deteriora ms cada ao de acuerdo a la
opinin pblica. La nica certeza es que Estados Unidos como nacin no ha
considerado el tema de la salud como una cuestin de derechos humanos, sino como
una empresa de libre mercado. En este aspecto, hay tres puntos de inters que marcan el
debate diario sobre el sistema de salud en Norteamrica:
1) Los grandes costos del sistema de seguridad social y Medicare de los Estados
Unidos.
2) La batalla poltica entre los Republicanos y los Demcratas sobre como mejorar el
sistema de salud,
3) La desigualdad de sistema de salud a travs de distintos grupos sociales, en particular
las minoras tnicas en Norteamrica.
Sistema De Salud Cubano
A mediados del siglo pasado, la situacin sanitaria de Cuba no estaba entre las
ms relegadas del continente, pero la Revolucin de 1959 hered una infraestructura
muy heterognea, con escasa cobertura, inadecuada accesibilidad a los servicios y un
rudimentario sistema de salud pblica, donde destacaban un sector privado (con un buen
nivel de avances) e instituciones pblicas por lo general precarias y abarrotadas
que se ubicaban en las ciudades principales. En 1959, Cuba dispona de alrededor de 6
000 mdicos, cerca de la mitad de los cuales abandon el pas en los primeros aos tras
el triunfo de la Revolucin.

288
Economa en salud

A mediados de la dcada de 1960, los servicios de salud y de salud pblica tradicionales

se fusionaron, se conform el nuevo Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) y se dieron
pasos acelerados para crear el SNS.
En

1961, de forma paralela a la campaa nacional de alfabetizacin, se cre el Servicio

Mdico Rural para llevar la atencin sanitaria a los lugares ms alejados. En los
primeros aos, el nfasis se puso en mejorar la salud pblica: el saneamiento, la
vacunacin y la extensin de la atencin mdica a zonas inaccesibles y postergadas.
Este proceso, en el que result esencial la masiva participacin de la poblacin,
particularmente de las mujeres, produjo un rpido y positivo impacto, en especial en el
mejoramiento de la salud materno-infantil y en el control de las enfermedades
infecciosas.
Durante la dcada de 1970 y la primera mitad de la dcada siguiente se cre una
red de policlnicas, hospitales regionales y especializados a lo largo de todo el pas que,
siguiendo el principio de regionalizacin, continuaron mejorando la cobertura y la
accesibilidad de la poblacin. Esto permiti alcanzar un importante crecimiento y

289
Economa en salud

diversificacin de las prestaciones y, junto con el creciente avance tecnolgico, acelerar

el desarrollo de las especialidades mdicas
A principios de la dcada de1980 ya se contaba con una considerable experiencia
Y numerosos logros y el panorama sanitario de Cuba se haba transformado
radicalmente, sin embargo, el SNS no consegua los resultados esperados a la velocidad
de los aos precedentes.
La salud materno-infantil tena evidentes potencialidades de mejora; las
enfermedades crnicas, cada vez con
Mayor prevalencia, demandaban cambios profundos en el sistema de atencin; los
hospitales no lograban completar las acciones requeridas para esta fase y en ocasiones
resultaban demasiado caras.
La mejora de la salud de la poblacin requera de un enfoque ms integral. Se
necesitaba tambin un nuevo tipo de actores, formados en la mejor tradicin de la
clnica, pero con un pensamiento ms
dirigido a la prevencin. Con todos estos
insumos y al tanto del debate nacional e
internacional sobre los escenarios futuros
de la salud de la poblacin, el Gobierno de
Cuba

decidi

reorientar

todas

las

experiencias precedentes hacia la atencin

primaria y dedicar a ello los recursos
necesarios.
El modelo de atencin primaria
En 1984 seis aos despus de la
Declaracin

de

la

Conferencia

Internacional sobre Atencin Primaria de

Salud, celebrada en Alma-Ata (Kazajstn,

290
Economa en salud

antigua Unin Sovitica) en 1978, que promulg los principios de la APS, en Cuba se
inici
El perfeccionamiento de los servicios de atencin primaria con una visin holstica de la
salud familiar, centrada en el barrio de residencia y en la prevencin.
Sus principales actores son el mdico de familia un mdico graduado como
especialista en Medicina General Integral despus de tres aos de residencia y un
enfermero o enfermera, que trabajan y viven en la propia comunidad que atienden
En 2004, en Cuba ejercan unos 31 000 mdicos de familia, con una proporcin de un
mdico por cada 120-160 familias.
Formacin de personal sanitario
Desde los primeros momentos despus del triunfo de la Revolucin se realiz un
ingente esfuerzo de formacin masiva de personal sanitario. A la nica facultad de
medicina existente en 1959 en La Habana, se aadieron una en Santiago de Cuba, al
oriente del pas (1962), y otra en Santa Clara, en el centro de la Isla (1966).
En la dcada de 1980, en respuesta al aumento de la demanda de mdicos para
satisfacer la expansin de la APS en el pas, se abri una facultad en cada una de las 14
provincias.
El currculum de pregrado de la carrera de Medicina se reorient desde entonces
a la formacin de mdicos generales con una preparacin bsica que les permitiera
atender integralmente los problemas de salud ms frecuentes de la poblacin cubana. En
1970, Cuba dispona de 6 152 mdicos y en el ao 2004 la cifra ya era de 69 713.
La asistencia sanitaria internacional
La asistencia sanitaria a pases necesitados es uno de los principios bsicos del
sistema de salud cubano y como tal, es fundamental en la formacin de profesionales de
la salud en Cuba. El programa cubano de asistencia sanitaria internacional comenz en
la dcada de 1960 en Argelia y se extendi a otros pases de frica, donde se mantienen
profesionales cubanos de la salud ininterrumpidamente desde hace ms de 30 aos.

291
Economa en salud

Entre los casos de colaboracin de mayor trascendencia se encuentran el envo

de mdicos a Sudfrica tras la cada del sistema de apartheid, la atencin en La
Habana
a las vctimas del accidente nuclear de Chernbil, Ucrania (antigua Unin Sovitica) y
la ayuda mdica prestada a los pases centroamericanos y a Hait despus del paso de
los huracanes Mitch y Georges.
Una de las ms recientes iniciativas es la llamada Operacin Milagro, un proyecto
que ha permitido que ms de 200 000 personas de escasos recursos de Amrica Latina y
el Caribe se hayan operado de cataratas en Cuba.
Desde hace varios aos, Cuba mantiene miles de mdicos en el programa Barrio
Adentro, en Venezuela, y ms de 900 mdicos y personal sanitario viaj a Pakistn para
socorrer a las vctimas del terremoto de 2005. Este tipo de asistencia ha sido muy bien
recibida por las comunidades beneficiadas.
La asistencia sanitaria internacional que brinda Cuba tiene una funcin crucial
para que los pases ms pobres puedan cumplir las metas planteadas en los ODM. En
este contexto, Cuba tiene un papel cada vez ms activo, no como donante de recursos
financieros directos sino como proveedor y formador de personal sanitario.
Entre los aos 1966 y 2003 se graduaron en la Isla 3 312 mdicos extranjeros,
entre ellos 1 316 provenientes de Amrica Latina y 1 813 de frica. En 1999, tras el
desastre provocado por el huracn Mitch en Amrica Central, se inaugur en La Habana
la Escuela Latinoamericana de Ciencias Mdicas, que cuenta en la actualidad con ms
de 10 000 alumnos de 83 pases (entre ellos de los Estados Unidos de Amrica y
Europa)

292
Economa en salud

En agosto de 2005 se graduaron los primeros 1 612 mdicos y un ao despus

egresaron otros 1 593 jvenes de 28 pases. Mientras esto ocurre en Cuba, muchos
pases pobres ven emigrar hacia los pases industrializados su exigua fuerza calificada.
Sistema de vigilancia en salud pblica
Para conseguir progresos sostenidos en salud pblica es esencial contar con un
sistema de vigilancia que tenga la capacidad de generar informacin precisa y oportuna
Cuba publica desde 1970, en los primeros tres meses de cada ao, los datos de
morbilidad y mortalidad por edad, sexo, causa y provincia. Aproximadamente 99% de
las defunciones infantiles son notificadas desde los hospitales el mismo da en que
ocurren.
La alta proporcin de autopsias realizadas en el pas respalda el alto grado de
precisin en los diagnsticos clnicos y la baja proporcin de muertes atribuidas a
causas mal definidas (0,7%). Algunos observadores se han mostrado escpticos acerca
de la autenticidad de los datos cubanos y consideran que sus estadsticas esconden un
mensaje poltico. En realidad, resultara muy complicado manipular los nmeros
originales y mantener al mismo tiempo la consistencia de los datos en todas las
categoras.
Investigacin biofarmacutica
En Cuba ha existido una interdependencia entre la investigacin biofarmacutica
y la salud pblica. El bloqueo de los Estados Unidos contra Cuba, que se inici en 1963,
oblig a la Isla a desarrollar su propia industria farmacutica para responder a las
necesidades de salud de la poblacin. Esto ha propiciado que el pas produzca alrededor
de 80% de los medicamentos que consume y con ello haya logrado evitar la
dependencia de los grandes consorcios farmacuticos, abaratar los costos de produccin
y de funcionamiento del SNS y crear una infraestructura propia, moderna y competitiva,
con un enorme capital cientfico que ha comenzado a generar importantes riquezas.

293
Economa en salud

Desde inicios de la dcada de 1980, y en respuesta a una epidemia de dengue y

dengue hemorrgico que afect al pas, en Cuba se logr producir interfern y con ello
se incentiv el desarrollo de su industria biotecnolgica. De manera similar, en 1983 se
obtuvo en Cuba el primer preparado vacuna del mundo contra la meningitis tipo B, una
enfermedad de alta morbilidad y mortalidad, principalmente en nios.
En la actualidad, en Cuba se produce una variada gama de interferones, vacunas,
anticuerpos monoclonales, biomolculas como la estreptocinasa recombinante y
algunos equipos mdicos. La produccin de la primera vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b en el mundo a partir de un antgeno sinttico es uno de los ms
recientes logros de la biotecnologa cubana.
Economa de la salud
En el ao 2003, Cuba gast 7,6% de su producto interior bruto en su sistema de salud,
lo que se estima en un gasto sanitario de 236 dlares estadounidenses por habitante.
Como es de esperar para un pas con escasos recursos y limitaciones para acceder a las
tecnologas mdicas y medicamentos debido al bloqueo econmico y financiero
impuesto por los Estados Unidos que comienza a salir de una prologada crisis
econmica con mltiples carencias acumuladas, las instalaciones terciarias
No han dispuesto en muchos casos de los servicios y tecnologas procedentes de los
pases industrializados.
Sin embargo, tan pronto como la situacin econmica lo permiti se inici una campaa
De recapitalizacin de toda la infraestructura sanitaria, que est haciendo posible la
reparacin de la red de ms de 400 policlnicas en todo el pas que ahora cuentan con
servicios de ecografa y endoscopia, entre otras mejoras y de los principales
hospitales, en los que se introducen de manera acelerada la cardiologa intervencionista,
la tomografa helicoidal de mltiples cortes y la resonancia magntica nuclear.
Tambin se moderniza y extiende la red de centros de hemodilisis y los centros de
transplantes de rganos, distribuidos apropiadamente en el occidente (en Ciudad de La

294
Economa en salud

Habana), el centro (en Santa Clara, provincia de Villa Clara) y el oriente del pas (en
Santiago de Cuba).
La capacidad de adaptacin del sistema de salud cubano fue puesta a prueba entre 1991
y 1995, despus del colapso de la antigua Unin Sovitica que vino acompaado del
recrudecimiento de las sanciones econmicas de los Estados Unidos.
En ese perodo se produjo una crisis econmica sin precedentes, ya que la economa se
contrajo en 30% y el acceso a las importaciones prcticamente desapareci.
Durante esta etapa, 50 000 cubanos enfermaron de neuropata, consecuencia de una
abrupta disminucin de la disponibilidad de alimentos y se observ un incremento en la
incidencia de algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis.
La incidencia del bajo peso al nacer se increment y la mortalidad infantil aument
discretamente. Como respuesta, se prioriz la alimentacin de las mujeres embarazadas
y de los nios y se multiplicaron por todo el pas los hogares maternos para la
atencin directa y permanente de las embarazadas con algn riesgo.
Durante este complejo perodo, el Gobierno de Cuba fue insistentemente animado a
implementar reformas estructurales similares a las que en ese momento se aplicaban en
otros pases de la Regin de las Amricas, pero Cuba las rechaz e implement su
propio modelo de ajuste dejando virtualmente intactos los servicios de salud que haba
venido desarrollando en los aos previos a la crisis.
De hecho, en este perodo se experiment el crecimiento ms grande de la fuerza laboral
del sector salud en la historia del pas, particularmente en los servicios de APS, que
continu siendo la espina dorsal del SNS cubano.
Adems, se perfeccionaron los sistemas de vigilancia epidemiolgica para monitorear
las consecuencias que sobre la salud estaba teniendo la crisis econmica.

295
Economa en salud

En dos aos, antes de que la economa diera los primeros signos de recuperacin, los
indicadores de salud materno-infantil recuperaron la tendencia positiva que se haba
truncado. La combinacin de la voluntad poltica, la cohesin social, la cobertura
universal y la eficacia del sistema de salud permitieron a Cuba salir airosa de tamao

desafo tcnico y social.

Resultados de salud
En el ao 2000 se notificaron 530 000 muertes maternas en el mundo, de las cuales
alrededor de 4% correspondieron a Amrica Latina y el Caribe, con una tasa anual de
190 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. Cuba, como la mayora de los
pases desarrollados, utiliza la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades para la notificacin de las causas de muerte, entre ellas las muertes
obsttricas directas e indirectas.
En Cuba, la mortalidad materna disminuy de 57 a 39 por 100 000 nacidos vivos entre
1994 y 2003, a pesar de que esta disminucin no muestra la misma velocidad que la
observada en otros indicadores de salud.

296
Economa en salud

Enfermedades infecciosas
La combinacin de los altos niveles de participacin comunitaria, el acceso universal a
los servicios de salud, la alta cobertura alcanzada y el enfoque de salud pblica en
contraposicin con el empleado previamente basado en la clnica son la clave del
xito de las campaas cubanas contra las enfermedades infecciosas.
Esta estrategia ha permitido erradicar un gran nmero de ellas. La poliomielitis,
erradicada en 1962, fue la primera enfermedad prevenible por vacunas que se elimin
en Cuba y en las Amricas.
Entre los aos 1960 y 1994 se eliminaron totalmente del pas el ttanos neonatal (en
1972), la difteria (en 1979), el sarampin (en 1993), la tos ferina (en 1994) y la rubola
y las paperas (en 1995). Despus de la primera epidemia de dengue y dengue
hemorrgico en Cuba, ocurrida en 1981, se puso en marcha una campaa de
movilizacin comunitaria dirigida a eliminar los focos de reproduccin del mosquito, lo
que condujo al rpido control de la epidemia
En los ltimos aos, la atencin internacional sobre el control de las enfermedades
infecciosas en Cuba se ha centrado en la epidemia de VIH/sida. El programa nacional

297
Economa en salud

abarc en 1987 a alrededor de 80% de la poblacin sexualmente activa y se

identificaron 268 personas seropositivas.
La estrategia de cuarentena que se practic en los primeros aos provoc crticas
negativas. En la actualidad en el pas se produce la triple terapia antiviral que se
distribuye de manera ambulatoria y gratuita a todos los pacientes peditricos desde 1998
y a los adultos seropositivos o con sida desde el ao.
Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Cuba desde 1970.

El SNS ha tomado diversas medidas para responder a esta epidemia, entre ellas producir
localmente los medicamentos antihipertensivos; aunque an no se dispone de una
amplia gama de ellos, se garantiza la disponibilidad de los medicamentos
De probada eficacia a un costo mnimo para los enfermos

298
Economa en salud

La mortalidad por enfermedad cerebrovascular se redujo en las ltimas dcadas,

especialmente desde el ao 2000 a medida que mejor el control de la hipertensin, su
principal factor de riesgo.
La atencin a la enfermedad cerebrovascular y al infarto agudo del miocardio cumple
con las pautas internacionales y se cuenta con unidades de tratamiento previo a la
hospitalizacin en la mayora de los municipios del pas
DESAFOS
El sistema de salud cubano se encuentra en la actualidad ante importantes desafos. A
continuacin se enumeran algunos de los problemas ms importantes, a la luz del
anlisis realizado.
Servicios
A la par que Cuba renueva su infraestructura y equipamiento, agotados por la
prolongada crisis econmica, la atencin debe concentrarse en la APS y en el desarrollo
de actividades preventivas de probada eficacia, especialmente en el control del
tabaquismo. Se impone, adems, actualizar los estndares de cuidados en particular
los de las enfermedades crnicas y sus factores de riesgo y garantizar la tecnologa
apropiada para el nivel de atencin primaria.
Enfermedades infecciosas
Las enfermedades infecciosas prevenibles han desaparecido prcticamente como causa
de muerte en Cuba, ya que posee uno de los programas de vacunacin ms activos y
completos del mundo. Sin embargo, la situacin geogrfica y climtica de la Isla y su
creciente intercambio con pases en los que diversas enfermedades tropicales son
endmicas crean las condiciones propicias para la reemergencia de algunas de ellas. Por
ello, las acciones de vigilancia sanitaria, saneamiento y la informada participacin
comunitaria sern esenciales para prevenir y controlar algunas enfermedades como el
dengue.

299
Economa en salud

Por otra parte, aun cuando Cuba mantiene la tasa ms baja de transmisin del VIH en
las Amricas, el aumento del comercio sexual provocado por el rpido incremento
Del turismo a partir de la dcada de 1990 y el aumento en la incidencia de casos
seropositivos observado en los ltimos 5 aos puede conducir a un aumento en la tasa
de transmisin y en la prevalencia de esta infeccin.
Enfermedades crnicas
Aunque el panorama de los ltimos aos puede ser catalogado de razonablemente
optimista, Cuba enfrenta importantes desafos que necesita vencer para progresar en el
control de la epidemia cardiovascular. Quizs el mayor de todos los retos es su especial
e histrica relacin con el tabaco.
En la dcada de 1970 fumaba el 53% de los cubanos y en la de 1990 lo haca el 36% de
la poblacin. Las prevalencia actual de tabaquismo es de 30%, aunque puede llegar a
60% en los hombres de mediana edad. Esta prevalencia debe bajar.
Otro

importante

desafo

es

la

preferencia

de

controlar

las

enfermedades

cardiovasculares mediante medicamentos en detrimento de otras estrategias preventivas

basadas en la reduccin de los factores de riesgo, como el tabaquismo, la alimentacin
incorrecta y el insuficiente ejercicio fsico.
Desarrollo econmico y social
La relativa igualdad alcanzada por la sociedad cubana despus de 1959 derivadas de
importantes intervenciones de carcter social, como la educacin universal, el derecho a
la vivienda y el empleo seguro unida a la ausencia de grandes grupos marginados y a
la extensa cobertura de los servicios de salud, generaron una mejor salud colectiva.
Recursos humanos
Finalmente, los recursos humanos del SNS sern claves para alcanzar las metas
propuestas. Por ello, otro de los retos que debe enfrentar Cuba es encontrar modelos que
combinen la educacin continuada de su inmensa fuerza profesional, un estmulo

300
Economa en salud

tangible y otros tipos de incentivos que tengan en cuenta el desempeo individual y

colectivo.
Se deben crear mecanismos que permitan mantener la motivacin del personal,
garantizar la retencin de los profesionales y elevar cada vez ms la calidad tcnica de
las prestaciones y la satisfaccin de la poblacin. La contencin de los gastos es otro de
los desafos para lograr que el modelo sea sostenible.
Sistema De Salud Francs
Durante el ltimo decenio, los poderes pblicos franceses han realizado varias reformas
importantes de la proteccin social:
a) implementacin de las leyes de financiamiento de la seguridad social,
b) reforma de las jubilaciones
c) creacin de la cobertura universal de enfermedad
d) aplicacin del rgimen de seguridad social de los autnomos (RSI) que fusiona
varias cajas preexistentes, etc.
Por esta razn, han alcanzado conocimientos especializados, un know-how indudable
en cuanto a llevar a trmino grandes reformas. A su vez, stas han contribuido a
desarrollar capacidades en materia de relacin con los interlocutores sociales y los
actores concernidos, y en primer lugar con las profesiones de la salud.

301
Economa en salud

Francia se ha dotado adems de capacidades de anlisis y de prospectiva al implementar

instancias nacionales de reflexin encargadas de prever la evolucin y de apoyar la
toma de decisiones: entre otros, el Consejo de Orientacin para las Jubilaciones, el
Consejo Superior para el Futuro del Seguro de Salud y el futuro Consejo Superior de la
Familia. Las diferentes ramas han tambin perfeccionado herramientas de proyeccin y
de simulacin de los cambios de la reglamentacin.
El sistema francs de salud se apoya adems en una red de agencias sanitarias
especializadas, las que cumplen funciones de vigilancia y alerta sanitarias, de expertos,
de evaluacin, de autorizacin y de control. El know-how de estas agencias est
relacionado en particular con epidemiologa, medicamentos y productos para la salud
(en particular en cuanto a seguridad de utilizacin y eficacia), alimentacin y salud
medioambiental.

302
Economa en salud

Francia est desde hace algunos aos en proceso de reformar su sistema de salud y en
particular los establecimientos sanitarios. Con este fin ha desarrollado un importante
know-how en materia de asistencia a la reforma hospitalaria, que concierne
particularmente diferentes aspectos de la modernizacin de los hospitales
Francia ha modernizado adems sus herramientas de gestin hospitalaria, sobre todo en
materia de sistemas de informacin. Ha revisado enteramente la organizacin territorial
de la oferta de atencin mdica, estableciendo agencias regionales de hospitalizacin
(ARH) que pasarn pronto a ser agencias regionales de salud (ARS), con mayores
competencias.
Seguro de jubilacin y dependencia
El seguro de jubilacin ha sido objeto de varias reformas importantes en los ltimos
aos con el fin de tomar en cuenta la evolucin demogrfica y de homogenizar los
diferentes regmenes que componen el sistema francs.
Francia posee adems importantes conocimientos en materia de gestin administrativa
de los regmenes de jubilacin y de liquidacin de pensiones.

303
Economa en salud

Francia ha implementado una quinta rama de proteccin social, que estar enteramente
consagrada a hacerse cargo de la prdida de autonoma, cubriendo tanto a los adultos
mayores como a los adultos minusvlidos. Ha desarrollado finalmente un dispositivo
para acompaar y prestar servicios, favoreciendo la atencin a domicilio.
Poltica familiar
El sistema francs de seguro de enfermedad cuenta con varios elementos que le dan
solidez. Por ejemplo, la gestin de las prestaciones, con reconocida experiencia en
materia de definicin de la canasta de atencin mdica, codificacin y tarificacin de
los actos de salud, gestin de los criterios y del acceso al reembolso o en cuanto a
desmaterializacin (en particular, con el uso de la tarjeta electrnica Sesam-Vitale).
Gracias a su alto nivel de informatizacin, Francia ha adquirido una reconocida
capacidad de conocimientos especializados en el seguimiento de los gastos de salud,
Que se expresa en funcin del contexto y de la capacidad tcnica de cada pas.
La gestin de riesgos, la organizacin del trayecto de la atencin mdica y el control
mdico de los gastos constituyen otros tantos aspectos slidos gracias a las relaciones
convencionales establecidas con los profesionales de la salud.
Entre los pases desarrollados, Francia presenta una tasa de fecundidad excepcional, en
el primer lugar de Europa. Este resultado se explica en gran medida por la poltica
aplicada y desarrollada persistentemente desde 1945.
Adems, Francia ha establecido un importante dispositivo de acogida para la primera
infancia, financiado en gran medida por la rama familia de la proteccin social, y trabaja
actualmente para crear un derecho al cuidado de los nios.
Por ltimo, la rama familia cuenta con una prctica profunda sobre la aplicacin y
gestin de los mnimos sociales.

304
Economa en salud

305
Economa en salud

Principios De La OMS Para Que El Sistema De Salud Brinde Una

Atencin Integral
Es necesario reforzar los sistemas de salud. Sin este requisito, los objetivos
sanitarios descritos en este informe seguirn fuera de nuestro alcance. Las enseanzas
derivadas de los xitos del pasado, incluidas las aptitudes y estrategias desarrolladas a
partir de la experiencia en la lucha contra la poliomielitis y el SRAS, se deben aplicar en
la emergencia de tratamiento contra el VIH/SIDA y en la lucha para la consecucin de
los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los progresos hacia esos y otros
objetivos no sern sostenibles a menos de que las metas de salud concretas -- en
particular la meta tres millones para 2005, consistente en llevar hasta tres millones de
personas de los pases en desarrollo la poli terapia antirretroviral contra el VIH/SIDA
para finales de 2005 -- respalden un amplio desarrollo horizontal de la capacidad de los
sistemas de salud.
Pese a las reformas sanitarias de las ltimas dcadas, no se ha progresado lo
suficiente en el desarrollo de sistemas de salud que promuevan mejoras sanitarias
colectivas. Sin embargo, estn surgiendo nuevas oportunidades. La salud sigue
figurando en lugar destacado en la agenda de desarrollo internacional, y se empieza a
disponer de nuevos fondos para las actividades sanitarias en los pases pobres. La

306
Economa en salud

extensin de los contextos favorables a la salud y de una atencin de calidad a todo el

mundo constituye el principal imperativo de los sistemas de salud.
El sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los
recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por
sistema de atencin sanitaria, en cambio, entendemos las instituciones, las personas y
los recursos implicados en la prestacin de atencin de salud a los individuos. Este
captulo se centra sobre todo en los sistemas de atencin sanitaria. No obstante, los
dispensadores de atencin sanitaria suelen participar en la promocin de entornos
favorables a la salud en la comunidad. Es ms, esta relacin entre la funcin de atencin
a los pacientes y la funcin de salud pblica constituye uno de los rasgos definitorios de
la atencin primaria.
El marco de evaluacin del desempeo de los sistemas de salud desarrollado por
la OMS a finales de los aos noventa se propuso materializar el inters de la atencin
primaria por la equidad y por los resultados de salud en las poblaciones, suministrando a
ese fin instrumentos analticos que haban de permitir traducir tal empeo en pruebas
cientficas pertinentes. El marco sealaba a la atencin de los planificadores de polticas
cuestiones tales como los gastos catastrficos en salud registrados en algunos pases.
Aunque en este informe no se aplica directamente ese marco, se asume que las
instancias normativas utilizarn este y otros instrumentos de inters para medir los
logros de una estrategia de extensin masiva de los sistemas de salud basada en la
atencin primaria.
En los ltimos aos hemos adquirido conocimientos muy valiosos sobre el
funcionamiento de los sistemas de salud y sobre las razones de que fallen. Iniciativas
como el Observatorio Europeo de la OMS sobre los Sistemas de Atencin Sanitaria
estn aportando importantes claves, pero quedan algunos interrogantes importantes por
resolver. Este informe no propone un modelo completo del desarrollo de sistemas de
salud basados en la atencin primaria, tarea imposible por ahora dada la evidencia
disponible; su objeto es abrir lneas de investigacin que ayuden a los pases y los

307
Economa en salud

asociados internacionales para la salud cuando deban sopesar las opciones al alcance y
tomar medidas de refuerzo de los sistemas a fin de hacerlos ms sensibles a las
necesidades y demandas de toda la poblacin, sobre todo de los pobres.
Los pases de la Regin de Europa (diversos desde el punto de vista del idioma,
la historia y la riqueza) tienen una variedad de enfoques respecto de la organizacin de
los sistemas de salud. El Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atencin Sanitaria
y las polticas correspondientes tienen el cometido de difundir informacin sobre ms de
un decenio de cambios, analizar las reformas y obtener pruebas de lo que resulta eficaz
en diferentes contextos y por qu. Vela por que las instancias normativas nacionales
puedan situar sus experiencias respectivas en el contexto europeo y hacer
comparaciones ms all de las fronteras, inspirarse en anlisis temticos y comparativos
de los principales retos a los que hacen frente, y tener acceso a pruebas claras y
prcticas.
El Observatorio es una asociacin integrada por la Oficina Regional de la OMS
para Europa, gobiernos (los de Espaa, Grecia y Noruega), organismos internacionales
y no gubernamentales (el Banco Europeo de Inversiones, el Open Society Institute y el
Banco Mundial) y representantes del mbito acadmico (la Escuela de Economa y
Ciencias Polticas de Londres y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres).
Informacin y seguimiento. Health Systems in Transition, una serie de
70 perfiles de pases, ofrece respuestas analticas a un conjunto normalizado de
preguntas y utiliza definiciones claras para establecer informacin de referencia y
sealar lo que es caracterstico de un pas determinado. El Observatorio abarca toda la
Regin de Europa y otros pases de la OCDE, lo que permite hacer comparaciones
sistemticas y un examen de las reformas con el transcurso del tiempo.
Anlisis. El Observatorio produce estudios integrales sobre los principales
elementos de los sistemas y las polticas de salud, entre ellos los hospitales, el
financiamiento, la reglamentacin, la ampliacin de la Unin Europea, el seguro mdico

308
Economa en salud

social, las adquisiciones, la atencin primaria, las preparaciones farmacuticas, la salud

mental, los recursos humanos y las metas. Utiliza investigaciones de otras fuentes, o
investigaciones metaanalticas, y rene a expertos de toda Europa para sintetizar
conclusiones, analizar las experiencias de los pases dentro de un marco conceptual y
extraer enseanzas prcticas y alternativas.
Difusin. La colaboracin con las instancias normativas y sus asesores ayuda a
asegurar que stos puedan utilizar la informacin y los anlisis generados. El
Observatorio, a menudo en asociacin con organismos que apoyan la reforma de los
sistemas y las polticas de salud, organiza seminarios y talleres para pequeos grupos de
instancias normativas de alto nivel sobre asuntos tales como las opciones de
financiamiento, las implicaciones de la adhesin de nuevos Estados Miembros o la
equidad.
La atencin primaria se convirti en la poltica central de la OMS en 1978, con
la adopcin de la Declaracin de Alma-Ata y de la estrategia de Salud para todos en el
ao 2000. Veinticinco aos ms tarde, los valores que encarna la atencin primaria
siguen gozando de un fuerte respaldo internacional. Los resultados preliminares de un
importante anlisis llevan a pensar que muchos de quienes integran la comunidad
sanitaria mundial consideran que el enfoque de la atencin primaria es indispensable
para un progreso equitativo en el campo de la salud.
No existe una definicin uniforme y aplicable universalmente de la atencin
primaria. En el documento de Alma-Ata haba ambigedades, debido a que el concepto
denotaba tanto un nivel de asistencia como un enfoque global de la poltica sanitaria y el
suministro de servicios. En los pases de ingresos altos y de ingresos medios, la atencin
primaria se entiende sobre todo como el primer nivel asistencial, mientras que en los
pases de ingresos bajos donde el acceso a la atencin sanitaria sigue planteando retos
importantes se considera ms bien como una estrategia de todo el sistema.

309
Economa en salud

Conviene entender la atencin primaria como un concepto que implica tanto

principios fundamentales como un conjunto variable de actividades bsicas. A los
efectos del presente anlisis, lo ms importante son los principios que se cifran en lo
siguiente:

Acceso universal a la atencin y cobertura en funcin de las necesidades;

Adhesin a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la

justicia social;

Participacin de la comunidad en la definicin y aplicacin de las agendas de

salud;

Enfoques intersectoriales de la salud.

El problema ms delicado que afrontan los sistemas de atencin sanitaria es la

escasez de personal para hacerlos funcionar. Aunque especialmente grave en los pases
en desarrollo, sobre todo en el frica subsahariana, esta crisis afecta a todos los pases.
Limita gravemente la respuesta a la emergencia de tratamiento para el SIDA y el
desarrollo de sistemas de salud orientados por la atencin primaria, tanto ms cuanto
que el SIDA reduce la fuerza de trabajo disponible. La firme resolucin de Botswana de
proporcionar tratamiento antirretroviral gratuito a todos los ciudadanos que renan las
condiciones se ve frustrada no por falta de fondos, sino por la grave escasez de personal
de salud.
Por desgracia, tanto los gobiernos nacionales como los organismos
internacionales siguen considerando que las cuestiones referentes al personal son
relativamente poco importantes. Urge reforzar rpida y sustancialmente la fuerza de
trabajo para sacar provecho de los fondos y los productos farmacuticos de que ya
disponemos.
La crisis de personal sanitario debe afrontarse en un entorno econmico y
poltico muy distinto del de hace 25 aos. Los modelos tradicionales donde el Estado es
el que directamente recluta, forma, contrata y despliega a los profesionales sanitarios ya
no refleja la realidad de la mayora de los pases en desarrollo. La mayora de los pases

310
Economa en salud

han atravesado una fase de descentralizacin y reformas de la administracin pblica y

del sector sanitario. Se ha producido una gran ampliacin de las funciones de atencin
sanitaria de las organizaciones no gubernamentales y los proveedores privados. Adems,
todos los pases forman ya parte del mercado mundial de profesionales de la salud, y los
efectos del desequilibrio entre oferta y demanda no pueden sino acentuarse conforme
aumente el comercio de servicios de salud. En consecuencia, es necesario desarrollar y
evaluar nuevos modelos para reforzar al personal sanitario.
Dimensiones, composicin y distribucin del personal sanitario
El nmero de trabajadores sanitarios de un pas es un indicador clave de su
capacidad para extender masivamente las intervenciones. Donde ms gravedad reviste
esta crisis es en el frica subsahariana, regin donde la escasez de personal es
reconocida como una seria dificultad para lograr los objetivos nacionales de salud y los
ODM. En el Chad y en la Repblica Unida de Tanzania, por ejemplo, el personal actual
es a todas luces insuficiente para extender el alcance de las intervenciones prioritarias.
Los pases que afrontan esas graves escaseces de personal necesitan ampliar
urgentemente el nmero de trabajadores sanitarios capaces de asumir tareas clave, en
particular el suministro de servicios a nivel comunitario en las zonas subatendidas.
El nmero de trabajadores sanitarios de un pas no es el nico determinante del
acceso a la atencin primaria.
La discriminacin por razn de sexo en las profesiones sanitarias tiene
numerosas y serias implicaciones para la eficacia a largo plazo del sistema de atencin
de salud, y especialmente para el suministro de servicios a las poblaciones pobres y
desfavorecidas. Un problema en concreto es la subrepresentacin de las mujeres entre
quienes gestionan y dirigen los servicios, pese a que la mayora de los trabajadores
sanitarios son mujeres. Por ejemplo, en Sudfrica, los hombres representan slo el 29%
del personal en el conjunto de la Administracin, pero ocupan el 65% de todos los
puestos de gestin superiores. Sin una adecuada representacin en los puestos de
gestin y direccin, las necesidades de las mujeres como empleadas en el sistema de

311
Economa en salud

salud seguirn relegadas a un segundo plano. En trminos ms generales, las polticas y

la planificacin relacionadas con la fuerza de trabajo deben tener en cuenta aspectos
relacionados con el gnero y el ciclo de vida, no slo en aras de la equidad, sino
tambin para posibilitar un desarrollo eficiente y eficaz de un sistema de atencin
sanitaria que responda a las necesidades particulares de las mujeres y satisfaga dichas
necesidades.
Formacin del personal
Para superar los urgentes retos planteados sentando al mismo tiempo unas bases
ms slidas para los sistemas sanitarios, es necesario que los planificadores de la salud
reflexionen sobre la composicin del personal sanitario desde el punto de vista del nivel
de formacin y de las distintas especialidades. En los pases desarrollados, los ensayos
realizados con nuevas categoras de personal sanitario son una respuesta a las
preocupaciones referentes a la contencin de costos y la calidad de la atencin. En los
pases en desarrollo esos ensayos constituyen una respuesta directa a una oferta
limitada.
A fin de alcanzar los objetivos asociados a los sistemas de atencin sanitaria
orientados por la atencin primaria, se necesitan nuevas alternativas de educacin y
formacin en el servicio del personal sanitario, que aseguren que la fuerza de trabajo se
ajuste ms estrechamente a las necesidades de los pases. La formacin de estudiantes
de pases en desarrollo en instituciones de gran prestigio de los pases desarrollados slo
es til cuando no existe una alternativa local o regional. Aunque a nivel mundial hay
aproximadamente dos veces ms escuelas de enfermera que escuelas de medicina, en la
Regin de frica hay 38 escuelas de enfermera y 64 de medicina. Ello indica que se
est formando a demasiados trabajadores sanitarios muy costosos en lugares donde
probablemente hay ms necesidad de nuevos tipos de dispensadores de atencin con una
formacin ms centrada en la atencin primaria. Es necesario fortalecer tambin al
personal de salud pblica, aplicando a la formacin nacional o regional un nuevo
enfoque que haga hincapi en el manejo de los problemas de salud a nivel de distrito.

312
Economa en salud

La fuerza de trabajo que constituyen los mdicos se ve complementada a

menudo mediante la formacin de enfermeras de atencin directa, mdicos ayudantes
y profesionales de nivel medio. Estas categoras estn integradas por profesionales
sanitarios que pueden asumir muchas de las responsabilidades antes reservadas a
quienes tenan el ttulo de mdico. Por ejemplo, muchos estudios llevados a cabo en
pases desarrollados muestran que las enfermeras de atencin directa pueden reducir el
costo de la asistencia sin perjuicio alguno, cuando no mejorando de hecho los resultados
sanitarios. En las Islas del Pacfico, muchos practicantes de nivel medio, con ttulos
como medex (extensionistas mdicos), ayudantes sanitarios u oficiales de salud,
contribuyen en gran medida a atender las necesidades curativas y preventivas, sobre
todo en las zonas remotas o rurales. En otros pases, agentes de salud comunitarios son
adiestrados para realizar actividades muy concretas y de alta prioridad, lo que permite
atender a poblaciones que se hallan fuera del alcance de los servicios oficiales de
atencin sanitaria.
En 1984 se inici un programa de tres aos destinado a formar funcionarios
mdicos adjuntos (tcnicos de ciruga) para que practicaran intervenciones quirrgicas
bastante complejas en zonas remotas donde no se dispona de consultores. En el marco
del programa se capacita a trabajadores de salud de nivel intermedio para que adquieran
las aptitudes necesarias en tres esferas prioritarias amplias, a saber: complicaciones
asociadas al embarazo, complicaciones asociadas a traumatismos y afecciones
inflamatorias de emergencia. Despus de dos aos de clases magistrales y sesiones de
trabajos prcticos en el Hospital Central de Maputo, se hace una pasanta de un ao en
un hospital provincial bajo la supervisin directa de un cirujano.
Entre 1984 y 1999 se capacit a 46 funcionarios mdicos adjuntos, y la
evaluacin de su influencia en la calidad de la atencin es prometedora. Por ejemplo,
una comparacin de 1000 cesreas consecutivas realizadas por tcnicos de ciruga con
el mismo nmero de cesreas realizadas por obstetras o gineclogos mostr que no
haba diferencias entre los resultados de unos y otros en ese tipo de partos y en las
intervenciones quirrgicas asociadas. Muchos pases han comenzado ya o estn

313
Economa en salud

considerando la posibilidad de iniciar programas semejantes, alentados por la costo

eficacia que se les atribuye. Deben seguir evalundose las repercusiones potenciales de
este tipo de trabajadores de salud tanto en la calidad como en la eficiencia de la
atencin.
En el pasado ha sido difcil sostener las estrategias de atencin primaria basadas
en agentes de salud comunitarios o en otro tipo de dispensadores de atencin de salud
pero hay datos que sugieren que esas estrategias pueden ser eficaces si se asegura una
capacitacin adecuada. Para lograr formar con xito nuevos tipos de trabajadores
sanitarios, es necesario valorar la peculiaridad de su contribucin, en lugar de tratarlos
como dispensadores de atencin de segunda clase. Eso significa ofrecerles perspectivas
de promocin profesional, posibilidades de rotacin a y desde las zonas rurales y
subatendidas, unas buenas condiciones de trabajo, oportunidades de trabajar en equipo
con otros profesionales, y un sueldo suficiente. Cabe considerar que esos nuevos
trabajadores representan no slo una respuesta pragmtica a la actual situacin de
escasez, sino tambin una cohorte cuyas aptitudes se podrn actualizar continuamente
mediante formacin en el servicio, de manera que a largo plazo se podra incorporar a
categoras profesionales de ms alta cualificacin. Cada vez es mayor la evidencia de
que los miembros de la comunidad pueden realizar muy diversas tareas de atencin de
salud, incluido el tratamiento de enfermedades ms complejas.
Emigracin del personal sanitario
Los planificadores de polticas de todos los pases estn preocupados por la
fuga de cerebros registrada entre el personal sanitario, tanto en los pases como entre
ellos, pero las investigaciones al respecto son an incipientes. Los movimientos de
profesionales de la salud reproducen fielmente las pautas de emigracin de los
profesionales en general. Aunque los mdicos y enfermeras constituyen slo una
pequea proporcin de los emigrantes profesionales, su prdida debilita a los sistemas
de salud.
Los desplazamientos internos de trabajadores hacia las zonas urbanas es un
fenmeno corriente en todos los pases. Dentro de una misma regin se dan tambin

314
Economa en salud

movimientos de los pases ms pobres a los ms ricos, por ejemplo de Zambia a

Sudfrica, o de la Repblica Unida de Tanzania a Botswana. La fuga de cerebros ms
polmica es la emigracin internacional de profesionales de los pases pobres a los
pases ricos. Si bien lo que ms acapara la atencin es la fuga de mdicos, lo que puede
colapsar fcilmente el sistema de salud es la fuga de enfermeras y de otros profesionales
sanitarios. En los pases desarrollados hay una alta demanda de enfermeras, como
consecuencia sobre todo del envejecimiento de la poblacin. Se han dado algunos pasos
para promover prcticas ticas de contratacin internacional, pero an no se han
evaluado sus resultados.
La movilidad de los trabajadores est creando nuevos desequilibrios
coincidiendo con el principio de la llegada de nuevos recursos financieros a algunos
pases en desarrollo. Esto obliga a planificar mejor el personal en los pases
desarrollados, prestar atencin al tema de la remuneracin y otras formas de
recompensa en los pases en desarrollo, y mejorar la gestin del personal en todos los
pases.
Pagar ms y pagar de distinta forma
El incremento de los sueldos puede dar lugar a un aumento del nmero de
profesionales sanitarios y de su productividad, y operar as como una medida eficaz en
los pases donde dichos trabajadores cobran menos que otras profesiones comparables.
En cambio, en los pases donde los sueldos pagados en el sector de la salud son mayores
que los pagados en otras profesiones comparables, ese tipo de iniciativas tendrn menos
xito. Los sueldos constituyen el componente ms importante del gasto sanitario, de ah
la necesidad de evaluar detenidamente cualquier aumento para determinar su impacto
tanto en la disponibilidad y productividad de los trabajadores sanitarios como en el
conjunto de los presupuestos. La intervencin de los sindicatos del sector pblico en la
negociacin de aumentos salariales con los gobiernos aade complejidad a este asunto.
Adems de los aumentos de sueldo, tambin es posible mejorar la productividad
ofreciendo prestaciones no econmicas como la vivienda, la electricidad y el telfono, la

315
Economa en salud

formacin en el servicio con supervisin profesional y las oportunidades de rotacin y

promocin. En el Senegal rural, el hecho de dotar a las enfermeras de motocicletas
permiti no slo aumentar la cobertura de inmunizacin sino tambin mejorar su acceso
a la ayuda tcnica y reducir su aislamiento.
Los incentivos, financieros y no financieros, pueden tambin reducir los
desequilibrios geogrficos en la distribucin de los trabajadores sanitarios. Por ejemplo,
en Indonesia, una gratificacin de hasta el 100% del sueldo normal consigui atraer a
licenciados en medicina de Yakarta hacia las islas de la periferia. Se ha propuesto
asimismo contratar y formar a personas de las zonas remotas, comprometidas en alguna
medida con su regin de origen.
Por ltimo, las organizaciones no gubernamentales interesadas en la salud y los
proveedores privados tienen una importante y cada vez mayor presencia en la mayora
de los pases. Los gobiernos pueden estudiar la posibilidad de formar alianzas en las que
el sector pblico proporcione ayuda financiera y las organizaciones no gubernamentales
gestionen y suministren los servicios directos. Con frecuencia es posible conseguir
trabajadores sanitarios privados en los lugares que resultan de difcil acceso para el
sector pblico. En esas circunstancias, el establecimiento de programas formales, ya sea
para contratar a proveedores privados o para reembolsar los servicios que faciliten,
puede ser la respuesta ms pragmtica. A mediados de los aos noventa el Gobierno de
Guatemala se vio obligado a ampliar los servicios de atencin sanitaria prestados a
poblaciones subatendidas como parte de los acuerdos de paz negociados en esa ocasin,
contratando as a ms de 100 organizaciones no gubernamentales para que prestaran
servicios bsicos de atencin de salud a unos tres millones de ciudadanos del pas,
predominantemente poblaciones indgenas y rurales, que hasta entonces no haban
tenido acceso a esos servicios. Recientemente Camboya ha ensayado con xito la
posibilidad de contratar a organizaciones no gubernamentales y proveedores privados
para suministrar servicios bsicos a grupos subatendidos.
Mejorar la calidad: trabajadores y sistemas

316
Economa en salud

Todos los sistemas de salud necesitan crear un entorno que favorezca un

aprendizaje de equipo eficaz para mejorar la calidad. Aunque la calidad de la asistencia
depende en parte de las caractersticas individuales de los trabajadores sanitarios, los
niveles de desempeo estn determinados en mucha mayor medida por la organizacin
del sistema de atencin sanitaria en el que trabajan. Muchas organizaciones de atencin
sanitaria estn sustituyendo la prctica de responsabilizar de cualquier deficiencia a
trabajadores sanitarios concretos por una cultura de aprendizaje en equipo y mejora
compartida de la calidad.
Reconocer que la calidad de la atencin sanitaria est determinada ante todo por
el sistema constituye el primer paso para introducir mejoras en los procesos y los
resultados de la asistencia. Para mejorar la calidad a nivel del sistema es necesario
disponer de una definicin clara de atencin ptima y de un marco para cambiar el
sistema. Entre los componentes esenciales de una atencin ptima cabe citar los
instrumentos de apoyo a las decisiones para los trabajadores sanitarios, con directrices
de tratamiento formuladas por escrito y algoritmos diagnsticos y teraputicos, y los
suministros, equipo mdico, medios de laboratorio y medicamentos necesarios. Se
requieren tambin sistemas de informacin mdica (computarizados o impresos),
directrices para las visitas planificadas y el seguimiento activo, y apoyo sistemtico a
los pacientes para el automanejo de sus afecciones y la derivacin hacia los recursos
comunitarios. La evidencia disponible lleva a pensar que los sistemas de salud que
cuentan con una atencin primaria robusta e integrada se asocian a mejores resultados,
probablemente porque posibilitan una atencin ms amplia, longitudinal y coordinada.
Se necesita tambin un mtodo que permita a los trabajadores sanitarios efectuar
mejoras. Los equipos de atencin sanitaria deben ser capaces de concebir y ensayar
cambios en su entorno local, para poder as introducir mejoras de forma sistemtica en
los procesos de atencin sanitaria. Uno de esos mtodos es el modelo para el
mejoramiento, mediante el que los equipos de atencin sanitaria pueden ensayar y
evaluar rpidamente las mejoras potenciales de su trabajo. La colaboracin en forma de

317
Economa en salud

grupos de equipos facilita la comunicacin y propaga las innovaciones a otros grupos

ms amplios.
Responder a la crisis de personal
Tomar medidas para resolver la crisis de personal no resulta fcil y obliga a
prestar atencin a todas las facetas de las necesidades del personal, desde la formacin
hasta su estado de nimo, y desde los determinantes locales a los globales. La OMS ha
desempeado un importante papel de sensibilizacin en el fomento y mantenimiento de
una toma de conciencia sobre la amplitud de esta crisis.
Algunas de las medidas se pueden tomar de forma inmediata, mientras que otras
exigen ms tiempo y planificacin. En las circunstancias ms apremiantes, por ejemplo
en lo que respecta a la extensin masiva del tratamiento para el VIH/SIDA, los pases
pueden movilizar recursos comunitarios, voluntarios y curanderos tradicionales para
colaborar en la expansin del acceso a la atencin primaria. La productividad de los
trabajadores sanitarios puede aumentarse mejorando las actividades de supervisin,
apoyo y mantenimiento del nimo. A corto plazo, los gobiernos pueden iniciar
programas que movilicen recursos no gubernamentales y del sector privado
subcontratando la prestacin de servicios, actualizando las aptitudes del personal y
asegurando que ste disponga de los medicamentos y los suministros mdicos que
necesite para hacer su trabajo.
El proceso de establecer una fuerza de trabajo motivada con las aptitudes
pertinentes puede comenzar de inmediato con los presupuestos y el personal existentes.
Estas actividades tambin requieren inversiones continuas de tiempo y liderazgo y la
participacin de los trabajadores de salud y las comunidades en la planificacin y la
administracin del propio futuro.
Entre las medidas inmediatas que se deben adoptar figuran las siguientes:
movilizacin de las comunidades y los trabajadores de la comunidad; promocin de la
participacin de los curanderos tradicionales y reclutamiento de voluntarios; aumento de

318
Economa en salud

la productividad de los trabajadores de salud actuales mediante una mejor supervisin y

un mayor apoyo; evaluacin de la calidad de la prctica y consulta de las reacciones a
esta ltima.
La reorientacin del personal de gestin para que desempee nuevas funciones
requiere tiempo y planificacin. El proceso comprende lo siguiente:

Preparacin y aplicacin de programas de capacitacin en el trabajo para

mejorar aptitudes;

Contratacin de servicios del sector privado y de organizaciones no

gubernamentales;

Introduccin de nuevas posibilidades de contratos flexibles de trabajo a tiempo

parcial; mejora de las condiciones de trabajo y de la distribucin de
medicamentos y otros suministros mdicos esenciales;

Fortalecimiento de la colaboracin entre los trabajadores de salud, curanderos

tradicionales, voluntarios y miembros de la comunidad.
La preparacin para introducir cambios en las instituciones, las polticas y la

legislacin requiere estudios y anlisis que deben comenzar de inmediato. Sin embargo,
el diseo, la aprobacin y la realizacin de los cambios llevan tiempo y tendrn
repercusiones a mediano plazo. Algunas medidas de esta ndole son las siguientes:

Establecimiento de conjuntos de incentivos econmicos y no econmicos para

mejorar la captacin y la retencin de personal;

Elaboracin de un plan para mejorar la capacidad de formacin y las prcticas

de gestin;

Coordinacin de las contribuciones de donantes para el desarrollo de la fuerza de

trabajo; elaboracin y aplicacin de directrices sobre seguridad, protocolos
clnicos y polticas contra la discriminacin para mejorar las condiciones de
trabajo;

Establecimiento de un amplio crculo de asociaciones con la sociedad civil.

319
Economa en salud

Los problemas urgentes requieren una accin urgente. Sin embargo, los
gobiernos no deben perder de vista las necesidades a largo plazo del sistema de salud.
Mientras abordan las actividades ms urgentes, pueden sentar las bases de polticas
eficaces sobre la fuerza de trabajo mediante lo siguiente:

Anlisis del mercado de trabajo, de los salarios relativos y de las tendencias de

los suministros para disear polticas apropiadas de reclutamiento, retencin y
remuneracin;

Planes de desarrollo a largo plazo para conseguir combinaciones apropiadas de

aptitudes y una distribucin geogrfica satisfactoria de los profesionales de la
asistencia sanitaria;

Expansin de las oportunidades de capacitacin de personal de gestin y

mejoramiento de las prcticas de gestin;

Desarrollo de estrategias para fortalecer la relacin entre los proveedores

pblicos y privados y la financiacin.
A medio plazo, los gobiernos pueden introducir cambios que requieran ms

planificacin, reorientacin del personal administrativo y cambios en la presupuestacin

tales como polticas de retribucin, incentivos no econmicos y una ampliacin de la
capacidad de formacin. Se pueden adoptar nuevas directrices y polticas, y se puede
intensificar la colaboracin con las comunidades y los gobiernos locales. Es posible
extraer importantes lecciones de la experiencia de los pases, tanto de las muy exitosas
como de las menos afortunadas. Los planificadores de polticas pueden sugerir que
cualquier nuevo proyecto o poltica incluya una evaluacin formal del impacto en los
recursos humanos durante su preparacin; y tambin se puede invitar a organismos
internacionales y a donantes a sumarse a ese proceso.
Por ltimo, los gobiernos no deben perder de vista las condiciones necesarias
para motivar y sostener una buena prestacin de servicios de salud. Para ello es
necesario considerar seriamente la naturaleza dinmica del mercado de trabajo, y
reconocer los lmites y expectativas a largo plazo de los trabajadores sanitarios. Ello

320
Economa en salud

significa tambin delimitar ms claramente las funciones esperadas de los proveedores

pblicos y privados en un futuro sistema de cobertura universal. La OMS est
colaborando activamente con los pases para formular soluciones a corto y largo plazo.
En el recuadro 7.6 se da un ejemplo de la Regin de las Amricas.
El Observatorio es una iniciativa de cooperacin promovida por la Organizacin
Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Amricas. Sus objetivos
son producir y compartir conocimientos entre los pases de la Regin en apoyo de las
decisiones de poltica en materia de recursos humanos, y mejorar el desarrollo de la
fuerza de trabajo en el sector de los servicios de salud.
La iniciativa propicia la creacin de grupos interinstitucionales nacionales (por
ejemplo, entre ministerios de salud, universidades y asociaciones de profesionales)
encargados de recopilar informacin sobre la reserva de recursos humanos para la salud
y analizar los desequilibrios y las tendencias, priorizar las cuestiones por abordar en el
marco de un programa, y asesorar sobre la formulacin de polticas a largo y a mediano
plazo. Diecinueve pases participan en la iniciativa, con diferentes intereses y
prioridades segn las circunstancias nacionales. Los esfuerzos de formacin de redes
estn encaminadas a posibilitar que las experiencias de los pases sean aplicables en
otros contextos mediante la construccin de bases de datos y la difusin de las
enseanzas extradas. Las principales lecciones aprendidas hasta la fecha son las
siguientes:
El Observatorio contribuye a mejorar la funcin de rectora de los ministerios de
salud en la esfera de los recursos humanos.
Los grupos interinstitucionales del Observatorio pueden ayudar a mantener el programa
de recursos humanos durante los periodos de transicin entre una administracin y otra.
Es necesario integrar a los principales interesados directos, a saber: las universidades,
los ministerios de salud y las asociaciones de profesionales, aunque haya conflictos
sustanciales entre ellos. Es preciso acumular evidencia a partir de fuentes estadsticas

321
Economa en salud

ms fidedignas y estables (por ejemplo la Organizacin Internacional del Trabajo y

encuestas domiciliarias).
Deben encontrarse nuevos enfoques a fin de que la informacin sirva para
orientar las polticas (por ejemplo para mejorar la distribucin geogrfica y corregir
desequilibrios entre los sistemas pblico y privado).
Conclusiones
En este trabajo se pudieron apreciar cmo los sistemas de salud se diferencian
entre s, aunque siempre van a estar orientados a mantener los mismos principios:

Ofrecer atencin integral a las personas

Ofrecer atencin de calidad a las personas

Fundamentarse bajo sistemas de integracin de eficiencia-efectividad

Buscar dar a la mayora de la poblacin el acceso a la salud

Propiciar medidas para que la poblacin pueda mantenerse sana y conservar as

la salud
Son muchos los sistemas de salud, en este trabajo slo se incorporaron los ms

generales o aquellos que se consideran modelos.

Como se pudo plasmar nuestro sistema de salud an tiene muchas deficiencias
que hay que trabajar, las cuales ms que nada se orientan al nmero de personal mdico
y en general de la salud que se dispone para cada determinado nmero de habitantes,
adems la infraestructura debe estar orientada para poder brindar la mayor cobertura al
mayor nmero de personas, e incluso establecer unidades y hospitales en poblaciones
alejadas ya que son las que ms las necesitan debido a que la gran oferta de servicio y
unidades hospitalarias se concentran en los grandes ncleos urbanos como seran las
principales ciudades de la Repblica.
Otro factor a resaltar es la gran desigualdad que existe en el mundo en cuanto a
la distribucin de los mdicos y el resto del personal de la salud, debemos de proponer,

322
Economa en salud

promover y procurar realizar acciones en pro de la salud y no que entorpezcan su

ejercicio, ya que a la larga beneficiar a toda la poblacin y no a unos cuantos como se
viene manejando.
La falta de informacin sanitaria adecuada y la falta de personal aumentan el
riesgo de colapso de algunos sistemas de atencin sanitaria y amenazan la viabilidad de
otros a largo plazo. Los sistemas de atencin sanitaria orientados a aplicar los principios
de la atencin primaria exigen sistemas robustos de informacin sanitaria que permitan
entender cabalmente las necesidades de salud de las poblaciones, sobre todo de las
pobres y marginadas; que comprueben que los programas estn llegando a los ms
necesitados; que midan los efectos de las intervenciones, y que evalen y mejoren el
desempeo. Como se ha sealado antes, los instrumentos y estructuras destinados a
obtener, organizar y compartir la informacin son indispensables para mejorar la labor
de cada uno de los proveedores de atencin sanitaria y para aumentar la calidad de la
atencin en todo el sistema.
Un sistema de salud basado en la atencin primaria:

Estar basado en los principios de Alma-Ata de equidad, acceso universal,

participacin de la comunidad y accin intersectorial;

Tendr en consideracin cuestiones sanitarias generales de mbito poblacional,

reflejando y reforzando las funciones de salud pblica;

Crear las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios

a los pobres y los grupos excluidos;

Organizar una asistencia integrada y sin fisuras, que vincular la prevencin, la

atencin a enfermos agudos y la atencin a enfermos crnicos en todos los
elementos del sistema sanitario;

Evaluar continuamente la situacin para procurar mejorar el desempeo.

Para lograr la atencin integrada que prev ese sistema, es necesario intervenir

en todo el continuo de enfermedades. Y para hacer frente a la carga creciente de

enfermedades crnicas, tanto transmisibles como no transmisibles, se requieren

323
Economa en salud

actividades iniciales de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la

comunidad, y actividades finales de manejo de las enfermedades en los servicios de
atencin sanitaria.

324
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
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una

mejor

http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf

salud

3.2- DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL DEL PAIS

Chisholm Snchez Carolina Merani
Gutirrez Soto Ana Cristina
Luengas Zimmer Vernica
Resmen
El desarrollo social se refiere a la creacin de un entorno en el que las personas
pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de acuerdo a
sus intereses y necesidades. Este debe orientarse a expandir las opciones que tiene la
gente para desarrollar su vida y se construye a partir de la vinculacin de polticas
econmicas y sociales que permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las
distintas etapas de la vida de las personas y en las mltiples esferas en que participa la
familia y la comunidad. Es un proceso de mejoramiento permanente del bienestar
generalizado donde todas las personas contribuyen participativamente al desarrollo
econmico y social del pas.
El desarrollo econmico es un proceso mediante el cual los pases pasan de un
estado atrasado de su economa a un estado adelantado de la misma; pero logrando
mejores niveles de vida para la mayora de la poblacin. Para que el desarrollo
econmico se pueda dar, es necesario que el PIB sea mayor al incremento demogrfico.
Nuestro pas se considera capitalista a partir del periodo del Porfiriato, perodo
que abarca aproximadamente entre 1880 y 1933, sometido a un sistema econmico con
el dominio primario exportador y en el que predominan las inversiones extranjeras.
Durante este periodo hubo un crecimiento econmico capitalista, sin embargo, el
desarrollo socioeconmico no se logr, ya que los beneficios no se repartieron entre
toda la poblacin.

326
Economa en salud

La desigualdad social y la pobreza se identifican entre los mayores problemas

para el futuro de Mxico ya que se encuentra entre las sociedades ms discrepantes del
mundo y tiene niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros pases con
menor nivel de desarrollo.
Todas estas desigualdades sociales entre pobreza y nivel de ingreso del pas se
encuentran relacionadas con las necesidades bsicas como son ocupacin, educacin,
salud, vivienda, y alimentacin.
El fenmeno demogrfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo
social. Se dice que el crecimiento de la poblacin, ha dificultado el desarrollo
econmico pero en Mxico los recursos son tan bastos que no se considera que exista
sobrepoblacin sino un mal empleo de dichos recursos. El crecimiento econmico del
pas no ha repercutido en mejores condiciones de vida para la creciente poblacin sino
que ha incrementado la acumulacin y la concentracin del ingreso en pocas manos.
En el periodo cardenista se sientan las bases del desarrollo capitalista, en el que
Crdenas buscaba no slo el crecimiento de la economa sino la distribucin de la
produccin y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad mexicana, pretenda
un desarrollo econmico.
El periodo de 1940-1970 se caracteriz por un crecimiento sin desarrollo y sin
una distribucin adecuada del ingreso. En vez de lograrse un desarrollo econmico y
social independiente, se obtuvo un simple crecimiento del ingreso (concentrado en el
sector que recibe las ganancias) con creciente dependencia externa, lo que acenta el
subdesarrollo.
A partir de 1976 se inicia una transicin hacia un nuevo estilo de desarrollo
financiero exportador, cuya configuracin se da a partir de 1982 y se instrumenta entre
1989 y 1994.

327
Economa en salud

Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se

ampli durante el siglo XX, situacin que fue contrarrestada en forma limitada por la
poltica social de los regmenes post-revolucionarios.

Introduccin
Mxico es un pas que cuenta con grandes recursos y potencialidades. A lo largo
de sus casi dos millones de kilmetros cuadrados de superficie, Mxico cuenta con una
poblacin de 103,263,388 habitantes, de acuerdo con el ms reciente conteo del
Instituto Nacional de Estadsticas, Geografa e Informtica (2005), que representan el
1.6 por ciento de la poblacin mundial. De ellos, 53.0 millones son mujeres y 50.3
millones son hombres. En Mxico, por su origen histrico, las lenguas indgenas y el
espaol son lenguas nacionales y tienen la misma validez en todo el territorio. La
unidad monetaria es el peso. Toda esta poblacin merece contar con las oportunidades
para desarrollarse y alcanzar mejores condiciones de vida con equidad. Todos ellos
aspiran a disfrutar un clima de justicia y libertad que les permita realizarse como
ciudadanos, familias y comunidades.
Este anhelo es alcanzable, pese a que en Mxico existe una pobreza
ampliamente profunda y a la par un progreso acelerado. En todos los mbitos del
acontecer nacional, el pas presenta un mosaico de contrastantes realidades; de ah que
una prioridad del gobierno debe ser impulsar una poltica social con y para los pobres,
que fundamente las bases para un autntico desarrollo humano, econmico y social
sostenido, que incluya a toda la poblacin, y la haga partcipe y corresponsable de los
esfuerzos por alcanzar un desarrollo equitativo que reduzca las diferencias econmicas,
sociales y territoriales.

328
Economa en salud

El desarrollo social o humano se refiere a la creacin de un entorno en el que las

personas pueden desplegar su pleno potencial y tener una vida productiva y creativa, de
acuerdo a sus intereses y necesidades. El desarrollo debe orientarse a expandir las
opciones que tiene la gente para desarrollar su vida y lograr el bienestar generalizado.
ste se construye a partir de la vinculacin de polticas econmicas y sociales que
permitan crear y ampliar opciones de desarrollo en las distintas etapas de la vida de las
personas y en las mltiples esferas en que participa la familia y la comunidad.
Enfrentar el reto del desarrollo social es una tarea de todos y cada uno de los
integrantes de la sociedad. La profundidad de las diferencias, la magnitud de los rezagos
y la heterogeneidad territorial obligan a asumir un compromiso en el que sociedad y
gobierno articulen iniciativas de esfuerzos para superar las condiciones de pobreza,
marginacin y desigualdad en las que viven muchos mexicanos.
El desarrollo econmico es un proceso mediante el cual los pases pasan de un
estado atrasado de su economa a un estado adelantado de la misma; pero el adelanto de
la economa se obtiene no slo cuantitativamente sino cualitativamente, es decir,
logrando mejores niveles de vida para la mayora de la poblacin. Para que el desarrollo
econmico se pueda dar, es necesario primero que la economa crezca ms que la
poblacin, es decir que el incremento del PIB sea mayor al incremento demogrfico.
En Mxico se han alcanzado diferentes niveles de desarrollo tanto en regiones
como en grupos sociales. Sin embargo, an coexisten situaciones de contraste, por un
lado, progreso econmico y elevados grados de calidad de vida y por otro, rezagos
ancestrales, marginacin y pobreza extrema.

329
Economa en salud

Desarrollo Econmico
-El Porfiriato
Nuestro pas se considera capitalista a partir del periodo del Porfiriato (18761910), donde ocurrieron varios fenmenos que dieron origen a un avance y desarrollo
de la acumulacin de capital tanto nacional como extranjero.
Destaca el proceso de expansin econmica con la construccin de ferrocarriles
financiados por inversiones extranjeras, acondicionamiento de puertos, explotacin de
minas, operaciones bancarias, transportes y grandes casas de comercio, aunada a la
poltica proteccionista que dieron como resultado el crecimiento en las ramas
industriales.
Durante el Porfiriato, el crecimiento econmico se bas en la explotacin de
productos agrcolas y de la industria extractiva, es decir, una economa agroexportadora.
Este tipo de economa basada en la produccin para el mercado externo tambin recibe
el nombre de modelo de crecimiento hacia fuera, ya que privilegia la produccin para
exportacin, descuidando la satisfaccin de las necesidades internas. Durante este
periodo hubo un crecimiento econmico capitalista, sin embargo, el desarrollo
socioeconmico no se logr, ya que los beneficios no se repartieron entre toda la
poblacin.
-Periodo de 1910 hasta 1935
A partir de 1910 hasta 1935, se habla de un periodo sin crecimiento econmico
sostenido, debido a los problemas derivados del conflicto armado y a la reorganizacin
de la economa nacional. No existi crecimiento econmico y por tanto tampoco
desarrollo econmico. Los movimientos armados se prolongaron durante varios aos
participando en ellos un nmero importante de personas, lo que ocasion una fuerte

330
Economa en salud

disminucin de la actividad econmica debido a la muerte de mucha gente y a la

destruccin de bienes de capital.
Despus de 1920, comienzan a recuperarse las actividades industriales y
agropecuarias, gracias al reestablecimiento de la paz y a cierta estabilidad poltica en los
gobiernos de Obregn y de Calles. Las actividades econmicas se vieron afectadas por
la Crisis de 1929, bajaron de forma importante la minera, los transportes y el petrleo.
En los primeros aos de la dcada de los 30, la economa se recuper
lentamente, primero la agricultura y de forma ms parsimoniosa la minera y el petrleo.
Se ve un avance socioeconmico, manifestado en la obtencin de energa elctrica y el
incremento de instalaciones telefnicas, as como adelantos tcnicos en la industria. La
poblacin rural comienza a emigrar a las grandes ciudades, con la esperanza de
encontrar un mejor nivel de vida.
-El cardenismo (1934-1940)
En este periodo se sientan las bases del desarrollo capitalista, surge de un
proyecto del Partido Nacional Revolucionario, que elabora un plan sexenal, el cual casi
se lleva a cabo durante este lapso. El plan sexenal tiene un sentido popular y
democrtico, buscaba reformar al Estado en cuatro puntos principales: el agrario, el
obrero, el industrial y el educativo. Buscaba no slo el crecimiento de la economa sino
la distribucin de la produccin y del ingreso entre todos los miembros de la sociedad
mexicana, pretenda un desarrollo econmico.
Entre las acciones de Crdenas encontramos: Reparto de 18 millones de
hectreas de tierras, estmulos a los ejidatarios y pequeos propietarios agrcolas,
creacin del banco Nacional de Crdito rural, creacin de cooperativas indgenas,
unificacin de sindicatos,

nacionalizacin de ferrocarriles, creacin de la CTM,

expropiacin petrolera, creacin de la comisin Federal de electricidad, creacin del

Instituto Politcnico Nacional, ayuda a exiliados espaoles y perseguidos polticos,

331
Economa en salud

creacin del Instituto Nacional de Antropologa e Historia, creacin del Instituto

Nacional de Bellas Artes, escuelas nocturnas y se crea Nacional Financiera.
La poltica de Crdenas fue eminentemente nacionalista, defendi los intereses
nacionales y evit la penetracin imperialista de Estados Unidos. Impuls la
acumulacin de capital en manos mexicanas.
Desarrollo pos-cardenista
El periodo de 1940 a 1970 se caracteriz por un crecimiento sin desarrollo y sin
una distribucin adecuada del ingreso. El endeudamiento externo al cual se recurra
constantemente, las devaluaciones de 1947 y 1948 que situaron al peso de $4.80 a $7.20
y $8.65 pesos respectivamente y los altos costos de la industrializacin conllevaron a
mayores problemas para las generaciones subsecuentes.
La inversin extranjera se enfoc en la industria de la transformacin y el
comercio donde obtiene amplios mrgenes de ganancia, esto a su vez impuls el
crecimiento de la economa.
Adems el Estado dio un gran apoyo a los industriales con polticas
proteccionistas, por medio de subsidios, exenciones, control de la fuerza de trabajo y
una poltica fiscal regresiva; sin embargo las polticas proteccionistas, al imponer
defensas exageradas respecto a la competencia internacional, propiciaron que el
mercado nacional tuviera monopolios, altos precios, produccin de mala calidad y sin
garanta, por consiguiente el sector industrial sali favorecido por las ganancias y ha
sido desagradecido debido a que el Estado no ha podido captar una proporcin adecuada
de esas ganancias, va impuestos, y tampoco los empresarios han respondido con la
inversin en su propio sector.
En vez de lograrse un desarrollo econmico y social independiente, se obtuvo un
simple crecimiento del ingreso (concentrado en el sector que recibe las ganancias) con

332
Economa en salud

creciente dependencia externa, lo que acenta el subdesarrollo. Los ingresos slo han
beneficiado a la burguesa y a las empresas extranjeras, el perjuicio ha sido para la
mayor parte de la poblacin que percibe bajos ingresos acentuando el desempleo y el
subempleo.
La concentracin del ingreso queda en las instituciones burocrticas, sin que
llegue el beneficio a la poblacin. La fuerza de trabajo decrece en forma sostenida. La
dependencia se convierte en una dependencia estructural, es decir, en todos los sectores.
Los excedentes econmicos salen del pas por concepto de intereses, rendimientos de
capital, regalas, uso de marcas y patentes, lo que ocasiona mayor flujo del pas hacia el
exterior y la deuda pblica por la cual pagamos intereses.
Las deudas internas y externas del Estado se convirtieron en factor inflacionario,
pasndose la carga a los trabajadores a travs del alza de los precios y disminucin de
los salarios.
La poltica de sustitucin de importaciones fortaleci la industria pero trajo
consigo una serie de desequilibrios que obligaron a crear una poltica diferente, para
seguir su crecimiento se requera de tecnologa pero los pases extranjeros no
colaboraban sino se les dejaba invertir, adems las medidas antes tomadas

para

impulsar el sector industrial generaron alzas de precios y terminaron por encarecer la

vida, para detener el aumento constante de precios y saltar el obstculo de la
transferencia tecnolgica que pona al desarrollo industrial, se puso en marcha el
desarrollo estabilizador que limitaba los gastos del gobierno, frenaba los aumentos
salariales y abra las puertas a la inversin extranjera. El plan alcanz sus propsitos que
algunos autores denominan como el milagro econmico mexicano (1952-1970).
Los beneficios recayeron en los grandes industriales y en menor medida en la
poblacin, quienes mantenan bajos ingresos y se hacan cada vez ms pobres.
-Luis Echeverra lvarez (1970-1976)

333
Economa en salud

Durante el gobierno de Luis Echeverra lvarez se hicieron fuertes crticas al

modelo de desarrollo estabilizador y se plante un desarrollo compartido, los objetivos
de este plan se parecan a los que haba perseguido el gobierno de Lzaro Crdenas,
satisfacer las demandas mnimas de los trabajadores sin afectar los intereses financieros
de las empresas. Dejaron de recibir los apoyos empresariales, lo que paraliz la
industria y, por consecuencia, la oferta de trabajo disminuy con el propsito de
estimular la demanda de productos, el gobierno realiz grandes inversiones de
infraestructura, adquiere empresas en quiebra y otorga aumentos salariales, recurriendo
a deudas externas y a la emisin de la moneda.
El mal desarrollo del sector agropecuario y la creciente poblacin favorecieron
para que Mxico comenzara a importar alimentos. Una elevacin de los precios del
petrleo, que en ese entonces se importaba, oblig a elevar los combustibles de
consumo nacional, lo que llev a un gran periodo inflacionario, que desemboc en una
crisis econmica.
-Jos Lpez Portillo (1976-1982)
El gobierno de Jos Lpez Portillo parte de una situacin econmica gravemente
deteriorada, debido a problemas ocasionados por la crisis del sexenio predecesor y a la
recesin en 1976, adems de las devaluaciones del peso y los convenios firmados con el
FMI.
Lamentablemente, el periodo de abundancia se vio opacado por la mala toma de
decisiones del presidente y ante las condiciones internacionales de baja en los precios
del petrleo, l se niega a bajar el precio y a acoplarse a las condiciones, advirtiendo a
sus compradores que si no le compraban al precio que sealaba, en un futuro Mxico no
les vendera, pero eso poco les import pues en aquella poca haba un mercado muy
grande con muchos oferentes, lo que descalabr la economa mexicana, que se haba
acostumbrado a gastar y el presidente en lugar de someterse a estas afectaciones de la

334
Economa en salud

economa, sigui gastando como si an tuviera los ingresos petroleros, mand al

exterior al presidente de PEMEX, adems de esa situacin, los intereses en la economa
internacional subieron de un 6% a un 20%, lo que agrav la deuda externa.
La inestabilidad poltica hizo que hubiera fuga de capitales y a pesar de la
resistencia del presidente, tuvo que recurrir a devaluar la moneda, los problemas lejos
de solucionarse se agudizaron, la inflacin, el endeudamiento interno, el desempleo, el
subempleo y el deterioro salarial y en las condiciones de vida de la poblacin y an hoy
se recuerda la tan clebre frase de Como un perro defender el peso, irnicamente
slo nos dej a los mexicanos el amargo despertar de un sueo, que slo tal vez si se
hubiera administrado correctamente hubiera contribuido a la recuperacin del pas.
-Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988)
Cuando asume la Presidencia Miguel de la Madrid Hurtado (1982-1988), era
una de las pocas ms difciles del pas, la inflacin subi a un promedio de 100% cada
ao, el empleo informal creci a 20% entre 1983 y 1985 y hubo cadas drsticas en
produccin, sobre todo en industrias gubernamentales, ya para ah entonces anticuadas,
crecimiento del PIB fue errneo con altibajos y disminuy el poder adquisitivo.
Para resolver tales problemas, emprendi la Renovacin Moral de la sociedad,
elabor el Programa Inmediato de Reordenacin Econmica (PIRE), estableci a nivel
constitucional un sistema de planeacin democrtica y ms importante, inici con la
apertura econmica, la desregulacin y descentralizacin as como la privatizacin de
empresas estatales, algo que seguira bajo su sucesor; durante su administracin, el
nmero de para estatales se redujo de 1155 en 1982 a 413 en 1988. Ante la severa crisis
econmica (donde se alcanz el 3,100 por ciento de devaluacin del peso), se
establecieron los Pactos de Crecimiento Econmico con los diversos sectores sociales,
mediante los cuales el gobierno subsidiaba parte de los precios de los productos bsicos
y los productores/distribuidores se comprometan a no aumentarlos, pero a pesar de las

335
Economa en salud

medidas llevadas a cabo, no funcionaron debido a que el crecimiento en la produccin y

en los dems sectores fue casi nulo, le llaman el sexenio gris.
-Carlos Salinas de Gortari (1988-1994)
Cuando llega al poder Carlos Salinas de Gortari, la economa estaba recesiva, lo
que provoc una disminucin en las actividades productivas, lo que conllevaba a que
algunos sectores quedaran fuera del consumo debido a sus bajos o nulos ingresos. La
inversin era muy baja. Se implementan programas como Solidaridad y se firman
tratados internacionales como el TLC, reactivando al final del sexenio la economa.
-Ernesto Zedillo Ponce de Len (1994-2000)
Ernesto Zedillo Ponce de Len se encontr con grandes problemas debido a que
los indicadores macroeconmicos fueron manejados por el Estado, maquillndolos, lo
que provoc que tuviera que devaluar la moneda casi al inicio de su sexenio, la crisis
econmica se agudiz por los problemas de cartera vencida, debilitamiento del mercado
interno y algunos programas sociales que fueron detenidos o pospuestos. El gobierno de
Zedillo ide el Fondo Bancario de Proteccin al Ahorro, para apoyar a la banca nacional
contra los deudores.
El resto del sexenio de Zedillo vio una sorprendente recuperacin del empleo y
una sana administracin de la economa mexicana. En el terreno poltico la izquierda
consigui sus primeras gubernaturas y, al final de su mandato, se convirti en el primer
presidente emanado del PRI en reconocer una derrota en la eleccin presidencial.
-La Economa En Los Primeros Aos Del Gobierno De Fox
En la primera mitad del sexenio de Vicente Fox, el crecimiento acumulado de la
economa mexicana fue de apenas 1.9 %, es decir, un promedio anual de 0.63 %, ni
siquiera una dcima parte de la promesa electoral que haba sido del 7 % y, lo ms

336
Economa en salud

preocupante, menos de un tercio de la tasa a la que ha crecido la poblacin del pas, lo

que significa una continua disminucin del PIB per cpita, expresando una tendencia al
empobrecimiento de la mayora de la poblacin.
La economa mexicana ha marchado de manera tal que han empezado a surgir
voces, entre el sector empresarial y por supuesto en el acadmico, que sugieren revisar y
cambiar el actual modelo econmico. Sin embargo, el presidente Fox ha rechazado con
vehemencia esta demanda y ha proclamado que su gobierno, de empresarios y para
empresarios, no cambiar pues ha logrado ya, en el primer trimestre de 2004, un
importante crecimiento del PIB.
Y en efecto, si bien el gobierno Foxista atribuy siempre la falta de crecimiento
en Mxico a la recesin norteamericana, el inicio de la expansin de la economa
norteamericanaen el tercer y cuarto trimestres de 2003, el PIB de ese pas creci 8.2 y
4.1%, respectivamente y 4.8% en el primer trimestre del ao siguiente, no impact a
la economa mexicana sino hasta el primer trimestre de 2004 cuando el PIB aument
3.7% en relacin con el mismo lapso de 2003. Dicho crecimiento, el ms vigoroso del
sexenio, como apologticamente lo llam el INEGI, le permite al presidente Fox ver
con optimismo desmedido el futuro de la economa nacional
.La recuperacin de la economa mexicana, sin embargo, no ha generado nuevos
empleos pues se ha sustentado en el uso de la capacidad instalada ociosa, es decir, en
base a la elevacin de la productividad pero sin abrir nuevas plazas de trabajo. Por otra
parte, la expansin de la actividad econmica norteamericana impacta a segmentos muy
pequeos de la economa mexicana, aquellos vinculados a la exportacin que realiza un
puado de empresas extranjeras, actividad de la que se excluye alas micro, pequeas y
medianas empresas que en Mxico contribuyen con el 40% de la inversin y el PIB,
adems degenerar 64% de todos los empleos. De esta manera, escaso crecimiento, falta
de empleo y profundizacin de la dependencia hacia Estados Unidos, han caracterizado
a la actividad econmica en Mxico alo largo de los primeros cuatro aos del gobierno
Foxista.

337
Economa en salud

La deuda
A pesar de lo poco que se habla de la deuda externa e interna, sta sigue siendo
un problema de singular importancia para el pas y su futuro econmico. De acuerdo
con la cuenta pblica y el Informe sobre las Finanzas Pblicas al cierre del 2003, la
deuda neta del sector publico ascendi a 3 billones 265 mil 658 millones de pesos,
monto que representa el 50% del PIB, es decir, por cada peso generado en la economa
nacional se tienen comprometidos 50 centavos. Tan slo en el tercer ao de Vicente Fox,
la deuda gubernamental se increment en 524 mil 149 millones de pesos, lo que
significa que mientras en 2003 cada mexicano deba al momento de nacer $22,251.00,
un ao despus su dbito aument a $29,472.00, de los cuales $6,921.00 correspondan
al rescate bancario y $1,374.00 al carretero. Finalmente, en el primer trimestre del 2004
se erogaron $2,121 millones de dlares por concepto de intereses, comisiones y gastos
asociados a la deuda externa. Por estos mismos conceptos, la deuda interna oblig a
cubrir, en el mismo lapso, 20,094 millones de pesos.
Desarrollo Social
El desarrollo social est estrechamente vinculado a la poltica de crecimiento
econmico. Un mayor desarrollo social slo es posible alcanzar si se combate la
desigualdad que producen los desequilibrios del desarrollo econmico entre entidades,
regiones, campo y ciudad, ramas de la actividad econmica y sectores de la economa.
Como vimos anteriormente, el desarrollo econmico de Mxico ha tenido dos
perodos histricos; el primer perodo abarca aproximadamente entre 1880 y 1933,
dominado por un sistema econmico con el dominio primario exportador; el segundo
perodo se desenvuelve entre 1935 y 1976, con el estilo de desarrollo urbanoindustrializador llamado industrializacin por sustitucin de importaciones. A partir de
1976 se inicia una transicin hacia un nuevo estilo de desarrollo financiero exportador,
cuya configuracin se da a partir de 1982 y se instrumenta entre 1989 y 1994.

338
Economa en salud

Estos estilos de desarrollo generaron un proceso de desigualdad social que se

ampli en el curso del siglo XX, situacin que fue contrarrestada en forma limitada por
la poltica social de los regmenes posrevolucionarios. La desigualdad social se ha
profundizado con la larga recesin de casi dos dcadas y la implantacin del nuevo
estilo de desarrollo.
La pobreza y la desigualdad se identifican entre los mayores problemas para el
futuro. Mxico se encuentra entre las sociedades ms desiguales del mundo y tiene
niveles de pobreza significativamente mayores a los de otros pases con menor nivel de
desarrollo.
Estos conceptos son analizados en trminos generales y particulares,
relacionndolos con las necesidades bsicas como son ocupacin, educacin, salud,
vivienda, y alimentacin. Se hace nfasis en la situacin de pobreza y marginalidad
social, particularmente en la poblacin en extrema pobreza.
En materia de ocupacin, se reconoce que la tasa de desempleo abierto no ha
podido ser disminuida y que una parte importante de la poblacin ocupada tiene bajos
niveles de productividad y por tanto percibe bajos niveles de ingresos, con ocupacin
inestable, situacin que redunda en bajos niveles de seguridad social.
En el rengln de educacin se afirma que no obstante la ampliacin de la
infraestructura educativa, en Mxico hay todava 6 millones de analfabetos mayores de
15 aos, poco ms de 2 millones de nios entre 6 y 14 aos que no asisten a la escuela y
una eficiencia terminal de 62% en la educacin primaria a nivel nacional, el promedio
de escolaridad a nivel nacional es de siete aos.
En el rubro de salud, si bien la esperanza de vida se ha incrementado hasta de
75.19 aos en el 2009, hay 10 millones de mexicanos al margen de los requerimientos
mnimos de salubridad e higiene, que aunado a la insuficiencia alimentaria y nutricional,

339
Economa en salud

constituyen las causas de fondo de la morbilidad y la mortalidad en los estratos sociales

pobres, particularmente en los de extrema pobreza..
En el rea de vivienda el dficit nacional segn funcionarios es de 2 millones de
casas, aunque algunos jugadores de la industria lo estiman en 4.3 millones, y que cada
ao la demanda crece en 600,000 unidades, entre necesidades de construccin y
mejoramiento. Se espera que en el mediano plazo se experimente una mayor demanda
de construccin debido a los cambios que se presentan en la pirmide poblacional,
caracterizados por un estrechamiento en la poblacin infantil, por la reduccin de la tasa
de natalidad, un ensanchamiento de la poblacin juvenil, un estancamiento en la
poblacin en edad madura y un ensanchamiento en la poblacin senil por el aumento de
la esperanza de vida.

La desnutricin infantil sigue siendo importante, sobre todo en las zonas rurales,
hay aproximadamente 22% de nios en el sureste del pas (Morelos, Guerrero, Puebla,
Oaxaca, Chiapas, Campeche, Yucatn y Quintana Roo) que se puede considerar que
estn desnutridos, en contraste con el DF. donde se calcula 6% de nios desnutridos.
Uno de los problemas ms agudos en que se refleja la falta de desarrollo en
nuestro pas, es la desnutricin que sufre una gran cantidad de mexicanos que no
cuentan con los recursos mnimos necesarios para satisfacer sus necesidades
alimenticias.
Los seres humanos desnutridos o hambrientos son individuos ablicos y
perezosos, poco capaces para el trabajo mental y poco aptos para el trabajo fsico. Puede
afirmarse que su rendimiento es casi nulo, porque cualquier esfuerzo que hacen les
produce un desgaste extraordinario que es casi superior a sus energas. Estas personas
ocasionan fuertes problemas econmicos a un pas, porque no pertenecen a la fuerza
econmica activa o son trabajadores cuya jornada de labor es poco fructfera y si
sobresalen es a costa de su propia vida. En todas las fuentes de trabajo su contribucin
intelectual o fsica est amenazada por las mismas causas.

340
Economa en salud

La desnutricin provoca varias enfermedades que tambin afectan la economa

nacional, dado que los enfermos en su gran mayora, pertenecientes a las clases
humildes recurren a los beneficios sociales que el Estado o los particulares les
proporcionan, lo que ocasiona fuertes gastos y la prdida de un tiempo por ausentismo
que debera dedicarse al aumento de la productividad nacional.
La principal causa del problema de la desnutricin y del hambre se debe a la
mala distribucin del ingreso entre los habitantes, as como el descuido del sector
agropecuario que destina la produccin a la exportacin, desatendiendo el mercado
local, as como malos hbitos alimenticios, producidos por el poco conocimiento de
elementos nutritivos.
Es lamentable, observar el grado de desnutricin que sufre la mayora de la
poblacin infantil teniendo recursos naturales tan bastos. Se debe a la falta de educacin
y conciencia de la poblacin. No hay duda de que la lentitud y el retardo en el
aprendizaje acusado por los nios, es una manifestacin del hambre crnica padecida
por el mexicano.
Cuando la desnutricin se presenta en edad temprana deja secuelas irreparables
que repercuten en el aspecto fsico, baja estatura, menor desarrollo intelectual y mayor
vulnerabilidad a enfermedades infecciosas, deficiencia en la capacidad para el estudio y
el trabajo. Algunos autores creen que la solucin est en la redistribucin del ingreso
entre los habitantes.
Se requiere voluntad poltica, programas eficientes, coordinacin entre el
gobierno, las organizaciones de la sociedad civil y las iglesias que atienden a estas
comunidades para establecer procesos de evaluacin y seguimiento, sistemas de
informacin y anlisis, uniformidad de criterios generales para combatir las causas del
problema: la pobreza, el analfabetismo, la desigualdad en las oportunidades y en una
palabra la injusticia social que todava subsiste en nuestro pas.

341
Economa en salud

El fenmeno demogrfico aparece como la base en que se sustenta el desarrollo

social. Por un lado la tasa de crecimiento ha disminuido por el efecto de reduccin de la
tasa de natalidad, sin embargo, la tasa de mortalidad ha disminuido tambin por efecto
del incremento en la esperanza de vida, mantenindose una tasa de crecimiento
demogrfico activa.
Este comportamiento poblacional significa un incremento sustancial de las
demandas sociales del corto al mediano plazo y una disminucin moderada del mediano
al largo plazo, que se contrapone al comportamiento y expectativas del crecimiento
econmico, el estancamiento del corto al mediano plazo y un crecimiento moderado del
mediano al largo plazo.
Se dice que el crecimiento de la poblacin, ha dificultado el desarrollo
econmico. Para hacer un anlisis de la explosin demogrfica se requiere comparar
con los recursos del pas, en Mxico los recursos son tan bastos que no se considera que
exista sobrepoblacin sino un mal empleo de dichos recursos. La poblacin se concentra
en algunas cuantas ciudades, dejando casi desiertas otras.
El crecimiento econmico del pas no ha repercutido en mejores condiciones de
vida para la creciente poblacin sino que ha incrementado la acumulacin y la
concentracin del ingreso en pocas manos. Debido a los niveles de ingresos tan bajos la
poblacin tiene menos oportunidades para continuar su educacin, lo que conlleva a que
su evolucin intelectual sea limitada, as mismo su cultura se vea minimizada, lo que se
manifiesta en repeticin de conductas negativas como el machismo, la discriminacin y
la marginacin, lo cual nos conduce a un circulo vicioso.
-El gobierno de Felipe Caldern
El gobierno de Felipe Caldern se caracteriz por la creacin de ms y mejores
empleos. Se le conoci como el presidente del empleo. Entre las acciones ms
importantes y destacadas en la seguridad pblica es la creacin de una campaa contra

342
Economa en salud

el narcotrfico, modernizacin de cuerpos policacos del pas, programas de estrategias

Nacionales de seguridad limpiemos Mxico, auto transporte federal, servidores
pblicos sancionados, blindaje electoral (fomentar cultura de la denuncia).
Dentro del rea de la economa, cre programas de empleo temporal, proyectos
productivos, apoyo a instrumentos de induccin y desarrollo del financiamiento,
formacin de capacitacin y adiestramiento presencial. Tambin cre el programa
oportunidades y hbitat.
En el rea del gasto pblico cre el programa de apoyo directo al campo
(PROCAMPO), el programa de vivienda rural (FONHAPO), proyecto de maz y frijol
2008 (PROMAFII) y el fortalecimiento del sector de ahorro y crdito popular.
En cuanto a la salud cre el programa de seguro popular y el de seguro mdico
para nueva generacin. Mientras que en la educacin cre el programa Nacional de
becas y financiamiento (PRONABES), y lucho por escuelas seguras.
En las relaciones exteriores se dedic a financiar al sector turismo, invirti en
telecomunicaciones, en sistema martimo portuario, modernizacin para la emisin del
pasaporte mexicano, acompaamiento preventivo en la contratacin de infraestructura
proteccin y asistencia consular a mexicanos en los EUA y el programa pueblos
mgicos para la creacin de turismo.
Y en el medio ambiente cre el programa estatal de cambio climtico, programa
de devolucin de derechos, asignacin de recursos derivados del pago de derechos del
agua (PRODDER), electrificacin rural con energas renovables y cero tolerancia contra
la tala clandestina.
Para finalizar los programas sociales llevados a cabo por el actual presidente de
Mxico Felipe Caldern son los siguientes:

343
Economa en salud

* Fortalecimiento del Sector de Ahorro y Crdito Popular

* Proyectos Productivos
*Apoyo a Instrumentos de Induccin y Desarrollo del Financiamiento
*Empleo Temporal
*Formacin, Capacitacin y Adiestramiento Presencial
* Compras del Gobierno Federal
*Apoyos Directos al Campo (PROCAMPO)
* Proyectos Maz y Frijol 2008 (PROMAF II)
* Modernizacin del Autotransporte
* Pueblos Mgicos
*Sistema Martimo Portuario
*Electrificacin Rural con Energas Renovables
*Financiamiento al Sector Turismo
*Telecomunicaciones
*Asignacin de Recursos Derivados del Pago de Derechos de Agua
* Autotransporte Federal
*Modernizacin para la Emisin del Pasaporte Mexicano
*Servidores Pblicos Sancionados
*Acompaamiento Preventivo en la Contratacin de Infraestructura
* Proteccin y Asistencia Consular a Mexicanos en los Estados Unidos
* Blindaje Electoral
*Cero tolerancia contra la tala clandestina
*Programas Estatales de Cambio Climtico
*Seguro mdico para una nueva generacin
*Programa hbitat
*Procampo
*Escuela segura
*Programa seguro popular
*Programa de empleo temporal
*Programa oportunidades
*Programa de vivienda rural FONHAPO

344
Economa en salud

*Programa Nacional de Becas y Financiamiento (PRONABES).

Cada uno busca combatir ciertos puntos estratgicos identificados por el actual
gobierno con lo que se busca un desarrollo social integral de la sociedad mexicana.
Conclusiones
Mxico es un pas que a lo largo de la historia ha tenido un desarrollo
econmico notable, pero se enfrenta a una gran paradoja: tiene un nivel de ingreso alto
para Amrica Latina y ha crecido fuertemente; pero los mexicanos se quejan de la
pobreza y de los bajos salarios. Se quejan de la situacin econmica y de la falta de
oportunidades, y muchos creen que la situacin va a empeorar; pero tienen fundamento
estas percepciones? S, porque Mxico tiene mucha pobreza para su nivel de ingreso.
Hay cuatro veces ms pobreza que en pases igual de ricos y esto no ha cambiado a
pesar del crecimiento porque los beneficios del crecimiento se concentran en los ms
ricos. As, Mxico sigue siendo uno de los pases con mayor desigualdad, ocupando el
12 lugar en el mundo y 4 en Amrica Latina. Detrs de estos desbalances est, por una
parte, una desigualdad de capacidades de las personas tanto en educacin, salud e
infraestructura bsica (vivienda, servicios), as como desigualdad de oportunidades,
tanto de inversin como de empleo.
La educacin en Mxico est rezagada y mal distribuida. En los estados ms
pobres la educacin que se recibe es tan poca como la de los pases ms pobres del
mundo, mientras que en los estados ms ricos se recibe una educacin comparable con
la que se da en pases desarrollados. La escolaridad primaria al ser obligatoria y gratuita
es bastante elevada en la poblacin, pero a partir de la secundaria es muy baja para los
pobres, y en educacin superior es an menor, existiendo brechas educativas entre ricos
y pobres bastante enormes y la principal causa es la falta de ingresos de los hogares
pobres.
En salud Mxico no se destaca por sus condiciones de mortalidad ya que la
mortalidad infantil es de cerca del 30%, habiendo desigualdades bastante alarmantes

345
Economa en salud

entre estados, lo mismo que para la esperanza de vida. Las personas gastan muy poco en
salud debido a la capacidad limitada de los hogares para financiar el acceso a los
servicios privados o por un acceso limitado a los servicios (falta de infraestructura),
aunque tambin puede ser por el acceso a los servicios pblicos que requieren de poco
gasto. Es por eso que las familias gastan poco, pero cuando lo hacen, los pobres tienen
que dedicarle un mayor porcentaje de su ingreso a la salud.
En apariencia hay oportunidades de trabajo para todos, pero la mitad de los
empleos es informal. El acceso a la vivienda parece bastante elevado para la poblacin,
pero hay de viviendas a viviendas, ya que la mayora no cuentan con servicios como
electricidad o agua potable. Esto hace que muchos busquen oportunidades en otra parte
habiendo un flujo de migracin bastante elevado. Muchas mujeres se quedan fuera del
mercado laboral, concentrndose las oportunidades para quienes tienen educacin y
generndose una gran brecha de participacin. Todo esto genera que una menor
educacin traiga menos oportunidades salariales, por lo que la informalidad aumenta.
Las personas tienen ms hijos, pero debido a la menor participacin laboral y menores
ingresos son menos educados, habiendo una mala distribucin del capital y
producindose un crculo vicioso de transmisin de desigualdad y pobreza.

346
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
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junio
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Silvestre Mndez Jos, Problemas Econmicos de Mxico, Mc Graw Hill, 4 y 1
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30 de mayo del 2010.

348
Economa en salud

3.3- INCORPORACION DEL ANALISIS DE LOS SISTEMAS ECONOMICOS Y

DE SALUD EN LOS PAISES DESARROLLADOS Y SUBDESARROLLADOS
Carrillo Ramrez Cinthya Chantal
Hernndez Gonzlez Fabiana
Nez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Resumen
Casi todos los pases desarrollados y subdesarrollados estn iniciando o consideran
iniciar, reformas del sector salud
Siguiendo la tipologa general de los sistemas de salud, vlida para explicar los
orgenes, se pueden introducir mltiples criterios de anlisis que llevan a otras lneas de
clasificacin:
Nivel de centralizacin poltico-administrativo

Pases centralizados ( Francia, Reino Unido)

Pases descentralizados (Alemania, Dinamarca, Espaa, Italia, Suecia)

Organizacin de las presentaciones y acceso asistencial.

En Francia, el mdico ejerce generalmente en su consulta privada mientras que,

en la mayor parte de los otros pases, la medicina de primera lnea est
organizada de forma ms colectiva, a veces

incluso junto con otros

profesionales de la salud y laboratorios.

En Guatemala el sector salud es de naturaleza mixta, conformado por el

Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) el Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), el Sector Privado, la Sanidad Militar
y un significativo sector de medicina comunitaria tradicional, sobreviviente de la
cultura Maya.

349
Economa en salud

Si bien, en Francia o en Blgica el paciente tiene la libertad para escoger a su mdico y

tiene acceso directo al especialista y al hospital, en la mayora de pases el recorrido del
paciente est dirigido desde dentro del sistema.
Introduccin
Este estudio comparativo evala la implementacin de la descentralizacin de los
sistemas de salud en pases desarrollados y subdesarrollados.
Los estudios encontraron que el espacio de decisin permitido a las municipalidades
variaba considerablemente, y cambiaba en el tiempo.
Este trabajo presenta un anlisis de los sistemas de salud y sus tendencias de los pases
desarrollados y subdesarrollados.
La tendencia inicial de los pases era otorgar un rango ms amplio, pero a reducir el
espacio de decisin en el tiempo. Sin embargo, en general el rango de alternativas
permitido sobre la contratacin de servicios privados y decisiones administrativas era
amplio; el espacio para asignaciones financieras tendi a ser moderado y solo un
limitado rango era permitido en los casos de los recursos humanos, la provisin de
servicios y la determinacin de programas con prioridad, todos los cuales permanecan
centralizados. Aunque esto permita un amplio rango de decisiones, tambin limitaba el
control local sobre aquellas funciones con mayor efecto sobre la eficiencia de los
servicios de salud.
Con estos rangos de alternativas, las municipalidades tomaron algunas importantes
decisiones. Aunque las municipalidades con mayores recursos eran capaces de asignar
mayores porciones de sus propios recursos al sistema de salud, la diferencia en el gasto
per cpita en salud entre las municipalidades

con mayores

desprovistas se estrechaba en vez de agrandarse.

350
Economa en salud

recursos y las ms

Economa del desarrollo

Por Economa del Desarrollo se conoce a la sub-disciplina cientfica que se ocupa del
estudio de las economas de los pases menos desarrollados, es decir, de las condiciones,
caractersticas y polticas de desarrollo econmico de dichos pases. Esta especialidad
acadmica de la ciencia econmica surgi como sub-disciplina cientfica a partir de la
Segunda Guerra Mundial. Rama de la ciencia econmica que trata de los procesos de
desarrollo.
Qu etapas atraviesa una economa desde las formas ms simples de organizacin y
produccin

hasta

las

complejas

organizaciones

productivas

de

los

pases

industrializados modernos? Esta es la pregunta que trata de contestar la economa del

desarrollo.
En las sociedades primitivas las personas vivan en pequeas comunidades que se
autoabastecan recolectando lo que les ofreca la naturaleza: alimentos, pieles, lea, etc.,
hasta que se agotaban los recursos y la comunidad se desplazaba a otro lugar. Uno de
los primeros adelantos tecnolgicos fue el que permiti la transicin de la vida nmada
a las sociedades agrcolas sedentarias, que constituyen la base de las sociedades
actuales.
Los economistas distinguen entre dos conceptos:

Crecimiento, que permite obtener mayores beneficios utilizando los mismos

procesos productivos.

Desarrollo, que consiste en un crecimiento a partir de un cambio tecnolgico y

estructural.

351
Economa en salud

Por lo comn, las primeras etapas que atraviesa una economa se caracterizan por el
predominio de la agricultura; ms tarde la economa se desarrolla, al adquirir mayor
importancia los sectores industriales y de servicios.
Entre estos ltimos se incluyen la administracin, la defensa, los transportes, las
finanzas, los seguros, la banca y todas aquellas tareas que no implican la fabricacin de
bienes, es decir, las desempeadas por abogados, contables o auditores, profesores o
peluqueros.
Una de las etapas ms importantes en el desarrollo de las economas es aquella en la que
aparecen los mercados y el dinero. Las personas siempre han tenido que alimentarse,
pero cuando para ello acuden a un restaurante y pagan para que otra persona les prepare
los alimentos, aparece el sector de la hostelera, que pasa a formar parte de lo que se
denomina producto interior bruto (PIB).
Para que haya desarrollo es imprescindible que la economa se especialice y aparezca la
divisin del trabajo: a medida que las personas van desempeando funciones ms
especficas y aumenta el nivel de produccin, aumenta a su vez la produccin per cpita,
o lo que es lo mismo, la productividad de la mano de obra, es decir, del trabajo.
Este cambio organizativo es una parte tan importante del progreso tecnolgico como la
invencin de una mquina o un descubrimiento cientfico.
Otra clave fundamental cuando se habla de desarrollo es la relativa a la pobreza. La
economa de un pas poco desarrollado suele definirse como pobre: puede crecer y crear
riqueza y, sin embargo, dejar a grandes capas de la poblacin sumidas en la miseria.
Durante la segunda mitad del siglo XX se empez a tener conciencia de las dificultades
que atraviesan la mayora de los pases en vas de desarrollo, muchos de los cuales
fueron antiguas colonias de los pases industrializados.

352
Economa en salud

Por ello, el trmino economa del desarrollo ha pasado a ser sinnimo del estudio de
las soluciones que podran aplicarse para erradicar la pobreza en estos pases.
De igual forma, los historiadores econmicos han analizado los procesos de desarrollo
de los pases industrializados y coinciden en que stos tambin fueron en algn
momento subdesarrollados. La mayor parte de la historia econmica versa, pues, sobre
la historia del desarrollo econmico.
Acumulacin e industrializacin
Existen muchas y muy diversas teoras sobre el crecimiento y el desarrollo. Las ms
bsicas subrayan la importancia de los procesos de acumulacin de los principales
factores de produccin: el trabajo y el capital.
El otro gran factor productivo, la tierra, es el punto de partida de toda actividad
econmica. El capital se acumula mediante el ahorro. La teora parte de la idea de que
cuanto ms capital per cpita exista, ms podr producir cada persona. Una persona
puede excavar con las manos, pero excavar ms con un pico y una pala, y mucho ms
si utiliza una excavadora.
Es evidente que no se trata slo de tener capital, sino de la clase de capital que se utilice
y de la efectividad con la que se aplique; por tanto, lo ms importante es la tecnologa.
Las teoras actuales tambin se interesan por el concepto de capital humano: el capital,
adems de lo que se invierte en maquinaria e infraestructuras, es tambin lo que se
invierte en las personas; la educacin y la buena salud de la poblacin inciden de forma
positiva sobre la productividad del trabajo.
Las teoras sobre la acumulacin estn muy relacionadas con las de la industrializacin.
Para los expertos en desarrollo, y sobre todo para los intelectuales de pases en vas de
desarrollo, la industrializacin es casi un sinnimo de desarrollo econmico.

353
Economa en salud

Durante las dcadas de 1960 y 1970, cuando los pases del Tercer Mundo estaban
superando la etapa colonialista y adquiriendo su independencia poltica, los pases
industrializados tenan una enorme ventaja: su superioridad econmica.
Eran los colonizadores, y haban utilizado su poder para frenar el crecimiento de los
pases del Tercer Mundo, relegndolos a la produccin de bienes primarios,
obligndolos a producir las materias primas que demandaba el mundo industrial e
impidiendo que se convirtieran en economas industriales.
El debate sobre el desarrollo contrapone puntos de vista ms o menos radicales, que
subrayan las dificultades a las que se enfrentan los pases menos industrializados del
mundo, a otras visiones ms ortodoxas que resaltan la importancia del potencial que
tiene cada pas, aunque necesite la ayuda de los pases industrializados.
El estatuto terico de la Economa del Desarrollo es el de sub-disciplina de la Teora
Econmica, tales como la Hacienda Pblica o la Microeconoma, que posee un cuerpo
relativamente unificado de anlisis y de recomendaciones de poltica econmica. Si
bien, no todos los economistas aceptan este rango; para los ms ortodoxos, como Hicks,
no es ms que la aplicacin del anlisis econmico a cierto tipo de pases y de
problemas, por lo que no exige un instrumental analtico diferente del utilizado en el
estudio de la economa de los pases desarrollados; es ms, hay quienes, como Lal,
defienden que su constitucin responde a la necesidad de justificar determinadas
prcticas dirigistas y proteccionistas; otros, como Little, plantean que dada la escasa
homogeneidad de los pases subdesarrollados no tiene sentido hablar de Economa del
Desarrollo (Bustelo, 1989, p. 69-76). Sin embargo, la abundancia de estudios empricos
sobre el desarrollo econmico, junto con las distintas teoras sobre dicho fenmeno,
hace existan quienes defiendan que la Economa del Desarrollo es una disciplina ms de
la Ciencia Econmica.

354
Economa en salud

No obstante, la concepcin ms aceptada de Economa del Desarrollo es la de

Hirschman, basada en dos elementos definidores, el rechazo de la pretensin
monoeconmica y la afirmacin de la pretensin del beneficio mutuo; es decir, esta subdisciplina se caracteriza por rechazar la monoeconoma (la aplicacin de un mismo
anlisis econmico a realidades radicalmente distintas) y defender la necesidad de
reformular dicho anlisis econmico para que resulte aplicable a los pases
subdesarrollados; la segunda caracterstica sera la afirmacin de que las relaciones
entre pases desarrollados y subdesarrollados generan ventajas recprocas.
Sistemas econmicos
Se pueden definir como Sistema Econmico al conjunto de estructuras (tcnicas
econmicas, polticas, etc.) que posibilitan la toma de decisiones, que permitirn una
utilizacin, lo ms racional posible de los recursos, es decir, de los factores de
produccin (trabajo, tierra, capital).
En toda comunidad organizada se mezclan, en mayor o menor medida, los mercados y
la actividad de los gobiernos. Es ms, el grado de competencia de los mercados vara,
desde aquellos en los que slo opera una empresa, ejerciendo un monopolio, hasta la
competencia perfecta de un mercado en el que operan cientos de minoristas.
Lo mismo ocurre en cuanto a la intervencin pblica, que abarca desde la intervencin
mnima al regular impuestos, crdito, contratos y subsidios, hasta el control de los
salarios y los precios de los sistemas de economa planificada que imperan en los pases
comunistas.
Incluso en las sociedades en las que se defiende a ultranza la planificacin de la
economa se ha tenido que modificar la postura oficial y se hacen concesiones a la
empresa privada. Por ejemplo, la Unin Sovitica permita a sus agricultores, aunque
fuese a travs de empresas colectivas, vender las cosechas de sus parcelas privadas.

355
Economa en salud

Durante la dominacin comunista en Polonia, casi todas las granjas estaban en manos
privadas. En Yugoslavia se permiti la gestin de las fbricas por los trabajadores bajo
el mandato del mariscal Tito, que al mismo tiempo asentaba la evolucin de su rgimen
hacia sistemas de economa mixta, alejados de las premisas dominantes en la Unin
Sovitica.
En las economas de mercado tambin se producen este tipo de divergencias. En casi
todas existe monopolio estatal sobre las lneas areas y los ferrocarriles. Incluso en los
pases en los que el Estado no tiene empresas pblicas, como en Japn, su influencia
sobre la actividad econmica es enorme.
En Estados Unidos, el ms firme defensor de la economa de mercado, el gobierno ha
tenido que intervenir para evitar la quiebra de empresas en crisis, como Lockheed y
Chrysler; de hecho, ha convertido a los principales fabricantes de armamento en
empresas pblicas de facto.
Muchos economistas estadounidenses han tenido que aceptar la existencia de una
economa mixta: combinacin de iniciativa privada e intervencin del gobierno.
RASGOS DIFERENCIADORES DE LOS ACTUALES SISTEMAS
ECONMICOS
Economas de

Economas de

Economas mixtas

mercado
Quin tomas Los agentes

planificacin central
El Estado que

Los agentes

econmicos en el

planifica y decide a

econmicos a travs

MERCADO deciden

travs de

del MERCADO.

qu, cmo y para

instituciones para la

Importancia del

quin producir.

planificacin

Estado en el

Creciente

(ministerios, etc.).

suministro de

importancia de las

Las empresas

determinados bienes y

grandes

estatales deciden

servicios (sociales).

corporaciones u

sobre objetos a

Importancia de las

las
decisiones?

356
Economa en salud

oligopolios que

pequea escala.

interfieren el libre

grandes corporaciones
o multinacionales.

Cmo es la

juego del mercado.

Privada. Los

Los medios de

Importante propiedad

propiedad?

individuos son los

produccin son de la

del Estado combinada

dueos de los bienes

colectividad y la

con la propiedad

de produccin.

titularidad del Estado

privada.

en su nombre. Los
bienes de consumo
pueden ser de
propiedad privada.
La produccin la

Los empresarios

las decisiones de qu

dirige el Estado a

privados en todo

y cmo producir.

travs de

aquello que atae su

instituciones de

campo. El Estado fija

planificacin. Las

los bienes y servicios

empresas estatales se

que ofrecen a la

ajustan al plan.
La distribucin

colectividad
El nimo de lucro en

igualitaria de la renta

la esfera privada,

y la riqueza.

combinada con la

Quin dirige El empresario toma

la
produccin?

Cul es la

El nimo de lucro.

filosofa que
rige la
actividad
econmica?
Cmo se

mejora del bienestar

Los determina el

Los fijan los

colectivo.
El mercado. El Estado

fijan los

mercado, en funcin

organismos de

se reserva la fijacin

precios?

de la oferta y la

planificacin.

de los bienes pblicos.

tericamente.
Elabora el marco

Lo decide

Elabora el macro

juega el

econmico que

prcticamente todo lo

econmico y garantiza

Estado?

garantiza la libertad

relativo a las

los derechos sociales

de mercado.

decisiones

de los ciudadanos.

demanda, al menos
Qu papel

econmicas.

357
Economa en salud

Inglaterra
El sistema de salud ingls surgi en los moldes del seguro social, transformndose
posteriormente en un sistema regido por principios vinculados a los modelos de
seguridad social. Desde el inicio de siglo, Inglaterra ha avanzado desde el punto de vista
legal en el sentido de la universalizacin de la cobertura conquistada, por medio del
decreto que nacionaliz los hospitales y estableci el financiamiento del sistema con
recursos generales de Estado, autorizado en 1944, y en especial con la creacin del
Sistema Nacional de Salud (SNS), en 1948.
Los principios definidos como bsicos para la construccin de un sistema ms
equitativo consistieron en una cobertura universal tanto para servicios asistenciales
como preventivos; en proporcin, en el financiamiento, en funcin de la capacidad de
pago; en igualdad en la oportunidad de acceso a los servicios; y, por fin, en distribucin
geogrfica equitativa de recursos fsicos y financieros.
Sin embargo, a pesar de la adopcin de un sistema de salud dirigido por los principios
walfarianos, hasta la dcada de los 60, los recursos eran colocados por medio de una
dinmica presupuesto incrementalista, cuyo efecto era la manutencin de las
desigualdades regionales existentes, verificndose que las regiones ms favorecidas en
la distribucin de los recursos financieros no eran aquellas las ms necesitadas.
Identificada la necesidad de promover un padrn interregional ms equitativo en la
distribucin de los recursos, se procur desde el principio equilibrar la oferta de
servicios mediante programas de inversin que tenan por objetivo igualar la relacin
camas/poblacin entre las regiones. Una propuesta ambiciosa, que fue desarrollada
lentamente en razn a la falta de recursos financieros disponibles.
En un segundo momento, al inicio de la dcada de los 70, se puso en prctica la primera
metodologa para el clculo de los recursos correspondientes a las actividades
hospitalarias de cada regin. Esta se aplicaba nicamente a la distribucin de recursos
de costeo y consideraba tres tipos de indicadores regionales: a) demogrficos:

358
Economa en salud

composicin de la poblacin segn sexo y edad; b) disponibilidad de camas c) flujo

interregional de casos.
No obstante, las distribuciones efectuadas en los aos posteriores poco se diferenciaban
de la tendencia antes observada bsicamente en funcin de los criterios escogidos que
expresaban slo de forma marginal los diferentes perfiles de las necesidades.
Actualmente el National Health Service, (NHS de ahora en ms) es la organizacin
destinada a brindar el servicio de cuidado de la salud a la poblacin del Reino Unido.
El NHS fue considerado por muchos como el gran xito del welfare state en el Reino
Unido. La idea central del NHS desde su fundacin hasta el da de hoy es la provisin
de atencin mdica gratuita para todos en base a las necesidades de los individuos y no
en base a la capacidad de pago.
El National Health Service, o NHS, es el servicio de salud que brinda cobertura universal y
gratuita a 59 millones de personas en Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte
Los objetivos del sistema son mejorar la salud del universo de la poblacin fomentando la buena
salud; previniendo, diagnosticando y curando enfermedades y brindando cuidados a los
enfermos y minusvlidos. Para lograr estos propsitos, el NHS ofrece cobertura integral,
generalmente sin cargo, en tres niveles.

La atencin primaria es provista en el mbito comunitario por mdicos de cabecera,

farmacuticos, oftalmlogos y odontlogos que trabajan al servicio del NHS como
profesionales independientes. La atencin secundaria es administrada descentralizadamente por
NHS Trusts, para brindar tratamientos adicionales o cuidados que incluyen los tratamientos ms
sofisticados del mundo.
La atencin terciaria involucra a hospitales interregionales de alta complejidad especializados
en trasplantes de corazn e hgado, tratamientos oncolgicos y craneofaciales.

El 97% del presupuesto de salud se utiliza para brindar los servicios de salud primaria y
secundaria. El restante se destina a programas complementarios (por ejemplo, leche y
vitaminas para nios de familias carenciadas) y gastos administrativos. De los fondos
destinados a la salud, casi dos tercios son utilizados en recursos humanos y el 10% se
asigna anualmente a la adquisicin de medicamentos. La atencin a pacientes mayores

359
Economa en salud

de 64 aos de edad constituye un segmento en aumento aunque representa slo el 16%

de la poblacin.
El NHS maneja un presupuesto de alrededor de 73 mil millones de dlares y es el
principal empleador de Europa con casi un milln de empleados.
Espaa
La reforma sanitaria espaola - cuyo proceso de formulacin se inici al final de la
dcada de los 70 - fue consolidada, desde el punto de vista legal, en 1986, en la Ley
General de la Sanidad (LGS), la cual, en coherencia con lo establecido en la
Constitucin de 1978, o sea, el derecho de todo ciudadano a la proteccin a la salud,
cre el Servicio Nacional de Salud (SNS). Se previ que el financiamiento de este
servicio debera provenir de recursos provenientes de ingresos generales del Estado, la
necesidad de integracin de las diferentes redes asistenciales existentes y la
transferencia gradual de su gestin a las Comunidades Autnomas (CCAA), teniendo,
como principios fundamentales, la universalidad, la equidad, la solidaridad, la
participacin y el control comunitario.
Examinando especficamente el objetivo de la equidad, cabe destacar que el mismo no
fue reconocido explcitamente en la legislacin espaola hasta la promulgacin de la
LGS, en la cual se establece, en diversos artculos, que el acceso a los servicios de salud
se debe dar en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos, que la
poltica de salud deber estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales
y sociales, que las normas de utilizacin de los servicios sanitarios sern iguales para
todos y que la poltica de gasto sanitario consistir en instrumento fundamental para la
correccin de las desigualdades existentes.
En lo que se refiere a la descentralizacin en favor de las CCAA, el proceso iniciado
anteriormente a la LGS, haba sido realizado hasta 1991 slo en seis de las diecisiete
CCAA existentes, las cuales, en conjunto, daban cobertura asistencial para el 58% de la
poblacin, continuando centralizada la responsabilidad de los servicios correspondientes
al restante de la poblacin. Para la superacin de las desigualdades territoriales, es decir,

360
Economa en salud

entre las diferentes CCAA, se ha optado por criterios distributivos diversos entre
instancias descentralizadas o no.
En el caso de las CCAA con gestiones descentralizadas los recursos de la seguridad
social destinados a la cobertura asistencial fueron examinados segn la poblacin
protegida - poblacin total, menos poblacin protegida por sistemas especiales: Mutua
General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE); Instituto Social de las Fuerzas
Armadas (ISFAS); Mutua General Judicial (MUGEJU); Mutua Nacional de Previsin
de la Administracin Local (MUNPAL).
Ya los recursos correspondientes a las CCAA todava no incorporadas al proceso de
descentralizacin continuaron siendo colocados por el presupuesto global definido en
funcin del gasto histrico observado. Cabe destacar que la LGS previ un perodo de
diez aos para ajustar la diferencia observada entre el gasto histrico de los servicios
transferidos y el total de los recursos calculados a partir del nuevo criterio per cpita
mencionado.
En Resumen, seran efectuadas correcciones anuales del 10%. Esta forma de
distribucin de los recursos financieros utilizada como instrumento para corregir las
desigualdades existentes entre las diferentes regiones (CCAA) fue ampliamente
criticada por distintos autores. La objecin principal est referida a la adopcin
exclusiva del criterio poblacin protegida para la distribucin de los recursos, una vez
que no son contempladas las diferentes necesidades regionales.
Fundamentndose en las crticas efectuadas y con el objetivo de subsidiar la efectiva
puesta a punto de la poltica redistributiva coherente con los principios del SNS, en
especial en lo que se refiere a la equidad y solidaridad, fueron elaboradas propuestas
alternativas que incorporaron, como necesidades, variables referentes al cuadro de
mortalidad e indicadores relativos a la oferta de servicios.
Cabe destacar que, a pesar de la existencia de propuestas alternativas ms apropiadas
para el alcance de los principios enunciados en la legislacin, la entrega de los recursos

361
Economa en salud

destinados a las instancias descentralizadas continu siendo efectuada segn la

estimacin de la poblacin protegida.
As, Espaa, a pesar de establecer en su legislacin que el acceso a los servicios de
salud se debe dar en condiciones de igualdad efectiva para todos los ciudadanos y que la
poltica de salud debe estar orientada a la superacin de las desigualdades existentes, al
efectuar la divisin regional de los recursos a partir exclusivamente del concepto
'poblacin protegida' se limit a dimensionar para cada regin la poblacin usuaria del
Sistema Nacional 0e Salud, sin considerar diferencias en las necesidades relativas.
La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de
Salud mediante la integracin de diversos subsistemas sanitarios pblicos.
Su finalidad es, segn el artculo 1, "la regulacin general de todas las acciones que
permitan hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud reconocido en el artculo
43 y concordantes de la Constitucin".
Las principales caractersticas de este modelo son:
1.

Universalizacin

de

la

atencin. Cubre

al

100%

de

la

poblacin,

independientemente de su situacin econmica y de su afiliacin a la seguridad social.

2. Accesibilidad y desconcentracin. Para garantizar la equidad en el acceso a los
servicios se ha instrumentalizado la regionalizacin sanitaria, basada en situar los
diferentes servicios sanitarios lo ms cercas posible de donde vive y trabaja la
poblacin. Se trata as de reducir la concentracin de centros sanitarios en los ncleos
urbanos.
3. Descentralizacin. En la actualidad se tiende a descentralizar la gestin de los
recursos sanitarios; para ello se han emprendido unas reformas en la organizacin del
sistema sanitario, con el fin de asegurar una mayor capacidad de respuesta por parte de
los servicios y de los profesionales a las necesidades y aspiraciones de los ciudadanos.
Se tiende a implicar a la comunidad en la toma de decisiones sobre la gestin del gasto
y en el modo de utilizacin de los servicios.

362
Economa en salud

4. Atencin Primaria. En el servicio nacional de salud, la base de la atencin sanitaria

es la atencin primaria de salud.
La Atencin Primaria de Salud, segn la definicin aceptada universalmente, es la
asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas,
cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que
la comunidad y el pas puedan aportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
Participacin de la comunidad. Los ciudadanos participan en la orientacin y el control
del funcionamiento del sistema nacional de salud, a travs de los rganos de gestin
locales y regionales.
Organizacin de los Servicios de Salud
En el sistema sanitario espaol, en la actualidad, pueden identificarse tres niveles
organizativos: central, autonmico y reas de salud.
ORGANIZACION DE LA ADMINISTRACIN CENTRAL
El rgano fundamental de la administracin central del Estado es el Ministerio de
Sanidad y Consumo, encargado de la propuesta y ejecucin de las directrices generales
del gobierno sobre la poltica de salud, planificacin y asistencia sanitaria y consumo,
as como de la coordinacin de las actividades dirigidas a la reduccin del uso de drogas
y de sus consecuencias.
ORGANIZACION AUTONMICA
La ordenacin territorial de los servicios sanitarios es competencia de las
Comunidades Autnomas y debe basarse en la aplicacin de un concepto
integrado de atencin a la salud.

363
Economa en salud

En cada Comunidad Autnoma debe constituirse un servicio de salud integrado por

todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones,
ayuntamientos y otras organizaciones territoriales intracomunitarias, respetando las
distintas titularidades que existan, aunque a nivel funcional dichos servicios estn
adscritos al servicio de salud de cada Comunidad Autnoma.
REAS DE SALUD
Las reas de salud, segn las define la Ley de Sanidad, son las estructuras
fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestin unitaria de los centros y
establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin
territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios por ellos desarrollados.
Las reas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores geogrficos, demogrficos
(poblacin entre 200.000 o 250.000 habitantes, excepto en algunas Comunidades, pero
en cualquier caso, con un mnimo de un rea por provincia), socioeconmicos,
laborales, epidemiolgicos, culturales, climatolgicos, vas de comunicacin e
instalaciones sanitarias.
Con el fin de lograr la mxima operatividad y la mayor eficacia en la atencin de salud,
las reas de salud se dividen en zonas bsicas de salud, que constituirn el marco
territorial de la Atencin Primaria de Salud.
Italia
Hasta la dcada de los 70, el modelo italiano de polticas sociales, en general, y de
salud, en particular, se caracterizaba por la alta fragmentacin y heterogeneidad
institucional. En el campo especfico de la salud, el sistema asistencial estaba
configurado de modo predominante por las mutualidades, organizadas por categora
ocupacional, que ofrecan cobertura a cerca del 93% de la poblacin, y su principal
fuente de financiamiento era la contribucin obligatoria de trabajadores y empresas
calculada sobre la hoja salarial.

364
Economa en salud

La transformacin del modelo mutualista para otro, dirigido por principios de

universalidad, equidad y solidaridad fue iniciado en los debates de la dcada de los 60, y
que culmin con la creacin del Servicio Sanitario Nacional (SSN), en 1978, por medio
de la Ley n 833. De esta forma, en el inicio de la dcada de los 80, se pas a un sistema
pblico universal, unificado y descentralizado en favor de los "Enti locali" (municipios),
reconociendo el derecho de ciudadana y preconizando que se asegurase, en sentido
amplio, "tratamiento igual para necesidades iguales" y, de forma especfica, "igualdad
de acceso a los servicios de salud a toda la poblacin".
El Servicio Sanitario Nacional (SSN) italiano es un sistema pblico de carcter
universal y solidario, es decir, garantiza la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos sin
distincin de gnero, residencia, edad, ingreso o trabajo, y est financiado a nivel
nacional a travs del sistema fiscal.
El SSN asegura el acceso a los servicios respetando los principios de: la dignidad de la
persona, las necesidades de atencin, equidad, calidad, pertinencia de la atencin y
economicidad en el uso de los recursos.
Adems de proveer servicios de cura, desempea una actividad tambin importante de
prevencin, informacin y educacin sanitaria.
Los ciudadanos tienen amplios mrgenes para ejercitar el derecho de eleccin,
comenzando por los Mdicos de Familia o de Medicina General (o los Pediatras de
Libre Eleccin para los nios hasta los 14 aos de edad), adems del lugar de atencin y
de los especialistas. De hecho, la prestacin de servicios sanitarios para el Servicio
Sanitario Nacional es posible slo por parte de estructuras sanitarias acreditadas, sean
pblicas o privadas. En particular en el Decreto Legislativo N 229 de 1999 sobre
Normas para la racionalizacin del Servicio Sanitario Nacional (alias III reforma
sanitaria) se establece que la acreditacin institucional es otorgada por la Regin a las
estructuras autorizadas, pblicas o privadas, y a los profesionales que hagan el pedido,
todo esto subordinado al cumplimiento de requisitos posteriores de calificacin, de
funcionalidad respecto a las directrices de programacin regional y a la verificacin
positiva de la actividad desarrollada y de los resultados alcanzados.

365
Economa en salud

El conjunto de prestaciones que son garantizados a todos los ciudadanos en modo

uniforme en todo el pas por el Servicio Sanitario Nacional y la modalidad concreta para
aplicarlos est incluido en una lista de Niveles Esenciales de Asistencia (LEA). Los
LEA se refieren a las prestaciones y servicios incluidos en las tres grandes
articulaciones del Servicio Sanitario (en las cuales se incluyen, de manera transversal,
los servicios de salud mental y la asistencia farmacutica):
Asistencia sanitaria colectiva en los ambientes de vida y de trabajo que comprende
todas las actividades de prevencin destinadas a la comunidad y a los individuos
(proteccin de los efectos de la contaminacin, de los riesgos de accidente en el
ambiente de trabajo, sanidad veterinaria, proteccin de los alimentos, profilaxis de las
enfermedades infecciosas, vacunacin y programas de diagnstico precoz, y medicina
legal);
Asistencia distrital, vale decir las distintas actividades y servicios sanitarios y sociosanitarios ampliamente difundidos sobre el territorio, desde la medicina de base a la
asistencia farmacutica, desde las especialidades y el diagnstico ambulatorio a la
entrega de prtesis para discapacitados, desde servicios domiciliarios a ancianos y
enfermos graves a servicios territoriales de consultorio (consultorio familiar, servicios
de asistencia a drogados, servicios de salud mental, servicios de rehabilitacin para
discapacitados, etc.) hasta estructuras semi-residenciales y residenciales (residencias
para ancianos y discapacitados, hogares de da, casas de familia y comunidades
teraputicas);
Asistencia hospitalaria en Servicio de Urgencias, en recuperacin ordinaria, en day
hospital y day surgery, en estructuras de cuidados de largo plazo y la rehabilitacin, etc.
El Ministerio de Salud es garante frente a los ciudadanos para que sus derechos sean
respetados y vigila su efectiva aplicacin. Para obtener este resultado, el Ministerio se
vale principalmente de datos suministrados por el Sistema Informativo Nacional (sobre
la actividad desarrollada, la difusin de los servicios, los recursos empleados, los gastos
realizados y los resultados alcanzados) que, organizados en un complejo sistema de

366
Economa en salud

indicadores, permiten verificar que los Niveles Esenciales de Asistencia sean

efectivamente garantizados a todos los ciudadanos.
Desde el punto de vista del financiamiento, las contribuciones - transformadas en
impuestos especficos para la salud - se centralizan en el Fondo Sanitario Nacional
(FSN). Esta centralizacin, inspirada tanto en la experiencia nacional del Fondo
Nacional para la Asistencia Hospitalaria (FNAH), creado en 1975, mientras que en el
sistema vigente en Inglaterra, fue considerada como exigencia derivada de los objetivos
explicitados en la reforma de 1978, en especial en lo que se refiere a la disminucin de
las desigualdades existentes entre regiones y al alcance de la igualdad de acceso. La
incorporacin de criterios distributivos que objetivaban disminuir las desigualdades
existentes fue explicada por primera vez en el Plano Sanitario Nacional -1980/1982
En ese documento, se definieron dos tipos de techos financieros: uno fundamentado en
los gastos histricos de cada regin y otro calculado en funcin de la poblacin
subdividida en tres grupos de edad - 0-12 aos; 13-60 aos; ms de 60 aos - y
corregida

segn

indicadores

especficos:

mortalidad

infantil,

enfermedades

profesionales y accidentes de trabajo y mortalidad de enfermos.

El volumen de recursos determinados en funcin del gasto histrico sera considerado
como punto de partida, y las diferencias existentes a razn del clculo del techo terico
segn los criterios arriba mencionados deberan ser superados en un periodo de seis
aos. A su vez, ante los desequilibrios existentes en la oferta de servicios, los recursos
de capital seran destinados exclusivamente a las regiones ms desfavorecidas.
Cabe destacar que parte importante de los recursos, considerados como destinados a
gastos predeterminados, deberan permanecer excluidos de la base redistributiva de los
nuevos criterios y transferida segn la base poblacional.
Esta forma de divisin se convirti en objeto de numerosas crticas centradas
fundamentalmente en los indicadores adoptados para dimensionar las necesidades, su
forma de utilizacin y en el criterio per cpita utilizado para repartir los recursos
excluidos, por ser considerados predeterminados.

367
Economa en salud

En 1981, en un seminario realizado en Miln, fue discutida la forma de distribucin

vigente, destacndose que el gasto total definido para cada regin no se diferenciaba
mucho del resultante cuando era utilizado el criterio per cpita. Se concluy, en ese
seminario, que se debera subdividir el gasto por tipo de funcin y distribuirlo con
indicadores especfico. Sin embargo, los valores destinados respondieron a una lgica
totalmente diferente de la establecida en los planes y proyectos gubernamentales. Se
puede decir que el criterio prctico para la distribucin de los recursos consisti en el
denominado "pie de lista", que significa, en otras palabras, financiar los gastos
efectuados.
En el ao 1982, se distribuyeron el 79% de los recursos apoyndose en el gasto
histrico, 20% en funcin de la poblacin residente y un 1% destinado a programas
especficos, como el Hanseniano y la cura termal, basndose en el peso relativo de la
poblacin objetivo respecto al total de habitantes. La misma forma distributiva fue
aplicada en el perodo 1983-1984, sin embargo el gasto histrico utilizado fue un 69%
de los recursos y la poblacin residente recibi el restante 30%. Por consiguiente, la
sistemtica

distributiva

implementada

en

el

perodo

1982-1984,

basada

fundamentalmente en el gasto histrico observado en cada regin, fue ampliamente

criticada dada su incoherencia con el espritu de la reforma sanitaria explicitado en la
legislacin de 1978.
En 1985 se adopt la nueva forma distributiva para la determinacin de los techos
financieros regionales que, por un lado, tenan en cuenta las desigualdades existentes en
las estructuras de edades regionales y, por otro, los costos relativos de los distintos
servicios para las diferentes poblaciones.
En los ltimos aos de la dcada de los 80, en discrepancia con el espritu de la ley de la
reforma sanitaria, la reparticin de los recursos fue efectuada fundamentalmente en base
poblacional, como recomend el reporte Sanitario del documento Relazione Generale
sulla Situazione Economica del Paese, de marzo de 1987, en el que se afirma que el
indicador ms apropiado para la reparticin del FSN es la poblacin residente.

368
Economa en salud

Por fin, la llamada "contrarreforma", realizada en 1992, propuso una distribucin en

funcin de las contribuciones recaudadas en cada regin, la compensacin de los
posibles dficit operacionales por parte de las instancias locales y la cobertura de
"niveles uniformes de asistencia" o, en otras palabras, la definicin de un "paquete
bsico" de servicios de salud.
As, se puede decir que, a pesar de las tentativas efectuadas para realizar distribuciones
financieras tendientes a disminuir las desigualdades regionales, la contrarreforma
propuso una reparticin basada en la capacidad de recaudacin de cada instancia local,
forma de colocacin que necesariamente tiende a consolidar las desigualdades
existentes.
La organizacin y la oferta de servicios sanitarios pblicos a nivel local son
administradas por Organizaciones Sanitarias, que se dividen en Organizaciones Unidad
Sanitaria Local (AUSL)
Organizaciones

de base geogrfica y en Organizaciones Hospitalarias y

Hospitalarias-Universitarias

cuando

se

trata

de

policlnicos

universitarios. Incluso estructuras hospitalarias, residenciales y ambulatorias probadas,

con y sin fines de lucro, acreditadas a las cuales las personas pueden acceder sin
ulteriores costos econmicos, ofrecen prestaciones sobre la base de acuerdos
contractuales con las Organizaciones Sanitarias.
La programacin de los servicios y de los objetivos de salud se realiza a travs de
Planes Sanitarios Nacionales, Regionales y Locales en los cuales el rol de los gobiernos
locales tiene valencia central.
Ms recientemente est surgiendo la exigencia de asegurar con mayor eficacia la
asuncin del cuidado de la persona con necesidades sanitarias y continuidad de los
cuidados y, en consecuencia, la necesidad de organizar los servicios en red y de
perseguir la integracin entre servicios sanitarios y servicios sociales. En este contexto
el rol de los rganos de gobierno local (Comunas/Municipios) asume un peso aun ms
relevante, sea porque son los titulares de la oferta de servicios sociales, sea porque
garantizan la participacin de la comunidad local en la eleccin de las polticas de salud
en general.

369
Economa en salud

La verdadera y gran reforma sanitaria italiana, del 23 diciembre de 1978, est constituida por la
Ley 833, que instituye el Servicio Sanitario Nacional
Caractersticas del SSn

El pais dividido en Unidades sanitarias locales (USL) con direcion politica local
(representantes de los Municipios)
Todas la actividades sanitarias (de prevencion, cura y rehabilitacion)
uniformadas y en estructuras publicas con personal salariado
Medicos de cabecera con contractos esclusivos capitarios
17 % de las actividades para preovedores privados (profit e no-profit)
Gasto sanitario en italia

8.4 % PIB gasto sanitario total

76 % gasto publico (Fondo sanitario nacional) y 24 % gasto de borsillo (co-pago

y complementar)

2.392 $ pesados / pro capite / ano

Desarrollo
La tipologa clsicamente utilizada para analizar y comprender los sistemas de salud, en
sus orgenes, distingue tres grandes modelos histricos.
Modelo Beveridgiano (De los servicios nacionales pblicos)
El modelo beveridgiano tiene como objetivo prioritario el combate a la pobreza, y se
inscribe en la ptica de los derechos universales a todos los ciudadanos de forma
incondicional, hayan o no contribuido la Seguridad Social. Este modelo garantiza un
ingreso mnimo a todos los ciudadanos que estn en estado de vulnerabilidad social. La
garanta de financiacin proviene de los tributos, impuestos y dems fuentes de renta
que componen el Presupuesto Federal

370
Economa en salud

Pagado mediante impuestos. El Reino Unido constituye su modelo histrico. Tambin

adopta este modelo los pases nrdicos (Dinamarca, Finlandia, Suecia) y los pases del
sur (Espaa, Grecia, Italia, Portugal).
Modelo Bismarkiano

(De los seguros sociales)

El modelo bismarkiano, que tiene como objetivo asegurar renta a los trabajadores en
casos de riesgos sociales derivados de la ausencia de trabajo. Es considerado como un
Sistema de Seguros Sociales. Los Beneficios y Jubilaciones son garantizados mediante
contribucin directa anterior y el clculo de las prestaciones es proporcional a los aos
de contribucin. La garanta de financiacin son los recursos recogidos de los
empleados y empleadores, predominantemente en la hoja de salarios.
Alemania considerado su precursor. Blgica, Francia, Luxemburgo y pases bajos
siguen este modelo que se basa en una distribucin segn normativas profesionales o
territoriales y en ser ms o menos plural.
Modelo del seguro privado
Prcticamente inexistente en Europa (contrario a lo que sucede en Estados Unidos de
Amrica) pero que en varios pases europeos cubre a una parte de la poblacin.
Prototipos sanitarios
1. Esquema de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio
En el modelo de Bismarck o de los seguros sociales, el Estado garantiza las prestaciones
sanitarias por medio de cuotas obligatorias. La financiacin es tripartita: obrero, patrn
y Estado. Como caractersticas de este modelo se tienen: el origen es de responsabilidad
civil y seguro privado, beneficia a trabajadores asalariados, por tanto la participacin en
ste se da a travs de la actividad laboral, se realizan aportes segn el salario, sus
recursos se basan en la cotizacin de los trabajadores y empleadores. Este modelo se

371
Economa en salud

basa en el principio de justicia conmutativa (cada quien recibe beneficios de acuerdo

con lo aportado) (Campos 1998; Van Parijs, 1995; Roemer, 1980).
Algunos pases que manejan este modelo son Alemania, Francia, Austria, Blgica,
Luxemburgo y Holanda (Campos, 1998)
2. Servicio Nacional de Salud
Este modelo surgi oficialmente en Gran Bretaa y se instaur definitivamente en
Suecia entre 1962 y 1970 (Campos, 1998).
Este modelo se enmarca dentro del ideario del Estado de Bienestar europeo y dentro de
la lgica de ste. La construccin del Estado de Bienestar abarca desde la finalizacin
de la segunda guerra mundial hasta la crisis fiscal del Estado en 1973 (Campos 1998).
Se parte de la premisa de que el gobierno de un Estado debe ejecutar determinadas
polticas sociales que garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en
determinados marcos como el de la sanidad, la educacin y en general todo el espectro
posible de la seguridad social.
Algunos pases que instauraron este modelo son: Reino Unido, Dinamarca, Suecia, Finlandia,
Noruega, entre otros

3. Modelo Pluralista
En este modelo se da un predominio de la voluntad del capital que da lugar a la configuracin
de un modelo sanitario basado en el libre mercado, es decir, al balance de la oferta y de la
demanda en el mercado de la salud. No se considera la asistencia sanitaria como un servicio
pblico, por tanto el Estado no debe garantizar su prestacin a toda la poblacin, sino que se
establece una relacin entre usuarios, profesionales y aseguradores, segn su poder de
negociacin
El modelo opera la libre eleccin de aseguradores y prestadores de servicios, la competencia en
el mercado, adems se caracteriza porque su acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de
pago. Se presenta una gran innovacin cientfica y tecnolgica, se orienta hacia la teraputica y
presenta una alta cantidad de especialistas mdicos (Agudelo, 1993). Se considera que es un
sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social.

4. Modelo Semashko o Sistema Centralizado

372
Economa en salud

Los antecedentes de este modelo se dieron bajo el Imperio Zarista que implant un sistema
asistencial dirigido a la poblacin campesina en 1865. Aunque la atencin mdica era de regular
calidad y la cantidad de servicios era poca, sta se reciba como un beneficio pblico financiado
por impuestos. Esto sent el principio de un servicio mdico dirigido a los colectivos, como un
beneficio y no como una adquisicin
Opera bajo los principios de: 1) Unidad en la organizacin de servicios; 2) participacin de la
poblacin en las actividades relacionadas con la proteccin de la salud y 3) nfasis en la
medicina preventiva

5. Modelo Mixto y Segmentado

Este modelo se caracteriza por la participacin pblica y privada en el financiamiento y la
prestacin; sin embargo, esta participacin se da de una manera desintegrada y desarticulada
dentro de los tres subsectores que componen el sistema. La caracterstica segmentada se da
como consecuencia de la desintegracin del sistema lo que lleva a que la atencin se d
diferencialmente por grupos poblacionales.
Este modelo segmentado surgi entonces como resultado histrico de diversas etapas en las que
a inicios del siglo XX en Amrica Latina, se conjug junto con la beneficencia y la caridad de
instituciones religiosas, la asistencia pblica a cargo del Estado
El modelo segmentado evidencia la fragmentacin de los sistemas de salud de los pases en vas
de desarrollo entre diferentes subsistemas: pblico, privado y seguridad social.
Cronologa de los sistemas de salud en el siglo XX
Hasta los aos 20: Campaas sanitarias
Aos 20s-40s: Seguro social (Bismarck)
Aos 50s 70s: Welfare sate (Beveridge)
Aos 70s 80s: Extensin de la cobertura, atencin primaria de salud
Aos 80s 90s: Reformas, eficiencia econmica en la gestin y reduccin del gasto pblico
en salud (Instituciones financieras Internacionales)

Evoluciones importantes desde 1980

373
Economa en salud

En todos los pases se observa una intensa actividad reformadora desde 1980 con dos
objetivos principales:
1. Controlar los gastos sociales en general y los de salud en particular.
2. Mejorar la eficiencia de los sistemas de salud.
Instrumentos similares se utilizan en todos los pases y esto acenta la mezcla de las
distintas clasificaciones tradicionales. No se puede hablar de una convergencia real pero
se entrevn acercamientos en las formas de regulacin que intentan adoptar para s lo
ventajoso de cada uno de los diferentes modelos.
Para contener el gasto pblico, los primeros instrumentos utilizados por todos los pases
son la liberacin financiera o el incremento del gasto a cargo de los pacientes bajo
formas diversas:

Forfait diario en el hospital.

Co-pago en el sector del medicamento

Disociacin de la cantidad reembolsada y de la tarifa efectivamente pagada.

Sucesivamente a las restricciones sobre la parte a cargo de la colectividad, vemos

desarrollarse organizaciones duales, en las cuales una parte de la poblacin contrata
seguros privados, eventualmente de tipo colectivo cuando se trata de empleados o
trabajadores.
El racionamiento y la racionalizacin de la oferta sanitaria han hecho su aparicin con la
regulacin de la demografa en la oferta sanitaria o introduccin de numerus clausus al
inicio de los estudios universitarios o durante la vida profesional. Todo ello unido a la
reduccin de las capacidades hospitalarias y del nmero de estructuras (centros, camas,
laboratorios, etc.).
Los sistemas de clasificacin de los costes sanitarios son, en general, un elemento
primario de los pases que tienen el Sistema Nacional financiado por impuestos. Lo
realmente interesante es que los sistemas de Seguros Sociales intentan adoptar este

374
Economa en salud

modelo a priori poco adaptado a su carcter ms liberal- poniendo en prctica

agrupaciones de costes, en pases como Alemania, Francia, Pases Bajos.
El modelo de salud en Mxico
Uno de los indicadores ms claros e indiscutibles para medir el desarrollo de una nacin
es sin duda, la salud de su poblacin. Dada la importancia que tiene el tipo de sistema y
el modelo de salud en un pas y su estrecha relacin con el quehacer actuarial,
consideramos relevante que se conozcan y manejen las tendencias que en este campo se
estn dando en nuestro pas.
La conformacin de los sistemas de salud (SS) y su operacin, como cualquier otro
sistema, se sustentan en principios y valores fundamentales que comparten los
individuos en sociedad, y a lo largo de su evolucin ha adoptado diversas formas y
modos de operar. En esencia, su organizacin y administracin buscan mantener ese
ncleo de valores y cumplir los objetivos que cohesionan a la sociedad y permiten
satisfacer sus necesidades y solucionar los conflictos, dada la diversidad de grupos,
individuos e intereses especficos.
El desarrollo de polticas pblicas es el mecanismo de los gobiernos para transformar
las exigencias de la poblacin y solucionar sus demandas. En Mxico, el Plan Nacional
de Desarrollo 2007-2012 seala que las polticas pblicas son el conjunto de
concepciones, criterios, principios, medidas y lneas fundamentales de accin, con los
cuales la comunidad organizada como Estado hace frente a desafos y problemas que se
consideran de naturaleza pblica. Por ello, la definicin explcita de los objetivos que
buscan alcanzar los sistemas que integran al Estado actividad que forma parte de la
funcin rectora de ste permite orientar el sentido y contenido de las polticas pblicas,
bajo las cuales se generan planes y programas (como el de salud) que suponen la
generacin y asignacin de recursos, la operacin de servicios, la aplicacin de leyes y
normas, y la rendicin de cuentas. En consecuencia, la creacin de los SS, tal y como
se conocen ahora, es la respuesta social organizada ante el fenmeno de la salud. Se

375
Economa en salud

trata de sistemas complejos, por las mltiples interacciones en su interior y con otros
sistemas de la sociedad, y dinmicos, al evolucionar con los avances en el terreno de la
salud, adecundose al cambio de necesidades y expectativas de la poblacin. Hoy es
innegable la influencia de los SS sobre las condiciones de salud de la poblacin y el
desarrollo de las sociedades. En cuanto a la atencin, por ejemplo, las personas se
interrelacionan en la actualidad con los SS en busca de ayuda para un nmero de
problemas y necesidades mucho mayor del concebible hace ms de un siglo, cuando la
atencin de la salud.
Ms an, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen otros
objetivos fundamentales que deben considerar los SS, como cualquier otro sistema
social: a) responder a las expectativas legtimas de la poblacin y b) lograr la equidad en
la contribucin financiera que los sistemas requieren para funcionar. La capacidad de
respuesta del sistema se refiere a la forma en que las instituciones y los actores del
proceso se interrelacionan con la poblacin para atender sus demandas y expectativas.
Esto implica, por un lado, otorgar un trato adecuado que considere el respeto a las
personas (trato digno, confidencialidad, comunicacin y autonoma) y servicios
orientados al usuario (atencin pronta, acceso a redes sociales de apoyo, comodidades
dentro de las unidades de atencin y seleccin del proveedor) y, por el otro, disminuir
las diferencias entre la poblacin respecto de la atencin. Por su parte, la equidad en la
contribucin financiera busca garantizar esquemas de financiamiento justos para que los
hogares ms pobres paguen menos que los ms ricos, adems de evitar que las familias
se empobrezcan o paguen sumas excesivas por recibir atencin de salud.
La definicin y establecimiento de estos objetivos por parte de la OMS suscit diversas
consultas regionales en todo el mundo y un amplio debate. En todos los casos result
unnime que mejorar la salud era el objetivo final e intrnseco de los SS. No obstante, la
pertinencia del trato adecuado y la proteccin financiera como objetivos finales de los
SS no obtuvieron el mismo consenso, ya que ambos pueden considerarse objetivos
finales de los sistemas, pero tambin atributos deseables del sistema o metas
intermedias. Tales consideraciones dejaron en claro la necesidad de generar mayor

376
Economa en salud

evidencia emprica, a partir del anlisis de las preferencias de la poblacin en contextos

determinados. Con esa finalidad se desarrollaron encuestas poblacionales acerca de la
importancia de los objetivos definidos por el sistema de salud en cada pas.
Debido a las limitaciones de espacio, a continuacin slo exponemos de manera breve,
el Modelo de Salud que la Secretara de Salud ha establecido como Objetivo, as
como algunas reflexiones y propuestas a dicho Modelo.
Recordemos que un Sistema, es una forma sencilla, completa, dinmica y til de
mostrar una realidad compleja, haciendo nfasis en los elementos que la componen y la
interaccin de los mismos; y que por lo general se muestra de manera esquemtica,
forma a la que se le denomina Modelo.
Tomemos como base lo que El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establece
acerca de la salud de la poblacin: para mejorar la salud de la poblacin es necesario
democratizar la atencin a la salud, esto es, crear las condiciones ms idneas para
lograr facilidad de acceso, calidad, as como el adecuado financiamiento de los mismos,
independientemente del lugar de residencia de la poblacin y su capacidad econmica.
El Modelo de Salud en Mxico
Analizando el Modelo de Salud Mexicano en trminos de las funciones bsicas que todo
sistema de salud debe desempear, vemos que el modelo Mexicano est organizado por
grupos sociales. Divide o segrega a sus grupos sociales en dos, los asegurados y los
no-asegurados a un Instituto de Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, ISSFAM).
Los Institutos de Seguridad Social son responsables de atender a la poblacin llamada
asegurada, la cual se conforma por todos los trabajadores pblicos y privados con un
empleo formal. Aquellos que no cuentan con un empleo formal son considerados
dentro de la poblacin no-asegurada.
En este rubro se consideran a su vez dos subgrupos, las clases medias y altas que acuden
al sector privado, ya sea a travs de seguros de salud (gastos mdicos mayores o gastos

377
Economa en salud

mdicos totales) y/o pagando los servicios mdicos privados de su bolsillo, De hecho
muchos miembros de estas clases, en particular los que cuentan con un empleo formal,
pagan sus contribuciones a la seguridad social, pero no la utilizan y se atienden en el
sector privado.
El segundo subgrupo dentro de la poblacin no asegurada lo constituyen las clases
ms pobres, urbanas y rurales, las cuales en teora, deben ser atendidas por la
infraestructura de la Secretara de Salud (SSA), la cual sabemos es insuficiente. Es
importante comentar que en este subgrupo tambin se da con frecuencia el nocivo pago
de bolsillo por servicios de salud privados.
Cada uno de estos tres sistemas, la Seguridad Social, el Sector Privado y la Secretara de
Salud, dictan sus polticas y procedimientos, controlan sus propios mecanismos de
financiamiento, crean infraestructura y prestan los servicios a su poblacin en forma
individual e independiente. Es evidente que este modelo, crea traslapes, duplicidad de
funciones, infraestructura y de operacin entre los sistemas y por consiguiente
desperdicio de recursos, con la consecuente ineficiencia e insatisfaccin de los usuarios.
Lneas de Accin para la Proteccin Financiera en Salud.
El 13 de febrero de 2007, se puso en marcha la Estrategia Nacional de Promocin y
Prevencin para una Mejor Salud, cuyo objetivo general es disminuir, mediante medidas
anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos, familias,
comunidades y sociedad en su conjunto. Esta estrategia incluye acciones novedosas de
promocin de la salud, prevencin y control de riesgos sanitarios, y deteccin temprana
de enfermedades. Los resultados esperados de esta estrategia son: evitar muertes,
reducir las tasas de morbilidad, mejorar los indicadores de calidad y bienestar, y
asegurar que la poblacin tenga control sobre los determinantes de su salud.
Para cumplir con estas tareas es necesario movilizar mayores recursos financieros para
la salud, de preferencia recursos pblicos; modernizar y ampliar la infraestructura
sanitaria, e invertir en el desarrollo del conocimiento y la formacin y actualizacin de
los recursos humanos en todo el sector.

378
Economa en salud

Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 y con una visin prospectiva

hacia el 2030, se dise el Programa Nacional de Salud 2007-2012, que cuenta con
cinco objetivos, diez estrategias y 74 lneas de accin.
El ejercicio sectorial y plural de identificacin de prioridades permiti la definicin de
los cinco objetivos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, que son los siguientes:
1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin
Todos los sistemas de salud tienen como objetivo central mejorar las condiciones de
salud de su poblacin. Las mejoras en las condiciones de salud pueden manifestarse en
mejoras en los valores de indicadores de salud asociados a padecimientos o grupos de
edad especficos, como la mortalidad por enfermedades del corazn o la mortalidad
infantil, o en mejoras en los valores de indicadores de salud que Resmen una gran
cantidad de eventos, como la esperanza de vida al nacer o la esperanza de vida
saludable. Para este objetivo en particular se seleccionaron siete metas estratgicas en
indicadores de ambos tipos, que son las siguientes:

Aumentar la esperanza de vida al nacer 1.5 aos

Disminuir 15% la mortalidad por enfermedades del corazn en la poblacin menor

de 65 aos

Reducir 20% la velocidad de crecimiento de la mortalidad por diabetes mellitus con

respecto a la tendencia observada entre 1995-2006

Disminuir en 10% la prevalencia de consumo, por primera vez, de drogas ilegales en

la poblacin de 12 a 17 aos de edad

Incrementar al triple la cobertura de deteccin de cncer de mama por mastografa

en mujeres de 45 a 64 aos

Disminuir 27% la tasa de mortalidad por cncer crvico-uterino por 100,000

mujeres de 25 aos y ms

Reducir 15% el nmero de muertes causadas por accidentes de trnsito de vehculos

de motor en poblacin de 15 a 29 aos de edad

379
Economa en salud

2. Reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones

focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas
Tan importante como incrementar el nivel general de salud de una poblacin es reducir
las desigualdades en salud que existen entre los distintos grupos de una poblacin. Por
esta razn, uno de los principales objetivos de esta administracin es cerrar las brechas
en las condiciones de salud que existen entre los distintos grupos poblacionales de
Mxico. Hay dos indicadores que son particularmente sensibles a las desigualdades: la
mortalidad materna y la mortalidad infantil. Las metas que se plantea cumplir en el
curso de esta administracin como parte de este objetivo son las siguientes:

Disminuir a la mitad la razn de mortalidad materna en los 100 municipios con

menor ndice de desarrollo humano

Disminuir 40% la mortalidad infantil en los 100 municipios con menor ndice de
desarrollo humano

3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad

Para poder mejorar las condiciones de salud de una poblacin es indispensable contar
con servicios personales y de salud pblica de calidad efectivos y seguros, que
respondan a las expectativas de los usuarios y tomen en consideracin su diversidad
cultural. En esta materia el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se plante las
siguientes metas:

Acreditar el 100% de las unidades de salud que ofrecen servicios al Sistema de

Proteccin Social en Salud (SPSS)

Implantar medidas de prevencin de eventos adversos, para garantizar la

seguridad de los pacientes en 60% de las unidades del sector pblico

Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6

por 100 egresos en los hospitales pblicos de segundo nivel

4. Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud

380
Economa en salud

Los sistemas de salud tienen dentro de sus objetivos centrales evitar que los hogares
incurran en gastos catastrficos por motivos de salud, lo que los obliga a disear
esquemas justos de financiamiento de la atencin a la salud. En este rubro la presente
administracin se plante las siguientes dos metas estratgicas:

Disminuir el gasto de bolsillo a 44% del gasto total en salud

Reducir en 10% la proporcin de hogares que enfrentan gastos catastrficos en

salud.

5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo social

del pas.
El sistema de salud debe contribuir al bienestar general de la poblacin, apoyar el
desarrollo general de la poblacin y ayudar al combate a la pobreza. En este sentido, la
salud guarda con el desarrollo social del pas y el combate a la pobreza, una relacin
bidireccional, es decir, una poblacin saludable produce desarrollo social y a su vez el
desarrollo social genera mejores condiciones de salud de la poblacin. Adicionalmente a
ello, las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud son instituciones
generadoras de empleo. La meta que se plantea el Programa Nacional de Salud 20072012 es la siguiente:

Reducir 20% la prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos en los 100

municipios con menor ndice de desarrollo humano

Para cumplir con estos objetivos se disearon diez estrategias que estn orientadas al
fortalecimiento de las funciones sustantivas del Sistema Nacional de Salud: la rectora
efectiva, el financiamiento equitativo y sostenible, y la generacin de recursos
suficientes y oportunos encaminados a prestar servicios de salud de calidad y seguros.
Las estrategias son las siguiente:
FUNCIN

ESTRATEGIAS

381
Economa en salud

PRESTACIN

1. Rectora efectiva

SERVICIOS DE

en el sector

1. Fortalecer y modernizar a
proteccin
contra
riesgos
Sanitarios
2. Fortalecer e integrar las
acciones de promocin de la
salud, y prevencin y control de
enfermedades
3. Situar la calidad en la agenda
permanente
del
Sistema
Nacional de Salud
4. Desarrollar instrumentos de
planeacin, gestin y evaluacin
para el Sistema Nacional de
Salud
5. Organizar e integrar la
prestacin de servicios del
Sistema Nacional de Salud

2. Financiamiento

6.
Garantizar
recursos
financieros suficientes para
equitativo sostenible
llevar a cabo las acciones de
proteccin
contra
riesgos
sanitarios y promocin de la
salud
7. Consolidar la reforma
financiera para hacer efectivo el
acceso universal a los servicios
de salud a la persona
3. Generacin de recursos
8. Promover la inversin en
sistemas, tecnologas de la
suficientes y oportunos
informacin y comunicaciones
que mejoren la eficiencia
y la integracin del sector
9. Fortalecer la investigacin y
la enseanza en salud para
el desarrollo del conocimiento y
los recursos humanos
10. Apoyar la prestacin de
servicios de salud mediante
el desarrollo de la infraestructura
y el equipamiento
necesarios
Estas estrategias se desagregan en lneas de accin, las cuales estn asociadas a metas
que debern cumplirse en los prximos cinco aos.

382
Economa en salud

Alternativas
Las posibles alternativas para una modificacin son: privatizacin, servicio nico
descentralizado en los estados, y la organizacin de grupos de profesionales para
brindar servicios a la poblacin que se registre voluntariamente con el grupo de su
preferencia.
Revisar cada una de ellas rebasa el propsito de esta intervencin. Adelantemos, sin
embargo, que la privatizacin no ha presentado buenos resultados en los pases que la
han puesto en prctica; las dos ltimas seran viables si se resolvieran los obstculos
laborales y polticos.
Conclusiones:
El Programa Nacional de Salud 2007-2012 responde a los retos que enfrenta el Sistema
Nacional de Salud poniendo en marcha mecanismos que fortalecern las actividades de
proteccin contra riesgos sanitarios, promocin de la salud y prevencin de
enfermedades; mejorarn la calidad de la atencin y la seguridad de los pacientes;
permitirn ampliar la infraestructura y el equipamiento en salud; consolidarn el abasto
de medicamentos y otros insumos, e impulsarn el aseguramiento universal en salud. A
travs de ello se ir construyendo el camino que conduce a la necesaria integracin de
nuestro sistema de salud.
En una poca en la que se han realizado cambios constitucionales, estructurales y
administrativos en los servicios de salud de Latinoamrica, como en Chile, Colombia y
Brasil, el sistema mexicano rebasa los cuarenta aos sin reformas de fondo. Las razones,
fundamentales a juicio del autor, son tres: financieras, laborales y polticas.
Todo cambio profundo en los servicios de salud debe buscar la equidad y alta calidad en
los servicios otorgados a la poblacin. Con la desproporcin per cpita entre la
seguridad social y los usuarios de la poblacin abierta, se requerira elevar el
presupuesto de la SSA en ochocientos por ciento para que la poblacin abierta pueda
recibir el mismo tipo de atencin que la asegurada. Lo anterior, sin calcular la
infraestructura hospitalaria necesaria para la homologacin de los servicios.

383
Economa en salud

La parte laboral es quizs el problema ms complejo de los tres. El caso es que a la

descentralizacin de los servicios de salud a los estados, no correspondi a una
fragmentacin del sindicato de los trabajadores de la SSA. A ello obedece que los
servicios sean estatales y el sindicato sea nacional.
El IMSS y el ISSSTE siguen centralizados, en consecuencia sus sindicatos son, igual
que la SSA, nacionales.
El componente poltico se deriva de la importancia numrica que representan los cientos
de miles de trabajadores de la salud afiliados a sindicatos nacionales y su capacidad de
respuesta para enfrentar lo que se considere una amenaza al statu quo.
Los tres componentes, financiero, laboral y poltico han impedido el cambio estructural
de los servicios de salud.

384
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
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385
Economa en salud

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LOS PASES DEL CONO SUR ,Consulta por Internet:
http://209.85.165.104/search?
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ANLISIS CRTICO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN GUATEMALA,
Consulta por Internet:
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LA ECONOMA DEL DESARROLLO COMO MARCO TERICO PARA UN
ESTUDIO
DE CAMBIO ESTRUCTURAL.
Consulta por Internet: http://www.eumed.net/tesis/alhc/20.htm
DOSSIER

NACIONAL DE ATENCIN

PRIMARIA EN

SALUD

Y LA

INTEGRACIN
CON OTROS NIVELES DE ATENCIN REPBLICA DE ITALIA. Consulta en
Internet:
www4.ensp.fiocruz.br/eventos_novo/dados/arq6967.doc

OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD EN MXICO: IMPORTANCIA PARA LA

POBLACIN Y SUS DETERMINANTES, Jos Antonio Tapia-Cruz, M en C. Consulta
en Internet: http://bvs.insp.mx/rsp/_files/File/2006/Objetivos%20del%20sistema.pdf

386
Economa en salud

3.4- GLOBALIZACIN Y SERVICIOS DE SALUD

Aguayo Huerta Saray Alejandra
Alonso Martn Oscar
Delgadillo Alcaraz Mara del Refugio
Gutirrez Godoy Joshue Ajab
Resmen
La globalizacin designa al proceso de integracin y creciente interdependencia
de los pases del mundo, interdependencia promovida por el desarrollo de las
comunicaciones y cuyos efectos son una mayor divisin internacional del trabajo y
especializacin de los pases en la produccin de los artculos en los que tienen ventajas,
ya sea por disponer de materias primas o de la tecnologa requerida. Esta
especializacin en teora debe beneficiar a todos los pases participantes, sin embargo es
un riesgo para los pases subdesarrollados, por las diferencias en los ndices de
productividad y porque las relaciones comerciales se emplean como estrategias de
presin poltica sobre las decisiones de los socios comerciales, que los llevan a
competencias desiguales, no obstante que esta interdependencia parte del supuesto de
estados nacionales formalmente iguales en soberana, a pesar de sus diversidades,
desigualdades y jerarquas. A este supuesto de equidad se opone el fenmeno de la
transnacionalizacin, que es la generacin de empresas que controlan la produccin y la
economa con gran poder.
La globalizacin ha entrado de lleno en el debate acadmico en Salud Pblica
recientemente. Bsicamente y de manera especular a lo que ocurre en las distintas
apreciaciones, en cuanto a valorar polticamente el fenmeno, hay en Salud Pblica
autores pro-globalizacin que enfatizan los beneficios potenciales del uso de las nuevas

387
Economa en salud

tecnologas de la informacin, y autores anti-globalizacin que enfatizan los daos que

de hecho, la globalizacin ya esta produciendo en la salud de millones de personas en el
planeta. Ambas posturas presentan el pro y el contra pero en si y en conjunto ambas
buscan una mejora n la calidad de vida de la poblacin as como un cierto equilibrio en
la economa.
Introduccin
Historia
La especie humana ha mostrado una fuerte tendencia a extender su presencia en
todo el mundo. Mucho antes de que aparecieran las primeras civilizaciones, el ser
humano ya se haba extendido por la totalidad de la superficie terrestre, con excepcin
de la Antrtida. La historia de las civilizaciones conocidas muestra tambin que la gran
mayora ha tenido slidas vocaciones expansivas. Las investigaciones histricas sobre el
poblamiento de las diversas partes del mundo, han puesto de manifiesto que los grandes
ocanos de la Tierra fueron cruzados varias veces por gran cantidad de civilizaciones.
En este sentido la famosa travesa de Cristbal Coln en 1492 no constituye en s misma
un hecho indito, pero abrir camino a una expansin global de la civilizacin europea,
que conquistar y colonizar bajo su dominio la mayor parte del mundo, casi con la
nica excepcin de China y Japn. En 1494, en el primer tratado global de la historia,
Espaa y Portugal se reparten el mundo a ser conquistado por mitades, dividiendo el
mundo en dos por la lnea de Tordesillas.
La inmensa transferencia de riquezas que comenzaron a fluir desde las colonias
de todo el mundo hacia Europa generaron una acumulacin de capital sin precedentes
que dar origen a fines del siglo XVIII al sistema capitalista industrial. En el siglo XIX
se produce la primera divisin internacional del trabajo, bsicamente asignando
a Europa la produccin de bienes industriales y a los pases no europeos,
mayoritariamente coloniales, la produccin de materias primas y alimentos, guindose
por la teora de la ventaja comparativa desarrollada por Adam Smith David Ricardo.
Durante cinco siglos masas crecientes de poblacin europea producirn grandes
migraciones hacia todos los puntos de la Tierra. En las ltimas dcadas del siglo XIX y

388
Economa en salud

las primeras del siglo XX se produce una enorme expansin del transporte, las
comunicaciones, el comercio y las inversiones internacionales. Los capitalistas
individuales europeos y norteamericanos tienden a fusionarse para originar grandes
empresas de capital colectivo con mayores posibilidades de influir en los mercados: son
denominadas corporaciones, trusts o sociedades annimas. Estas corporaciones
europeas y norteamericanas comienzan a instalar filiales en todo el mundo. Algunos
estudiosos han denominado a este perodo como primera ola de mundializacin.
Entre 1910 y 1945, una serie de crisis econmicas, en particular la Gran Crisis
de 1929, y las dos sangrientas guerras mundiales (bsicamente intra-europeas), causan
grandes sufrimientos a los pueblos y enormes daos a las economas, llevando a la
retraccin del volumen y la importancia de los flujos internacionales de comercio. En
esas condiciones se produce en 1918 la Revolucin Rusa que establece el primer estado
comunista: la Unin Sovitica.
En 1954, poco antes de finalizar Segunda Guerra Mundial, las Naciones Unidas,
an en proceso de constitucin, realizan una Conferencia Financiera en Bretton Woods
(EEUU), donde se decide crear el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial.
Poco despus, en 1947, se firma el Acuerdo General de Aranceles y Comercio (GATT),
antecesor de la OMC.
Al salir de la Segunda Guerra Mundial decenas de pases del este de Europa
organizarn Estados comunistas y formarn un bloque comunista conducido por la
Unin Sovitica, el COMECON. El mundo comunista crecer con nuevas revoluciones
como la de China (1949), Corea del Norte (1952), Cuba (1958) y Vietnam (1970). Por
su parte, los pueblos de las colonias europeas iniciaron una serie de luchas de
descolonizacin que triunfaron en todos los casos y llev a la creacin de ms de 100
nuevas naciones independientes. El mundo qued dividido en dos bloques enfrentados
en una guerra fra y conducidos por dos superpotencias: el bloque capitalista con el
liderazgo indisputado de Estados Unidos y el bloque comunista con el liderazgo
tambin indisputado de la Unin Sovitica. El poder atmico con que contaron ambos

389
Economa en salud

bloques expuso a la Humanidad al peligro de una guerra nuclear y, por primera vez, ante
la posibilidad de autodestruirse como especie. Est implcito el peligro para la
Humanidad, al producirse el fenmeno mismo de "guerra fra", y generar por primera
vez una conciencia global de destino comn para la especie.
Entre ambos "mundos" capitalista y comunista, se organiz un Movimiento de
Pases No Alineados que, an manteniendo cierta relacin con uno o los dos bloques, se
mantenan neutrales en la confrontacin global. En la dcada de 1960, China, con un
cuarto de la poblacin mundial, se separa del bloque comunista sovitico, y permanece
bsicamente aislada, sin tener representacin en las Naciones Unidas. Lentamente
reorganiz sus relaciones con el resto del mundo, y fundamentalmente su economa,
abriendo paso a una indita (y poco estudiada) economa socialista de mercado,
denominada por otros como liberalismo socialista.
En ese mundo fragmentado de la segunda mitad del siglo XX la economa
capitalista internacional se reorganiz en el marco de los Acuerdos de Bretton Woods.
El comercio internacional se expandi. Las corporaciones y trusts europeos,
norteamericanos y ahora tambin japoneses, se organizan definitivamente como
Empresas Multinacionales, con un gran poder econmico y poltico. La crisis del
petrleo de 1973 impuls una reorganizacin radical del capitalismo, fundada en la
intensa promocin de la innovacin tecnolgica (TIC), la reforma total de la empresa y
el desmantelamiento del Estado de Bienestar.
Marshall McLuhan sostena ya en 1961 que los medios de comunicacin
electrnicos estaban creando una aldea global. Rdiger Safranski destaca que a partir
de la explosin de la bomba atmica en Hiroshima en 1945 naci una comunidad global
unida en el terror a un holocausto mundial. Tambin se ha asociado el inicio de la
globalizacin a la invencin del chip (12 de setiembre de 1958), la llegada del Hombre a
la Luna que coincide con la primera transmisin mundial va satlite (20 de julio de
1969), o la creacin de Internet (1 de septiembre de 1969). Pero en general se ubica el
comienzo de la globalizacin en la desaparicin de la Unin Sovitica y el bloque

390
Economa en salud

comunista que encabezaba. Si bien la autodisolucin de la Unin Sovitica se produjo el

25 de diciembre de 1991, se ha generalizado simbolizarla con la cada del Muro de
Berln el 9 de noviembre de 1989.
Ese mismo mes el economista estadounidense John Williamson incluy en un
documento de trabajo una lista de diez polticas que consideraba ms o menos aceptadas
por los grupos econmicos con sede en Washington y lo titul el "Consenso de
Washington". Con los aos se convirti en el programa de la globalizacin.
1989: alemanes celebran la cada del muro de Berln
1. Disciplina fiscal
2. Reordenamiento de las prioridades del gasto pblico
3. Reforma Impositiva
4. Liberalizacin de las tasas de inters
5. Una tasa de cambio competitiva
6. Liberalizacin del comercio internacional (tarde liberalizacin)
7. Liberalizacin de la entrada de inversiones extranjeras directas
8. Privatizacin
9. Desregulacin
10. Derechos de propiedad
Creacin de la OMC
La Organizacin Mundial de Comercio (OMC) fue establecida el 1er. De Enero
de 1995, creada por las negociaciones del a Ronda Uruguay (1986-94) es uno de los
momentos decisivos de la globalizacin. Por estar integrada por la mayora de los pases
del mundo, cuenta con 153 miembros al 23 de julio del 2008, posee personal de
secretaria de 625 personas, y cuenta con un presupuesto de 189 millones de francos
suizos (2009).
La OMC se constituy en el principal mbito para establecer las reglas de la
economa mundial. La OMC, junto al Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco
Mundial, constituyen el eje central de la globalizacin.

391
Economa en salud

La Organizacin Mundial del Comercio (OMC) es la nica organizacin

internacional que se ocupa de las normas que rigen el comercio entre los pases. Los
pilares sobre los que descansa son los Acuerdos de la OMC, que han sido negociados y
firmados por la gran mayora de los pases que participan en el comercio mundial y
ratificados por sus respectivos parlamentos. El objetivo es ayudar a los productores de
bienes y servicios, los exportadores y los importadores a llevar adelante sus actividades.
Las reuniones cumbre de la OMC, llamadas rondas, que se realizan cada dos
aos, constituyen en s mismos jalones principales de la globalizacin. En la Ronda de
1999 se produjeron las movilizaciones populares conocidas como la batalla de Seattle
que dieron origen a la globalizacin alternativa o movimiento alter-globalizacin. En la
Ronda de 2001 se elaboraron los documentos y declaraciones conocidos como
Programa de Doha para el Desarrollo. En la ronda de 2003 (Cancn) se form el G-20,
grupo de pases que se opone al proteccionismo unilateral de Estados Unidos y Europa.
En el ao 2005 se dieron en Hong Kong, y en el 2009 fue en Ginebra ,el tema de
debate fue La OMC, el sistema multilateral de comercio y el entorno econmico
mundial actual.
La agenda de la OMC est integrada por una serie de temas de importancia
crucial para la vida cotidiana de la poblacin mundial: propiedad intelectual, regulacin
de empresas y capitales, subsidios, tratados de libre comercio y de integracin
econmica, rgimen de servicios comerciales (especialmente educacin y salud), etc.
Funciones:
Administra los acuerdos comerciales de la OMC
Foro para negociaciones comerciales
Trata de resolver las diferencias comerciales
Supervisa las polticas comerciales nacionales
Asistencia tcnica y cursos de formacin para los pases en desarrollo
Cooperacin con otras organizaciones internacionales

392
Economa en salud

La integracin econmica internacional se ha iniciado con la conformacin de

bloques geogrficos, econmicos y polticos, tales como el bloque poltico-econmico
de la Unin Europea y el bloque norteamericano, de tipo econmico, constituido en
1994 mediante el Tratado de Libre Comercio entre Canad, Estados Unidos y Mxico,
al que ingresaron posteriormente Chile e Israel. A diferencia de la Unin Europea, en la
cual los pases socios tienen niveles de desarrollo, estructuras econmicas, sistemas
polticos y rasgos culturales semejantes, el bloque norteamericano rene a dos pases
muy desarrollados, con una democracia liberal y cultura anglosajona, Estados Unidos y
Canad, con un pas, Mxico, para el que no existe acuerdo en considerarlo semi o
subdesarrollado, con un sistema poltico histricamente dominante y populista y
actualmente en una indecisa y titubeante tendencia liberal, con una muy antigua cultura
hispano-precolombina. Actualmente podramos estar contemplando la transicin hacia
una variante del neoliberalismo, impulsada por Estados Unidos e Inglaterra,
denominada "neoliberalismo del consenso" o "tercera va" (De la Torre, 1999), en donde
el Estado interviene en los objetivos de desarrollo, promueve polticas dirigidas a la
mundializacin, as como polticas sociales para la atencin de la pobreza, sin embargo
parece que en Mxico ambas polticas estn lejos de alcanzar un equilibrio.
Por otro lado, otra diferencia entre la Unin Europea y el Tratado de Libre
Comercio, es que ste ltimo no constituye un proyecto poltico comn, con polticas
exteriores y de defensa comunes, tan slo representa una zona de libre comercio e
inversin, no se han integrado los mercados de trabajo entre Estados Unidos y Mxico,
slo ocurre el intercambio de trabajadores mexicanos por flujo de capitales
estadounidenses hacia Mxico, capitales que vienen a reproducirse por medio de la
produccin de mercancas y plusvala obtenida
La globalizacin es parte de un proceso histrico del capitalismo en donde se
constituye un nuevo ordenamiento internacional en el marco de un mundo unipolar,
despus de la desaparicin del conflicto este-oeste, de la desaparicin de la amenaza
nuclear y de una subversin que pona en peligro el orden capitalista mundial. Es un
proceso que da cuenta de un cambio en la naturaleza, en el escenario en los actores y en

393
Economa en salud

los medios de una lucha a escala mundial por controlar los mecanismos que permiten la
creacin, apropiacin y destino de excedente econmico.
En la naturaleza porque es una lucha dentro del orden capitalista mundial, cuyo
fin es preservarlo y reproducirlo, concluyendo as el enfrentamiento por la supremaca
cuya base fue el uso del poder militar. Este orden mundial "occidental "no enfrenta por
el momento ninguna fuerza externa ni interna que lo ponga en peligro. Es un proceso de
cambios todava no estabilizados, no es el fin de la historia, pero si est an en
momentos de euforia, donde no se ha manifestado ninguna capacidad seria de
resistencia ni de construir utopas alternativas y tampoco se vislumbran fuerzas que
puedan amainar sus vientos huracanados. Vientos que generan el desmantelamiento y
exclusin de las actividades y actores que no poseen la dotacin de recursos para
competir, polarizando an ms las relaciones sociales.
Estos fenmenos nuevos, en nuestra historia econmica -de erosin comunitariaest teniendo un enorme impacto en nuestro sistema de salud, en la medida en que se
debilita y se hace ms vulnerable el sistema informal de cuidados, Durn (1999) estim
que del conjunto de horas que en nuestro pas se dedican a la atencin de personas
enfermas, las familias (sobre todo las mujeres) desempean un 88%, mientras que al
personal sanitario corresponde el 12% restante.
La satisfaccin de las necesidades humanas en estos grupos no depende
exclusivamente de recursos materiales.
En primer lugar porque para satisfacer cualquier tipo de necesidad se necesita
incorporar otro tipo de recursos, en concreto para que el individuo sea capaz de acceder
exactamente a aquello que necesita es necesario que sea autnomo, esto es, que tenga
capacidad de tomar opciones informadas sobre lo que hacer y cmo llevarlo a cabo. Por
supuesto, la disponibilidad de medios econmicos ser un mecanismo para asegurar la
autonoma personal, pero tambin poseer un determinado nivel de conocimientos y
participar de un entorno social que permita actuar libremente y expresar las opiniones

394
Economa en salud

personales. En realidad el aspecto no material de la satisfaccin de las necesidades

humanas ha podido ser siempre ms relevante de lo que se ha pensado.
En todos los pases del mundo, la crisis econmica mal distribuida y el deterioro
de las condiciones de vida comunitarias (poca inversin en educacin, falta de
desarrollo democrtico, desarrollo de los sistemas jerrquicos, inversin en sistemas de
violencia directa -ejrcitos, polica, prisiones- est produciendo circunstancias extremas
de crisis en los entornos domsticos. Entre ellas se puede sealar el masivo abandono de
nios en los asentamientos urbanos de Latinoamrica.
Tambin seran sntomas de la erosin comunitaria la importancia creciente de
los modelos familiares en los que una nica persona adulta (generalmente una mujer)
convive con hijos, reduccin progresiva de la importancia del modelo de familia
nuclear, reduccin drstica de la fecundidad, creciente nmero de hogares
unipersonales, migraciones masivas hacia las ciudades y hacia otros pases.
La preservacin del medio ambiente (entendindolo como el subsidio
inexcusable para el sistema), el reforzamiento de las comunidades y el considerar a las
personas como ms importantes que al dinero, estableciendo polticas redistributivas y
profundizando la democracia en el sector financiero de la economa, son las bases para
el desarrollo de alternativas democrticas de equidad y solidaridad en nuestro mundo
globalizado: es la receta para "domesticar la globalizacin".
Por crisis econmica de 2008 a 2010 se conoce a la crisis econmica mundial
que comenz ese ao, originada en los Estados Unidos. Entre los principales factores
causantes de la crisis estaran los altos precios de las materias primas, la sobre
valorizacin del producto, una crisis alimentaria mundial, una elevada inflacin
planetaria y la amenaza de una recesin en todo el mundo, as como una crisis
crediticia, hipotecaria y de confianza en los mercados.

395
Economa en salud

Muchos autores consideran que no se trata de una verdadera crisis, sino que ms
bien es una oportunidad de crecer y tener nuevas ideas dado que el trmino crisis
carece de definicin tcnica precisa pero est vinculado a una profunda recesin; sta,
a su vez, se define como dos trimestres consecutivos de decrecimiento econmico. 1 Por
el momento, este fenmeno no se ha producido en la mayor parte de economas
desarrolladas. Segn algunas hiptesis, la crisis podra finalizar en 2010. crisis como
Efecto Jazz, dado que el origen de la crisis fue el centro de Estados Unidos y se
expandi hacia el resto del mundo, en clara contraposicin a crisis anteriores que se
originaban en pases emergentes y se expandan hacia el centro, como fueron el Efecto
Tequila, Efecto Caipirinha y el Efecto Arroz.
Debemos reformar nuestra economa mejorando nuestros sistemas de
rendimiento de cuentas social, garantizando que los ciudadanos puedan exigir
responsabilidades al gobierno, o a las empresas multinacionales por sus actividades de
manera efectiva y que no existan zonas opacas. En una sola frase, si queremos evitar
que los procesos de globalizacin continen aumentando las desigualdades, deberemos
dar ms prioridad an a la democracia, globalizndola.
La cuestin nuclear estriba entonces en discernir si, como se suele presentar la
globalizacin, necesaria e inherentemente, debe comportarse con una cara buena de
promesas de empoderamiento a travs de Internet y telemedicina complementada con
una cara negativa de inmigracin, hambruna y riesgos para la salud sin fronteras. La
globalizacin en muchas ocasiones no se presenta como la obra.
Globalizacin
Bsicamente es el resultado de la confluencia de 4 causas determinantes, que no
necesariamente son independientes, pero que se deben de diferenciar y precisar:
Causa 1- La mundializacin de la economa. Consecuencia a su vez de : la
mejora de las comunicaciones, la apertura de fronteras, la bajada de los costes de

396
Economa en salud

trasportes, la fragmentacin geogrfica de la produccin, la mejora del comercio

internacional en general, la mejora de la financiacin global y de las nuevas alianzas
estratgicas entre la tecnologa y las empresas/instituciones).
Causa 2- la eclosin de nuevas e importantes tecnologas en las dos ltimas dcadas.
Causa 3- La cobertura planetaria de las comunicaciones (satlites-telefona mvilinternet (muy reciente).
Causa 4-la importancia que est tomando la innovacin, en los procesos econmicos
(mejora la productividad y permite a las empresas ser ms competitivas en el mercado
global-nica manera de mantener beneficios en el supuesto de que suban los costes).
Como todo fenmeno tiene unas caractersticas y provoca consecuencias
la globalizacin se caracteriza por:
a) no tener precedentes paradigmticos anteriores a las dos ltimas dcadas (la
confluencia de las cuatro causas solo se produce en las dos ltimas dcadas y sobre
todo en la ltima)
b) es un fenmeno objetivo, al margen de la ideologa o de cualquier tipo de retrica
(no depende de nuestro modo de pensar o sentir),
c) es multidimensional (se manifiesta en mltiples aspectos: econmicos, polticos,
sociales, culturales, existenciales...)
d)es asncrono en sus inicios (existen aspectos ms desarrollados que otros- est
claro que la globalizacin financiera est ms desarrollada que la lucha por evitar las
agresiones al medio natural y humano, o los derechos humanos..)
e) es multicntrico desde el punto de vista geogrfico (no es total-existen zonas a las
que no llega Internet, por ejemplo..)
Tiene unas consecuencias que ya estn aqu -la desaparicin de intermediarios
intiles (no solo interesa a la economa y el comercio, sino que puede mejorar la
calidad democrtica), -los cambios en la transmisin de inteligencia en las

397
Economa en salud

organizaciones (estamos pasando de organizaciones piramidales a otras mas planas

y con mayor poder de decisin en las unidades locales), -muerte de la distancia,
-nueva importancia de la geografa ( que puede dar lugar a un nuevo apartheid, que
en mi libro denomino alineacin del conocimiento-extraamiento del afn
existencial por conocer), -aceleracin del tiempo(con la consiguiente angustia que
ello provoca y suscitndose la necesidad de rescatar el tiempo, no para perderlo
tranquilamente sino para ayudar a crear los ncleos de asimilacin del conocimiento
que permitan dar paso a una cuarta ola ( la sociedad del conocimiento ) y una futura
quinta ola( la sociedad de los seres humanos-el ser humano solo existe en nosotros
mismo como una posibilidad de futuro) -aparicin de un terrorismo global -los
movimientos crticos con le proceso global, -la importancia del factor conocimiento
o -una nueva forma de hacer economa)
y otras consecuencias que se anuncian : -problemas en el acceso secuencial al
conocimiento cuestionado por la difusin de informacin general, -imposibilidad de
monopolizar la informacin, -paso de un sistema productivo y comercial orientado
al consumo de masas a uno ms diversificado, -constitucionalismo global, -la
posible mejora de la calidad democrtica, -una nueva sociedad civil, -el
planteamiento de una gobernabilidad planetaria, -la universalizacin de los derechos
humanos y ecolgicos, -problemas para los viejos estados-nacin, revitalizacin de
los pueblos-nacin o -la compatibilidad entre lo local y lo global)
dos conclusiones esclarecedoras
1- Globalizacin no es igual a mundializacin de la economa, es algo ms (est claro
que la posibilidad de que nuestros hijos puedan comunicar sus neuroqumicos impulsos
afectivos a travs de la red no tiene nada que ver con la mundializacin de la economa).
2-El fenmeno global, es un fenmeno muy reciente (una o dos dcadas) es un
fenmeno de carcter internacional: su accin consiste principalmente en lograr una
penetracin mundial de capitales, ha permitido que la economa mundial moderna abra
espacios de integracin activa que intensifique la vida econmica mundial y surge como

398
Economa en salud

consecuencia de la internacionalizacin cada vez mas acentuada de los procesos

econmicos, los conflictos sociales y los fenmenos polticos-culturales.
Se define como el proceso de desnacionalizacin de los mercados. Las leyes y la
poltica en el sentido de interrelacionar pueblos e individuos por el bien comn.
Puede definirse como la fase en que se encuentra el capitalismo a nivel mundial.
Caracterizada por la eliminacin de las fronteras econmicas que impiden la libre
circulacin de bienes y fundamentalmente de capitales.
De manera histrica es el resultado de la innovacin humana y el progreso
tecnolgico. Se refiere a la prolongacin ms all de las fronteras nacionales, a la
creciente interdependencia entre los pases. Ala creciente integracin de las economas
de todo el mundo, especialmente a travs del comercio y los flujos financieros, abarca
adems aspectos culturales, polticos y ambientales mas amplios.
Un trmino difcil de definir pero que, en cualquier caso, est determinado por
dos variables:
Una se refiere a la globalizacin de carcter financiero que ha tenido lugar en el
mundo al calor de dos fenmenos: los avances tecnolgicos y la apertura de los
mercados de capitales.
El banco de pagos internacional ha estimado que las transacciones mundiales de
dinero (en los distintos mercados de divisas) asciende a alrededor de 1,9 billones de
dlares (cuatro veces el PIB espaol). Estos flujos de capitales han enriquecido y
arruinado a muchos pases, ya que la solvencia de sus divisas est en funcin de la
entrada y salida de capitales. Y eso explica, en parte, crisis financieras como las de
Mxico, Rusia, o el sudeste asitico. De ah que los movimientos contra la globalizacin
hayan reivindicado el establecimiento de la llamada tasa tobin, que no es otra cosa que
la creacin de un impuesto que grave los movimientos de capitales.

399
Economa en salud

La otra globalizacin, se trata de las transacciones de bienes y servicios que se

realizan a nivel mundial.
En este caso, son los pases pobres y los mayores productores de materias primas
(que en muchos casos coinciden) los que reclaman apertura de fronteras, ya que tanto en
Estados Unidos como en la UE existe un fuerte proteccionismo. Muchas ONG de las
que se manifiestan contra la globalizacin quieren desarrollar el comercio, pero no los
capitales.
Es comn pensar que el comercio internacional se reduce al intercambio de
bienes finales, pero lo cierto es que un elevado porcentaje de las transacciones se
produce intercambiando bienes producidos en varios pases y ensamblndolos en otro,
que a su vez exportan el bien final a otros. Este proceso refleja la globalizacin del
proceso de produccin y se debe a la planificacin de grandes corporaciones
multinacionales que producen cada componente del bien final para su fabricacin.
Esta divisin productiva ha sido motor importante de los cambios generados en
la divisin internacional del trabajo, ya que la mano de obra de cada pas, se ha
especializado en la realizacin de componentes y piezas de un determinado producto.
A pesar de que la globalizacin ha sido muy benfica para muchos pases
pobres, muchos otros se estn quedando atrs en la miseria.
La cumbre de pases ricos del G-8 convocada en Gnova, Italia, a mediados de
julio (19 al 22 de julio de 2001), atrajo tanto a las personas que protestan contra la
globalizacin como a la Polica antimotines. En esta como en las prximas los
manifestantes y los lderes del G-8 se acusarn mutuamente de no entender las
realidades de la globalizacin. Los lderes del G-8 dirn que la globalizacin no slo es
inevitable, sino buena para el desarrollo. Los manifestantes dirn que la brecha entre
ricos y pobres est creciendo. Ambos grupos hablan de verdades a medias.

400
Economa en salud

Los lderes del G-8 sealan que el libre comercio es vital para que un pas pobre
logre el crecimiento sostenido, pues un pas pobre que est desconectado de los
mercados mundiales no se desarrollar. Pero hay una realidad ms amplia. El libre
comercio, aunque es una condicin necesaria para el crecimiento, est lejos de ser
suficiente. La globalizacin ayuda a que parte del mundo en desarrollo crezca, pero deja
a cientos de millones, incluso miles de millones, atrs, incluyendo a muchas de las
personas ms pobres del mundo. Al pretender que la globalizacin ayuda a todos, los
pases del G-8 estn generando una imagen irreal, una que invita a reacciones violentas.
Volverse parte de los sistemas globales de produccin de las compaas
multinacionales es la forma en la que los pases pobres logran el crecimiento ms
rpido. Estas empresas crean trabajos en pases con salarios bajos, ya sea a travs de
inversiones directas o encontrando proveedores en esos pases que fabriquen los
productos de acuerdo a sus especificaciones y luego los exporten a los mercados
mundiales, con frecuencia de vuelta al pas de origen de la firma multinacional.
Este proceso de produccin ayuda a los pases ricos al permitirles tener
productos de bajo costo y a los pases pobres al generar trabajos, experiencia con
tecnologas avanzadas e inversin. Eventualmente, un pas pobre puede "graduarse" y
pasar de ser un mero proveedor de componentes a ser un innovador. Corea, Taiwn,
Israel e Irlanda empezaron una industrializacin rpida hace una generacin,
produciendo productos estndar para empresas multinacionales. Ahora son economas
high-tech con todas las de la ley.
El mayor problema de la globalizacin es que gran parte del mundo en
desarrollo no participa en el proceso. En Amrica, la inversin externa directa est
fuertemente concentrada en Mxico, algunas partes de Amrica Central y el Caribe, es
decir, pases cercanos a Estados Unidos (EEUU). Los pases sudamericanos, lejos de
EEUU, reciben mucho menos inversin de este tipo. Como resultado, Mxico ha
crecido velozmente en los ltimos aos, beneficindose de un rpido incremento de los

401
Economa en salud

ingresos, los trabajos y las exportaciones a EEUU, mientras Sudamrica ha crecido ms

lento o de hecho decrecido.
La situacin es similar en Europa y en Asia del Este. Las compaas
multinacionales europeas invierten mucho en pases con salarios bajos, como Polonia,
Hungra y la Repblica Checa, los cuales estn en la frontera con Europa Occidental,
pero no invierten mucho en Rumania, Ucrania o Rusia, que estn ms lejos. Invierten en
pases norafricanos como Tunisia y Egipto, pero no mucho al sur del Sahara. En Asia, la
inversin extranjera de firmas taiwanesas fluye a las provincias costeas de China, pero
no al interior, que es pobre. Japn prefiere invertir sobre todo en la vecina Asia del Este
en lugar de la distante India.
Las naciones en desarrollo que son vecinas de naciones primermundistas tienen,
por tanto, grandes ventajas sobre otros pases en desarrollo. Sus ventajas naturales,
como menores costos de transporte a los mercados ms importantes, son aumentadas
por las polticas de comercio de los pases ricos. Entonces, los exportadores mexicanos
tienen acceso preferencial al mercado estadounidense como parte del Tratado de Libre
Comercio de Amrica del Norte y esto le da a Mxico todava otra ventaja en
comparacin con los lejanos pases de Amrica del Sur. De manera similar, Polonia
tiene ventajas de comercio e inversin sobre Rusia, pues Polonia pronto se convertir en
un miembro de la Unin Europea, con acceso garantizado a los mercados de Europa
Occidental.
As, hay grandes ganadores en el mundo en desarrollo gracias a la globalizacin,
pero muchos pases no son beneficiarios. De hecho, los estndares de vida de muchos
pases han cado por completo. Uno de los problemas es que en un mundo en el que la
gente y el capital tienen gran movilidad, los trabajadores experimentados se mudan de
las regiones remotas a las zonas ms favorecidas del mundo. Entonces, aunque frica
sufre una profunda crisis de salud, miles de doctores africanos emigran a EEUU, Europa
y el Medio Oriente en busca de estndares de vida aceptables. En este caso, la
globalizacin puede empeorar la crisis de frica.

402
Economa en salud

En las regiones pobres y remotas del mundo (frica meridional, los pases
andinos de Amrica Latina, el Asia Central que no tiene salida al mar y algunas
secciones del sudeste de Asia) la crisis econmica se est intensificando. Algunas
regiones estn sucumbiendo ante las enfermedades y el colapso econmico. El dilogo
sensato entre quienes apoyan y quienes estn en contra de la globalizacin debe
empezar con reconocer que, a pesar de que la globalizacin ha sido muy benfica para
muchos pases pobres, muchos otros se estn quedando atrs en la miseria, la cual se
est quiz intensificando en parte debido a la globalizacin.
Cuando se renan los miembros del G-8, deben enfrentar las duras realidades de
frica, la regin andina y otras partes del mundo. Deberan brindar una cancelacin de
deuda para los ms necesitados de estos pases y miles de millones de dlares para la
lucha contra las enfermedades, sobre todo el sida, la malaria, la tuberculosis y otras
exterminadoras. Deberan crear mecanismos para ayudar a que los ms pobres entre los
pobres tambin se beneficien con las nuevas tecnologas.
Si el G-8 le muestra al mundo que sus miembros entienden las realidades de la
globalizacin, buenas y malas, y que estn listos para apoyar a aquellos que se estn
quedando aun ms atrs, empezaran a cerrar la creciente y peligrosa grieta que separa a
quienes apoyan y a quienes se oponen a la globalizacin. Al hacerlo, lograran que el
mundo se acercara a la aplicacin de soluciones reales.

En Mxico pese a tener ms de una treintena de tratados y acuerdos comerciales

en el mundo, Mxico ocupa el lugar nmero 39 en el ndice de Globalizacin elaborado
por Economist Intelligence Unit (EIU), y la posicin 28 como destino de Inversin
Extranjera Directa (IED) entre 60 naciones en el mundo
.

403
Economa en salud

En la presentacin del estudio, la consultora Ernst & Youngseal que mientras

el pas no invierta ms en tecnologa y aumente el intercambio tecnolgico, durante los
prximos aos se podra mantener sin mejora en el ranking mundial de globalizacin.
Seal que en Mxico continan elevados los costos de logstica asociados al comercio
exterior, y existen diferencias culturales y de lenguaje que an falta superar para lograr
atraer ms capitales.
El socio en Asesora de Negocios de Ernst & Young, Alejandro Alba destac que
aunque Mxico tenga una balanza comercial favorable y sea el exportador ms grande
de Amrica Latina, con ventas brutas con 230,000 millones de dlares en 2009, el factor
de mayor relevancia en el ndice de Globalizacin es el desarrollo tecnolgico, por lo
que si nuestro pas no acelera los procesos en ese rubro, "los niveles de globalizacin
crecern a un ritmo muy lento a diferencia del mundo".
Inform que en los primeros lugares del ranking se encuentran Singapur, Hong
Kong, Irlanda, Blgica y Suecia.
De las naciones de Amrica Latina, ocho son los pases ms destacados; Chile, en
la posicin 27; Mxico en la 39; Colombia en la 44; Per en la 45; Brasil en la
47;Argentina en la 48; Ecuador en la 54 y Venezuela en el lugar 59.
"A pesar de estas calificaciones relativamente bajas, el avance de la globalizacin ha
sido generalmente positivo en la regin desde la dcada de los 90", dijo al sealar que
Mxico ha mejorado su posicin en el ndice desde 1995, aunque no precis el dato.
El ndice de Globalizacin elaborado por la EIU califica cinco categoras como
la apertura comercial, movimientos de capital, movimientos de la fuerza laboral,
intercambio de tecnologa e ideas e integracin cultural.
EFECTOS DE LA GLOBALIZACIN EN LA SALUD
Inconvenientes de la globalizacin

404
Economa en salud

1.- La disciplina fiscal y la poltica de ajuste

recaen en las clases bajas y en

sector no productivo de la poblacin. Esto crea marginidad, exclusin y desigualdad.

2.- Se debilita mas y mas los servicios de salud internacional y se recorta el
presupuesto de las agencias trasnacionales (como la OMS)
3.- Hay nuevas enfermedades meningoencefalitis amibiana, enterocolitis
necrotisante) (SIDA).
4.- El flujo creciente de poblaciones, servicios y productos a travs de fronteras
internacionales implica riesgos de salud.
5.- El turismo internacional se asocia a relaciones sexuales.
6.- La internalizacin de ciertos alimentos crudos, como el sushi y el cangrejo,
ha favorecido la transmisin de varios tipos de helmintiasis no comunes en algunos
pases. Tambin

la alimentacin con dietas occidentales (ricas en grasa y CH)

favorecen la ocurrencia de obesidad y de enfermedades cardiovasculares.

7.- El uso de tabaco, alcohol, medicamentos (uso indiscriminado de
antibiticos).
8.- El deterioro ambiental (por macroproyectos de infraestructura, explotacin de
recursos, contaminantes) conllevan riesgos directos y de corto plazo. Asimismo, los
efectos indirectos, como al calentamiento global, estn provocando una redistribucin
de vectores de enfermedades a otras regiones del planeta.
9.- Dualizacin de la poblacin al incrementarse las desigualdades.
10.- Exclusin en la sanidad y seleccin adversa en riesgos para ancianos,
inmigrantes, etc.

405
Economa en salud

11.- Exposicin a condiciones de vida y trabajo poco saludables y estresantes.

12.- Las personas enfermas bajan el nivel de escala social.
13.- Otro debate de la globalizacin se refiere al de los derechos de propiedad
intelectual (DPI), sobre todo en relacin a los productos farmacuticos.
14.- Los avances de la tecnologa mdica han originado tambin nuevas formas
de riesgo como en el caso de las enfermedades iatrognicas, la transmisin de
infecciones por trasplantes, o la resistencia bacteriana por el uso indiscriminado de
antibiticos.
Se sealan en ese contexto cuatro problemas transnacionales grandes en el orden
sanitario con serias implicaciones sobre la poblacin mundial: el recrudecimiento de las
enfermedades infecciosas, aun en los pases desarrollados; la degradacin ambiental a
pesar de la conciencia colectiva; la mundializacin de las drogas, sobre todo el tabaco y
el alcohol, con fuerte incremento en los pases pobres; la violencia, problema mundial
con expresiones ms acentuadas en los focos de conflicto originados en tensas
relaciones multifactoriales.
En nuestros das, miles de nuestros conciudadanos estn afectados de una grave
enfermedad, el SIDA, originada en el centro de frica y que se ha extendido por todo el
mundo. Paralelamente los africanos tambin importan riesgos como los producidos por
el consumo de cigarrillos o la introduccin de patrones de dieta occidentales.
Paradjicamente, en un mundo cada vez mas expuesto a riesgos globales se debilitan
ms y ms los servicios de salud internacional y se recorta el presupuesto de las
agencias transnacionales (como la OMS) que venan ejerciendo las funciones de Salud
Pblica en el mbito mundial. Las ONGs se ven obligadas a ejercer funciones de salud
internacional de manera fraccionada y descoordinado para rellenar este vaco.

406
Economa en salud

Conclusiones
Lo que si es cierto, es que debe crearse una nueva tica acorde con estos nuevos
tiempos, sobre todo en la salud en el marco de este contexto.
El enfrentarse con una diversidad de planteamientos que exigen dichos nuevos
tiempos es motivo de inseguridad e incertidumbre, que puede llevar a una doble salida
falsa: al relativismo, en que se de incomunicabilidad entre stos, o a la imposicin
totalitarista de un nuevo cdigo moral "globalizado".
Una alternativa ante esta dualidad es construir una nueva tica, en la que se
pueda respetar el pluralismo con el dilogo, encontrando valores compartidos, buscando
justicia, igualdad, equidad, libertad y solidaridad para todos, entender a la salud como
un proceso dialctico histricamente determinado, y as construir una nueva tica
pblica en el marco de la globalizacin.
Casi todas las sociedades optan por mantener ciertas interacciones- comercio,
viajes, inversiones- con el mundo, las cuales influyen de manera importante a nivel
cultural, poltico, econmico y sanitario. Por consiguiente, la integracin expone sin
duda a las comunidades a diversos riesgos para la salud, que es el punto de inters.
La conclusin fundamental es que la integracin mundial de la economa puede
ser una poderosa fuerza para aumentar los ingresos y mejorar as la salud y otros
aspectos del bienestar; pero para hacer realidad eses posibilidades se requieren polticas
complementarias en los pases en desarrollo y nuevas mejoras en el marco de las
relaciones internacionales, por ejemplo en materia de derechos de propiedad intelectual.
La globalizacin, aun teniendo aspectos positivos, presenta cada vez
consecuencias ms negativas, tendencia que debe ser corregida con toda energa, si no
queremos ver convulsiones que acabaran con el mundo actual.

407
Economa en salud

La globalizacin es el proceso por el que la creciente comunicacin e

interdependencia entre los distintos pases del mundo unifica mercados, sociedades y
culturas, a travs de una serie de transformaciones sociales, econmicas y polticas que
les dan un carcter global.
As, los modos de produccin y de movimientos de capital se configuran a
escala planetaria, mientras los gobiernos van perdiendo atribuciones ante lo que se ha
denominado la "sociedad en red". En ste marco se registra un gran incremento del
comercio internacional y las inversiones, debido a la cada de las barreras arancelarias y
la interdependencia de las naciones.
En los mbitos econmicos empresariales, el trmino se utiliza para referirse
casi exclusivamente a los efectos mundiales del comercio internacional y los flujos de
capital, y particularmente a los efectos de la liberalizacin y desregulacin del comercio
y las inversiones, lo que a su vez suele denominarse como libre comercio (en ingls:
"free trade").

408
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
1 Globalizacin, Mxico, rezagado en globalizacin, CNN EXPANSIN, mayo
2005, Mxico D.F. consulta por internet:
http://www.cnnexpansion.com/economia/2010/05/05/mexico-atrasado-englobalizacion
http://www.monografias.com/trabajos/globalizacion/globalizacion.shtml
http://usuarios.lycos.es/politicasnet/articulos/globasalud.htm
http://www.stps.gob.mx/312/revista/2000_1/Impacto.htm
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_polit_plan_2.htm
http://www.ecoportal.net/noti02/n524.htm
http://guajiros.udea.edu.co/revista/vol19-2/05192.pdf
http://www.iphcglobal.org/docs/htm/Information_Bulletin/e-boletin1.htm
http://www.who.int/docstore/bulletin/digests/spanish/number6/(6-S)32-37.pdf
http://www.monografias.com/trabajos12/ensfin/ensfin.shtm
http://www.wto.org/english/thewto_e/thewto_e.htm
http://www.nafta-sec-alena.org/en/view.aspx

UNIDAD 4.
METODOLOGA Y ANLISIS DE COSTOS EN LOS SERVICIOS DE
SALUD
4.1 ANLISIS COSTO BENEFICIO (WAGNER)
Macas Rico Miguel
Morfn Chvez Jos Alberto
Valle Rojas Denisse
Venegas Vzquez Edgar
Resumen
El anlisis Costo-Beneficio, Puede definirse de ciertas maneras tales como:
-

Procedimiento para formular y evaluar programas o proyectos, consistente en la

comparacin de costos y beneficios, con el propsito de que estos ltimos excedan a
los primeros pudiendo ser de tipo monetario o social, directo o indirecto.

Instrumento para formular y evaluar proyectos; trata acerca de los costos y

beneficios de un plan, cuantificando ambos en trminos monetarios y sociales,
directos o indirectos, con el propsito de que los beneficios sean mayores a los
costos. Los mtodos que se usan con mayor frecuencia en este tipo de anlisis son:
tasa de rentabilidad interna, valor neto y actual, y anlisis costo-eficiencia.

-La diferencia esencial entre el anlisis de costo - beneficio y los mtodos ordinarios de
evaluacin de inversiones que emplean las empresas, es el nfasis en los costos y
beneficios sociales. El objetivo consiste en identificar y medir las prdidas y las
ganancias en el bienestar econmico que recibe la sociedad en su conjunto.
Nos permite definir la factibilidad de las alternativas planteadas o del proyecto a
ser desarrollado. Tiene como objetivo fundamental proporcionar una medida de los
costos en que se incurren en la realizacin de un proyecto y a su vez comparar dichos
costos previstos con los beneficios esperados de la realizacin de dicho proyecto. Debe

410
Economa en salud

ser elaborado en forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de

informacin de los usuarios. El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor
Actual es mayor al Costo Inicial a lo largo del proyecto. El anlisis costo-beneficio
evala las consecuencias o resultados de las intervenciones en trminos monetarios, el
objetivo es determinar si los beneficios obtenidos de un tratamiento o programa
justifican sus costos.
Introduccin
El incremento sustantivo experimentado por los costos de los servicios de
atencin a la salud y la creciente demanda de estos servicios hace imperativa la
evaluacin econmica de las intervenciones que se realizan en este importante sector
social.
Por una parte, los cambios demogrficos de la poblacin y el incremento de
usuarios que no contribuyen a su financiamiento han abierto espacio para una sobreexpansin de la demanda por servicios de salud.
Por otra parte, los ltimos avances tecnolgicos de la ciencia mdica tienen
fuertes implicaciones en el financiamiento y la provisin de los servicios, ya que
adems de producir aumentos en los costos del sector, generan cambios en la demanda.
Mdicos y usuarios exigen terapias modernas a travs de equipos de alto nivel
tecnolgico, as como la utilizacin de las ms recientes innovaciones en ciruga y
diagnsticos apoyados en exmenes. Adicionalmente, los usuarios esperan recibir
servicios con un alto estndar de calidad.
Nos encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta de
servicios de salud. Ante esta situacin de recursos limitados, es necesario hacer
esfuerzos significativos por lograr una adecuada asignacin de los recursos de los cuales
se dispone para hacer las intervenciones de salud.

411
Economa en salud

En esta presentacin se entender por intervenciones en el sector salud, todas las

acciones donde se agregue valor para contribuir al mejoramiento de las condiciones de
salud de una persona o de la comunidad; es decir, en toda actuacin donde se asignen y
gerencien recursos del sector. Por lo tanto, se incluye en esta definicin desde un
programa del Ministerio de Salud hasta un acto mdico.
En este sentido es evidente el inters de los mdicos en la asignacin de
recursos: la utilizacin de un recurso en una actividad mdica significa automticamente
que se renuncia a la posibilidad de su uso en otra actividad. En otras palabras, los
recursos utilizados en la atencin a la salud son escasos y no existen recursos
disponibles para todos los usos deseados.
Un ejemplo bsico es el tiempo del mdico: cuando invierte tiempo con un
paciente significa que est dejando de atender a otro; su tiempo es tambin un recurso
limitado. Similarmente, manteniendo a un paciente en el hospital por das extras puede
ofrecer beneficios a dicho paciente, pero tambin significa que otro paciente que espera
por atencin no ser admitido. Cada decisin clnica supone una decisin de asignacin
de recursos, lo cual est asociado no slo a las ganancias, sino tambin a la prdida de
beneficios. Esto ltimo se conoce como costo de oportunidad de la decisin.
La evaluacin econmica de las intervenciones en el sector salud, representa una
herramienta valiosa para tomar decisiones sobre cmo utilizar (asignar) los recursos
disponibles entre diferentes opciones alternativas.
Existen diferentes tipos de evaluacin econmica. Entre los mtodos ms
conocidos vale mencionar el anlisis de costos, el anlisis costoefectividad, el anlisis
costo-utilidad y el anlisis costo-beneficio.
Desarrollo
ANALISIS DE COSTOS

412
Economa en salud

El anlisis de comparacin de costos de tratamientos alternativos o programas de

atencin a la salud es la forma ms comn de evaluacin econmica.
Los costos de las intervenciones en el sector salud pueden ser: costos asociados
directamente al sector salud, costos asociados a los pacientes y sus familiares y costos
externos al sector salud.
Para el anlisis de costos es muy importante definir, en primer lugar, el punto de vista
del anlisis, es decir a partir de quien (o quienes) se est realizando la evaluacin, ya
que lo que puede significar un costo para alguien puede no serlo para otro. Las
evaluaciones pueden ser de inters para diferentes actores, en este sentido, las mismas
pueden ser realizadas desde distintas perspectivas: de la sociedad, del ministerio de
salud, de los gobiernos regionales, de las instituciones proveedoras de atencin mdica
(pblicas y/o privadas), etc.
En la identificacin de los costos a incluir en la evaluacin es importante considerar los
siguientes aspectos:
Los costos comunes a los programas o tratamientos alternativos que se quieren
comparar no requieren ser incluidos en la evaluacin.
Se requiere identificar los costos relevantes, sin embargo, los costos excluidos
deben ser de pequea magnitud y su exclusin debe estar justificada.
Una vez que se han identificados los costos relevantes y los no comunes a las opciones
alternativas se debe proceder a su medicin y valoracin. El enfoque ms pragmtico es
utilizar el precio de mercado, a menos que exista una razn que justifique la utilizacin
de otra referencia, por ejemplo, que parte de los recursos estn subsidiados por alguna
institucin de caridad. Sin embargo, un enfoque ms terico de valoracin sera el costo
de oportunidad.

413
Economa en salud

Anlisis Costo Beneficio

La ley de Wagner o ley del crecimiento secular del sector pblico fue formulada
por su autor en 1883 y, posteriormente en 1911 aunque empez a despertar el inters
entre los economistas del sector pblico desde su redescubrimiento a travs de la
recopilacin Classics in Public Finance (1958) de Musgrave y Peacock. Se ha
discutido y se discute su formulacin adecuada, dada la ambigedad del propio Wagner,
y se contrasta una y otra vez tanto para pases desarrollados como para pases
subdesarrollados o en vas de desarrollo. El anlisis emprico de la ley de Wagner ha ido
paralelo al desarrollo y difusin de la econometra de manera que se han utilizado
tcnicas economtricas cada vez ms avanzadas y sofisticadas para realizar la
contrastacin.
El anlisis Costo-Beneficio, permitir definir la factibilidad de las alternativas
planteadas o del proyecto a ser desarrollado.
Objetivo:
La tcnica de Anlisis de Costo-Beneficio, tiene como objetivo fundamental
proporcionar una medida de los costos en que se incurren en la realizacin de un
proyecto y a su vez comparar dichos costos previstos con los beneficios esperados de
la realizacin de dicho proyecto.
Utilidad:
La utilidad de la presente tcnica es la siguiente:
-

Para valorar la necesidad y oportunidad de acometer la realizacin del proyecto.

Para seleccionar la alternativa m s beneficiosa para la realizacin del proyecto.

Para estimar adecuadamente los recursos econmicos necesarios en el plazo de

realizacin del proyecto.

Descripcin:
Si queremos realizar un Anlisis de Costo - Beneficio fiable, debemos de
seguir los siguientes pasos:

414
Economa en salud

Producir estimaciones de costos-beneficios.

Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptacin.

Producir estimaciones de costos - beneficios

Lo primero que debemos de realizar es elaborar dos tipos de listas, la primera
con lo requerido para implantar el sistema y la segunda con los beneficios que traer
consigo el nuevo sistema. Antes de redactar la lista es necesario tener presente que
los costos son tangibles, es decir se pueden medir en alguna unidad econmica,
mientras que los beneficios pueden ser tangibles y no tangibles, es decir pueden darse
en forma objetiva o subjetiva.
La primera lista (requerimiento para implantar el sistema) deber estar integrada
por requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto, el valor que tiene cada uno y
sus posibles variaciones de acuerdo a la inflacin, de esta forma, la Direccin
obtendr informacin detallada de como se distribuyen sus recursos.
Para elaborar la lista se necesita contar con experiencia en la participacin de
proyectos similares, as como datos histricos que le permitan estimar adecuadamente
los requerimientos necesarios para ejecutar el proyecto.
La segunda lista, beneficios que traer consigo el proyecto, ser elaborado en
forma subjetiva y deber n estar acorde a los requerimientos de informacin de los
usuarios.
Determinar la viabilidad del proyecto y su aceptacin
A la hora de realizar un proyecto hay que determinar si es conveniente y que tan
factible es de realizar, para esto se realizar un estudio donde se determinar si va a
responder a nuestras expectativas o no y si es viable, para lo cual nos basaremos en uno
de los mtodos siguientes:

415
Economa en salud

Retorno de la inversin:

Este mtodo consiste en calcular el costo y beneficio anual, sabiendo el costo

total al iniciar el proyecto.
-

Valor actual:

Este mtodo nos permitir tener en cuenta que un gasto invertido durante un
cierto tiempo produce un beneficio.
El proyecto puede ser viable si la sumatoria del Valor Actual es mayor al Costo
Inicial a lo largo del proyecto.
El anlisis costo-beneficio evala las consecuencias o resultados de las
intervenciones en trminos monetarios, el objetivo es determinar si los beneficios
obtenidos de un tratamiento o programa justifican sus costos.
La utilizacin de esta herramienta es ms restrictiva que los mtodos presentados
anteriormente debido a la complicacin de expresar todos los costos y beneficios en
trminos monetarios.
Principios del enfoque costo-beneficio:
Eficiencia es una situacin donde el costo de producir un resultado es
minimizado y la utilidad de las preferencias individuales es maximizada. La eficiencia
puede ser obtenida frecuentemente en mercados competitivos.
Es importante destacar que en el anlisis costo-beneficio lo que se considera un
beneficio para una persona (o grupo) puede no serlo para la sociedad en su conjunto y
en este mtodo se asume la perspectiva de la sociedad como un todo.

416
Economa en salud

Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la

utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser
satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los
individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la
competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el
objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad.
Es necesario distinguir entre eficiencia tcnica y eficiencia en la asignacin:
-

Efiiciencia tcnica es donde los costos de obtener un producto determinado son

minimizados, o donde el producto es maximizado dado un nivel de costos.

Eficiencia en la asignacin existe donde no es posible ubicar a un individuo

en una mejor posicin sin afectar negativamente a otro (ptimo paretiano). La
existencia de mercados perfectos conduce a obtener ambas eficiencias, dado un
nivel de recursos.
Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervencin del estado en

los servicios de salud. Otros mecanismos, diferentes a las fuerzas del mercado, deben
ser utilizados para asignar recursos. El anlisis costo-beneficio constituye una
herramienta poderosa para la asignacin de recursos.
Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una
persona se encuentre en una situacin mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es
compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto
de los beneficios excede al monto de las prdidas. La eficiencia social es maximizar el
valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignacin en que
esta ltima no supone perdedores.

417
Economa en salud

No hay argumentos para sostener que un mtodo sea mejor que el otro: la
eleccin de cul de ellos utilizar depender de su capacidad para responder a los
propsitos de la evaluacin y a las particularidades mismas de la intervencin que se
desea evaluar
Tipos de Beneficios
-

Beneficios Tangibles: Son aquellos que son cuantificables, (reduccin de gastos,

menores tasas de error, etc.).

Beneficios Intangibles: Son aquellos que no se pueden cuantificar. (Mejores

condiciones de trabajo, mejor servicio a clientes, respuesta rpida alas solicitudes de
los clientes).

Beneficios Variables: Son aquellos donde incurre en proporcin a la actividad o al

tiempo.

Beneficios fijos: son aquellos que son constantes y no cambian. Ejemplo: Si un

hospital compra equipo, el costo no va a variar, ya sea que el equipo se utilice
mucho o poco.

Beneficios directos: Los observados en primera instancia en el paciente.

Beneficios Indirectos: A veces son no observados, se presentan en los familiares y

relacionados con el enfermo.

Resultados
-

Cambios en el funcionamiento fsico, social y emocional

Cambios en la utilizacin de los recursos (beneficios)

Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias (utilidad).

418
Economa en salud

Conclusiones
Los costos en salud han aumentado considerablemente en los ltimos aos por la
introduccin de nuevas tecnologas de alto costo y por el incremento en la incidencia de
enfermedades asociadas al envejecimiento de la poblacin, es por eso que parece
razonable orientar parte de los proyectos de investigacin hacia el rea costo-beneficio.
Por este motivo es imperativa la evaluacin econmica de las inversiones que se
realizan en este importante sector social.
Para determinar si un una inversin es conveniente o no, es necesario realizar
un estudio de viabilidad, donde se determine si la inversin es factible o no y tomando
en cuenta que un gasto invertido durante cierto tiempo generar un beneficio, es decir,
contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad y este
beneficio deber ser mayor que la inversin. Sin embargo muchas veces ser necesario
dejar de atender otras necesidades para poder darle prioridad a las que ms lo requieren,
porque el gasto que se programe para resolver un determinad o problema puede ser
limitado y al querer emplearse en dos o ms alternativas a la vez se va a dejar sin
solucin a ambos problemas por quererse solucionar al mismo tiempo.

419
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
LA LEY DE WAGNER: UN ANLISIS SINTTICO, Autor: Manuel Jan
Garca,

papeles

de

trabajo,

sntesis

2004

http://www.ief.es/Publicaciones/PapelesDeTrabajo/pt2004_06Sintesis.pdf
Poltica de salud, Mtodos de Evaluacin Econmica aplicados en Salud, Dra.
Yahaira

Fernndez,

Venezuela,

en:

http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
http://www.inei.gob.pe/web/metodologias/attach/lib604/cap3-6.htm
Universidad Catlica de Chile, boletn de la escuela de medicina, investigacin en
costo-beneficio,

Dra.

Carmen

Lisboa

Basualto,

1995,

en:

http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/CostoEfectividad/InvestigacionCosto.html
http://www.insp.mx/2005/espm/pdf/mcs-economia.pdf
Mtodos de Evaluacin Econmica aplicados a Salud, Fernndez
Yahaira,

Venezuela

http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm

2006

4.2 ANLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD (DRUMMNOND)

Amador Roque Jnior Michael
Crdova Rentera Rafael
Chvez Mayorga Sandra Paulina
Resumen
En el Anlisis Costo-Efectividad (ACE) se evalan los costos y las
consecuencias de los tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de
dos terapias alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los
pacientes; de igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser
comparados con relacin al costo por caso positivo encontrado.
El Costo de una intervencin puede ser definido como el valor de todos los
recursos que esta intervencin utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso
alternativo ms valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). La efectividad se entiende
como la medicin de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en
situaciones concretas y reales.
El propsito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los
recursos dentro del sector salud. Aqu se presentan los principios esenciales del Anlisis
de Costos, paso comn a todas las formas de Evaluacin Econmica en Salud, y se
discute una de las tcnicas especficas, el Anlisis de Costo-Efectividad o ACE.
El Anlisis de Costos debe ser exhaustivo, y tomar en consideracin tanto los
costos incurridos por la Institucin Prestadora del servicio, como aquellos incurridos
por el Paciente y sus familiares, y los incurridos por terceros. Los Costos son de tres
tipos: Costo Total, Costo Promedio, y Costo Marginal. Para Evaluaciones Econmicas,
se debe emplear siempre el Costo Marginal o en su defecto el Costo Incremental.

421
Economa en salud

Introduccin
El Anlisis de Costo-Efectividad o ACE es la tcnica de Evaluacin Econmica
en Salud ms empleada (Coyle y Drummond, 1993), y se caracteriza por la medicin de
los resultados de la intervencin en lo que podramos denominar "unidades naturales"
de resultado.
En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias
alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los pacientes, de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados
con relacin al costo por caso positivo encontrado.
El anlisis costo-efectividad es til para evaluar aquellos casos donde los
resultados de las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben
hacer consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicacin de los tratamientos.
El examen requerido de los costos, para la aplicacin del mtodo costoefectividad, se realiza de la misma forma que en el caso del anlisis de costos
presentado anteriormente. En relacin a la efectividad de las intervenciones, se utiliza
informacin disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de
informacin se encuentra en la literatura mdica, donde se pueden encontrar, adems de
importantes casos de estudio, un gran nmero de aspectos metodolgicos de casos
clnicos, donde un elemento importante es el tamao y la forma aleatoria de seleccin
de pacientes para la aplicacin de las terapias y los grupo control.
De no existir evidencia clnica el evaluador tiene dos opciones:
Realizar supuestos a partir de parmetros mdicos, y
Disear un estudio que genere la evidencia sobre la efectividad del tratamiento.
Evidentemente, la segunda estrategia es preferida desde el punto de vista
cientfico, sin embargo, tiene algunas limitaciones como son: resistencia de los clnicos

422
Economa en salud

a realizar este tipo de estudios, restricciones de tiempo y costos.

Aspectos generales
El anlisis de Costo-Efectividad es una tcnica de evaluacin de costos de
acciones alternativas para conseguir un objetivo, aportando criterios de eficiencia
econmica sobre el uso alternativo de los recursos para el logro de un objetivo
determinado. Corresponde a estimaciones de costos probables de acciones alternativas
bajo supuestos explcitos de impacto, rendimiento o productividad de los recursos.
El ACE permite identificar las intervenciones en salud que alcanzaran el mayor
impacto en la poblacin por unidad de inversin. Esta metodologa asume que los
recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista
de la sociedad, de la organizacin o del paciente. Se calcula con el cociente entre el
costo econmico de una intervencin y la estimacin de sus efectos en la salud; las
intervenciones con la menor razn son las de mayor Costo-Efectividad. El numerador
incluye los costos mdicos (consultas, hospitalizacin, tratamiento) y los costos no
mdicos (transporte). El denominador refleja el efecto en salud, siendo los aos de vida
salvados la forma mas frecuente de medirlo.
Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicacin o
planificar programas de salud. Adems, sus resultados pueden ayudar a los gestores a
identificar formas de aumentar la eficiencia y efectividad de los servicios de salud que
proveen.
Su aplicacin en la clnica, sin embargo, es controvertida debido a que a que
tendera a disminuir la libertad de eleccin de los tratamientos por parte de los mdicos.
Por otra parte, su uso en la formulacin de paquetes de servicios produce conflictos de
intereses entre las necesidades individuales de los pacientes y las necesidades de la
comunidad como un todo. A pesar de la controversia, el ACE ha sido incorporado
progresivamente

en la toma de decisiones sobre aspectos clnicos en pases

desarrollados, y en menor trmino en decisiones de salud pblica, principalmente en

423
Economa en salud

pases de medianos y bajos ingresos.

Las experiencias ms documentadas en ACE fueron realizadas en Ghana, en
Mxico y en el Estado de Oregon (USA). La construccin de los paquetes de servicios
esenciales en aquellos pases que han unido la carga de enfermedad y los estudios de
Costo-Efectividad no ha sido tcnicamente acotada. Existen al menos tres problemas de
ndole tcnica al aplicar el ACE para mejorar la eficiencia distributiva de los servicios
de salud:
Asignacin de recursos desde una base cero o en el margen. Existen dos mtodos
de asignacin de recursos: base cero y en el margen.
En el de base cero se reasigna todo el presupuesto en salud a las intervenciones
seleccionadas, dejndose de hacer las otras intervenciones. Con ello se maximiza el
impacto del gasto del sector en la salud de la poblacin. Su principal problema es la
viabilidad poltica de reasignar la totalidad del presupuesto.
El segundo mtodo considera agregar intervenciones a las ya existentes y tiene
el supuesto de que la asignacin de recursos solo se modifica en el margen. Sus ventajas
son: mayor viabilidad poltica y sencillez tcnica. Su limitacin principal es que no
aumenta la eficiencia.
Relacin

incremental

costo-eficacia:

Cuando

no

se

pueden

realizar

combinaciones de las intervenciones se aplica un mtodo incremental de costo-eficacia

que consiste en comparar la intervencin a incluir con la con costo-eficacia de la ltima
intervencin seleccionada.
Determinacin de una relacin crtica: En el estudio se debe identificar el grado
de restriccin de los recursos. Para ello se deben estudiar los siguientes factores:
Precios contables.
Costo oportunidad de no haber una restriccin presupuestaria explcita.

424
Economa en salud

Comparacin con otros programas de salud.

Inferencia de criterios sobre eficacia en funcin del costo a partir de decisiones previas.
Costo-beneficio.
Reglas empricas. Estos factores no son cuantificables pero tienen ventajas tericas y
existe consenso acerca de la funcin que tienen en el proceso de toma de decisiones.
El ACE y su Aplicacin en las Polticas Sanitarias
El propsito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los
recursos dentro del sector salud. Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no
obstante este estudio centrar su anlisis de la eficiencia medida en trminos del estado
de salud de las personas. Este concepto de eficiencia se evala en trminos de los
resultados en salud.
Un sistema de salud es eficiente si es capaz de maximizar el estado de salud de
la poblacin dados los recursos de que dispone para ello. Bajo este enfoque el estado de
salud de una persona de altos ingresos o bajos ingresos cuenta igualmente. Otra
concepcin define a la eficiencia en trminos de la satisfaccin del paciente o del
consumidor. Un sistema de salud es eficiente si maximiza las preferencias del
consumidor dados los recursos que estn disponibles. Este concepto de eficiencia est
estrechamente ligado a la concepcin de la soberana del consumidor. Esta forma de
eficiencia tiene muchos puntos a favor y es un propsito atractivo para una sociedad.
No obstante, bajo este enfoque la satisfaccin de los individuos de altos
ingresos, con mayor poder adquisitivo y acceso al mercado, resulta de mayor valor que
la satisfaccin de los individuos con bajos ingresos. Entonces los recursos de la
sociedad se orientarn a la satisfaccin de aquellos individuos con mayor disponibilidad
y capacidad de pago, en desmedro de lo de menores ingresos, lo cual puede resultar
incompatible con los propsitos y las polticas de salud pblicas.
El ACE de intervenciones de salud evala la actual asignacin de recursos
dentro del sector, as como sugiere redistribuciones que incrementen la eficiencia de

425
Economa en salud

tales recursos. En este sentido, los resultados del ACE en el mbito de las polticas
sanitarias puede utilizarse para tres tipos de propsitos:
Primero, para identificar una lista acotada de prioridades sanitarias nacionales
que orienten las acciones en salud.
Segundo, para definir un paquete bsico de intervenciones costo-efectivas que el sector
pblico puede financiar, proveer o comprar.
Tercero, para definir categoras de servicios de salud para ser subsidiadas por el sector
pblico y pagadas por los individuos.
Elementos a considerar en estudios de Costo-Efectividad
Los aspectos relevantes para el desarrollo de un ACE se pueden sintetizar en los
siguientes puntos:
Eleccin de la medida de efectividad.
Forma de obtencin de los datos.
Inclusin de costos y beneficios indirectos.
Inclusin de cambios en los costos de otros tratamientos o programas.
Descuento de los beneficios futuros.
A. Eleccin de la medida de efectividad:
La unidad de medida debe relacionarse directamente con los objetivos de los
programas e intervenciones que se evalan. A veces el objetivo no es claro, y muchas
veces habr ms de un objetivo, por ello para llevar a cabo el estudio se debe cumplir
con una de las siguientes condiciones:
Que haya un objetivo claro y preciso de la intervencin, y por lo tanto una
dimensin establecida a travs de la cual se evale la efectividad (ejemplo: dos terapias
pueden ser comparadas en trminos de sus costos por ao de vida ganado, o dos
screenings pueden ser comparados en trminos del costo por caso encontrado).
Que hayan mltiples objetivos, pero que las intervenciones tendientes a

426
Economa en salud

cumplirlos los hagan en la misma medida. (Ejemplo: dos intervenciones quirrgicas dan
resultados similares en trminos de solucin del problema, complicaciones y
recurrencias. Un estudio de Costo-Efectividad, en este caso, sera principalmente un
anlisis de los costos, pero teniendo presente la efectividad).
B. Forma de obtencin de los datos de efectividad:
La fuente de datos por excelencia es la literatura mdica existente, especialmente
los ensayos cnicos controlados. Para su anlisis hay que considerar la calidad y la
relevancia; los aspectos metodolgicos a tener en cuenta en un buen ensayo clnico son
muchos, sin embargo, uno de los ms importantes es la asignacin de los pacientes a los
distintos grupos de tratamiento, incluyendo al grupo control. La comparacin de la
situacin en la que se realiz el estudio y la situacin propia, dar informacin para
determinar la relevancia de los resultados.
Frente a la ausencia de informacin clnica, existen dos alternativas:
Establecer supuestos sobre las variables en estudio, basndose en otras fuentes
de informacin (juicios de expertos, otros tipos de estudios, etc.) y realizar
posteriormente anlisis de sensibilidad de los resultados para los distintos supuestos
adoptados.
La segunda alternativa es disear un estudio especfico (estudio clnico) que
genere la informacin sobre efectividad requerida.
Un anlisis Costo-Efectividad basado en evidencia mdica existente, con un
anlisis de sensibilidad apropiado, puede obviar la necesidad de un estudio clnico
costoso y largo.
C. Inclusin de costos y beneficios indirectos:
Existen opiniones divergentes acerca de este tema. Pareciera que la mejor
alternativa es analizar su inclusin o exclusin a la luz de las caractersticas particulares
de cada estudio.

427
Economa en salud

D. Inclusin de costos futuros:

El problema de considerar en el anlisis las consecuencias y los costos que se
producen por una intervencin en el futuro, surge por ejemplo, cuando una intervencin
tiene como efecto alargar la vida de las personas. Este hecho provoca que esas personas
enfermen en el futuro de otras patologas. Se plantea entonces la disyuntiva de incluir el
costo de las intervenciones destinadas a controlar esas nuevas patologas, que surgirn
en el futuro, adicionndolos a los costos de la intervencin que se est analizando.
E. Costos y Beneficios a Valor Presente:
Usualmente los costos y beneficios de una intervencin se dan en distintos
momentos en el tiempo, por lo que se hace indispensable actualizar a valor presente
todos los costos y beneficios futuros. Para ello, el anlisis de valor presente pondera los
valores monetarios futuros por una tasa de descuento y los hace comparables a valores
presentes.
De esta forma se considera el costo de oportunidad o alternativo de los recursos
y algunos efectos monetarios como la inflacin. Esta tasa de descuento constituye
tambin la tasa de preferencia temporal, es decir, cunto la sociedad valora una accin
en el presente versus la misma accin en el futuro.
Por consistencia, el mismo factor de descuento debe aplicarse a los beneficios o
resultados futuros en salud. Si bien la aplicacin de un factor de descuento en los costos,
medidos en trminos monetarios, no requiere mayor justificacin, su aplicacin en los
beneficios de salud puede requerir una explicacin adicional. La razn para descontar
los aos futuros de vida salvados es que los beneficios se valoran relativos a los costos
monetarios, ya que se obtiene una relacin Costo-Efectividad, y dado que su numerador
(los costos) son descontados hacia su valor presente, igualmente debe serlo su
denominador (los aos de vida futuros salvados). Si no se actualizan los beneficios a la
misma tasa que los costos, los resultados resultarn inconsistentes. Solo cuando se
actualizan con la misma tasa los costos y beneficios, resulta indiferente el perodo de

428
Economa en salud

ejecucin del proyecto o la intervencin.

Adicionalmente, si los beneficios en salud no se actualizan, se podra
eventualmente concluir que se debe invertir el 100% de los recursos en cualquier plan
de erradicacin de una enfermedad con costos finitos, que beneficiar a infinitas
generaciones futuras y, por tanto, no se debiera invertir en el tratamiento de enfermos
actuales. Al ser actualizados los beneficios futuros, tambin se pondera ms
equilibradamente los beneficios actuales y futuros. Por tanto, costos y beneficios deben
ser actualizados a valor presente para que los resultados sean consistentes y coherentes
en distintos instantes en el tiempo.
La literatura tambin seala diferentes razones para no descontar los beneficios
producidos por las intervenciones. Entre estas razones estn:
Recursos desiguales. Por ejemplo, es difcil que los individuos decidan invertir
en salud, intercambiando aos saludables por duracin de la vida.
Descontar los aos de vida ganados en el futuro, da menor peso a las
generaciones futuras en funcin de las actuales. Si bien, esto tiene sentido en el mbito
de los recursos, donde se espera que las generaciones futuras sean ms ricas, no tiene
sentido en el contexto de la salud.
Efectividad
La efectividad se entiende como la medicin de los resultados obtenidos por las
intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. La determinacin de la
efectividad de las intervenciones es un proceso caro, complejo y de larga duracin, lo
que ha determinado que aunque sea deseable no este disponible para un importante
numero de ellas.
La efectividad depende de tres factores:
La eficacia, es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en

429
Economa en salud

condiciones ptimas, que es una estimacin del beneficio potencial de la medida.

La penetracin (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la
poblacin objetivo.
El comportamiento (observancia) de los beneficiarios potenciales y de los profesionales
en relacin al cumplimiento de las recomendaciones tcnicas.
Componentes de la Efectividad
Eficacia
La eficacia corresponde a los beneficios en la salud de una intervencin,
procedimiento, rgimen o servicio en condiciones ideales u ptimas. Por lo tanto trata
de evaluar la sensibilidad de un problema de salud a una accin preventiva o curativa.
Para ser eficaz, la accin debe se capaz de producir los mismos resultados cuando se
repite en condiciones semejantes y el resultado obtenido debe ser similar al resultado
que se espera obtener por su aplicacin. La evaluacin de eficacia descansa idealmente
en la calidad de la evidencia proporcionada por las investigaciones empricas. Por esta
razn se han propuesto tres clases de pruebas para determinar el valor de una
intervencin: pruebas basadas en ensayos clnicos randomizados, estudios de casos y
controles, estudios ecolgicos, opinin de expertos.
La eficacia de una intervencin que se basa en un ensayo clnico tiene mayor
validez que la basada en cualquiera de las otras pruebas, siendo la de menor
confiabilidad la que depende de juicio de expertos. La eficacia de las intervenciones es
usualmente superior a la efectividad. Esta disparidad entre ambas es un aspecto de
crucial importancia en el ACE. La estimacin de esta diferencia se realiza por mtodos
ad-hoc y no han sido estandarizados internacionalmente.
Cobertura
La cobertura es el resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios
bsicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la poblacin, se proporcionen
en forma continua, en lugares accesibles y de manera aceptable por la misma y
garanticen el acceso a los diferentes niveles de atencin del sistema de servicios de

430
Economa en salud

salud. La cobertura tambin puede ser definida como el factor que vincula la capacidad
potencial de produccin de servicios con la utilizacin efectiva de los servicios
producidos. En este concepto se combinan dos aspectos: el acceso a los servicios y la
utilizacin.
El concepto de cobertura implica una relacin dinmica en la que intervienen las
necesidades de la poblacin, manifestada por la demanda de servicios y, por otra, los
recursos disponibles y sus combinaciones. Bajo esta perspectiva pueden existir
problemas de cobertura derivados de la falta de recursos o bien por la no utilizacin de
los recursos disponibles debido a dificultades de acceso.
A continuacin se definen los componentes de la cobertura:
Accesibilidad: El acceso se pueden definir al menos desde dos perspectivas: la
accesibilidad geogrfica y la accesibilidad Socioorganizacional. La primera es La
resistencia al desplazamiento (Donabedian) debido que el usuario debe desplazarse
desde el lugar en que se encuentra hacia donde se proveen los servicios. La
accesibilidad Socioorganizacional corresponde a las caractersticas no espaciales de los
recursos que obstaculizan o facilitan la utilizacin de los servicios.
Utilizacin de Servicios: En la prctica la accesibilidad se traduce en indicadores
sobre la utilizacin de los servicios por la poblacin. Ejemplos de este tipo de
indicadores son: tasas de consultas mdicas por habitante, tasas de intervenciones
quirrgicas por habitantes, etc. Las tasas relacionan frecuencia de intervenciones o
utilizacin de un recurso con las poblaciones potencialmente usuarias durante un
perodo de tiempo determinado, que habitualmente es de un ao.
En sntesis, la evaluacin de cobertura deber conjugar los dos aspectos ya
sealados: accesibilidad y utilizacin de servicios. De esta forma, existir una alta
cobertura cuando los servicios son accesibles y se haga una utilizacin adecuada de
ellos.

431
Economa en salud

La Adherencia: Se define como el grado en que el comportamiento del paciente

coincide con la indicacin del mdico. La adherencia ha sido profusamente estudiada en
el extranjero, a travs del reporte de los pacientes, del conteo de pldoras, de exmenes
para detectar la presencia del medicamento, de los registros de citas suspendidas y del
nmero de contactos a proveedores de salud. La adherencia teraputica es un concepto
que hace referencia a una gran diversidad de conductas, entre las que se incluyen
aceptar tomar parte en un plan o programa de tratamiento, poner en prctica de manera
continuada las indicaciones del mismo, evitar comportamientos de riesgo, incorporar al
estilo de vida conductas saludables, etc. La frecuencia de los problemas en relacin con
el cumplimiento de las indicaciones mdicas es ms alta de lo que pudiramos pensar,
as diversos estudios epidemiolgicos sobre la temtica han mostrado cifras de pacientes
que no cumplan con las prescripciones, que oscilaban entre un 33% al 50% y en
algunos casos se llegaba al 94% con una media del 40% (Ley y Spelman,1967;
Serafino, 1990).
Actualmente se utilizan tres modelos cognitivos para estudiar el comportamiento
que da lugar a la adherencia de los pacientes a las indicaciones mdicas: el Modelo de
Creencias de Salud, la Teora para el Modelo Razonado de Accin, y el modelo
PRECEDE.
En los postulados centrales en que se apoya el primero, se plantea que los
individuos presentarn una adecuada adherencia si:
1.

Poseen los niveles necesarios de motivacin e informacin relevantes para la

salud.

2.

Se perciben a s mismos como vulnerables o en posibilidad de enfermar.

3.

Perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o amenazante.

4.

Estn convencidos de la eficacia de la intervencin para evitar la amenaza o la

enfermedad.

5.

Encuentran o perciben como sencillas las medidas para llevar a cabo las
prescripciones.

432
Economa en salud

En el segundo modelo se presta una atencin priorizada a los determinantes de la

conducta, en l se presenta a la intencin como el determinante ms inmediato.
Cumplimiento de los proveedores: Este aspecto captura la disminucin de la
eficacia debido a variaciones en la aplicacin de los mtodos recomendados de
diagnstico, tratamiento y el protocolo de implementacin.
Desempeo Clnico: Algunos autores denominan competencia clnica al
conjunto de actitudes, conocimientos y habilidades clnicas. Esta refleja a capacidad
potencial (o terica) de evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes y es el aspecto
que continuamente se evala durante la carrera de medicina. La competencia es un
requisito para el correcto desempeo clnico, pero por s sola no asegura un desempeo
adecuado. En el desempeo influyen otros determinantes como la motivacin y las
barreras, que se refieren a las circunstancias en que se da la prctica clnica. En
ocasiones diferencias en competencia clnica (ejemplo la certificacin de especialidad)
no se traduce en diferentes desempeos clnicos. La motivacin se entiende como la
inclinacin positiva de los clnicos a utilizar toda su competencia en la prctica.
Las barreras que impiden pasar de la competencia clnica al desempeo
adecuado (Sackett) tienen relacin con la capacidad de pago de los pacientes, la
sobrecarga de trabajo de los mdicos, las restricciones financieras y las prcticas
organizacionales inadecuadas en los establecimientos. Tambin se mencionan barreras
subconscientes como los prejuicios relacionados con la raza, sexo y status
socioeconmico de los pacientes.
Medicin de la Efectividad
En la prctica, la efectividad se refiere al grado de consecucin de los objetivos
del sistema, que en ltima instancia corresponden a la mejora de la situacin de salud
de la poblacin expresada a travs de indicadores sanitarios. La principal dificultad en
esta rea es la latencia que se produce entre las intervenciones y la obtencin de
resultados mensurables al nivel poblacional, especialmente cuando se usan indicadores

433
Economa en salud

de mortalidad, donde el impacto en ahorro de vidas ocurre en el largo plazo.

Sin embargo, pueden identificarse indicadores ms sensibles, como histricamente ha
sido la mortalidad infantil o indicadores ms complejos que incorporen mejoras en
nivel de salud, como los Aos de Vida Perdidos (AVISA) o QALY.
Los AVISA se han utilizado extensamente, a partir de su descripcin, como una
medida de la efectividad de las intervenciones. Este indicador mide la prdida de salud
producto de la enfermedad, discapacidad y muerte, expresada en una unidad de medida
comn a estos tres estados: el tiempo.
Esta caracterstica permite cuantificar y adicionar el impacto de cada una de
estas condiciones logrando un indicador sinttico que se utiliza para la identificacin de
los problemas de salud prioritarios. Para su clculo se requiere la definicin de cuatro
parmetros bsicos:
1) La duracin del tiempo perdido a consecuencia de la muerte prematura.
2) El valor social del tiempo vivido a diferentes edades.
3) La medicin de resultados no fatales.
4) La preferencia de tiempo.
Las principales crticas a los AVISA, de acuerdo a Bobadilla, son:
Impone preferencias sociales que no han sido validadas.
Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los
especialistas en salud, los economistas y la poblacin.
La exclusin de la proporcin de nacidos muertos no tiene justificacin.
La aplicacin de los AVISA en el plano nacional sobrestima los aos perdidos.
Transgrede el principio del rescate.
Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en
diferentes sociedades algunas discapacidades permanentes.
No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo
cognoscitivo.

434
Economa en salud

 No es aplicable en los pases en que la informacin de salud es escasa.

Clculo de Coeficientes de Costo Efectividad (CCE)
Los CCE correspondientes a cada alternativa de intervencin se definen como:
CCE i = Costo i/ Efectividad i
Donde Costo i representa la suma de los costos netos totales de emprender la
intervencin y en trminos de pesos monetarios, y Efectividad i representa la suma de
los efectos positivos y negativos que la intervencin i proporciona en trminos de aos
de vida salvados. Ambos factores han sido debidamente actualizados a valor presente.
Este coeficiente determina el costo medio de la efectividad de una intervencin. Es
decir, el costo que por cada ao de vida salvado tiene una intervencin. En este sentido,
da cuenta de todos los recursos que destina la sociedad con el propsito de mejorar el
estado de salud de las personas, a travs de una intervencin en particular. Mediante este
indicador es posible comparar distintas intervenciones que abordan un problema de
salud para una determinada poblacin, as como distintas intervenciones que abordan
problemas de salud diferentes.
De esta forma, se pueden ordenar todas las intervenciones de menor a mayor
CCE y escoger desde la primera en adelante, hasta que se agoten los recursos
disponibles o hasta que la sociedad no est dispuesta a invertir ms en la
implementacin de estas intervenciones. Entonces, la regla de decisin es: implementar
intervenciones (o alternativas) no excluyentes de menor a mayor CCE. As, se cumple
la premisa bsica del ACE de maximizar el estado de salud de una poblacin o de
minimizar los costos agregados.
Un aspecto crtico para interpretar la informacin de costo-efectividad es la
seleccin del lmite bajo el cual una intervencin es considerada costo efectiva, de tal
forma que el gobierno debera proveerla. Es decir cul es la disponibilidad a pagar que
tiene la sociedad para evitar que alguno de sus individuos pierda un ao de vida?

435
Economa en salud

Clculo del Costo-Efectividad

La Evaluacin Econmica requiere de un punto de referencia contra el cual
efectuar la comparacin. Este punto de comparacin puede ser "no hacer nada" (Gerard
y Mooney, 1992), es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica esto
muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una intervencin que
ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la
"prctica actual".
Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para
anlisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir, el costo extra por obtener
una unidad adicional de efecto debido a la intervencin (Frame, 1993; Coyle y
Drurnrnond. 1993). Con el fin de identificar la intervencin ms.
Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria,
tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un
margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se
denomina "Anlisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costoefectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la
enfermedad. La precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico, tasas de
inflacin previstas, etc.
Anlisis de costos
El anlisis de costo es el proceso de identificacin de los recursos necesarios
para llevar a cabo una labor o proyecto.
Como hemos expuesto en un artculo previo en esta misma serie, las diversas
tcnicas de Evaluacin Econmica en Salud (EES) se diferencian por el mtodo
empleado para la medicin de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto comn a
todas ellas, que es el Anlisis de Costos.
A pesar de que el anlisis de costos es un ingrediente esencial para el anlisis

436
Economa en salud

econmico, es tambin de utilidad como instrumento administrativo dado que, por

ejemplo, un anlisis de costos detallado puede conducir la administracin hacia reas
donde una mayor eficiencia operacional puede generar altos retornos.
En el anlisis de costos se comienza con una breve descripcin de la evolucin del
Programa y las diversas etapas de su implementacin. Se identifican los distintos
ingredientes del anlisis de costos, enfatizando la necesidad de observar ms all del
Programa para incluir los costos privados y sociales. Finalmente, se presentan
los clculos detallados para los diversos componentes. Especficamente, se evala la
relacin costo-efectividad del Programa, por ejemplo el costo de hacer llegar las
transferencias monetarias a manos de los beneficiarios.
Definicin y medicin de costos
Mediciones de Costos.
Debe basarse en normas que respeten:
El concepto contable de costo y Los requisitos de la informacin contable.
Medicin del Costo
Costo de los bienes:
Debe medirse considerando todos los sacrificios econmicos necesarios para ponerlo en
condiciones de cumplir con el objetivo para el que fue adquirido o producido.
Sea considerando todas las erogaciones incurridas e indispensables para lograr
que los bienes estn en condiciones de ser vendidos o explotados econmicamente (de
permitir la obtencin de utilidades en forma directa o indirecta, por su uso).
En una compra de bienes en general el costo surge de la acumulacin de los
siguientes valores:
Precio de compra de contado

437
Economa en salud

 Sacrificios econmicos en concepto de :

Derechos Aduaneros
Comisiones pagaderas a agentes intermediarios
Traslado y
seguros
sobre traslado
Cargas y descargas
Recepcin
Control de calidad
Instalacin
Cualquier otra condicin necesaria e indispensable para poner el bien comprado
en condiciones de ser vendido o utilizado.
Costos de Fabricacin
Los tres elementos del costo de fabricacin son:
1. Materias primas: Todos aquellos elementos fsicos que es imprescindible
consumir durante el proceso de elaboracin de un producto, de sus accesorios y
de su envase. Esto con la condicin de que el consumo del insumo debe guardar
relacin proporcional con la cantidad de unidades producidas..
2. Mano de obra directa: Valor del trabajo realizado por los operarios que
contribuyen al proceso productivo.
3. carga fabril: Son todos los costos en que necesita incurrir un centro para el logro
de sus fines; costos que, salvo casos de excepcin, son de asignacin indirecta,
por lo tanto precisa de bases de distribucin.
La suma de las materias primas y la mano de obra directa constituyen el costo primo.

438
Economa en salud

La combinacin de la mano de obra directa y la carga fabril constituye el costo de

conversin, llamado as porque es el costo de convertir las materias primas en productos
terminados.
Ciclo de la contabilidad de costos: El flujo de los costos de produccin siguen el
movimiento fsico de las materias primas a medida que se reciben, almacenan, gastan y
se convierten en artculos terminados. El flujo de los costos de produccin da lugar a
estados de resultados, de costos de ventas y de costo de artculos fabricados.
Costos de produccin
Fabricar es consumir o transformar insumos para la produccin de bienes o
servicios. La fabricacin es un proceso de transformacin que demanda un conjunto de
bienes y prestaciones, denominados elementos, y son las partes con las que se elabora
un producto o servicio:

Materiales directos

Mano de obra directa

Gastos indirectos de fabricacin.

La registracin de estos elementos consta de dos partes:

Concentracin de los costos por elementos (el debe de la cuenta)

Transformacin de los elementos por su incorporacin a los procesos (haber de

la cuenta).

La administracin, planeamiento y control hacen a otra funcin: la coordinacin, que

est especialmente referida a:

Nmero y calidad de las partes componentes.

Niveles de inventarios (recursos fsicos) o de disponibilidad (recursos humanos).

Polticas de compras o aprovisionamiento y de contratacin.

Esquemas de costos.

439
Economa en salud

Costo primo: o primer costo, compuesto por la suma: MATERIALES + MANO

DE OBRA.

Costo de conversin: MANO DE OBRA + COSTOS INDIRECTOS DE

FABRICACIN.

Costo de produccin: MATERIALES + MANO DE OBRA + COSTOS

INDIRECTOS DE FABRICACIN.

Compras al contado
El costo de los bienes comprados incluye: su precio los

impuesto no

recuperables los costos vinculados con su traslado y desembarco (fletes, seguros,

honorarios de despachantes de aduana, recepcin, etc.).
Compras Financiadas
Coexisten: una operacin comercial (la adquisicin del bien o servicio); una
operacin financiera, destinada a considerar el hecho de que el comprador no posea el
dinero para pagar la compra al contado o que tenindolo prefiera darle otro destino.
Ante un caso as, lo razonable es segregar: el costo del bien o servicio,
determinado de la misma manera que en una operacin al contado; el costo financiero,
que: es la diferencia entre el costo del bien o servicio y la suma a pagar al proveedor;
deber ser posteriormente imputado a los diversos perodos cubiertos por la
financiacin.
El Costo de una intervencin puede ser definido como el valor de todos los
recursos que esta intervencin utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso
alternativo ms valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los
costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al
concepto econmico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992). Por lo tanto, el anlisis
de costos requiere un conocimiento profundo de qu servicio es el que se proporciona,
cmo se produce, y a quin se brinda.

440
Economa en salud

En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos
Promedio, y Costos Marginales. La eleccin del tipo de costo a usar en la evaluacin
depender de la naturaleza y propsito de la evaluacin (Frame, 1993).
El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la
produccin y entrega del servicio.
Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son los costos unitarios de la
actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Produccin Total.
Los Costos Marginales son los costos de produccin de unidades adicionales de
la actividad o producto. Estos ltimos son en realidad los ms tiles pues son los que
permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la produccin de
un determinado servicio.
En tanto el Costo Marginal en trminos tericos corresponde al concepto
matemtico de "diferencial", se requieren clculos de este tipo para su determinacin
exacta. No obstante, con fines prcticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o
Costo Marginal Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la produccin
cercana al nivel de produccin propuesto.
Como vemos, una caracterstica importante de los Costos Marginales es que son
dependientes del volumen de produccin. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la
Escala de Produccin, y dependiendo del proceso productivo especfico que se analiza,
uno puede experimentar las denominadas Economas de Escala, es decir, que el costo de
cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar tambin
Deseconomas de Escala, en otras palabras, estar a niveles de produccin en los cuales
el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa
(McGuire, 1988). Estas ltimas a su vez pueden clasificarse en Deseconomas Internas
las cuales aparecen como resultado de la extensin de propiedades nicas. Su fuente
principal es la posibilidad de que aumenten los costes administrativos al aumentar las

441
Economa en salud

unidades producidas, que alternativamente, es el resultado de la adicin de los

problemas de coordinacin de actividades en una escala ms grande, de la extensin de
la jerarqua administrativa y del crecimiento de la burocracia. Mientras que las
Deseconomas externas aparecen como resultado de la extensin de un grupo de firmas,
la cual crea el aumento de los costes para uno o ms de ellas. Tales Deseconomas se
clasifican generalmente en:
Monetarias: son los que aparecen por aumentos en los precios de los insumos
causados para la ampliacin de las empresas que las utilizan.
Tecnolgica: en la medida que las empresas de cierta rea se ampliasen, aumenta la
congestin de las carreteras debido al aumento de las transacciones, de las cargas, etc.;
esto aumenta el precio de los transportes para todas las firmas; de una manera similar, la
extensin de un grupo de industrias qumicas localizadas en los bordes de un ro, al
aumentar los vertidos al ro, se aumentan as los costes de tratamiento de las aguas por
las compaas all situadas.
Cuando se comparan dos Programas, es importante saber cul es la produccin
diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer.
As por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensin Arterial permite salvar
anualmente 10,000 aos de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo
ofrece salvar 12,000 aos de vida, la comparacin correcta no es entre los costos
promedio de las dos intervenciones, sino comparar: el costo adicional que representa el
nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos
2,000 aos de vida adicionales que el programa rendira.
Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien
hace el Anlisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus
propsitos. As, una perspectiva puede ser la de hacer un Anlisis de Costos de
produccin en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es
la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propsito de fundamentar una nueva escala
de tarifas o la creacin de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de ms

442
Economa en salud

importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el anlisis es a
nivel de una Gerencia Zonal o de una Direccin Sub-Regional de Salud, con fines de
reajustar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento,
tomaremos una perspectiva ms social, considerando tanto los costos nuestros como los
de la comunidad u otros sectores.
Mtodos para el anlisis de costos
Hay dos mtodos generales para abordar el anlisis de costos en el Sector Salud:
Mtodo Contable o Directo
Este Mtodo enfoca los costos asociados directamente a la produccin de una
determinada actividad de salud. Requiere la identificacin y medicin de los recursos
que son empleados por una actividad especfica o consumidos por un paciente
particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este mtodo el Costo de realizar una
intervencin quirrgica especfica, o de un tratamiento farmacolgico. Los ejemplos
tpicos de este enfoque pueden ser de tres tipos:
Costeo por Establecimientos: Basado en la identificacin de Centros de Costo,
tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su
subsecuente prorrateo para la definicin de los costos de las actividades finales del
mismo. Es el mtodo a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de
establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clnicas. Como ejemplos
pueden verse los trabajos de Mills (1990) y el de Espinoza (1984).
Costeo por Programas: Basado en la identificacin de los costos de los
Ingredientes del Programa, su agregacin y su asignacin a la produccin total del
mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo
Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o
Intervenciones ms especficas, como puede ser la comparacin entre dos protocolos de
tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA Pero (Ayres, Chirinos y
Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar el costo para el

443
Economa en salud

servicio de salud de tratar en forma tarda a pacientes con Luxacin Congnita de

Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011
dlares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de
identificacin temprana.
Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el
tratamiento de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, o an
procedimientos mdicos o de enfermera muy definidos. Como ejemplos recientes de
Costeo por Actividades tenemos el estudio de Midzuaray (1992) que se concentra en el
Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de
una consulta odontolgica y en US S 14.00 el de una extraccin simple en Lima.
El Mtodo Estadstico
Este mtodo enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades
brindados a grupos definidos de usuarios y no con los Costos asociados a actividades o
establecimientos especficos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta
de Cul es el Costo?, el Mtodo estadstico intenta responder a la pregunta Por qu los
costos difieren?. Esto se logra habitualmente mediante anlisis de regresin mltiple
realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o
dependientes y diversas caractersticas de las unidades productivas como variables
explicativas o independientes, tales como el nmero de camas, nmero de mdicos, tipo
de pacientes admitidos, etc.
Anlisis de costos por el mtodo directo
Este es el mtodo empleado para la Evaluacin Econmica de Programas de
Salud, por lo cual nos centraremos en l. En este mtodo el Anlisis de Costos es un
proceso secuencial que envuelve seis pasos:
Identificacin de los Costos
Medicin de los Costos (en unidades naturales)
Valuacin de los Costos
Conteo de los costos en un ao base (Ajuste por Inflacin)

444
Economa en salud

 Descuento
Anlisis de Sensibilidad
Un aspecto importante en la Identificacin de los Costos es que esta debe ser lo ms
exhaustiva posible, tomando en consideracin no solo los costos ms aparentes, como
aquellos en los cuales incurre el establecimiento o servicio de salud, sino la totalidad de
los mismos, incluyendo costos incurridos por el usuario e incluso aquellos posiblemente
asumidos por terceros.
Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o social tal para el
anlisis. En muchos casos, un servicio o intervencin puede ser eficiente desde el punto
de vista del Servicio de Salud, pero en realidad es ms costosa que otras, con la nica
diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un tercero. Por cierto, en
algunos casos esta transferencia puede ser consciente y mutuamente acordada, pero esto
debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisin.
Conclusiones

En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los

tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias
alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el o los pacientes, de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados
con relacin al costo por caso positivo encontrado.
Es fundamental este tipo de anlisis para lograr los objetivos previstos por el
proceso administrativo, ya que la efectividad engloba 2 conceptos fundamentales;
eficacia y eficiencia; con los cuales se tiene gran probabilidad de llegar a los objetivos
previsto y as poder lograr mayor numero de beneficios a menor costo.

445
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
Michael F. Drummond, Grez L. Stoddart, George W. Torrence; Mtodos para la
Evaluacin Econmica; Ediciones Daz de Santos, S.A.
www.calidad.org/s/costo.pdf
www.epa.gov/ies/documents/mexico/04iescostbenefit.pdf
www.globalizacion.org/analisis/
www.ine.gob.mx/ueajei/publicaciones/ libros/400/cap7.html?id_pub=400
www.pps.sse.gob.mx/html/marco.html
www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
http://www.odontomarketing.com/articulos/art30.htm
http://www.caps.ucsf.edu/costo-efectividad.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/CostoEfectividad/InvestigacionCosto.html
Donaldson, Cam (1990). The State of the Art for Economic Evaluation
Community Health Studies XIV (4): 341-356
http://www.sld.cu/saludvida/psicologia/temas.php?idv=6071

446
Economa en salud

4.3- ANLISIS COSTO-EFICIENCIA (WAGNER)

Gmez Arellano Ana
Lourdes
Padilla Rojas Michel
Robles Yeme Daniel
Sosa Lpez Susana
Resumen
El anlisis de costo-eficiencia es una tcnica de anlisis mediante la cual se
busca el camino ms econmico y expedito para alcanzar un objetivo. En otras palabras
se intenta obtener el mximo rendimiento de un volumen determinado de recursos. Los
anlisis costo-eficiencia son mtodos aplicables en aquellos casos en que no es posible
expresar los beneficios de un proyecto en trminos monetarios, o bien cuando el
esfuerzo de hacerlo es demasiado grande como para que se justifique. El objetivo de
estos es determinar qu alternativa de proyecto logra los objetivos deseados ms
eficientemente. Algunos de estos mtodos son: a) Costo mnimo b) Costo beneficiario c)
Costo anual equivalente.
Introduccin
ANALISIS COSTO-EFICIENCIA: Procedimiento a travs del cual se busca el
camino ms econmico y expedito para alcanzar un objetivo; se trata de obtener el
mximo rendimiento de un volumen determinado de recursos.
El anlisis costo-eficiencia, en su versin de costos unitarios, es muy til para
comparar la eficacia de las inversiones en los proyectos sociales y de infraestructura
dentro de los pases y entre pases.
El fundamento econmico del anlisis costo-eficiencia incluye la minimizacin de
costos dada una restriccin de produccin y la definicin del problema dual de

447
Economa en salud

maximizacin de los beneficios netos sujeto a una funcin de produccin (restriccin

tecnolgica).
Con el objetivo de garantizar consistencia entre el objetivo de maximizar la
utilidad de la sociedad y maximizar las ganancias, ciertas condiciones deben ser
satisfechas. En esencia son aquellas que permiten que las utilidades de todos los
individuos deban ser correctamente valoradas en el mercado, lo que supone que la
competencia perfecta debe prevalecer. Si estas condiciones no se dan, entonces el
objetivo de maximizar ganancias es inconsistente con el de maximizar la utilidad. Si,
por ejemplo, los compradores no poseen suficiente informacin sobre lo que ellos
quieren comprar, la competencia entre vendedores no es posible, en este caso se dice
que existen fallas de mercado. La teora de las fallas de mercado se ocupa de los
problemas econmicos cuando las soluciones por fuera del mercado conducen a mejores
resultados que las de mercado. En la teora microeconmica se designan estos casos
como monopolios naturales, informacin asimtrica, efectos externos y bienes pblicos.
Cuando ocurren fallas de mercado, a travs de intervenciones estatales se
podrn mejorar los resultados. El estado puede poner a disposicin bienes o fijar reglas
de juego adecuadas para los participantes del mercado. En estos ltimos casos se habla
de mercados regulados.
Indudablemente tales fallas de mercado justifican la intervencin del estado en
los servicios de salud. Una falla de mercado que se puede detectar en los servicios de
salud es que no hay un costo establecido para los mismos. Otros mecanismos, diferentes
a las fuerzas del mercado, deben ser utilizados para asignar recursos. Asignar recursos
es parte fundamental para un buen sistema de salud ya que deben distribuirse
equitativamente. El anlisis costo eficiencia nos ayudar a evaluar si realmente se esta
logrando el objetivo de obtener mas resultados a un menor costo.
Un proyecto puede satisfacer el criterio paretiano si logra que al menos una
persona se encuentre en una situacin mejor sin empeorar a otra, o si el afectado es

448
Economa en salud

compensado por las ganancias de los beneficiarios. El criterio es satisfecho si el monto

de los beneficios excede al monto de las prdidas. La eficiencia social es maximizar el
valor total del producto producido. Esta difiere de la eficiencia en la asignacin en que
esta ltima no supone perdedores.
No hay argumentos para sostener que un mtodo sea mejor que el otro: la
eleccin de cul de ellos utilizar depender de su capacidad para responder a los
propsitos de la evaluacin y a las particularidades mismas de la intervencin que se
desea evaluar.
DESARROLLO
Debemos entender diversos conceptos para poder llevar a cabo un buen anlisis
costo eficiencia.
Eficiencia
La eficiencia es relacin entre los resultados obtenidos (ganancias, objetivos
cumplidos, productos, etc.) y los recursos utilizados (horas-hombre, capital invertido,
materias primas, etc.):
.
Por lo general, se distinguen dos tipos de eficiencia: tecnolgica o tcnica y la
econmica o de asignacin. Una empresa es ms eficiente que otra desde el punto de
vista tecnolgico cuando produce un volumen dado de productos con menos insumos.
La eficiencia econmica se da cuando los insumos se utilizan de tal manera que se
produce un volumen dado de productos al menor costo posible.
Definicin de Eficiencia tcnica
En el contexto mdico, Donabedian, Wheeler y Wyszewianski, identifican dos
tipos de eficiencia: a) la clnica, determinada por la calidad de la atencin, que se

449
Economa en salud

refiere a la provisin de la mejor atencin posible en la que se combinan los

tiempos y la secuencia de servicios de tal manera que se produzca el mayor
incremento en salud para el paciente, dados los recursos disponibles; y b) la eficiencia
en la produccin de servicios, tomando en cuenta la calidad del sistema de produccin
aunque no como un componente de la calidad de la atencin en s misma sino, ms
bien, como parte de la calidad de todo el proceso de produccin de servicios. Frenk,
Ruelas y Donabedian aaden otra dimensin a esta definicin, que es la eficiencia
administrativa, en donde las diferentes interacciones se dan en el contexto de un hospital
con el fin de producir salud.

Por otra parte, los economistas

de la salud proponen que

la eficiencia

econmica implica que las elecciones en la asistencia mdica deben realizarse de tal
forma que se logre el beneficio total mximo de los recursos a disposicin de la
comunidad. En consecuencia, est implcito que un tratamiento o la demanda de un
servicio mdico no puede preferirse por encima de otro nicamente por ser menos
costoso. La eleccin depender, al mismo tiempo, de los beneficios y de los costos
relativos. Por ello recurrimos al anlisis costo-eficiencia.

Tomando en cuenta las definiciones expresadas, cabe resaltar que en el presente

estudio se trabaj con una definicin integral o amplia de eficiencia, incluyendo en
su parte operacional el anlisis de tres dimensiones: la clnica (definicin de
manejo de

casos por

expertos clnicos,

por institucin); la

organizacional-

administrativa (contexto de cada institucin); y la econmica (aspecto econmico de

la produccin de servicios de salud).
Diferencia entre Eficiencia y Efectividad

450
Economa en salud

En Economa eficiencia se le define como "el empleo de medios en tal forma

que satisfagan un mximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. Es
tambin una adecuada relacin entre ingresos y gastos".
En palabras ms aplicadas a nuestras profesiones, consiste en el buen uso de los
recursos. En lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo humano
dispone de un determinado nmero de insumos que son utilizados para producir bienes
o servicios, "eficiente" ser aquel grupo que logre el mayor nmero de bienes o
servicios utilizando el menor nmero de insumos que le sea posible. "Eficiente" es
quien logra una alta productividad en relacin a los recursos que dispone. Eficiencia se
emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que se obtengan. A mayores
resultados, mayor eficiencia. Si se obtiene mejores resultados con menor gasto de
recursos o menores esfuerzos, se habr incrementado la eficiencia. Dos factores se
utilizan para medir o evaluar la eficiencia de las personas o empresas: Costo y
Tiempo .
Eficacia es la capacidad de lograr un efecto deseado o esperado. "Cuando un
grupo alcanza las metas u objetivos que haban sido previamente establecidos, el grupo
es eficaz".
Eficacia se refiere a los "Resultados" en relacin con las "Metas y cumplimiento
de los Objetivos organizacionales". Para ser eficaz se deben priorizar las tareas y
realizar ordenadamente aquellas que permiten alcanzarlos mejor y ms rpidamente.
Un servicio de salud eficaz es aquel que brinda buena atencin sanitaria y
satisface las necesidades de todos los demandantes.
Se atribuye a Peter Druker la frase que "Un lder debe tener un desempeo
eficiente y eficaz a la vez, pero aunque la eficiencia es importante, la eficacia es an
ms decisiva", "Eficiencia" es hacer las cosas bien. "Eficacia" es hacer las cosas
debidas.

451
Economa en salud

Cuando se habla de efectividad se habla de un sinnimo de eficiencia pues

consistente en alcanzar los resultados programados a travs de un uso ptimo de los
recursos involucrados.
Un servicio de atencin mdica debe de ser eficiente y eficaz a la vez pues
cuando se trata de llevar salud a las personas se deben de aprovechar al mximo los
recursos.
Anlisis de los Conceptos
La eficiencia y la efectividad son dos adjetivos de naturaleza cualitativa, ambos
aplicables a los procesos logsticos o cualquier rea en general, pues en condiciones
ordinarias se propende a la optimizacin; lo que implica eficiencia y en condiciones
extraordinarias se debe cumplir la misin an a costa de los medios (victorias prricas);
es importante entender que la eficacia no es un defecto, pues una alta eficiencia depende
de seguir estrictamente los lineamiento de la planificacin, pero es conocido que la
planificacin debe ser flexible, pues existen variables influyentes, especialmente las del
entorno que producen cambios que de no poderse actuar en ellos podran producir el
fracaso, es en estas contingencias donde la eficacia se impone.
Por otra parte, la efectividad es la cuantificacin del cumplimiento de la meta, no
importa si sta se logra en forma eficiente o en forma efectiva. En algunos casos, se
acepta la efectividad como el logro de una meta acertadamente seleccionada en el
proceso de planificacin, es decir, la hiptesis que produca la solucin idnea al
problema o necesidad existente. Sin embargo, esto corresponde a la acertividad, palabra
sta que no se encuentra en el diccionario. Despus del anlisis concluimos que:
Eficiencia: "Capacidad para lograr un fin empleando los mejores medios
posibles". Es la relacin existente entre el vector insumos (cantidad, calidad, espacio y
tiempo) y el vector productos (dem), durante el subproceso estructurado, de conversin
de insumos en productos.

452
Economa en salud

Eficacia: "Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven
para ello los recursos o los medios empleados". Esta es una acepcin que obedece a la
usanza y debe ser reevaluada por la real academia; por otra parte debe referirse ms bien
a equipos.
Efectividad: "Cuantificacin del logro de la meta". Compatible el uso con la
norma; sin embargo, debe entenderse que puede ser sinnimo de eficacia cuando se
define como "Capacidad de lograr el efecto que se desea".
Acertividad: "Capacidad de seleccionar apropiadamente las metas, o de dar
respuesta a un problema o una necesidad". sta palabra es de uso comn en el mbito de
la psicologa; sin embargo el diccionario no la reconoce si no como se muestra entre
parntesis, En algunos casos se define un comportamiento asertivo como sigue: Este
tipo de comportamiento permite respetar los derechos del otro, al mismo tiempo que
defiende los propios. Puede llegar a conseguir sus objetivos, tiene confianza en lo que
hace y se siente bien consigo mismo. Su comportamiento es expresivo y elige por l
mismo.
Concepto general de costos
El costo es un recurso que se sacrifica o al que se renuncia para alcanzar un
objetivo especfico.
El costo de produccin es el valor del conjunto de bienes y esfuerzos en que se
ha incurrido o se va a incurrir, que deben consumir para obtener un producto terminado,
en condiciones de ser entregado al sector comercial.
Entre los objetivos y funciones de la determinacin de costos, encontramos los
siguientes:
Servir

de base para fijar precios de venta y para establecer polticas de

comercializacin.
Facilitar

la toma de decisiones.

Permitir

la valuacin de inventarios.

453
Economa en salud

Controlar

la eficiencia de las operaciones.

Contribuir

a planeamiento, control y gestin de la empresa.

Los costos pueden ser clasificados de diversas formas:

Segn los perodos de contabilidad.
Segn la funcin que desempean: indican cmo se desglosan por funcin las cuentas
produccin en proceso y departamentos de Servicios, de manera que posibiliten la
obtencin de costos unitarios precisos.
Segn la forma de imputacin a las unidades de producto.
Segn el tipo de variabilidad.
En qu consiste el Mtodo de costo mnimo?
El mtodo de costo mnimo se aplica para comparar alternativas de proyecto que
generan idnticos beneficios. Si los beneficios son iguales, las alternativas se
diferenciarn slo en sus costos, por lo que podremos elegir la que nos permite alcanzar
el mejor gasto de recursos. Sin embargo, dado que los costos de las distintas alternativas
pueden ocurrir en distintos momentos del tiempo, la comparacin debe realizarse en
valor actual (Valor Actual de los Costos o VAC).
En qu consiste el Mtodo de costo por beneficiario?
Este mtodo es aplicable cuando los beneficios que generan las distintas
alternativas a evaluar difieren en el "volumen de beneficio" que generan. En este caso se
aplica como criterio de seleccin el costo por beneficiario o el costo por "unidad de
beneficio producida". Para ello, se calcular en cada alternativa el Valor Actual de los
Costos y se dividir por el "volumen de beneficios" a producir, medidos a travs de una
variable representativa de estos, por lo general, el nmero de beneficiaros.
En qu consiste el Mtodo de Costo Anual Equivalente?

454
Economa en salud

Este mtodo consiste en expresar todos los costos del proyecto en trminos de
una cuota anual, cuyo valor actualizado es igual al Valor Actual de los Costos (VAC) del
proyecto. Esta es otra frmula para comparar alternativas que generan idnticos
beneficios.
EVALUACIN DE LA EFICACIA
Existen cinco diferentes reas adonde debern ser contestadas las preguntas
evaluadas.
1) Eficacia del seguimiento de las pautas
Una vez que se haya establecido un orden prioritario para las recomendaciones
de Cultivar la paz en Salinas y se las hayan ubicado en una lnea cronolgica con
fechas las acciones que se han de tomar, ser esencial evaluar su seguimiento.
Tendremos

que

preguntarnos

si

estamos

siguiendo

las

recomendaciones

minuciosamente y si se las pone en prctica a buen tiempo. Es importante tener en

cuenta que a los miembros y representantes de la comunidad de Salinas, se los est
animando a volver a considerar estas pautas todos los aos para evaluar el progreso y
hacer las modificaciones necesarias para el plan de accin.
2) Eficacia de las recomendaciones especficas
A medida que se ponen en prctica las recomendaciones que resultan de estas
pautas ser importante preguntar si se estn obteniendo los resultados deseados. Los
grupos de liderazgo y miembros de las comunidades debern desempear un papel
central en el diseo de formas para medir su efectividad. Al establecer dichas medidas,
debern hacer recomendaciones peridicas sobre qu se puede modificar y qu se ha
aprendido para fortalecer estos esfuerzos.
3) Eficacia de los programas de prevencin de la violencia

455
Economa en salud

Son eficaces los programas especficos en la prevencin de la violencia? Un

modelo para evaluar esto ha sido usado por el Departamento de Servicios Sociales, del
Condado de Monterrey, as como el United Way y los grupos gubernamentales a travs
de los Estados Unidos de Amrica. En este modelo, los proveedores de servicios a ser
evaluados se unen para determinar sus propios indicadores de un programa de xito. De
esta manera, los proveedores de servicio pueden establecer sus propias medidas de
xito. Se debera comparar ese mtodo con las prcticas actuales en Salinas. Luego, la
ciudad y el condado deberan evaluar si conviene establecer criterios de evaluacin
consistentes o no. El Departamento de Servicios Sociales ha tenido mucho xito con
este modelo de matriz con el programa Healthy Start (Comienzo Saludable) y con
gusto podran brindar capacitacin y apoyo para la implementacin de este tipo de
evaluaciones.
4) Eficacia de redes y colaboraciones
Las colaboraciones tales como el Grupo Central que elabor estas pautas,
desempean un papel sumamente importante. Los comportamientos y las relaciones que
surgen de estas redes pueden ser difciles de medir, pero claramente tienen un valor
agregado hacia las iniciativas. Las nuevas metodologas que miden la profundidad y la
frecuencia de la interaccin entre los participantes de las redes, proporcionan un
indicador importante del valor de las coaliciones. Las medidas incluyen: Estn
recibiendo las agencias un aumento en las remisiones o recomendaciones de personas de
la red? Las organizaciones, estn desarrollando iniciativas conjuntas o propuestas? Se
contactan entre s cuando surgen iniciativas de polticas o de financiamiento?
5) Evaluacin de la eficacia general de las pautas
Aunque los cuatro criterios de evaluacin anteriores ayudan a determinar la
efectividad de elementos especficos de la estrategia, la pregunta fundamental es si las
pautas generales funcionan, si el enfoque ayuda a una estrategia eficaz para reducir la

456
Economa en salud

violencia. Otros temas que debern ser explorados son: Cules son las modificaciones
y mejoras necesarias? Con qu frecuencia se deber revisar y evaluar las pautas? (Una
herramienta importante para evaluar las pautas podra ser una especie de libreta de
calificaciones anual, como lo propone la alcaldesa, Anna Caballero, y se describe en la
seccin de recomendaciones). Tambin, las evaluaciones cualitativas de miembros del
Grupo Central y otros representantes de la comunidad podran proporcionar informacin
muy importante.

ANLISIS DE SENSIBILIDAD EN ACB-ACE

Sirve para evaluar cuan estables son las conclusiones del anlisis al modificar
los valores de algunas variables utilizadas. El trabajo del equipo de investigacin de
operaciones recin se inicia cuando se ha aplicado con xito el mtodo Smplex para
identificar una solucin ptima. Una suposicin de programacin lineal es que todos los
parmetros del modelo (aij, bi y cj ) son constantes conocidas. En realidad, los
valores de los parmetros que se usan en este modelo son slo estimaciones basadas
en una prediccin de las condiciones futuras. Los datos obtenidos para desarrollar
estas estimaciones con frecuencia son bastante imperfectos o no existen, es por esta
razn que los parmetros de la formulacin original pueden representar poco ms que
algunas pequeas reglas proporcionadas por el personal de lnea el que tal vez se sinti
presionado para dar su opinin. Los datos pueden incluso representar estimaciones
optimistas o pesimistas que protegen los intereses de los estimadores.
Por todo esto, un gerente razonable y el personal de investigacin de operaciones
mantendrn cierto escepticismo respecto a los valores originales entregados por el
computador y, en los muchos casos, los considerarn solamente como un punto de inicio
para el anlisis posterior del problema. Una solucin "ptima" es ptima nada ms en lo
que se refiere al modelo especfico que se est usando para representar el problema real,
y tal solucin no se convierte en una gua confiable para la accin hasta que se verifica
que su comportamiento es bueno para otras representaciones razonables del problema.

457
Economa en salud

An ms, algunas veces los parmetros del modelo (en particular bi) se establecen
como resultado de decisiones por polticas gerenciales, y estas decisiones deben
revisarse despus de detectar sus consecuencias.
Estas son las razones por las cuales es importante llevar a cabo un anlisis de
sensibilidad, para investigar el efecto que tendra sobre la solucin ptima
proporcionada por el mtodo simples el hecho de que los parmetros tomaran otros
valores posibles. En general, habr algunos parmetros a los que se les pueda asignar
cualquier valor razonable sin que afecten lo ptimo de la solucin. Sin embargo,
tambin existirn parmetros con valores probables que nos lleven a una nueva solucin
ptima. Esta situacin es particularmente preocupante, si la solucin original adquiere
valores sustancialmente inferiores en la funcin objetivo, o tal vez no factibles.
Por lo tanto, el objetivo fundamental del anlisis de sensibilidad es identificar los
parmetros sensibles, (por ejemplo, los parmetros cuyos valores no pueden cambiar sin
que cambie la solucin ptima). Para ciertos parmetros que no estn clasificados como
sensibles, tambin puede resultar de gran utilidad determinar el intervalo de valores del
parmetro para el que la solucin ptima no cambia. (Este intervalo de valores se
conoce como intervalo permisible para permanecer ptimo). En algunos casos, cambiar
el valor de un parmetro puede afectar la factibilidad de la solucin BF ptima. Para
tales parmetros, es til determinar el intervalo de valores para el que la solucin BF
ptima (con los valores ajustados de las variables bsicas) seguir siendo factible. (Este
intervalo recibe el nombre de intervalo permisible para permanecer factible).
La informacin de este tipo es invaluable en dos sentidos. Primero, identifica los
parmetros ms importantes, con lo que se puede poner un cuidado especial al hacer sus
estimaciones y al seleccionar una solucin que tenga un buen desempeo para la
mayora de los valores posibles. Segundo, identifica los parmetros que ser necesario
controlar de cerca cuando el estudio se lleve a la prctica. Si se descubre que el valor
real de un parmetro se encuentra fuera de su intervalo de valores permisibles, sta es
una seal de que es necesario cambiar la solucin.

458
Economa en salud

En esencia, la idea fundamental revela de inmediato la forma en que los cambios

al modelo original alteraran los nmeros de la tabla smplex final (si se supone que se
duplica la misma secuencia de operaciones algebraicas que realiz el mtodo smplex la
primera vez). Por lo tanto, despus de hacer unos cuantos clculos para actualizar esta
tabla smplex, se puede verificar con facilidad si la solucin BF ptima original ahora es
no ptima (o no factible). Si es as, esta solucin se usar como solucin bsica inicial
para comenzar de nuevo el mtodo smplex (o el smplex dual) para encontrar una
nueva solucin ptima, si se desea. Si los cambios realizados en el modelo no son
cambios mayores, slo se requerirn unas cuantas iteraciones para obtener la nueva
solucin ptima a partir de esta solucin bsica inicial "avanzada".
Debera justificarse la identificacin de las variables clave y de los valores de
referencia o bsicos. Entonces, hacer un anlisis de sensibilidad para varias variables.
Especificar los valores clave que se usan para alterar el parmetro exgeno.
Cuando el modelo econmico es determinista: incrementar y reducir el 10 %,
variando todos los parmetros sujetos a incertidumbre simultneamente. Hacer anlisis
de sensibilidad con los valores extremos (la media ms menos dos veces la desviacin
estndar).
Hacer anlisis de sensibilidad con los parmetros importantes. Los intervalos
tienen que ser evidentes. La sensibilidad debera explorarse para todos los elementos
inciertos del estudio. Se recomienda el empleo de intervalos de confianza o de otros
intervalos para los parmetros clave.
LOS PROBLEMAS DE LA INCERTIDUMBRE EN ACB
Su caracterstica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer
de un doble enfoque: dimensin costos y dimensin procesos.

459
Economa en salud

a) Dimensin costo: contiene informacin sobre recursos y generadores de costo.

Da el apoyo a la evaluacin econmica, diseando un costo estndar, el cual ser
comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades
b) Dimensin proceso: Contiene informacin sobre los trabajos que realiza la
organizacin. Apoya a los juicios sobre si el trabajo est hecho y cmo se ha llevado a
cabo (ver figura 1) Aqu el anlisis buscar evaluar en cuales tems es posible el ajuste
para lograr eficiencia econmica sin perjuicio de la calidad final.

CARACTERSTICAS DEL ACB

En l se engloban todos los procedimientos para comparar asignaciones de recursos
alternativos y proporcionar una respuesta a cerca de cul de ellas es posible, por lo que
especficamente se pretende encontrar el mejor uso alternativo de los recursos.
Un anlisis Costo / Beneficio por si solo no es una gua clara para tomar una
buena decisin. Existen otros puntos que deben ser tomados en cuenta, ej. La moral de
los empleados, la seguridad, las obligaciones legales y la satisfaccin del cliente.
Su caracterstica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer
de un doble enfoque: dimensin costos y dimensin procesos.
a) Dimensin costo: contiene informacin sobre recursos y generadores de costo.
Da el apoyo a la evaluacin econmica, diseando un costo estndar, el cual ser
comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades
b) Dimensin proceso: Contiene informacin sobre los trabajos que realiza la
organizacin. Apoya a los juicios sobre si el trabajo est hecho y cmo se ha llevado a
cabo, aqu el anlisis buscar evaluar en cuales tems es posible el ajuste para lograr
eficiencia econmica sin perjuicio de la calidad final

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Economa en salud

Supuestos del ACB

En necesario tener en cuenta:
1. Los criterios para definir quien califica los efectos de las asignaciones alternativas:
Cada persona afectada es quien califica los efectos que sobre ella tienen las acciones
que se analizan
2. Como se miden los efectos de dichas acciones sobre las personas afectadas: Variacin
compensadora (VC)
3. Como se comparan entre si las medidas resultantes: Criterio intertemporal
(aceptacin de las preferencias reveladas a travs del tiempo)
Ventajas de la utilizacin del ABC:
a) Puede aplicarse a cualquier tipo de organizacin y de hecho ha empezado a
utilizarse recientemente en el sector sanitario norteamericano, aunque la mayora de los
estudios publicados hasta la fecha reflejan su aplicacin departamental, pero no a toda la
institucin.
b) Permite optimizar la utilizacin de los recursos disponibles; para lo cual se
requiere una Contabilidad de Costos Reales centrada en los procesos y en el anlisis de
las actividades que lo componen. Esto permite realizar un anlisis comparativo de
evolucin de costos reales y detallados, con periodicidad mensual o trimestral, para
control de costos y adems de la calidad de servicio.
c) Este instrumento de gestin permite una negociacin basada en cifras
objetivas con los Responsables de la Financiacin y de los Servicios Clnicos.
d) Si hablamos del rendimiento del Personal, podremos deducirlo de la
definicin detallada de tiempo de dedicacin por actividad, lo cual nos permitira

461
Economa en salud

mejorar la gestin de los recursos humanos, definiendo en cules actividades y con

quines se debe concentrar el peso de las mismas.
La eficacia en funcin del costo de una intervencin de salud es una estimacin de la
relacin entre lo que cuesta proveer una intervencin, y el mejoramiento en salud que
se produce como consecuencia. La salud puede mejorar porque se reduce la incidencia
de la enfermedad o lesin, porque se evita o demora la muerte, o porque se reduce el
intervalo o la severidad de una incapacidad. El clculo de este beneficio combina
factores objetivos, como son la edad de incidencia y si resulta o no en muerte, con
factores subjetivos, como son la evaluacin del grado de incapacidad no-mortal, la
ponderacin del valor de la vida sana segn la edad, y la tasa de descuento que se
aplica al futuro.
La implantacin del sistema permite determinar la eficiencia econmica con que ha
trabajado cada rea de responsabilidad al obtener sus costos unitarios, permitiendo a los
directivos tomar decisiones sobre el funcionamiento del equipo de trabajo, ya que
dentro de sus responsabilidades est la de controlar el cumplimiento del programa del
Mdico y la Enfermera de la Familia.
EFECTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS
La efectividad puede definirse como una medida del impacto que tienen los
servicios en los indicadores de salud como resultado de la eficiencia y la calidad de los
mismos. Se ha definido tambin como el mejor resultado para un nivel dado de recursos
o el mnimo costo para un mximo de beneficio con un nivel dado de recursos, o el
nivel mximo de produccin alcanzable a un determinado costo.
Un ejemplo de efectividad sera el impacto que una determinada droga tiene en
una condicin de salud, y su medicin estara dirigida a la produccin de ganancia en
salud. Cuando hablamos de efectividad necesariamente debemos tambin considerar la
eficiencia y la calidad de los servicios. Por lo anterior, es importante definir la eficiencia
como el logro de los objetivos al mnimo costo.

462
Economa en salud

El abordaje de la efectividad puede hacerse desde dos perspectivas: un nivel

macro en el que se observe la interaccin entre el sistema mdico y el sistema social y
poltico, en un esfuerzo conjunto para incrementar la salud de la poblacin; y otro nivel
micro, enfocado en el individuo, en la interaccin de los proveedores con el usuario
dentro de un sistema mdico, en beneficio de la salud de los pacientes.
La efectividad como medida de resultado est determinada en gran medida por
la calidad de la atencin mdica. Una definicin de calidad de la atencin mdica
sera: .tipo de cuidado que se espera maximice una medida de bienestar del paciente,
despus de haber tomado en cuenta las ganancias y prdidas esperadas en el proceso de
la atencin mdica.
Otra definicin til manejada por American Medical Association (AMA)
considera la calidad de la atencin mdica como .el cuidado que consistentemente
contribuye a incrementar o mantener la calidad y duracin de la vida. Donabedian
agrega que ms que legitimar una formulacin sobre lo que es calidad, sta depende del
sistema de atencin y de la naturaleza y grado de responsabilidades.
El Doctor Avedis Donabedian define la calidad en los servicios de salud, como
el atributo que puede lograrse con los recursos disponibles y con los
valores sociales imperantes.
La calidad de la atencin debe abordarse desde las perspectivas del proveedor,
usuario, organizacin de salud y gasto en salud. Este abordaje lleva a diferentes
definiciones de la calidad. De ah que desde la perspectiva del proveedor de servicios, la
calidad se defina en trminos de los atributos y resultados de la atencin, lo que lleva a
resaltar la excelencia tcnica y las caractersticas de la interaccin mdico-paciente.
La perspectiva del paciente toma en cuenta sus propias preferencias y valores y
su opinin respecto a la atencin mdica; la calidad es dimensionada como la

463
Economa en salud

satisfaccin del usuario con la atencin, adems de los resultados en salud (morbilidad,
mortalidad y estado funcional).
La perspectiva del sistema de salud hace nfasis en la salud general de la
poblacin, en el funcionamiento de la organizacin; la calidad est orientada a la
habilidad de la organizacin para generar un programa de salud que permita conocer las
necesidades de salud de la poblacin y asegurar los servicios esenciales para todos.
Finalmente, la perspectiva relacionada con el gasto en salud considera las polticas en
salud en relacin con la designacin de apoyos financieros y modelos de atencin
mdica provista por el Estado, iniciativa privada, Solidaridad, organizaciones no
gubernamentales, o combinaciones de ellas. Su importancia radica en la capacidad de
asignar recursos humanos, fsicos y tecnolgicos.
Frenk habla de la calidad de los servicios como la mejora que puede atribuirse a
los servicios y no a los otros determinantes. Esa mejora va de la mano con lo que el
conocimiento cientfico que se traduce en tecnologa hace alcanzable y que depende del
momento histrico.
Indicadores para medicin de la equidad
Existen indicadores que nos permiten monitorear la equidad, algunos de ellos
son:
1. Determinantes de salud, prevalencia y nivel de pobreza, los niveles educativos
de la poblacin, abastecimiento de agua potable y saneamiento adecuado.
2. Estado de salud medido a travs de las tasas de mortalidad peri natal,
mortalidad en menores de cuatro aos, mortalidad materna, esperanza de vida al nacer,
incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas.

464
Economa en salud

3. Distribucin de recursos de atencin a la salud: recursos humanos calificados

per capita, servicios de atencin por niveles, gastos en personal y recursos materiales,
fsicos y otros.
4. Indicadores de utilizacin de recursos para la salud como cobertura de
vacunacin, de atencin prenatal, porcentaje de nacimientos atendidos por personal
calificado, y cobertura de mujeres en edad reproductiva con mtodos de planificacin
familiar.
Otro de los indicadores que se ha utilizado para la medicin de la equidad es el
llamado ndice de Gi, el cual analiza el nmero de aos perdidos innecesariamente por
atencin inadecuada o alguna otra condicin referente a los servicios. Para su
construccin se requiere obtener informacin de la enfermedad, fecha de mortalidad
especfica, das de estancia hospitalaria, nmero de visitas por mdico para cada
enfermedad.
Gakidou, Murray y Frenk, proponen la medicin de las desigualdades
considerando lo siguiente:

La salud es un componente intrnseco del bienestar.

Las desigualdades deben reflejar todo el espectro de resultados mortales

y no mortales, por lo que se debe aplicar el concepto de aos de vida sana.

Las esperanzas individuales de salud son preferibles a los aos

individuales de vida sana.

Las desigualdades en la distribucin de la esperanza en salud se pueden

resumir midiendo las diferencias individuales respecto a la media de la poblacin.

Indicadores para medir la efectividad y la calidad

Entre los indicadores que se han utilizado para medir la efectividad tenemos:

465
Economa en salud

1. Medicin del estado de salud de la poblacin (sickness impact profile).

2. Discapacidad y muerte.
3. Calidad de vida.
4. Morbilidad y mortalidad.
5. Crecimiento y desarrollo.
6. Productividad social y econmica.
7. Ajuste de riesgos.
8. Carga de enfermedad, DALYS, QUALYS.
9. Anlisis de costo-efectividad de intervenciones en salud.
En la medicin de la calidad, el marco conceptual propuesto por Donabedian
identifica tres dimensiones: la estructura, el proceso y los resultados.
Cuando hablamos de calidad de la estructura nos estamos refiriendo a las
caractersticas de los recursos en el sistema de salud. Para los proveedores, las variables
incluyen las caractersticas profesionales como especialidad, certificacin, edad, sexo,
etctera. Para las instituciones es importante el tamao y tipo de institucin, as como
algunos atributos fsicos (nmero de camas) y otros factores organizacionales como la
tasa de paciente/mdico, estructura organizacional, distribucin del presupuesto y fuente
de pago. El mtodo ms comn para evaluar la calidad estructural es mediante la
acreditacin organizacional.
El proceso se refiere a lo que se hace por y para el paciente. Se divide en dos
aspectos: la excelencia tcnica y la calidad interpersonal. La evaluacin del proceso se
lleva a cabo mediante la consideracin de intervenciones apropiadas, uso de guas
clnicas o estndares de atencin, perfil de la prctica, clasificacin de consumo.
Los resultados en salud son el producto del efecto del proceso en la salud y
bienestar de la poblacin. Es una medida de la efectividad del sistema de atencin.

466
Economa en salud

Consideraciones conceptuales sobre equidad

La equidad se refiere al derecho a la salud, en donde la justicia es el principio
tico. De acuerdo con este principio, existen varias teoras que han definido la equidad:
la teora del derecho, la igualitaria, la basada en necesidades y la utilitaria. Todas ellas
se basan en el principio de justicia, en el derecho que los individuos tienen al acceso a
los servicios de salud. Por otro lado, el concepto de equidad aduce tambin a que los
recursos en salud se distribuyan entre los grupos de poblacin de tal forma que se
minimicen las diferencias en los estados de salud.
Las principales metas de la equidad de acceso a los servicios de salud incluyen:

Maximizar la eleccin del consumidor.

Ofrecer los mismos servicios a todos, independientemente de su

condicin social y disponibilidad de pago.

Asegurar estndares mnimos para todos.

Dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin.

Asegurar la calidad de la atencin.

Donabedian describi la existencia de los problemas relacionados con la equidad

en el rea de disponibilidad de recursos, en productividad, accesibilidad, utilizacin de
la tecnologa y calidad de los servicios.5 Elabor un modelo general para la
clasificacin de inequidades en la distribucin de atencin a la salud, en donde
consider esos problemas.
Por otro lado, la equidad en los servicios de salud se puede analizar en dos
dimensiones desde la perspectiva econmica:
La equidad horizontal, en donde las premisas son:
- Igual gasto para igual necesidad: por ejemplo, igual costo de enfermera por
tasa de camas en todos los hospitales.

467
Economa en salud

- Igual utilizacin para igual necesidad: igual nmero de das de ocupacin por
condicin de salud.
- Igual acceso para igual necesidad: igual tiempo de espera para tratamiento para
pacientes con similares condiciones.
- Igual salud/disminucin de inequidades en salud: razn estandarizada de
mortalidad entre la salud de las regiones.
La equidad vertical considera:
Diferente tratamiento para diferente necesidad: por ejemplo, diferente
tratamiento para aquellos pacientes con eventos triviales versus condiciones serias de
enfermedad.
Financiamiento progresivo basado en la disponibilidad para pagar: por ejemplo,
gastos de bolsillo.
Estas dimensiones tienen que ser analizadas con cuidado y enmarcadas de
acuerdo con cada sistema de salud. Lo que es indiscutible es que la equidad debe
enfocarse en alcanzar las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos.
Eficiencia en la teora Welfare
La teora Welfare es una teora econmica que trata de explicar los fenmenos
econmicos tomando en cuenta a cada individuo de la sociedad como la unidad bsica.
Aplica entonces mtodos microeconmicos para explicar a la macroeconoma,
intentando eficientar la distribucin de la riqueza buscando el mayor beneficio social.
El trmino eficiencia en esta teora por lo regular, parte del concepto que dise
Vilfredo Federico Damaso Pareto (Socilogo, economista y filsofo italiano 1848 1923). Segn Pareto, dados un conjunto de individuos y una distribucin de bienes en
este conjunto, un cambio en esa distribucin ser eficiente si produce mejora en la
situacin de por lo menos uno de los individuos sin perjudicar a otro, este tipo de

468
Economa en salud

cambio se denomina mejora de Pareto, u optimizacin de Pareto. El estado ideal de

eficiencia en el sistema, se alcanza cuando es imposible realizar mejoras de Pareto. Es
decir, un sistema es eficiente si no es posible mejorar la situacin de uno de sus
integrantes sin daar a otro.
Criterios alternos incorporados a la Eficiencia de Pareto
Como observar el lector, en muchas situaciones de la vida real no es posible
utilizar el criterio de Pareto puro, por lo que se han desarrollado variantes de la
definicin de Pareto sobre eficiencia, criterios ms flexibles como el criterio de Kaldor,
el criterio de Hicks y el de Kaldor-Hicks que a continuacin mencionaremos.
Segn Nicholas Kaldor, en un determinado cambio que beneficiar a unos pero
perjudicar a otros, el criterio para considerarlo eficiente es que los ganadores estn
dispuestos a pagar ms de lo que los perdedores piden razonablemente como mnimo
para aceptar tal cambio. Esto incluye la idea de retribucin adicional a los perdedores
como una compensacin que amortige el desequilibrio originado por el cambio.
Para John Hicks, un cambio es eficiente si los perdedores no son capaces de
pagar como soborno lo mnimo que los ganadores aceptan para no producir el
cambio. Este criterio sugiere una compensacin para aquellos ganadores que se
retraigan de producir el cambio que daar a otros, pero sugiere que efecten el cambio
ventajoso si tal compensacin no existe.
El criterio de Scitovsky, mejor conocido como criterio de Kaldor-Hicks, es uno
que combina los anteriores y establece que un cambio es eficiente si las ganancias
totales que produce son mayores que las prdidas que origina. Evidentemente, el juicio
adverso ms comn contra este criterio es que no considera la distribucin ni de la
ganancia, ni de la prdida, sino los valores netos.
Implicaciones de la Eficiencia de Pareto en Welfare

469
Economa en salud

Los economistas Keneth Arrow y Gerard Debreu demostraron que en ciertas

circunstancias ideales (Los mercados son perfectamente competitivos, existen mercados
para todos los bienes, costos de transaccin son despreciables, no hay externalidades)
los mercados libres tienden a ser Pareto eficientes. Esta demostracin indica un
principio de libertad que debe existir en todo mercado para lograr la eficiencia, que se
ha denominado Primer Teorema Welfare.
El Segundo Teorema Welfare que surge tambin de las demostraciones de
Arrow y Debreu, enuncia que todo sistema puede ser llevado a determinada situacin
alterando su distribucin de recursos y dejndolo que evolucione por s mismo.
El primer teorema indica un criterio de libertad, mientras que el segundo, uno
intervencionista. Ambos criterios deben ser tomados en cuenta.
Crticas a la eficiencia de Pareto
El concepto de El bien para la mayora que generalmente asumen los criterios
de eficiencia de la Teora Welfare, ha recibido crticas severas en cuanto a sus resultados
presuntamente equilibrados. El Doctor Amartya Kumar Sen

elabor la razn

matemtica de estas crticas, sealando que la eficiencia que se alcanza con los criterios
tipo Kaldor-Hicks, es no equitativa.
El ejemplo simple que propone es que si existe un pastel para ser distribuido en
tres personas, y lo que se busca es la eleccin social (La agregacin de individuos para
formar una fuerza decisiva colectiva), no slo es probable que se reparta en tres piezas
iguales, sino tambin es posible que dos de los individuos sumen su eleccin y decidan
por mayora, repartir el pastel en dos piezas iguales, dejando al tercero sin pieza.
Lecciones para el sistema de Salud

470
Economa en salud

A pesar de las crticas a la eficiencia de Pareto actual existen dos lecciones que
son tiles en la prctica econmica de todo sistema, son necesarios tanto la libertad
como la regulacin Estatal para alcanzar el bienestar social.
En los mercados de Salud tales principios son igualmente aplicables, en vista de
que:
1. No son mercados que tengan las condiciones ideales para obtener
eficiencia
2. La inequidad de ciertas soluciones eficientes hace indispensable la
intervencin medida del Estado para garantizar la igualdad en los
servicios de Salud.

471
Economa en salud

Conclusiones
A travs de este procedimiento se busca el camino ms econmico y expedito
para alcanzar un objetivo; por lo que se trata de obtener el mximo rendimiento de un
volumen determinado de recursos, haciendo muy significativos los aportes que este tipo
de estudios aportan al sector salud, sin embargo quedan algunas interrogantes a las
cuales es importante dar respuesta:
Es posible mejorar la calidad de los servicios y la efectividad de las
intervenciones en salud con los recursos actualmente disponibles? Es preciso
incrementar la asignacin de recursos.
Es posible modificar la estructura del gasto y la asignacin de recursos para la
salud? Existen serias deficiencias en ello, el mayor porcentaje de gasto para la salud
proviene de los hogares. El estado en su obsesin de encontrar la estabilidad
macroeconmica prioriza las polticas de ajuste y limita las sociales (entre ellas la de
salud). Es imprescindible mejorar el sistema de asignacin de recursos.
Es posible establecer un nuevo sistema de pago a los proveedores de los
servicios de salud? Existe una serie de modalidades de contratacin y vinculacin del
personal a las unidades de salud, las remuneraciones incorporan una serie de
componentes salariales que dificultan su administracin y la estimacin del costo de las
intervenciones. El definir un sistema de unificacin permitira fijar el pago por los
servicios entregados.
Es posible controlar el costo y la efectividad de las intervenciones en salud? Es
necesario, existen situaciones en las que no se hace un uso adecuado de los recursos, el

472
Economa en salud

establecimiento de polticas que permitan su uso racional puede derivar en un mayor

aprovechamiento de las existencias.
Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial se
estima que el ministerio de salud pblica debe asumir la responsabilidad de establecer
polticas para garantizar calidad en los sistemas de salud. Se recomienda que: el gasto
en salud pblica puede ser asignado por prioridades a las acciones ms costo-eficientes
con base en estudios sobre la carga relativa en enfermedad.

473
Economa en salud

BIBLIOGRAFA
Glosario de trminos de finanzas, Instituto para el Desarrollo Tcnico de las
Haciendas Pblicas, Gobierno federal, Mxico, 2003.
http://www.indetec.gob.mx/e-financiero1/glosario.asp
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Bogot, Abril 27 de 2005
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Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educacin, 1990:50
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exterior,2008 http://www.sice.oas.org/dictionary/CP_s.asp
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http://www.partners-for-peace.org/spanish/measS.html
Equidad y calidad en salud, conceptos actuales, Rev Med IMSS 2003; 41 (4): 359364.

4.4- ANALISIS COSTO-UTILIDAD (DRUMMOND)

Carrillo Ramrez Cinthya Chantal
Hernndez Gonzlez Fabiana
Nez Vargas Stephanie Patricia
Ortega Chuela Ricardo
Introduccin
En este captulo abordaremos los datos ms importantes sobre el anlisis costoefectividad, el cual es un conocimiento primordial para nuestra rea profesional as
como para la economa en salud.
Se refiere a la valoracin que tiene el paciente o la sociedad de la utilidad prctica o real
de la intervencin y que no puede ser medida en trminos monetarios. El anlisis costeutilidad es una forma de evaluacin econmica centrada particularmente en la calidad
del outcome de salud producido o evitado por los programas o tratamientos sanitarios
Resumen
El mtodo de evaluacin costo-utilidad presta especial atencin a la calidad del estado
de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al anlisis costoefectividad.
Mientras que en el caso del anlisis costo-efectividad el costo de una intervencin es
comparado con los resultados de dicha intervencin, siendo los resultados medidos en
unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, aos de
vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de
resultado; en el caso del anlisis costo-utilidad el costo de un programa es comparado
con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervencin y esta mejora es
medida en trminos de calidad ajustada por los aos de vida ganados. Los resultados
son expresados como un costo por calidad ajustada aos de vida ganados.
La diferencia entre los dos mtodos se encuentra en la forma en que se miden los
resultados de los tratamientos o programas.

475
Economa en salud

El mtodo costo-utilidad o (QALYs - Quality Ajusted Life Years), incorpora

simultneamente el incremento en la cantidad de vida (reduccin de mortalidad) y el
incremento de la calidad de vida (reduccin de morbilidad).
El QALYs integra data de calidad de vida con data de esperanza de vida en un slo
ndice, esta combinacin de calidad con cantidad en un slo ndice es precisamente lo
que distingue al QALYs de otros mtodos de medicin de beneficios de salud. El inters
en esperanza de vida y calidad de vida deriva de la nocin de que la atencin a la salud
puede influir en cualquiera de los dos aspectos, o en ambos. Mdicos y pacientes con
frecuencia realizan trade off entre estos dos aspectos, requiriendo evaluaciones de las
distintas opciones a fin de tomar decisiones apropiadas.
Concepto de Utilidad
En trminos econmicos, decimos que alguien deriva Utilidad de un bien o servicio
cuando la persona prefiere que este bien o servicio exista a que no exista; o al comparar
dos servicios o estados, se prefiere uno a otra (Pierce, 1988).es decir que la utilidad es el
valor atribuido a un nivel especfico de salud o una mejora en el estado de la salud.
Como vemos, el concepto de Utilidad, tal como lo utilizamos en este artculo, se refiere
para empezar a una valoracin que hace la persona que disfruta o sufre de un servicio o
un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la
evaluacin de la atencin de salud, lo cual es una distincin importante con respeto al
ACE.
Una interrogante importante, que es motivo de discusin entre los investigadores en este
campo, es hasta qu punto est el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos
estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales, la persona entrevistada puede no
haberse encontrado nunca en tal situacin. La misma crtica es aplicable a los casos en

476
Economa en salud

los cuales tal valoracin se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos mdicos,
enfermeras o administradores (en el caso de problemas de salud pblica).
La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado, es tambin reflejada en
la valoracin cualitativa de tal estado, en la llamada Calidad de Vida. As, las
mediciones de esta se asumen como mediciones de utilidad. Un aspecto importante a
considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores adems de la
salud, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el trmino
Calidad de Vida Relacionada a la Salud o Health RelatedQuality of Life (Guyatt
1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas
para ACU, ya que se requieren instrumentos genricos que examinen utilidad y se
pueden reducir a una cifra base; por lo tanto, otros instrumentos para medir calidad de
vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos ms especficos tales como las escalas
que se emplean en diversas especialidades clnicas, no se pueden utilizar para este
propsito (Guyatt, 1989)
La lgica para la construccin de los QALY se basa en la premisa que el estado de salud
de una persona se puede representar mediante la combinacin de dos componentes: la
calidad y la cantidad de vida. Para comparar los efectos que producen las
intervenciones, cada ao de vida (o periodo) se multiplica por un peso o ponderador, el
cual representa la utilidad que la persona asigna al estado de salud durante ese periodo,
para al final sumar estos productos y as obtener el total de QALY .
ANALISIS COSTO- UTILIDAD (ACU)
El mtodo de evaluacin costo-utilidad presta especial atencin a la calidad del estado
de salud causado por los tratamientos o programas. Es muy similar al anlisis costoefectividad.
Mientras que en el caso del anlisis costo-efectividad el costo de una intervencin es
comparado con los resultados de dicha intervencin, siendo los resultados medidos en
unidades naturales relacionadas al programa (casos encontrados, vidas salvadas, aos de
vida ganados, etc.) y los resultados son expresados como un costo por unidad de

477
Economa en salud

resultado; en el caso del anlisis costo-utilidad el costo de un programa es comparado

con la mejora en el estado de salud atribuible a dicha intervencin y esta mejora es
medida en trminos de calidad ajustada por los aos de vida ganados. Los resultados
son expresados como un costo por calidad ajustada aos de vida ganados.
Usos del ACU
Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genricos (Muiley,
1989)
Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones
sobre situaciones clnicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisin
entre posibles tratamientos:

Evaluacin de problemas de salud

Monitoreo de problemas de salud

Auditoria Mdica

Ensayos clnicos

Toma de Decisiones Colectivas.- En la cual debe servir como elemento de juicio para
decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnologa, etc.

Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones.

Medidas de Resultados en la evaluacin de servicios.

Definicin de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia.

Situaciones donde es conveniente utilizar el anlisis costo-utilidad:

Cuando la calidad de vida es el objetivo del tratamiento o programa. Por ejemplo,

comparando alternativas de tratamientos de artritis. En este caso no se espera tener un

gran impacto en las tasas de mortalidad, el inters est concentrado en mejorar la
funcin fsica del paciente.

Cuando la calidad de vida es un aspecto importante en los resultados esperados de

la intervencin. Por ejemplo, evaluando tratamientos de cuidados intensivos para recin

478
Economa en salud

nacidos de bajo peso, aqu no slo la vida es importante, sino tambin la calidad de vida
es un factor crtico.

Cuando el tratamiento afecta la mortalidad y la morbilidad y, adicionalmente, se

desea tener una unidad que combine ambos efectos. Por ejemplo, las terapias de
estrgeno para los sntomas de menopausia, mejoran la calidad de vida de las pacientes
evitando las molestias y reducen la mortalidad por fractura de caderas, sin embargo,
estos tratamientos tienden a incrementar la mortalidad por complicaciones tales como:
cncer de endometrio, entre otras.

Cuando los programas que se desean evaluar tienen un amplio rango de resultados

y se desea tener una unidad comn de comparacin. Por ejemplo, cuando existe una
diversidad de programas aplicando por fondos de financiamiento (extensin de cuidados
intensivos neonatales, tratamiento para hipertensos, programas de inmunizaciones, etc.).
Anlisis de costo-efectividad
En el anlisis costo-efectividad se evalan los costos y las consecuencias de los
tratamientos y programas, como por ejemplo; la comparacin de dos terapias
alternativas en trminos de sus costos por ao de vida ganado por el (los) paciente(s), de
igual manera, dos procedimientos alternativos de diagnstico pueden ser comparados
con relacin al costo por caso positivo encontrado.
El anlisis costo-efectividad es til para evaluar aquellos casos donde los resultados de
las intervenciones no son exactamente equivalentes, en este caso se deben hacer
consideraciones de riesgos de complicaciones en la aplicacin de los tratamientos.
El Anlisis de Costo-Efectividad o ACE es la tcnica de Evaluacin Econmica en
Salud ms empleada (Coyle y Drummnond, 1993), y se caracteriza por la medicin de
los resultados de la intervencin en lo que podramos denominar "unidades naturales"
de resultado.

Ejemplos de Unidades de Medicin de la Efectividad

479
Economa en salud

Para programas que reducen la mortalidad:

Vidas salvadas (o Muertes evitadas)
Aos de Vida
Aos de Vida Potencial
Aos de Vida Ajustados para la Discapacidad (AVAD o
DALY)
Para Programas de Deteccin o Mtodos de
Diagnstico:
Casos Detectados
Para Intervenciones Preventivas:
Casos Evitados
Individuos Protegidos
Aos-Pareja Protegidos
Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitacin:
Kilos de sobrepeso reducidos
Das de Vida saludables
Das libres de dolor

Identificacin y Medicin de la Efectividad

Definiremos Efectividad como los cambios que se producen en el estado de salud
individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervencin bajo estudio, medidas
o estimaciones bajo condiciones de campo. Como vemos, esta definicin tiene tres
aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en
el estado de salud, lo cual es la caracterstica de definicin del ACE, y no a la utilidad
derivada de tales cambios o a los beneficios econmicos consiguientes, que son los
resultados que examinaremos en otras tcnicas de evaluacin econmica.
El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervencin. Por lo tanto,
el rigor metodolgico en la identificacin y medicin son esenciales. Las fuentes de
informacin para la efectividad de un Programa o Intervencin pueden ser primarias o
secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de
Costos, un ensayo clnico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la

480
Economa en salud

ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseos (cohortes,

estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores
confusores y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias,
es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparacin de
efectividad, y se aade los costos correspondientes.
El tercero, es que esta medicin o estimacin debe asumir condiciones de campo. En ese
sentido, la efectividad de un programa o intervencin se diferencia de su "Eficacia", es
decir, de los resultados que obtiene bajo condiciones ideales (100% de cumplimiento en
las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no carreras de acceso, nivel socioeducativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados
de poblacin (Ej. Si un antihipertensivo se demostr eficaz para reducir la mortalidad
asociada a hipertensin en un grupo de pacientes de hipertensin moderada de
diagnstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que
empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes).
La identificacin y medicin de la efectividad como ya hemos dicho, es el punto
cardinal del ACE. La eleccin de la Unidad de Medicin depender entre otros puntos
de los Objetivos de la Intervencin, y de nuestros recursos para poder medirlo, como
algunos indicadores de uso comn en ACE, los cuales en su mayora son bastante
conocidos. WS: AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues son el
indicador, recientemente propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para
decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la
fundamentacin de los programas sujetos a crdito multilateral dependiente en forma
directa o indirecta de esta entidad financiera, por lo cual es previsible que
investigaciones utilizando AVAD/DALYs sean ms utilizadas en el futuro.
Los efectos sobre la salud se miden en unidades sanitarias.
Ejemplos: Das de hemodilisis, valores de glicemia, muertes evitadas, etc.
Es la medida ms difundida que permite comparar intervenciones que producen
el mismo tipo de resultado.

481
Economa en salud

Clculo del Costo-Efectividad.

Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparacin entre Costos
y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por
ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dlares, o (como es ms habitual) se compara
el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o
Costo por Ao de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs, reportaron en
Estados Unidos de Amrica que la deteccin temprana de cncer Cervico uterino
mediante Papanicolaou salva 3.7 aos de vida por cada 100 exmenes, lo que represent
un costo de 2,874 dlares por Ao de Vida salvada.
El objetivo de la Evaluacin Econmica es evaluar en forma comparativa diferentes
intervenciones en salud, tomando en cuenta tanto los costos econmicos como sus
efectos, determinando la mejor forma de utilizar los recursos disponibles con el fin de
maximizar los beneficios de intervenciones de salud en la comunidad. Se define la
evaluacin econmica como el anlisis comparativo de cursos alternativos de accin, en
relacin a los costos y sus consecuencias o resultados y requiere de un punto de
referencia contra el cual efectuar la comparacin. Este punto de comparacin puede ser
"no hacer nada" (Gerard y Mooney), es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En
la prctica esto muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una
intervencin que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de
referencia es la "prctica actual".
El Costo apropiado para anlisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir.
El costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervencin
(Frame, Coyle y Drurnrnond), con el fin de identificar la intervencin ms eficiente
(Smith, 1993; McGuire).
Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto
para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen

482
Economa en salud

de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se

denomina "Anlisis de Sensibilidad", es decir, calcular diversos resultados de costoefectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la
enfermedad, la precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico, tasas de
inflacin, previstas, etc.
Por ejemplo, Mills realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones
del Nepal, cuyos resultados se presentamos en el Cuadro siguiente. Como podemos ver
ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles
a los cambios en la Receptividad del rea estudiada como factor ms importante, pero
dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas especficas de
prevaleca y de las tasas de letalidad, razn por la cual ella reporta un rango de
resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es adems el
uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en
que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y
en este caso la investigadora est reportando tanto el resultado no descontado como el
descontado.
En este ejemplo el costo por Ao de Vida Saludable ganado se cuadruplica cuando se
aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogi por ser la tasa de descuento oficial en
el sistema financiero de Nepal.

Indicadores de Costo-Efectividad del Programa de Control de Malaria en Nepal

expresados en dlares USA 1984
reas de
Indicadores de Costo-Efectividad
baja Receptividad
Costo por caso prevenido
Costo por muerte evitada

5 154
237 - 12.034

483
Economa en salud

reas de Moderada
Receptividad
2 - 10
74 - 1,990

Costo por Ao de Vida Saludable

ganado
Costo por Ao de Vida Saludable

6 336

2 - 44

24 - 1,229
8 164
ganado con descuento (*)
(*) Tasa de Descuento de 12% (Fuente: Mills, 1993)

Aplicaciones de la evaluacin de costo-efectividad

Es un componente importante (y con frecuencia relegado) del conjunto de criterios en el
proceso decisorio.
En cuanto a la Gestin clnica, nos sirve para identificar qu resultados se pueden
obtener, a qu costo de cules formas de atencin.
Medicin de la calidad de vida relacionada con la salud.
Si bien no existe acuerdo acerca de la definicin del concepto de calidad de vida
relacionada con salud (CVRS), la mayora de los autores coinciden en que es un
concepto subjetivo y multidimensional, por lo tanto, consideran que la salud no implica
slo la ausencia de enfermedad, sino que tambin se asocia a otros factores.
La definicin ms til es la que Shumaker y Naughton propusieron, unificando las
previamente existentes, y que conceptualiz la CVRS como: la evaluacin subjetiva de
la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promocin de la salud,
sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le
permite realizar las actividades que le son importantes, y que afectan a su estado general
de bienestar.
La distincin entre calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud es
importante, ya que la primera incluye un amplio rango de aspectos, como por ejemplo la
satisfaccin con el entorno y el sistema poltico que quedaran fuera del concepto de
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que es un indicador de resultados de
salud y por lo tanto cubre un concepto ms restringido que la calidad de vida general.

484
Economa en salud

Los genricos permiten comparar grupos de pacientes con distintas enfermedades y

facilitan la deteccin de problemas o efectos inesperados.
Instrumentos genricos

Perfiles de salud.

Medidas de utilidad.

Escala de puntuacin.

Lotera normalizada.

Comportamiento temporal.

Los especficos pueden ser ms sensibles en la deteccin de los efectos de las

intervenciones teraputicas y son mejor aceptados por los pacientes porque incluyen
slo aquellas dimensiones relevantes para su patologa.
Instrumentos especficos

Gastrointestinales.

Oncolgicos.

Cardiolgicos.

Las distintas tcnicas de medicin de la CVRS han de cumplir las propiedades

siguientes:

Validez, se refiere a que el instrumento aplicado debe medir aquello que se desea

medir y no otra cosa.

Fiabilidad, reconocer que el instrumento que se utiliza producir el mismo resultado

siempre que se repitan las mismas condiciones.

Sensibilidad, nos indicara que ha habido variacin en el resultado cuando cambien
las condiciones utilizadas.

Instrumentos genricos.
Perfiles de salud

485
Economa en salud

Un perfil de salud es un conjunto de preguntas para evaluar distintas dimensiones de la

CVRS, funciones fsicas, psicolgica, social, cognitiva, econmica personal, bienestar
general, con las que se valora distintas problemticas. Estos instrumentos incluyen
dimensiones genricas como el estado fsico, mental o social de la CVRS. Por su
condicin de genricos, los perfiles de salud pueden aplicarse a una gran variedad de
afecciones, permiten la comparacin de las puntuaciones entre las diferentes afecciones
y permiten determinar los efectos del tratamiento en diferentes aspectos de la CVRS sin
necesidad de utilizar mltiples instrumentos. Sin embargo, como no incluyen aspectos
especficos para la evaluacin de una determinada afeccin pueden ser poco sensibles a
los cambios. Los ms utilizados son el Sickness Impact Profile, el Nottingham Health
Profile, el SF-36, el EuroQol-5D y las lminas COOP/WONCA.
EuroQol
Analiza cinco dimensiones con una pregunta cada una y con una escala de tres puntos
Morbilidad
Auto-cuidado
Actividades usuales
Dolor e incomodidad
Ansiedad y depresin
Formato corto 36 (SF-36)
Evala ocho dimensiones con una batera de preguntas por cada dimensin dando un
total de 36 preguntas.
o Funcionamiento fsico.
o Limitaciones en el desempeo de sus roles debido a problemas fsicos de salud.
o Dolor corporal.
o Funcionamiento social.
o Salud mental general, incluyendo stress psicolgico.
o Limitaciones en el desempeo de roles debido a problemas emocionales.

486
Economa en salud

o Vitalidad, energa o fatiga.

o Percepciones de salud general..
Medidas de utilidad
Estos instrumentos se derivan de la economa y la teora de las decisiones. Se basan en
las preferencias reveladas o utilidades que los individuos asignan a diferentes estados de
salud. Las utilidades se obtienen por medio de diferentes tcnicas de medida, como la
escala visual analgica, la equivalencia temporal o el juego estndar. Normalmente, la
escala de medida va de 0 (peor estado de salud imaginable, a veces muerte) a 1 (mejor
estado de salud imaginable). Las tcnicas que se utilizan a tal efecto son la escala de
puntuacin, la lotera normalizada y la compensacin temporal.
Escala de puntuacin
Es un proceso crnico, si situamos el mejor estado de salud en el extremo de una lnea
dividida en 10 unidades, donde el peor estado de salud este en un extremo ubicado en 0
y el ptimo estado de salud imaginado en 1. Se solicita que se ubique en un lugar segn
su estado de salud individual del paciente. En estados crnicos se considera invariables
desde el momento en que empiezan hasta la muerte. Pero si el peor estado de salud no
es la muerte sino un estadio superior es situado en el punto P, la referencia a los distintos
estados de salud se hace mediante el cociente (x-p) / (1-p), siendo x la ubicacin del
estado de salud en dicha escala.

Mejor
Mejor
estado

estado
1

de salud

de salud

Muerte

0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Peor estado
0,4
de salud
487 0,3
0,2
0,1
0 Economa en salud

0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

Lotera normalizada
Este mtodo se usa habitualmente para estudiar en estado de salud crnica. Se presenta
como un rbol de decisin para discernir entre dos alternativas. La alternativa A
representa un tratamiento en donde puede haber dos posibilidades, o bien el paciente se
cura volviendo a un estado de salud normal, o bien se muere en dicho tratamiento. La B
ofrece solo un estado de salud crnico de por vida. Una vez planteado este rbol se va
variando al individuo la probabilidad P (riesgo) hasta que manifieste su indiferencia
entre las dos alternativas.
Cuando se estudian estados de salud transitorios, los estados que se hallan entre la salud
normalizada y el peor estado posible (estado y). Para obtener el estado de salud se
utiliza la siguiente frmula: Px=p+(1+p)Py
Un ejemplo de este tipo de instrumento se da en la posibilidad de cul es el mejor
tratamiento para un paciente con insuficiencia renal crnica, el tratamiento A es una
hemodilisis la cual no da una esperanza de vida de 7 aos con una calidad de vida no
optima, debido a que se tiene que realizar dicho tratamiento 2 veces por semana en un
tiempo de 4 horas cada uno, la opcin B es un trasplante de rin que no da una
esperanza de vida de 5 aos con una optima calidad de la misma.

488
Economa en salud

(p)

Salud normalizada

A
(1-p)

Muerte

Estado x

Compensacin temporal
En esta tcnica se plantean dos posibilidades al individuo encuestado, o bien le ofrece la
oportunidad de un estado x (inferior al estado de salud normal) durante el resto de su
vida, para acabar con la muerte, o bien un estado superior en donde no hay enfermedad,
pero por un tiempo menor que el anterior, y acaba igualmente en la muerte. El mdico
debe dar a conocer las dos opciones incluyendo los beneficios y los problemas que
pueden surgir, y no debe influir en la toma de decisin del paciente o el familiar, eh aqu
la pregunta que prefiere el paciente; un ejemplo, prefiere vivir 15 aos con un problema
crnico o bien vivir 12 aos con un estado de salud perfecto.

Salud

1.0

Posibilidad B

normal
Estado x

Px

Posibilida A
d

Muerte

0
x

Instrumentos especficos.
Calculo del AVAC

489
Economa en salud

Una vez evaluada la utilidad del estado de salud conseguido mediante las alternativas a
estudio, hay que transformar los outputs que resulten en la evaluacin en Aos de Vida
Ajustados a Calidad (AVAC).
Esto equipara los datos cuantitativos obtenidos, pero que poseen aspectos cualitativos
diferentes, en unidades homogneas.
Este tipo de anlisis frmaco econmico debera tenerse muy en cuenta a la hora de
decidir entre varias alternativas teraputicas de una misma patologa o bien puede servir
para favorecer la financiacin pblica de un tratamiento frente a otro u otros que
demuestren una menor relacin coste/utilidad.

Ejemplos de aplicacin del ACU

1. Uso del ACU en clnica:
Comparacin de intervenciones en Diabetes Mellitas; Kaplan y Cols, de la Universidad
de California en San Diego (1988) evaluaron el costo utilidad de intervenciones sobre
el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabticos adultos no
insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignacin aleatorio, uno de
los cuales recibi solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio
fsico; estos ltimos mostraron un incremento significativo de su estado de salud a lo
largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo
0.092 aos de bienestar adicional por cada participante. Los costos (incluyendo
honorarios profesionales, controles de laboratorio, electrocardiogramas y supervisin)
fueron de aproximadamente US $ 1000 por participante por ao, con lo cual la razn de
costo utilidad fue de US $ 1000/0.092= US $ 10.870 por ao de bienestar. Empleando
un modelo general de anlisis de polticas de salud, este costo utilidad demostr ser
competitivo con otras intervenciones de uso actual.

490
Economa en salud

2. ACU, en ciruga:
La economa de la ciruga coronaria; es el ttulo de uno de los artculos seminales en el
uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propsito de Williams era
ayudar a decidir sobre bases de eficiencia econmica si el nmero de operaciones de
bypass coronario deba ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluy que la
ciruga de bypass coronario en casos de angina severa y compromiso extenso de las
coronarias es ms eficiente que el trasplante cardiaco y que el tratamiento de la
insuficiencia renal crnica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razn de
costo utilidad solo se mantena en los casos severos. As, la razn de costo utilidad
variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la ciruga de arteria coronaria principal
izquierda en pacientes con angina moderada. Esto es comparado por ejemplo con el
reemplazo valvular para estenosis artica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera
(700 libras/ AVAC), el trasplante de rin (3.000 libras / AVAC) y la hemodilisis en
hospital (14.000 libras/ AVAC).

3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clnicos:

El Departamento de Salud de Gran Bretaa ha puesto a disposicin de sus
mdicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales
tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo utilidad, medida en libras
esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes
(Robinson, 1993)

Tratamiento

Costo/ AVAC

Neurociruga para trauma craneano

240

Implantacin de marcapaso

1100

Reemplazo de Cadera

1180

Despistaje de cncer de mama

5780

Trasplante de corazn

7840

491
Economa en salud

Dilisis peritoneal: continua ambulatoria

19870

Hemodilisis hospitalaria

21970

4. Costo Utilidad de intervenciones en salud pblica.

El Banco Mundial (1993) ha publicado estimaciones del costo por AVAD para una serie
de intervenciones de salud pblica, con la finalidad de orientar las decisiones de
inversin en los gobiernos a aquellas intervenciones de mximo rendimiento en los
llamados Paquetes de servicios esenciales. Algunos de estos ejemplos de los costos
por intervencin son los siguientes:

Intervencin

s/AVAD

Suplementacin de hierro en embarazadas

13

Suplementacin de yodo en Mujeres en edad de procrear

19

Yodizacin de sal o agua

Suplementacin con vitamina A en menores de 5 aos

Programa de prevencin del SIDA

13-18

Programa de salud en escuelas

38-43

Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una
intervencin o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones.
No obstante, como toda decisin, debemos tomar otros elementos en cuenta,
dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisin, y emplear la eficiencia como
un elemento de apoyo.

492
Economa en salud

493
Economa en salud

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Economa de la Salud - Evaluacin Econmica en Salud. Costos y ...
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4.5- FARMACOECONOMA
Melndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas Gonzlez Marcos
Villanueva Hernndez Luis Alberto
Introduccin

496
Economa en salud

La farmacoeconoma es el estudio de los costes y beneficios de los tratamientos

y tecnologas mdicas. Combina la economa, la epidemiologa, el anlisis de decisiones
y la bioestadstica, su importancia radica en que se est convirtiendo en una parte
integrante del desarrollo y la comercializacin de medicamentos, y esto produce un
aumento en la frecuencia de utilizacin de los protocolos de ensayos clnicos en los
cuales se incluyen la recopilacin de datos necesarios para este anlisis.
Desarrollo
La palabra farmacoeconoma se utiliza con frecuencia como sinnimo de
evaluacin econmica de medicamentos y se extiende a actividades relacionadas con la
atencin y los servicios farmacuticos.
La evaluacin econmica es el nombre genrico que se da a un conjunto de
procedimientos o tcnicas de anlisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones o
cursos de accin alternativos sobre el bienestar de la sociedad. El criterio de eleccin es
el bienestar social, el cual no se puede medir directamente por lo que la evaluacin
econmica se centra en la identificacin, medida y valoracin de los efectos que se
supone tienen relacin directa con el bienestar para esto la sociedad dispone de dos tipos
activos: el capitalismo fsico o riqueza y el capitalismo humano.
Por ello la evaluacin econmica se define como el anlisis comparativo de
acciones alternativas tanto en trminos de costes o efectos sobre los recursos como de
efectos sobre la salud.
El objetivo que se pretende con estas es ayudar a hacer elecciones ms
racionales en el mbito de aplicacin de la farmacoeconoma.
La consideracin de los aspectos econmicos en el campo de la sanidad tiene
cada vez ms importancia porque el gasto en medicamentos es cada vez mayor y por lo
tanto hay que hacer un uso ms eficiente de los escasos recursos.

497
Economa en salud

Desde mediados de los aos cuarenta la prctica mdica ha cambiado

radicalmente. Se han introducido en teraputica numerosos antibiticos, frmacos para
el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, digestivas, neurolgicas, neoplsicas,
psiquitricas, respiratorias, cutneas, entre otras; y para el tratamiento de sntomas
comunes, como analgsicos, antihistamnicos, etc. Se trata de productos que, a
diferencia de la mayora de los remedios disponibles en el primer tercio del siglo, son
capaces de alterar profundamente mecanismos fisiolgicos especficos, mejorar
sntomas y modificar favorablemente el curso de numerosas enfermedades.
As pues, en menos de cincuenta aos se ha pasado de disponer apenas de una
docena de medicamentos activos, al uso de miles de entidades quimicofarmacuticas
distintas con finalidad teraputica. Por otra parte, el coste del consumo de
medicamentos crece vertiginosamente, ms que otros gastos sanitarios y varias veces
ms que el producto nacional bruto de muchos pases. Este crecimiento se debe en parte
a la cobertura farmacutica de sistemas de seguridad social, y en parte al consumo del
sector privado. De este modo, se prev que en siete aos el consumo farmacutico
mundial habr crecido un 64%, de 308.000 a 506.000 millones de dlares.
La llamada explosin farmacolgica posterior a la Segunda Guerra Mundial dio
lugar, en los aos sesenta a noventa, a grandes avances en el tratamiento de
enfermedades que antes eran inexorablemente mortales o incapacitantes. Este fenmeno
de renovacin tecnolgica no se ha limitado a la teraputica farmacolgica, sino que ha
abarcado tambin otros campos de la medicina, por ejemplo el del diagnstico.
Naturalmente, este progreso se ha acompaado de accidentes, como la epidemia de
focomelia atribuida a la Talidomida que se registr en Europa y en otras regiones a
principios de los sesenta. Desde entonces, la preocupacin por la seguridad de los
medicamentos ha contribuido al desarrollo y aplicacin de mtodos clnicos y
epidemiolgicos para evaluar los beneficios y los riesgos potenciales de cualquier tipo
de intervencin teraputica, ya sea farmacolgica o no.
En los ltimos aos asistimos a cambios profundos en el desarrollo de nuevos
frmacos. Los avances en inmunologa y biotecnologa gentica ya han permitido

498
Economa en salud

introducir en teraputica una serie de anticuerpos monoclonales, oligonucletidos, y

enzimas que posiblemente modifiquen el pronstico a largo plazo de una amplia
variedad de enfermedades. Se comienzan a desarrollar modalidades de terapia gnica; la
secuenciacin del genoma humano puede revolucionar la prctica teraputica. Estos
avances plantean inevitables incertidumbres sobre eficacia y seguridad, al igual que con
los frmacos "convencionales", as como nuevos retos e interrogantes. stos derivan no
slo de la naturaleza de la investigacin que los produce (que ya no es tan
farmacolgica en sentido estricto), sino tambin de los elementos que configuran la
revolucin tecnolgica que estamos viviendo, como los avances en telemtica, la
consiguiente difusin masiva de informacin (no siempre fiable ni relevante), la
implicacin ms activa de los usuarios (los cuales tienen mayor acceso a una
informacin que antes les estaba prcticamente vedada), la crisis de la medicina
paternalista, y la globalizacin y el nuevo escenario industrial y de crisis del estado de
bienestar a que da lugar.
Los costes de la atencin se suelen clasificar en cuatro tipos: costes mdicos
directos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicamentos, etc.); costes no
mdicos directos, que son los necesarios para recibir atencin mdica (por ejemplo,
transporte); costes indirectos, que son los de la morbimortalidad por la enfermedad, y
costes intangibles, los cuales son muy difciles de cuantificar en dinero y tienen que ver
con el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. Tambin debemos tenerlos en
cuenta cuando hacemos los anlisis farmacoeconmicos. Una evaluacin econmica
puede incluir slo algunos o la totalidad de estos costes.
Los costes se pueden calcular desde diferentes perspectivas. As por ejemplo, los
costes de la atencin pueden ser calculados desde el punto de vista del paciente, del
proveedor de servicios, del pagador o de la sociedad. Los costes para la sociedad
equivalen al coste total de una intervencin. El clculo de los costes desde otras
perspectivas incluye slo los que son relevantes para la parte interesada.
As por ejemplo, si en un sistema con copago de un 20% la aplicacin de un
determinado procedimiento cuesta 1.000, desde la perspectiva del paciente el coste ser

499
Economa en salud

200, desde la perspectiva del pagador 800 y para la sociedad 1.000. Una evaluacin
econmica puede medir los costes desde una perspectiva nica o mltiple, pero en todo
caso esta perspectiva debe ser explcita. Por lo tanto, cuando se lee un estudio
farmacoeconmico, conviene prestar atencin a los tipos de costes que han sido
excluidos, segn la perspectiva desde la que se haya realizado el anlisis.
Cuando se lee un estudio farmacoeconmico, tambin hay que prestar atencin a
la manera cmo se interpretan y presentan los efectos beneficiosos o los resultados del
tratamiento. La evaluacin de los efectos del tratamiento en la prctica habitual es uno
de los retos ms complejos de la farmacologa clnica.
Las evaluaciones econmicas deben servir para que el mdico y farmacutico
reflexionen y tomen conciencia de las consecuencias clnicas y econmicas de sus
decisiones y para que acten con una libertad responsable sin perder su capacidad de
decisin. Es importante compatibilizar los principios ticos de beneficiencia y de
justicia distributiva: tratar a cada paciente con los mximos
A continuacin se exponen 10 nociones bsicas sobre economa de la salud (6) en las
cuales se fundamentan las evaluaciones econmicas de medicamentos y que nos pueden
ayudar a entender que la farmacoeconoma es una herramienta til para la toma de
decisiones clnicas.
1) Los deseos del ser humano son ilimitados mientras que los recursos son limitados.
Siempre se van a dar elecciones entre diferentes actividades compitiendo por los
mismos recursos limitados.
2) La economa trata tanto de beneficios como de costes. El coste real de adoptar una
determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos en la mejor
alternativa en que podan haber sido utilizados. Lo que ms interesa son los 600
FARMACIA HOSPITALARIA beneficios, o lo que es lo mismo maximizar los
beneficios del uso de los escasos recursos comunes. Esto es eficiencia.
3) El coste de los programas de salud y tratamientos no se restringe slo al hospital o
incluso al sector sanitario. La reduccin del gasto hospitalario puede suponer

500
Economa en salud

incremento del gasto comunitario o de agencias privadas o de los pacientes o sus

familias.
4) Las elecciones en salud (en planificacin o en tratamiento) implican inevitablemente
juicios de valor. El problema est en quin valora los beneficios, cuando un clnico
prescribe hace un juicio de valor en nombre del paciente. Es complejo saber qu
valoracin se debe usar cuando se toman decisiones mdicas. Se pueden encontrar
ejemplos en la literatura en que la valoracin hecha por los mdicos y por los pacientes
difiere.
5) Muchas de las reglas simples de las operaciones de mercado no se pueden aplicar a
salud. Porque los consumidores no tienen conocimiento suficiente, no pagan
directamente por el servicio, de modo que tienden a consumir ms que lo que
consumiran si lo pagaran directamente, el beneficio en salud de la persona no se limita
a esa persona sino que se extiende a otros, se anima a la gente a consumir servicios
sanitarios por un deseo de paternalismo o de llevarse un mrito, etc.
6) La consideracin de costes no es necesariamente antitica. Normalmente se dice que
la labor del clnico es dar el mejor cuidado posible a sus pacientes. Pero no existe un
paciente aislado, y de acuerdo con el principio de coste de oportunidad lo que se gasta
en un paciente no se puede gastar en otro paciente o en otro servicio como educacin,
que puede mejorar la salud. Hay que distinguir entre la decisin en lugar de un solo
paciente o en lugar de una comunidad de pacientes. El clnico debe dar al paciente tanto
cuidado como ste requiera pero considerando la perspectiva social. Sin embargo, hay
personas que encuentran poco tico mezclar la salud y la sanidad con el dinero. Pero la
evaluacin econmica no se preocupa del dinero en s mismo. El dinero slo es una
unidad de medida para hacer conmesurables efectos heterogneos. Ignorar la limitacin
de recursos no elimina dicha limitacin y el resultado es una asignacin de recursos
menos ptima de lo que sera posible. Lo que no es tico es ignorar una realidad
incmoda o desagradable cuando de ello se desprende un posible perjuicio para la
sociedad.
7) La mayora de las elecciones en salud hacen referencia a cambios en el nivel o la
extensin de una actividad, la relevancia de la eleccin concierne a los cambios

501
Economa en salud

marginales no a la actividad total. Por lo tanto los datos relevantes para la toma de la
decisin van a ser los beneficios y costes marginales no los de la actividad total.
8) La provisin de cuidados sanitarios es slo una forma de mejorar la salud de la
poblacin.
9) Como comunidad preferimos postponer los costes y adelantar los beneficios.
10) Es deseable buscar la igualdad en el cuidado sanitario, pero reducir las
desigualdades normalmente cuesta un precio.
Tipos de evaluacin econmica.
Para que exista una evaluacin econmica completa tienen que cumplirse dos
condiciones: que se comparen dos o ms alternativas y que se comparen tanto los
efectos sobre los recursos (costes) como los efectos sobre la salud (llamados en
ocasiones beneficios o resultados)
Evaluaciones parciales
Se realiza una evaluacin parcial cuando se analiza solo una alternativa o cuando
analizando varias alternativas se valoran solo los efectos sobre los recursos o los efectos
sobre la salud. El caso en el que se analiza una sola alternativa se le conoce como una
descripcin, se describir en esa alternativa los resultados o los costes o ambos.
En algunas ocasiones se ha llamado errneamente anlisis de coste-beneficio a la
descripcin de los efectos sobre recursos y salud de una sola alternativa pero esto es un
error ya que el anlisis de coste beneficio es un tipo de evaluacin econmica completa
y requiere comparar varias alternativas.
Si existen varias alternativas a comparar pero slo se analiza la eficacia o
efectividad o efectos sobre la salud de ambas alternativas se denomina una evaluacin o
comparacin de eficacia o efectividad. Y si slo se analizan los costes en ambas
alternativas se conoce como anlisis de costes. Estos dos tipos de evaluaciones son
tambin evaluaciones parciales.

502
Economa en salud

Las evaluaciones parciales a pesar de no ser completas no por ello carecen de

valor, pueden suponer evaluaciones intermedias que ayuden a entender los costes o las
consecuencias de diferentes estrategias.
Evaluaciones econmicas completas
Se distinguen cuatro tipos de evaluaciones econmicas completas aunque
algunos autores agrupan varias en una. El punto comn a todas ellas es que comparan
varias alternativas en trminos de efectos sobre la salud y sobre los recursos y lo que las
diferencia es si existen o no diferencias entre las alternativas en los efectos sobre la
salud y la forma de medir los efectos sobre la salud.
Tipo de evaluacin econmica completa.
Valoracin de los efectos sobre la salud.
Valoracin de los efectos sobre los recursos.

Minimizacin de costes.
Alternativas con igual efecto sobre la salud.
Unidades monetarias.

Coste-efectividad.
Unidades de efectividad.
Unidades monetarias.
Coste-utilidad.
Unidades de efectividad ajustadas por la calidad de vida.
Unidades monetarias.

Coste-beneficio.
Unidades monetarias
Unidades monetarias.

503
Economa en salud

ANALISIS COSTE- EFECTIVIDAD

El anlisis coste-efectividad compara los costes de una intervencin expresada
en trminos monetarios con su efectividad, medida en trminos clnicos (por ej., nmero
de muertes evitadas, o cambio en una variable clnica intermedia). Los resultados del
anlisis coste-efectividad suelen presentarse como una razn entre costes y efectos
clnicos (por ej., en dlares por vida salvada, o dlares por disminucin general media
de un 10% de la presin diastlica). Al igual que con el anlisis coste-beneficio, se
pueden comparar los incrementos de los costes totales y de la efectividad clnica de un
nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional. Actualmente se publican unos
100 artculos anuales en los que se describen anlisis coste-efectividad; la
heterogeneidad de sus mtodos ha motivado que se hayan propuesto recomendaciones
formales para su realizacin
Anlisis coste-utilidad
En el anlisis coste-utilidad los costes de una intervencin son medidos y
expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los
pacientes ganan con el tratamiento mdico. En este tipo de anlisis los resultados no son
medidos con variables clnicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los
pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de anlisis requiere por lo tanto que
se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales
del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias de los pacientes
en relacin con su estado de salud, o con el resultado de una intervencin determinada.
En investigacin los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de
medicin de resultados, ajustados por la calidad (por ej., con una escala de 0 a 10 en la
que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud
perfecta). La unidad de medicin en estos anlisis, los aos de vida ajustados por
calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years), se calcula a partir de datos de
supervivencia y de preferencias del paciente: si un paciente viviera durante 10 aos con
una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,8, tendra 8 QALY.

504
Economa en salud

En cualquier caso, uno de los principales retos del anlisis coste-utilidad es el

desarrollo y la validacin en cada caso de sistemas de valoracin por el paciente. Para
ello se han desarrollado diversos instrumentos que se usan en ensayos clnicos, como
escalas de calidad de vida y de bienestar. Algunas de estas escalas evalan la capacidad
funcional en diferentes reas, y a continuacin combinan estas mediciones para producir
una puntuacin nica de utilidad, basada en las preferencias de los pacientes por cada
uno de los componentes de los diferentes estados de salud incluidos en la escala.
Tambin se pueden usar otros sistemas de puntuacin, basados en pedir a los pacientes
que valoren su estado de salud en una escala numrica (de 0 a 10, de 0 a 100, donde 0 es
la peor salud imaginable y 10 o 100 corresponden a la mejor).
ANALSIS DE IDENTIFICACION DE COSTES
El anlisis de identificacin de costes enumera simplemente los costes
necesarios para la atencin mdica, e ignora los resultados. Sirve para determinar los
costes de maneras alternativas de dar un servicio. Los resultados se expresan
tpicamente en trminos de coste por unidad de servicio prestado. Dado que no mide los
resultados, el anlisis de identificacin de costes slo es adecuado cuando se sabe que
los resultados del tratamiento o su efecto beneficioso son equivalentes.
Diseo de estudios:
1. Pregunta de Investigacin
Importante en trminos econmicos (implicaciones de recursos) y
relevante para las alternativas que enfrenta tomador de decisin

La promocin de la salud vale la pena?

vale la pena en comparacin con qu?

Cuando sea necesario incluir alternativas: hacer nada o

mantener el status quo

Planteamiento que considere costos y efectos

El medicamento X es ms costoso que la terapia existente?

falta informacin comparable de efectividad

Justifique perspectiva de estudio

505
Economa en salud

2. Seleccin de Alternativas
Debe plantearse claramente la hiptesis a probar, o la pregunta de investigacin del
estudio
Debe explicarse claramente la racionalidad de la seleccin de las alternativas a
comparar.
Eleccin de las alternativas relevantes a comparar:

La alternativa disponible ms costo efectiva.

La alternativa ms comnmente utilizada (en la prctica)

3. Tipo de Evaluacin
Debe plantearse el tipo de evaluacin utilizado
Debe mostrarse una justificacin clara del tipo de evaluacin elegido para el anlisis
con relacin a las preguntas de investigacin planteadas.
Dado que se quiere alcanzar cierto objetivo y existen X alternativas para
lograrlo, cul es la forma ms eficiente de hacerlo?
4. Datos de Efectividad
Se deben presentar detalles del diseo, parmetros y resultados del estudio
Si se basa en un ensayo clnico dar detalles sobre:

seleccin de poblacin de estudio

mtodo de asignacin de los sujetos a los tratamientos

si es intencin al tratamiento

si es una evaluacin de una cohorte

tamao de los efectos con intervalos de confianza

Si se basa en un meta-anlisis se deben dar detalles sobre:

mtodo de sntesis

estrategia de bsqueda

criterios de inclusin de los estudios en la revisin general

5. Medicin de Beneficios y Valoracin

Se debe mostrar claramente la principal medida de resultado.
Ej. casos detectados, muertes evitadas.
Si se valoran los beneficios en salud:

506
Economa en salud

 Debe mostrarse el mtodo de valoracin utilizado Ej.: Valuacin

contingente, lotera estandarizada, etc.
Debe mencionar tipo de sujetos de los que se obtuvo la valoracin. Ej:
pacientes, miembros del pblico en gral., enfermeras, etc.
6. Costeo
Las cantidades y precios (costos unitarios) de los recursos deben reportarse de
manera separada.
Ayuda al lector a evaluar la relevancia de dichos costos en su contexto
Reporte de costos debe concentrarse en los rubros ms importantes,
cuando hay demasiadas categoras de costos.
Deben plantearse los mtodos de estimacin de cantidades y precios (costos
unitarios)
Se debe poner atencin en generalizaciones de estimaciones de costos, ya
que los precios relativos pueden cambiar dependiendo el lugar.
Debe detallarse cualquier ajuste en precios por inflacin o conversin de
unidades y darse la fecha de referencia de precios y tipo de cambio.
8. Ajustes por temporalidad de costos y beneficios

Debe especificarse el horizonte temporal en el que se consideran los costos y

beneficios.

Debe mencionarse la tasa de descuento utilizada y la justificacin

correspondiente.

Si los costos o beneficios no se descuentan, debe presentarse una explicacin al

respecto.

9. Anlisis de Incertidumbre

Cuando se reportan datos estocsticos se deben detallar las pruebas estadsticas

utilizadas y los intervalos de confianza de las variables principales.
Si no se considera la incertidumbre de manera apropiada, el lector no
podr evaluar si las conclusiones tienen sentido y si son robustas

10. Presentacin de Resultados

Reportar un anlisis incremental

(ej. costos incrementales por ao de vida

ganado de las alternativas).

507
Economa en salud

Los resultado principales de costos y beneficios deben reportarse de manera

desagregada.

Debe presentarse la respuesta a la pregunta de investigacin original; cualquier

conclusin debe desprenderse claramente de los datos reportados y acompaada
de las advertencias, limitaciones y reservas apropiadas.

Mercado Internacional farmacutico

Segn la IMS Health el mercado farmacutico mundial registr un valor de 550
mil millones de dlares por ventas en 2004, teniendo la primera posicin Amrica del
Norte con el 49 por ciento, seguido por Europa (principalmente Alemania, Francia,
Italia, Reino Unido y Espaa) con 25 por ciento y Japn con 11 por ciento del total
sealado. Este mercado registra un dinmico crecimiento, que durante 1997-2004
ascendi a una tasa anual promedio de 9.4 por ciento.
El mercado farmacutico puede dividirse en dos segmentos: medicados (con
receta o prescripcin mdica) y automedicados. Los primeros, conocidos tambin como
controlados en las farmacias, son recetados por un mdico y requieren receta mdica
para su venta. Los segundos, conocidos tambin como OTC (por sus siglas en ingls,
over the counter), se refieren a una amplia gama de terapias, principalmente para
trastornos del aparato respiratorio, analgsicos, vitaminas, minerales y otros
complementos alimenticios principalmente. stos representan alrededor del 13.4 por
ciento del mercado farmacutico en el mundo.
Segn datos publicados el 28 de junio de 2005 en la revista Expansin, el 26 por ciento
del mercado farmacutico se encuentra concentrado en cuatro productores y casi la
mitad, el 48.3 por ciento, se concentra en 10 empresas farmacuticas internacionales.
Principales empresas farmacuticas del mercado mundial (TABLA1)
No
.
Laboratorio
Cuota mundial en por ciento

508
Economa en salud

1
Pfizer
9.8
2
Glaxo
6.3
3
Sanofi-Aventis
5.2
4
Johnson & Johnson
4.7
5
MSD
4.6
6
Novartis
4.4
7
AstraZneca
4.2
8
Roche
3.4
9
Bristol Myers Squibb
3.0

10

W
ye
th
2.
7

509
Economa en salud

El IMS Health clasifica las diez

principales

clases

teraputicas

de

medicamentos por venta mundial en

2004, como se observa en el siguiente
cuadro.
Diez Principales Clases Teraputicas
por

Ventas

Mundiales

en

(Millones de dlares)
Clases teraputicas
Ventas
Reductores de colesterol y triglicridos
30.200
Antiulcerosos
25.500
Citostticos
23.800
Antidepresivos
20.300
Antipsicticos
14.100
Clases teraputicas
Ventas
Antirreumticos, no esteroideos
13.000
Inhibidores de la Angiotensina 2
12.000
Calcios antagonistas
11.600
Derivados de la EPO
11.400
Antiepilpticos
11.300

Total de ventas
173.200

510
Economa en salud

2004

Fuente: IMS Health. Intelligence.360. Publicado en Correo Farmacutico 27 de Junio

2005
Asimismo, cabe mencionar que se registra una tendencia mundial hacia la
eliminacin de controles a la produccin y los precios, para alentar as la inversin, la
competencia econmica, la innovacin y la productividad en esta industria, donde sus
productos son medicamentos que requieren fuertes inversiones en investigacin y
desarrollo.
Genricos y Similares
En el caso de Mxico, en entrevista concedida por la titular de la Direccin de la
Industria Qumica y Farmacutica de la Secretara de Economa, conocimos que el
mercado farmacutico de nuestro pas es el 10 a nivel mundial, con un valor anual de
alrededor de 7.7 miles de millones de dlares de ventas.
Asimismo, la Cmara Nacional de la Industria Farmacutica (CANIFARMA)
considera que en una enfermedad, el 40% del gasto realizado para recobrar la salud
corresponde a la compra de medicamentos, denominado gasto de bolsillo cuando se
realiza independiente de los servicios de salud pblica.
El artculo 221 de la Ley General de Salud considera un medicamento como:
toda sustancia de origen natural o sinttico que tenga efecto teraputico, preventivo o
rehabilitatorio, que se presente en forma farmacutica y se identifique como tal por su
actividad farmacolgica, caractersticas fsicas, qumicas y biolgicas.
Al consultar a un mdico te puede recetar algn medicamento controlado o un
OTC, tambin llamados medicamentos de autoservicio, que se pueden comprar sin
receta al ser de libre prescripcin.
Es importante saber que, en el mercado nacional, existen los siguientes tipos de
medicamentos que estn en funcin del origen y desarrollo del medicamento:

511
Economa en salud

a) Patente. El medicamento es registrado en la Comisin Permanente de la

Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos por un laboratorio farmacutico
reconocido como propietario del producto.
b) Genricos intercambiables (GI). Estos medicamentos son elaborados por
laboratorios que adquieren la patente ya vencida, demostrando con estudios de
bioequivalencia que la sustancia activa tiene el mismo efecto teraputico que la
patente.
c) Similares Estos medicamentos los produce un laboratorio que haya adquirido la
patente ya vencida, y puede o no contar con estudios de bioequivalencia que
demuestren su efectividad.
Todos los medicamentos son producidos por aproximadamente 200 laboratorios
tanto nacionales como extranjeros, que abastecen la demanda nacional en 95%,
cubrindose el restante porcentaje con importaciones.
La Asociacin Nacional de Medicamentos Genricos estima que en los prximos
5 aos vencern 5 mil patentes, que sern producidas como genricos, por lo que se
prev una tendencia de crecimiento de la produccin de medicamentos genricos y
similares en el pas.
Otra caracterstica muy importante es que la industria farmacutica nacional
cuenta con una red de distribucin muy eficiente, que permite colocar sus productos
dentro de 24 horas en los diversos puntos de venta como las farmacias y tiendas
departamentales de todo el pas.
Actualmente, Farmacias de Similares cuenta con 3,574 unidades tanto en
Mxico como en El Salvador, Honduras, Costa Rica, Ecuador, Per, Chile y Argentina.

512
Economa en salud

BIBLIOGRAFA.
http://sefh.interguias.com/libros/tomo1/Tomo1_Cap2-11.pdf.
Frmaco economa, A. Ortega, se localiza en: http://64.233.179.104/search?
q=cache:dps0s-x54uij:sefh.interguias.com/libros/
tomo1/tomo1_cap2-11.pdf-farmacoeconom%c3%8da&hl=ES
Frmaco economa: Evaluacin cientfica o estrategia comercial?, Velsquez
German, se localiza en : http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v5n1/5n1a12.pdf.

513
Economa en salud

UNIDAD 5
CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Melndez Morales Jaime
Ramos Huizar Nancy Paulina
Vargas Gonzlez Marcos
Villanueva Hernndez Lus Alberto
Resumen
El hombre en su esencia siempre ha buscado calidad, perfeccin y la mejora los
cuales son ideales que han existido en todas las culturas a lo largo de la historia.
Ofrecer

un servicio profesional es, ni ms ni menos, que la elaboracin

progresiva de un conjunto de acuerdos imprescindibles para que la intervencin

profesional pueda llevarse a cabo. Representa una instancia realmente creativa, ya que
integra aspectos tcnicos conceptuales y de comportamiento.
En nuestro mbito laboral se refiere a lograr que el paciente tome la decisin
de elegir el servicio y la ejecute en consecuencia. Para ello debemos empezar por
analizar qu es lo que tenemos para ofrecer a los potenciales pacientes y de que
herramientas nos vamos a valer para ejecutarlo.
Como oferente de un servicio, el profesional posee una amplia gama de
herramientas especificas a utilizar para detectar oportunidades y aumentar la cantidad de
pacientes satisfechos.
La propuesta de servicio debe orientarse a resolver los problemas del paciente y
a agregarle valor al mismo como individuo. El verdadero desafo en esta etapa es
comprender que cada paciente est ubicado mental y conceptualmente en planos
diferentes.

514
Economa en salud

Esta comprensin de la realidad del mercado, permitir la elaboracin de una

propuesta de servicio profesional nica y excluyente para cada paciente, que contemple
su punto de vista particular y agregarle los beneficios adicionales que excedan el marco
de su expectativa
En las instituciones de atencin mdica cuyo objetivo es proporcionar
satisfaccin de las necesidades y expectativas de salud del paciente, la familia y la
comunidad el concepto de calidad en el servicio se entiende como la satisfaccin total
de las necesidades del cliente mediante la realizacin de actividades esencialmente
intangibles con un valor agregado y el cumplimiento de los requisitos adecuados al
producto o al servicio; as las empresas deben fabricar productos que los clientes desean
y las instituciones de salud deben proporcionar servicios con los que se sienta satisfecho
el cliente.
El concepto de calidad, aplicado a los servicios de salud, se ha incorporado en
nuestro pas en los ltimos aos. Esto implica que histricamente los Servicios de Salud
no hayan buscado permanentemente la excelencia. Pero la adaptacin de modalidades
provenientes del sector industrial al sector de los servicios ha provocado una demanda
que debera repercutir favorablemente en los mismos.

Introduccin
La calidad de la atencin mdica en los ltimos aos se ha acrecentado y
muchos factores han influido para que se llegue a esta situacin.
La convergencia de intereses entre los administradores y los profesionales del
campo de la salud, no siempre coincidentes. Los primeros estn preocupados por el
incremento de los costos y la utilizacin de los servicios por parte de la poblacin.
Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los

515
Economa en salud

administradores estn empeados en buscar la satisfaccin del paciente, usuario o

cliente. Esta preocupacin por "el otro", tan vlida como principio tico, es ms bien
producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros mdicos, que una
real vocacin de servicio.
En los ltimos aos ha aumentado el inters por los temas de evaluacin,
auditoria y calidad. Este fenmeno es el resultado del cuestionamiento de la prctica
mdica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las
competencias profesionales y econmicas.
Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma
de la divisin del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la auto evaluacin
preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la
conduccin de la actividad profesional. Antes de que nos juzguen los otros tratemos de
que nuestros pares analicen los propios desempeos.
Una interpretacin fcil de este apogeo de los temas de calidad sera creer que es
el resultado de la irrupcin de los atrayentes principios que proponen el Modelo y
Estrategia de la Calidad Total.
Tal vez esta propuesta sea el catalizador de preocupaciones subyacentes y, en
nuestra lectura, la culminacin de una serie de factores que han contribuido a que la
calidad se convirtiera en una bandera dentro del sistema de salud. Para comprender la
complejidad de estos fenmenos y, sobre todo, aprovechar las actitudes favorecedoras,
intentaremos discurrir sobre diversos procesos que promovieron al tema de la calidad a
un primer plano de las preocupaciones en el campo de la salud
DESARROLLO
Si se admite que ofrecer calidad significa corresponder a las expectativas de los
pacientes e incluso sobrepasarlas, DEBO MEDIR LA CALIDAD DE MI SERVICIO

516
Economa en salud

EN FORMA REALISTA. Esto implica conocer las virtudes y defectos del mismo
para poder exponerlos o mejorarlos

segn sea el caso, para ello debo establecer

estndares y evaluar en forma fehaciente los principales componentes de la calidad del

servicio:
1.-Carcter tangible: es el aspecto del soporte material del servicio, del personal y
de los soportes de comunicacin. (Como se lo atiende por telfono, las condiciones de
confort y limpieza del consultorio, como lo recibe la recepcionista etc.)
2.-Fiabilidad: consiste en realizar correctamente el servicio desde el primer
momento. Hay que tener cuidado porque normalmente el 96% de los pacientes
insatisfechos no realizan reclamaciones pero no vuelven al consultorio y no lo
recomiendan. Si atiendo un paciente mal o no le prest la debida atencin en la primera
consulta, esa es la impresin que el va a tener y luego es muy difcil de modificarla.
3.-Rapidez: se traduce en la capacidad de realizar el servicio dentro de los plazos
aceptables para el paciente. No retener a un paciente mucho tiempo en la sala de espera
y no dar turnos por perodos muy largos.
4.-Competencia: del personal que debe poseer la informacin y la capacitacin
necesaria para la realizacin del servicio. El personal que acompaa hay profesional
debe conocer todas las indicaciones del servicio de manera de poder transmitirlas
claramente al paciente y evitarle molestias y trmites innecesarios.
5.-Cortesa: expresada travs de la educacin, la amabilidad y el respeto del
personal y del profesional hacia el paciente.
6.-Credibilidad: es decir, honestidad del profesional que presta el servicio tanto en
sus palabras como en sus actos.
7.-Seguridad: ausencia de peligro, riesgo o dudas a la hora de utilizar el servicio.

517
Economa en salud

8.-Accesibilidad: que se traduce por la facilidad con la que el paciente puede

utilizar el servicio en el momento que lo desee o necesite.
9.-Comunicacin: se debe informar al paciente con un lenguaje que ste entienda,
eliminar vocablos tcnicos que lo confunden y asustan.
10.-Conocimiento del paciente: se trata del esfuerzo realizado por el
profesional para entender a sus pacientes y sus necesidades, para poder atenderlo y
contenerlo.
Es, pues, esencial en toda poltica de calidad de servicio, alcanzar la mayor
homogeneidad entre sus elementos. Por lo tanto se dice: "en materia de servicios, la
calidad, o es total o no existe y dado que no puede haber control de calidad a posteriori
comparable al que existe para los productos, el error, una vez cometido, no puede
subsanarse, slo puede preverse para ello debe existir:
* Una voluntad y un compromiso total del profesional de mejorar la calidad de sus
servicios. Adems la totalidad del personal de una empresa debe ser capaz de informar
y aconsejarle al paciente y esto requiere una buena formacin.
* Un mayor conocimiento de los pacientes para evitar la miopa estratgica, es decir,
implantar procedimientos para detectar lo que resulta importante a los ojos del paciente
y no slo desde el punto de vista de la empresa. Entender las necesidades del paciente,
conocer su funcionamiento interno, detectar el verdadero punto de referencia del
mismo constituyen ejes de investigacin.
1. Cambios que llevan el tema de la Calidad Mdica a un Primer Plano
Podemos mencionar numerosos hechos que promovieron el protagonismo de los
temas de calidad pero nos vamos a referir a los ms destacables. Esos factores se

518
Economa en salud

refieren a circunstancias que transcurren desde lo general y abarcan hasta lo particular y

sectorial.
- La evolucin del pensamiento tico-profesional
Si bien la calidad est referida a la ndole de la atencin mdica, sta se
desenvuelve en un medio social donde funcionan normas ticas, principios morales que
regulan la actividad. Por lo tanto los cambios de valores que la sociedad acepte o
apruebe influyen en los atributos cualitativos que debe tener el cuidado mdico. De ah
la importancia que tiene el reconocimiento de las tendencias que se observan en el
contexto societario. Por ejemplo, se puede detectar que se ha producido una
transformacin acerca de las responsabilidades profesionales y la forma de llevarlas a la
prctica. Este cambio est sustentado en nuevos encuadres filosficos expresados con
toda claridad por Karl Popper, uno de los filsofos ms importante de nuestro siglo.
Deca en una conferencia sobre "Tolerancia y responsabilidad intelectual" dictada en
1982 en la Universidad de Viena: "Quisiera presentarles algunas proposiciones para una
nueva tica profesional, proposiciones que estn estrechamente unidas a la idea de
tolerancia y de honradez intelectual. Ambas, la vieja y la nueva tica profesional estn
basadas en las ideas de verdad, de racionalidad y responsabilidad intelectual. Pero la
vieja tica estaba fundada sobre la idea del saber personal y del saber seguro y, por lo
tanto en la idea de autoridad, mientras que la nueva tica est fundada sobre la idea del
saber objetivo y del saber inseguro. La vieja tica que describo prohiba cometer
errores. Pero es imposible evitar todo error o incluso tan solo todo error evitable"
(Popper, 1983).
La nueva tica est fundada sobre la idea del saber objetivo y del
saber inseguro (Popper, 1983)
El resultado de este pensamiento es que los profesionales y la sociedad son ms
tolerantes y aceptan mejor la posibilidad del error, aunque su ocultamiento o negacin
sera el mayor pecado intelectual. Esa postura modifica la posicin tico-profesional y

519
Economa en salud

reforma la tica-prctica. Al aceptar la falibilidad del accionar profesional se favorece la

sinceridad, la tolerancia, la autocrtica y sobre todo la aceptacin de la crtica de los
otros. Sin duda el mejor conocimiento de las equivocaciones beneficia el acercamiento
o la aproximacin a la verdad, pero desde una perspectiva ms real y concreta.
De este pensamiento actual deducimos un objetivo que favorece el mejoramiento
de la calidad: la necesidad de comprometerse con la autocrtica y de
tolerar la crtica de los otros.
Por supuesto que estos errores, principalmente en el campo de la actividad
mdica, no estn referidos a los punibles por leyes y reglamentos sino a los
considerados probables por las dimensiones humanas del quehacer.
- Cuestionamiento sobre la cientificidad y eficacia de la medicina
Desde hace bastante tiempo se habla y escribe sobre la crisis de la medicina,
situacin que se relaciona con algunas de las ideas comentadas previamente. Desde el
momento en que el saber cientfico es conjetural e inseguro, las llamadas verdades
cientficas se vuelven cuestionables y entran en crisis si no se contextualizan dentro de
nuevos campos epistemolgicos.
Einstein mostr que la teora de la gravitacin de Newton, lo mismo que la
propia, eran saberes conjeturales y tan slo una aproximacin a la verdad. La medicina,
precisamente, es un saber inseguro. Es revisable, porque se basa en conjeturas
comprobables
Por qu entonces nos preocupa tanto su cuestionamiento? Forma parte de la
concepcin contempornea que desacraliza lo cientfico para acercarse con la mayor
humildad posible dentro del campo imperfecto de las relaciones interhumanas.

520
Economa en salud

Pero como deca Foucault (1974) se debe separar la idea de la cientificidad de la

medicina y la positividad de sus efectos o sea entre conocimiento y eficacia. Esta ltima
es uno de los atributos de la calidad de la atencin y la podramos definir como:
"la capacidad de la ciencia y la tecnologa para conseguir
mejoras de salud
cuando son usadas bajo las circunstancias ms favorables"
(Donabedian, 1993).
Los cuestionamientos de ambos conceptos circulan por carriles diferentes. Uno
se refiere a la verdad relativa del conocimiento y el otro a la incertidumbre de la praxis.
"El no saber ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radica en el
propio saber. (Foucault, 1974)
Hasta no hace mucho tiempo se deca que la medicina poda daar o hasta matar
por ignorancia mdica. Pero en este siglo, los avances tecnolgicos y sus aplicaciones
han modificado esos conceptos de modo tal que el mismo saber se ha vuelto peligroso.
Entramos entonces en una nueva dimensin que es la vinculada con el riesgo del saber o
con la denominada "iatrognica positiva". "El no saber ya ha dejado de ser peligroso y
el peligro radica en el propio saber. El saber es peligroso, no slo por sus consecuencias
inmediatas a nivel del individuo o de grupos de individuos, sino a nivel de la propia
historia. Esto constituye una de las caractersticas fundamentales de la crisis actual"
(Foucault, 1974).
La corriente de la antimedicina se acrecienta en la dcada del 70 con las
publicaciones de Ivan Illich (Illich, 1970) quien hizo pblicos los problemas internos de
las instituciones de salud y puso en tela de juicio el poder mdico. Los sealamientos
alertan sobre los riesgos que conllevan los propios beneficios de la medicina. Las
intoxicaciones medicamentosas, las cirugas innecesarias, las hospitalizaciones

521
Economa en salud

prolongadas, las prcticas riesgosas, son resultados de la consciente intervencin mdica

y no errores de diagnsticos o circunstancias accidentales.
Actualmente el progreso tecnolgico ha entrado en un campo fascinante,
impensado pero arriesgado, lleno de probabilidades y de imprecisiones. Utilidad y dao.
Beneficio y riesgo. Son acciones mdicas opuestas que siempre estn presentes y que
deben tomarse en cuenta, y de ser posible, cuantificar. Es por ello que Donabedian juzga
a la calidad de la atencin mdica como la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de
manera que rinda el mximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos. Para
este autor el grado de "calidad es la medida en que la atencin prestada es capaz de
alcanzar el equilibrio ms favorable entre peligros y bondades".
Pero tambin debemos tener en cuenta que los cuestionamientos descriptos son
del conocimiento de consumidores y pacientes. Por ello frente al desencanto de una
medicina sabia, cientfica, y con mdicos capaces, eruditos, con autoridad social y
tcnica, los pacientes se refugian en las medicinas alternativas, folklricas,
homeopticas.
La solucin no es intentar nuevamente la salvacin milagrosa, sino aceptar el
grado de imprecisin, probabilidad que tiene nuestro quehacer y trabajar con ello. Este
esfuerzo es responsabilidad de los propios profesionales que deben apoyar sus
decisiones en una mejor lectura de los efectos favorables y desfavorables de su accionar.
El grado de calidad es la medida en que la atencin prestada
es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre peligros y
bondades".
(Donabedian, 1993)
Por ello otra consigna a tener en cuenta en el marco de la calidad es:
Necesidad de realizar continuamente el balance de beneficios y

522
Economa en salud

riesgos frente a los problemas que nos plantean los pacientes para
obtener los mejores resultados posibles.
Se puede aducir que todo mdico toma en cuenta esos dos opuestos y que en su
decisin pone en marcha mecanismos de juicio sobre ventajas y desventajas. Pero la
advertencia se refiere a una actitud ms explcita, con bsqueda de informacin
disponible y participacin del propio interesado. Se trata de tender a cuantificar ambos
trminos en cada caso concreto o precisarlos cuidadosamente de acuerdo con las
peculiaridades del paciente y su familia.
- Cambios en la prctica o ejercicio profesional
Todos los que tienen responsabilidades en el sector: administradores,
planificadores, profesionales en ejercicio asistencial, se sienten hoy afectados por los
cambios que se estn produciendo, tanto en los conocimientos como en la prctica o
accin directa con las personas. Si intentramos resumir las preocupaciones de los
distintos grupos se podra sealar que los tcnicos de salud pblica detectan:
La fragmentacin de la organizacin de los sistemas de salud.
En este siglo la Argentina ha pasado de la bisectorialidad (estatal, privado) a la
trisectorialidad (con la incorporacin de obras sociales). Actualmente se ha expandido
hacia la multisectorialidad con diferentes tipologas de prestadores, financiadores e
intermediarios (sistemas prepagos asociados a obras sociales, fundaciones privadas con
aportes estatales, intermediarias con efectores de distintas jurisdicciones). Estas y otras
posibles interrelaciones determinan un panorama cada vez ms complejo, desordenado,
que ha pasado a ser mltiple con poder disperso. No existe una cabeza visible con
autoridad propia, delegada o reconocida.
El desdibujamiento de valores como la equidad, la solidaridad, la
transformacin de la cobertura y la calidad en temas de mercado son algunos de los
principios que orientan la organizacin actual.

523
Economa en salud

La falta de liderazgo de salud pblica. Antes los hospitales pblicos, las

universidades, los ministerios de salud, marcaban el rumbo, con autoridad reconocida.
Actualmente cada entidad sanitaria funciona casi autnoma, con limitados mecanismos
de control, siendo las decisiones del sector consecuencia de las tomadas en otras reas
(por ejemplo, economa). No hay protagonismo de salud pblica.
Las controversias entre lo estatal y lo privado por la falta de roles
directrices, es otra de las caractersticas de la poca.
Si se trata de analizar las preocupaciones de los profesionales asistenciales se
puede observar:
Las contradicciones entre los factores que restringen y los que
amplan el ejercicio profesional (principalmente para los generalistas y clnicos).
Por ejemplo, en la dcada del 70 el pediatra extendi su campo de actividad habitual: en
lo preventivo, psicolgico, familiar, en edades. Pero tambin su accionar se restringi
por la invasin de especialidades, de ofertas alternativas, de efectores de atencin.
(Baranchuk, 1993).
La ruptura de la privacidad en la relacin mdico-paciente por la
intervencin de otros profesionales, organismos de control, financiadores de la atencin.
El trabajo mdico actual es multipersonal y con liderazgo cambiante frente a los
pacientes.
La figura del mdico de familia, protagonista una postura principista para
lograr la integracin de la atencin, fracas como proyecto de los salubristas y es
revivido por parte de organismos financiadotes para bajar los costos de atencin.

524
Economa en salud

El aumento de la vulnerabilidad en la prctica asistencial. Una

profesin tradicionalmente resguardada entre pares se ha vuelto ms pblica y
cuestionada por los pacientes, la comunidad y las otras disciplinas.
Las competencias profesionales y econmicas. El nmero excesivo
de mdicos atenta contra el equilibrio de la oferta-demanda y favorece el crecimiento de
especialidades, situacin que facilita las disputas por pacientes y presupuestos. Pero no
solamente aumenta la competencia interna sino que el mentado modelo mdico
hegemnico es invadido desde afuera por terapeutas, telogos, filsofos y otros
profesionales de las ciencias humansticas. "Parte de ellas se han codificado bajo el
concepto de "biotica" con una faz sistemtica y, por ende, una dimensin tambin
profesional. Ello permite pensar que nos encontramos en los albores de una nueva
expertocracia". (Lolas, 1992)
El Campo de la Calidad
Los factores comentados propician las actividades de evaluacin para acrecentar
la calidad. Son elementos de apoyo y sostn terico, pero no son herramientas para
actuar. Podemos tener claro el diagnstico, podemos conocer muy bien la problemtica,
pero debemos decidir qu actividades encarar para modificar esa realidad. Por ello en
este apartado enfocaremos el tema de las estrategias para la accin en el campo de la
calidad en atencin mdica. Desarrollaremos los siguientes aspectos operativos:
-

Las reas a considerar en el campo de la calidad

Las estrategias para orientar la bsqueda de la calidad.

Los elementos o atributos que comprende.

Los protagonistas o actores principales.

Los modelos de monitoreo de calidad.

Etapas estrategias herramientas

525
Economa en salud

Auditoria Mdica Buscar errores

Limitar el gasto

Contable

Estadstica

Control de Calidad Diagnosticar desvos Epidemiologa

Mtodo Clnico

Garanta de Calidad Solucionar problemas evitables

Diseo de Sistema " evaluar-mejorar"

Mejoramiento continuo de la Calidad

Oportunidad de cambio Desarrollo de la "cultura por la calidad "

Los aspectos sealados no significan que se puedan demostrar lmites precisos

entre cada etapa ni que sean excluyentes. Tan slo trata de mostrar cmo el marco
terico sobre el tema ha sufrido una evolucin conceptual que ampli su (errores,
desvos) y luego enfatizando las estrategias de cambios para mejorar. Sobre ese punto
conviene aclarar que durante mucho tiempo, principalmente en los albores de la
auditoria mdica, se trat de ocultar las acciones punitorias consecuentes al hallazgo de
comportamientos equivocados por parte de los profesionales.
Esta actitud tuvo por finalidad evitar la confrontacin y la resistencia a las
evaluaciones. Se aclaraba que la auditoria interna era educativa mientras que la externa
poda tener consecuencias (de hecho las tena) por las penalidades econmicas. De ah
que se haya pasado de un esquema restringido a uno amplio donde se involucra a toda la
institucin. Las ideas centrales son que:

Se necesita el diseo de un sistema permanente de evaluacin-mejoramiento que

utilice mltiples tcnicas.

Importa menos encontrar errores, que conllevan actitudes punitorias, que considerar
los problemas como oportunidades para perfeccionar los desempeos institucionales
o individuales.

526
Economa en salud

La calidad es un horizonte mvil de mejoramiento permanente porque, como en la

vida misma, la perfeccin es una utopa que nunca se alcanza.

Se necesita un compromiso general o "cultura de la calidad" que impregne a toda la

institucin.
En ese transcurrir desde lo numrico y punitivo, a lo cualitativo y social, hay

figuras centrales que han marcado jalones en el campo de la calidad, tanto en lo

conceptual como en lo metodolgico:
Donabedian, A.
En los aos sesenta sistematiza el abordaje de la calidad desde el propio campo
de la salud, en contraposicin al crecimiento de la auditoria como estrategia de control
de la utilizacin y gasto, originaria del campo contable.
Identific la calidad en: lo tcnico- cientfico, la interrelacin mdico-paciente y
beneficiario- sistema, y la satisfaccin del paciente y proveedor. Plantea una tipologa
individual y otra social. Centra la evaluacin en los desempeos desde tres clsicos
enfoques (estructura, proceso y resultados).
Deming, E., Juran, J., Crosby, P.
Nombres claves en el desarrollo de la "Gestin de la Calidad Total" (TCL) y
"Mejoramiento Continuo de la Calidad" (MCC), modelos o estrategias que desde la
industria se incorporan a la salud en los aos 80 en Estados Unidos. Es una estrategia de
dimensin social porque su objetivo es satisfacer las expectativas y necesidades de los
clientes, pacientes, usuarios del servicio a travs del compromiso del conjunto de la
organizacin, con la participacin del personal y la mejora continua de los procesos y
sus relaciones.
Zimmerman, D., Salko, J.

527
Economa en salud

Autores que adaptan al rea de salud los conceptos planteados por Hammer y
Champy (1993) sobre la reingeniera, movimiento que revoluciona los negocios en la
dcada del 90. Consiste en el rediseo radical de los procesos. Esa postura es similar a
TCL/MCC, pero no slo se preocupa por mejorar los que existen sino que presiona para
que se elaboren procesos y sistemas nuevos y mejores. Responde a la pregunta: Si
tuviera que comenzar esta empresa de nuevo cmo sera?
Vuori, H
Es otro pensador de la calidad desde el propio sector de salud, como
Donabedian. Dice que la calidad tiene dos categoras: a) la calidad lgica que se centra
en los procesos de toma de decisiones, b) la calidad ptima que incluye a todos los
procesos destinados a optimizar los resultados de los servicios. A diferencia de Deming
que hablaba de un proceso constante de mejora, Vuori afirma que la calidad tiene en
cada circunstancia el lmite dado por los conocimientos disponibles. Es la barrera para
cambiar los horizontes de la calidad. Un aporte importante de este autor es la
identificacin de varias categoras de usuarios de los servicios.
Los autores mencionados no son los nicos importantes en el campo de la
calidad pero son quienes han marcado cambios sustanciales en las estrategias que
abordan la problemtica que nos ocupa.
De los Elementos
Tanto Donabedian como Vuori identificaron una serie de propiedades o
elementos que constituyen las claves para evaluar el grado de calidad alcanzada en un
servicio o sistema bajo control. En el listado siguiente se han unificado ambas
propuestas:
Efectividad Conseguir mejoras en la salud, mejorando el impacto de la
morbimortalidad sobre un grupo poblacional definido.
Eficacia Medida en que son alcanzados los resultados deseados en casos individuales.

528
Economa en salud

Eficiencia/optimidad Habilidad de bajar los costos sin disminuir las mejoras.

Relacin favorable entre los resultados logrados y los recursos monetarios utilizados.
Equidad Distribucin de los recursos en funcin de las necesidades de los grupos
poblacionales.
Aceptabilidad/legitimidad Conformidad con las expectativas de pacientes y
familiares. La legitimidad es la aceptacin comunitaria.
Accesibilidad Todo tipo de acceso para obtener los servicios.
Adecuacin de los servicios Dimensin cuantitativa que relaciona recursos con
las necesidades reales o potenciales de la poblacin.
Calidad tcnico/cientfica Incorporacin de los conocimientos y de la tecnologa
para lograr los mejores niveles posibles.
Los componentes mencionados reflejan que el concepto de calidad de la
atencin mdica incluye muchas cualidades. Calidad es un trmino sincrtico que debe
ser contextualizado para ser operativo. Se debe definir cul de los atributos deseamos
valorar y slo el cumplimiento de todos los mencionados pueden identificar la calidad
alcanzada.
De los Protagonistas
Un aporte interesante de Vuori ha sido la discriminacin de diferentes actores de
la calidad. Indudablemente estas categoras han sido influidas por el concepto de
Calidad Total que introduce la distincin entre cliente externo e interno. As, en los
servicios de salud se pueden considerar:

529
Economa en salud

 Los pacientes o beneficiarios

Los trabajadores de salud
Los administradores de los servicios
Los dirigentes o dueos de los servicios
Esos grupos tienen distintos intereses o expectativas con respecto a la calidad de
los servicios. Cada uno enfatiza, en distinto grado, los elementos comentados
precedentemente. A veces los intereses son convergentes pero en otras ocasiones entran
en conflicto o competencia. Por ejemplo: a los pacientes les interesa la resolucin eficaz
de los problemas que los afectan, al menor precio posible y con la mayor satisfaccin. A
los dueos de los servicios les interesa obtener el precio ms alto del mercado para
maximizar la diferencia entre lo gastado y lo ofrecido, a una calidad constante.
Para los trabajadores de los servicios, la calidad est centrada en el
cumplimiento de las normas del proceso, consideradas por los pares como las ms
adecuadas o eficaces. A veces esta postura difiere con las expectativas de los pacientes,
principalmente con respecto al uso de procedimientos invasivos y costosos.
Los administradores o gerentes fijan la importancia de la calidad en la relacin
entre costos y produccin. De esta forma la eficacia es la propiedad de su mayor inters
y, por ese motivo, entran en conflicto con los profesionales que estn ms preocupados
en la utilizacin y disponibilidad de las tecnologas ms avanzadas en forma
independiente de su costo. (Chorny, 1997).
Uno de los aciertos de la estrategia de Calidad Total es considerar que la calidad
debe satisfacer a distintos actores que se agrupan en dos categoras: a) clientes externos
y b) clientes proveedores de servicios que tambin se consideran actores de la calidad.
En el segundo grupo de clientes internos se tienen en cuenta las otras categoras de
Vuori (trabajadores de salud, administradores y dirigentes o dueos de los servicios)
pero como interdependientes. Habr calidad total si cada unidad de produccin interna
entrega a las restantes un producto o servicio de calidad. Si los profesionales no reciben

530
Economa en salud

buenos servicios del Laboratorio, Radiologa, etc. y buenos productos de Farmacia,

Esterilizacin, etc. no podrn concretar un acto o procedimiento de calidad.
De los Modelos de Monitoreo
En este momento existen por lo menos tres grandes orientaciones posibles para
monitorear la calidad. Todas son beneficiosas, se complementan, se relacionan, pero es
preciso distinguirlas para resolver lo que se considere prioritario, de inters institucional
y factible de llevar a cabo. Los modelos que desarrollaremos estn vinculados con las
estrategias comentadas en los prrafos precedentes.
Auditoria tcnico-administrativa
Es un rea de Auditoria Mdica o de Mejoramiento de la Calidad centrada en el
control eficiente de las prestaciones, de la utilizacin adecuada de los servicios, del
rendimiento de los recursos. En este modelo, la organizacin y desempeo estn ms
cerca de la auditora contable, su predecesora. De all se obtuvo el modelo aplicado al
campo de la atencin mdica (Garca Daz, 1976). En nuestro pas ha tenido un gran
desenvolvimiento en financiadoras de servicios mdicos (obras sociales, entidades de
seguros, prepagos) en relacin con el control de los efectores contratados. Tambin se
ha implantado en los prestadores directos o agrupamiento de prestadores con la
finalidad de mejorar el servicio a un costo razonable y evitar preventivamente los
conflictos con las entidades contratantes.
Actualmente este tipo de auditoria se ha modernizado, constituyendo los
programas de Gerenciamiento basados en la Calidad (managed care).
Modelo industrial
Es el de difusin ms reciente. Su origen proviene de las empresas preocupadas
por la productividad y calidad de sus productos en un mundo competitivo y de rpidas

531
Economa en salud

innovaciones tecnolgicas. La estrategia es la bsqueda de la calidad a travs de la

cercana con los deseos del cliente, la aplicacin del concepto de calidad total, el
reconocimiento de la persona y la administracin participativa.
En el pas se conocen pocas experiencias concretas sobre la aplicacin completa
del modelo en salud, pero tiene predicamento en los medios empresariales.
Existe una buena bibliografa al respecto y es tema de debate en mesas redondas
y congresos de la especialidad.
Modelo mdico o de la atencin a la salud
As lo denomina Donabedian. Es el ms cercano a la tradicin y experiencia del
quehacer profesional porque se utilizan tcnicas y procedimientos que tienen su origen
en el rea de salud.
El mtodo clnico y el epidemiolgico seran las herramientas fundamentales
para la evaluacin, respetando la organizacin jerrquica de los establecimientos de
salud (Donabedian, 1993). A diferencia del modelo industrial, en donde el diseo de la
estructura se considera responsable de la calidad del servicio, en el modelo mdico el
acento se coloca en el desempeo de las unidades asistenciales de modo que los
integrantes son los que hacen el gran aporte a la atencin. Por ello, para mejorar la
calidad no es prioritario el cambio de sistema sino de las conductas.
Los dos ltimos modelos tienen coincidencias en el nfasis y la bsqueda de la
calidad. Pero tiene diferencias en la preeminencia del juicio de los clientes o usuarios y
en las estrategias para garantizar la calidad. La aparicin de los conceptos de Calidad
Total despert, en el campo de la salud, nuevas perspectivas que cuestionaron los viejos
modelos mdicos introduciendo aires renovadores.

532
Economa en salud

Si bien con finalidad didctica se han separado los tres modelos de monitoreo,
todos son beneficiosos y posibles de coexistir. Si se pretende el mejoramiento de la
calidad - garanta de calidad en el lenguaje actual - se debe reconocer humildemente que
es necesario todo tipo de acciones formales dentro de las instituciones de salud que sean
sistemticas y permanentes
3.1.Por el origen de las evaluaciones
Esta clasificacin hace referencia a las evaluaciones que se realizan dentro de una
institucin y que se originan en un problema crtico o son evaluaciones de rutina
llevadas a cabo en forma sistemtica por la unidad especfica. De ah que se pueden
agrupar en:
a. Evaluaciones motivadas por problemas detectados o que preocupan a
alguno de los niveles de conduccin de la institucin. Por ejemplo: muerte o
complicacin no esperada de un paciente, riesgos ocasionados por determinadas
tcnicas diagnsticas, accidentes transfusionales, situaciones con los pacientes que
determinan intervencin legal.
b. Evaluaciones planificadas por el rea de auditoria para buscar los problemas
de calidad. (monitoreo de la calidad propiamente dicho): monitoreo de eventos
adversos, seguimiento de indicadores epidemiolgicos, encuestas o entrevistas a
informantes claves.
Como se puede deducir ambos grupos se diferencian porque las primeras son
evaluaciones espordicas, cortas y referidas a un problema o paciente particular y, las
segundas, requieren que se programe una vigilancia de rutina para detectar problemas
encubiertos o menos reconocidos. En el primer caso las cuestiones que afectan la
calidad aparecen casi sorpresivamente y en el segundo se tratan de encontrar para
controlarlas o evitarlas, si es posible. Los incidentes crticos originan una investigacin
temporalmente cercana al hecho, para determinar causalidad y responsabilidad

533
Economa en salud

especfica caso por caso. En cambio el monitoreo planificado puede ser retrospectivo y
aun anticipatorio ya que los problemas detectados interesan como expresin indicativa
de un comportamiento mas generalizado.
3.2. Por el momento de la realizacin
Se trata de una clasificacin clsica y conocida por los interesados en estos
temas. Se relaciona con la oportunidad de aplicacin:
a- evaluacin previa al acto profesional (antes)
b- evaluacin concurrente (durante)
c- evaluacin posterior o retrospectiva (despus)
La evaluacin previa al acto profesional ha sido muy utilizada en las
auditorias tcnico-administrativas, principalmente para justificar la implementacin de
autorizaciones previas para internaciones, practicas costosas o poco conocidas (fuera de
los llamados nomencladores de prestaciones. En realidad esas autorizaciones estn
relacionadas con el control del gasto y la limitacin de practicas innecesarias. Cuando se
juzga la justificacin mdica de la solicitud sobre la base de la documentacin clnica,
son reales evaluaciones de calidad. En cambio cuando es una norma aplicada
indistintamente (Ej. : cobertura de un nmero prefijado de das de internacin) son
evaluaciones lcitas para un ente financiado pero poco tienen que ver con la calidad del
caso en cuestin.
La evaluacin concurrente es aquella que se realiza en el curso de la
atencin ambulatoria o de la internacin. Se pueden analizar tanto el proceso actual y
previo como los resultados parciales o inmediatos de la atencin. Como supone el
desplazamiento del o de los evaluadores hacia el lugar de atencin se necesita
disponibilidad suficiente de recursos humanos para la evaluacin. En nuestro pais
existen varios programas para evaluar la atencin de internacion y justificacin de:
Practicas, cirugas, prolongacin de internacion(rectificacin concurrente).

534
Economa en salud

Uno de esos programas fue puesto en marcha en 1981 por el Instituto

Nacional

de Seguro social para Jubilados y Pensionados (INNSSyJ): programa de

Evaluacin Concurrente (PCE.). Abarcaba a todas las instuciones contratadas del

rea Metropolitana (86 sanatorios, clnicas, hospitales de comunidad y pblicos)
donde se

evaluaban

a todos los pacientes

internado durante su permanencia

(Borini,1987)
Con respecto a la tercera evaluacin o posterior se aplica para analizar
procesos retroactivos o resultados inmediatos o ms alejados de la atencin. En el
primer caso sera conveniente que la evaluacin no estuviera muy distante del episodio
para evitar informacin incompleta o inoportunidad de las medidas correctivas.
En cambio en los estudios de resultados, la distancia del hecho estara definida
por el tipo de resultados a considerar.
Si se pretende evaluar tiempo de sobreviva despus de una terapia quirrgica o
medicamentosa, es posible que la evaluacin sea mas alejada que en los estudios de
condiciones al alta de los pacientes (curado, mejorado, peor, muerto)
3.3. Por el enfoque conceptual de las evaluaciones
Consiste en la clasificacin de las evaluaciones en algunos de los abordajes clsicos
de Donabedian (su llamada triloga):
a. evaluacin de estructura
b. evaluacin de proceso
c. evaluacin de resultado
Estos tres enfoques han tenido la virtud de ordenar y operativizar la evaluacin
por constituir categoras excluyentes,

donde cada una conserva su individualidad. En

cualquier circunstancia siempre es posible encasillarla en alguno de esos enfoques. Se

podr ampliar la aplicacin a niveles macros y mesos, se podrn incluir subcategoras

535
Economa en salud

como lo hicieran William son, De Geyndt, Doll y otros investigadores, pero la matriz
conceptual permanece inalterable y constituye un punto de referencia bsico en las
evaluaciones de calidad.
. En sntesis, la clasificacin diferencia las tcnicas que miden las condiciones en
que se presta la atencin (estructura) de las actividades que la componen (proceso) y de
los cambios deseados o indeseados en individuos o poblacin atribuibles a la atencin
precedente (resultados).
Un contenido

adicional sobre este punto es que

estos

3 enfoques son

complementarios y para conseguir la integralidad del monitoreo es conveniente

incluir tcnicas, mtodos que contemple alguno de los contenidos de los 3 enfoques
3.4. Por el tipo de tcnicas para la obtencin de los datos
El desafo de la evaluacin estuvo centrado por mucho tiempo en el principio
enunciado por Galileo Galilei: se debe medir todo lo medible y hacer medible todo lo
que no lo es". Expresa un pensamiento matemtico, numrico, preciso, que en filosofa
de la ciencia se llam el positivismo lgico, nacido a principios de siglo en Viena.
Pero los fenmenos de interrelaciones humanas, como son los de la atencin
mdica, difcilmente puedan traducirse en todos sus matices solamente con nmeros. A
veces, cuando no siempre, las evaluaciones reflejan pareceres, opiniones, de los
evaluadores, de los evaluados y de los pacientes o poblacin estudiada. En
consecuencia, las tcnicas cuantitativas no son suficientes para reflejar todos los
aconteceres. Para mejorar esa visin se han incorporado, en los ltimos aos, mtodos
provenientes de otras disciplinas, principalmente de las ciencias sociales reivindicadas
en el campo de la calidad luego de ser ignoradas o consideradas menos precisas que lo
contable numricamente.

536
Economa en salud

En general esas tcnicas se basan en los juicios bien fundados de quienes estn
involucrados en la atencin mdica (comunidad, pacientes, directivos, profesionales,
tcnicos. Estos juicios son recogidos y procesados con cierta metodologa que les dan
validez.
En Resumen, se pueden considerar dos tipos de obtencin de datos:
a..Evaluacin con tcnicas cuantitativas
b. Evaluacin con tcnicas cualitativas
En el caso de las tcnicas cuantitativas la informacin se logra mediante el
conteo caso por caso, hecho por hecho, de un evento, o situacin de la atencin mdica
(nmero de muertes, diagnsticos correctos, operaciones sin complicaciones.

En

cambio la procedencia del dato en las cualitativas es la opinin, el parecer de los actores
consultados individual o grupalmente, sobre la magnitud, calificacin o ocurrencia de
esos eventos o circunstancias.
En este momento se pueden mencionar algunas tcnicas cualitativas que se
han incorporado, que son tan slo ejemplos de todas las posibles:
Entrevistas y redes de Informantes Claves: individuos que por su educacin,
experiencia, posicin en la comunidad o por la funcin que desempean, conocen
ciertos problemas o situaciones con mayor profundidad que el resto. Para perfeccionar
la informacin se suele organizar una red de informantes de distintas categoras o
ubicaciones dentro de la poblacin general o institucin.
Talleres de confrontacin: grupos de participantes homogneos internamente y
diferenciados por algn atributo que puede ser la pertenencia a distintas organizaciones,
subsectores o niveles. Se supone que los actores diferenciados tienen percepciones u
opiniones diferentes de la variable o aspecto a evaluar. La confrontacin de los distintos

537
Economa en salud

juicios puede permitir la explicitacion de supuestos valorativos que condicionan las

conductas de los diferentes actores y la comprensin de problemas originados en
percepciones e interpretaciones diferentes de la misma realidad. En el Taller se pueden
recoger los datos a travs de cuestionarios cerrados o abiertos, que se responden
individualmente. Posteriormente, en reunin plenaria se profundiza la discusin de los
factores que inciden en las distintas perspectivas.
Encuestas de opinin: recoleccin de informacin, generalmente por muestra, a
un grupo definido de poblacin acerca de la satisfaccin por los servicios de salud
recibidos o con derecho a obtenerlos. Son las tcnicas cualitativas ms usuales en las
organizaciones de salud. Actualmente se distinguen las encuestas dirigidas a los
usuarios (clientes externos) y a los integrantes de las unidades asistenciales de la
institucin (clientes internos)
Encuesta "Lo que dicen los pobres"
En 2003 SEDESOL dise la encuesta que se denomin Lo que dicen los pobres que
fue aplicada a una muestra de 3 mil hogares en situacin de pobreza de patrimonio, y
que tiene representatividad nacional, urbana/rural y de las regiones Norte, Centro y Sur
del pas. Esta tiene el fin de escuchar las voces de los pobres y obtener de ellos mismos
informacin que permita entender cul es su percepcin del problema, qu tipo de
soluciones plantean, y conocer su percepcin sobre la pobreza.
Entre las conclusiones obtenidas a partir de la encuesta, destacan las siguientes:

La mayora de los pobres relaciona a la pobreza con satisfactores inmediatos

como la comida, la falta de dinero, o la salud.

Ms de una tercera parte opina que existen pobres por voluntad de Dios, por
mala suerte, o porque en el mundo siempre hay ricos y pobres.

Las acciones gubernamentales ms valoradas para hacer frente a la pobreza son

los apoyos econmicos, de alimentacin y de salud.

Los pobres prefieren acciones dirigidas hacia los grupos de menores recursos,
que las acciones universales que benefician a todos por igual.

538
Economa en salud

La gran mayora de los pobres prefiere una casa sin servicios, pero propia, que
una casa con todos los servicios, pero que no sea suya.

La gran mayora de los pobres prefiere tener tierras en una zona aislada, pero
que sean propias, a tierras en otro tipo de lugares, pero que no sean suyas.

La poblacin en situacin de pobreza recurre a la familia como primera opcin

para mejorar el lugar en donde vive, en caso de accidente, de desastre natural,
para conseguir empleo, cuando se tienen problemas de dinero, o cuando no se
tiene para comer.

Por primera vez las voces de los pobres se toman en cuenta como sujetos activos de la
poltica social, lo que contribuir al diseo de polticas pblicas que permitan atender
sus necesidades de manera ms eficiente2.
Autopsia oral: tipo particular de encuesta de opinin a la familia que padeci la
muerte de un nio

o familiar. Se trata de un estudio de caso para dilucidar las

condiciones y circunstancias en que se produjo la muerte desde la perspectiva de los

directamente afectados. Los ejes de la entrevista son: la composicin de la familia, los
procesos de salud, la relacin con el sistema de salud, el episodio de muerte y la red
social.
Crculos de Calidad: grupos de personal voluntario que trabaja en una Unidad de
Atencin y que se rene para encontrar soluciones posibles a los problemas concretos
detectados. Se requiere de un moderador o facilitado con capacitacin especfica, del
compromiso de los integrantes del rea y de la conduccin del establecimiento. Se
basan en que el personal directo es el que mejor sabe cmo desempear las tareas en sus
lugares de trabajo. Se les da la oportunidad de utilizar plenamente su caudal de
experiencia para mejorar y transformar las tareas.
3.5. Por la validez de los resultados
Esta clasificacin se refiere a los resultados de la evaluacin hecha sobre
cualquiera de los tres enfoques comentados. Tiene que ver con la exactitud de los datos,

539
Economa en salud

con la precisin con que se elaboran y, principalmente con las normas, criterios con los
cuales se evala.
Existe la tendencia a validar los resultados por la frecuencia de los hechos,
reproducibilidad, eliminacin del azar y otras consideraciones cientficas. Sin embargo,
en la evaluacin de la atencin mdica la validez se relaciona, en primera instancia, con
el juicio crtico que utilizan los evaluadores. Estn mas relacionada con la confiabilidad
que con la rigurosidad estadstica.
Los resultados son ms validos si se comparan con normas explcitas, conocidas
y consensuadas. Si los evaluadores son imparciales. Si el mismo hecho es evaluado por
diferentes evaluadores y coinciden. Si la documentacin es completa y veraz. Si es
posible distinguir lo que es bueno de lo que es malo para los pacientes.
De acuerdo con estas ideas las evaluaciones pueden ser:
a. Evaluacin confiable
b. Evaluacin dudosa o discutible
c. Evaluacin no confiable
En general es una tipologa que no se utiliza habitualmente. Sin embargo hace a
la credibilidad de las evaluaciones y compromete el afianzamiento de las tareas. Por ello
debera estar presente como juicio a las propias evaluaciones, a los procedimientos y a
los procesos afectivos que se ponen en marcha.
En una publicacin referida a los Crculos de Calidad (R. Combeller, 1988) se
comentan las pautas que se toman en cuenta en el anlisis grupal de los problemas,
puntuando una serie de preguntas referentes al procedimiento y al proceso de anlisis.
Por ejemplo: "Ha sido identificado el problema de tal forma que todos estn de
acuerdo con su definicin?, se ha valorado la gravedad, urgencia, y tendencia del
problema? Han participado en la identificacin las personas involucradas? Existe

540
Economa en salud

conciencia que se buscan causas y no culpables?... A cada pregunta se le adjudica un

puntaje segn la escala de "todo", "casi todo", "en parte". "Casi nada" y "nada".
La reflexin sobre los resultados encontrados, su validez e importancia en
cuanto a gravedad, frecuencia, costo, repercusin sobre los pacientes, debera forma
parte del mismo programa evaluativo.
3.6. Por la participacin de las personas involucradas
Se puede distinguir un modelo restringido de participacin integrado por mdico/
paciente y otros ampliados hasta llegar al de un sistema de salud / poblacin, con varias
situaciones intermedias. En todo el concepto de participacin se refiere a los dos
componentes de la interrelacin: efector y receptor o con derecho a la atencin.
Como los dos trminos de la vinculacin se pueden ampliar progresivamente, se debe
definir cada vez los sujetos involucrados. En consecuencia, se pueden disear:
a- Evaluaciones participativas
b- Evaluaciones tcnicas
En realidad en la medida que uno incorpora el concepto de nter disciplinas est
sealando formas de participacin pero siempre dentro del campo de los que dan
atencin y no desde el que la recibe. La pregunta que siempre subyace cuando se
menciona la intervencin de los pacientes o beneficiarios es: Estn en condiciones de
evaluar situaciones tcnicas y no tan slo ciertos requisitos estructurales como serian las
comodidades o preferencias? De hecho los pacientes juzgan el desempeo profesional
en base a comportamientos y resultados. De hecho que esa evaluacin orienta la
demanda y la eleccin del prestador, siempre que se tenga la posibilidad hacerlo. Tal vez
los pacientes no puedan opinar sobre el riesgo de muerte o de complicaciones de la
patologa oncolgica pero pueden saber la mejor manera de afrontar los malestares, los
dolores y an la misma muerte. Nadie duda hoy de las bondades de los grupos de
autoayuda o de auto cuidado.

541
Economa en salud

Este reconocimiento de la contribucin de pacientes y consumidores no aminora

la responsabilidad que tienen en la calidad lograda. Son corresponsales junto con los
prestadores de ese nivel.
3.7. Por la base que sustenta los juicios
Se trata aqu de diversificar las evaluaciones de acuerdo con los parmetros de
medicin que se empleen. No se alude a las cualidades de estos juicios (severos,
estrictos, benvolos o laxos) sino a las categoras normativas en que se basan:
a- Evaluacin a travs de criterios orientadores
b- Evaluacin a travs de opinin de consultados
c- Evaluacin a travs de estndares, indicadores
d- Evaluacin a travs de normas, reglas de atencin
Las dos primeras categoras se relacionan con juicios empricos, experiencia,
que tienen cierta flexibilidad y practicidad en la aplicacin. Generalmente los
parmetros son implcitos o de formulacin solamente indicativa. Son tiles en
evaluaciones fundadas en juicios de expertos o de informantes calificados y tienden a
ser espontneas y poco estructuradas.
Los estndares o indicadores, en cambio, son medidos cuantitativas que, lo
mismo que las normas se pueden obtener por: consenso de expertos, o por estadsticas
de la propia realidad, de otras similares o las consideradas ptimas. Las comparaciones
ofrecen pocas alterna nativas de juzgamiento. Se cumplen o no se cumplen las normas.
De ah que esta limitacin deba ser tenida en cuenta en la formulacin del estndar de
modo que tenga ductibilidad. Una forma de "ablandarlo" consiste en establecer
ponderaciones de acuerdo con los riesgos que implique la falta de cumplimiento o
definir normas mnimas, ptimas, obligatorias u opcionales.

542
Economa en salud

Generalmente estas medidas cuantitativas son explcitas y formuladas en forma

previa a la evaluacin. Deberan cumplir ciertos requisitos para que tengan validez: que
se originen en hechos cientficos, que sean aceptados por consentimiento, que permitan
discriminar los fenmenos que analizan, que sean alcanzables o factibles.
Por otra parte los juicios basados en opiniones, consultas u observaciones son
menos estructurados y su validez se fundamenta en las condiciones y capacidad de los
evaluadores en obtener informacin confiable y en la eleccin de los informantes. La
esencia de la evaluacin se sustenta tanto en los parmetros que se utilicen como en la
manera en que se empleen.
3.8. Por la categora de los fenmenos a estudiar
Otra forma de clasificar las evaluaciones es considerar:
a-Episodios clnicos- quirrgicos
b- Eventos adversos
c- Procedimientos diagnsticos
d- Teraputicas selectivas
La primera se refiere al estudio de episodios clnicoquirrgicos abarcando
toda la etapa de su atencin. Las dos ltimas, en cambio, son categoras seleccionadas
por la etapa de atencin a considerar.
Los episodios clnicos - quirrgicos a su vez se pueden subdividir segn se
analicen condiciones, enfermedades o problemas o si comprenden la etapa PRE, Inter. Y
postinstitucional.
La siguiente categora se refiere a la evaluacin de los eventos
adversos

que son resultados desfavorables de la atencin como muertes,

complicaciones u otros incidentes crticos inscriptos en la esfera socio-afectiva (quejas,

insatisfacciones, opiniones adversas.

543
Economa en salud

Estos estudios estn encaminados a develar la responsabilidad por accin u

omisin de la institucin sobre los hechos enunciados y, principalmente, si pudieron ser
evitados. Se inscriben en la tradicin del quehacer profesional, por lo que suelen ser un
buen acicate para comenzar las tareas de monitoreo.
Los dos apartados ltimos se vinculan con la justificacin mdica de
procedimientos diagnsticos y teraputicos seleccionados por condiciones
tales como: costo, riesgo o utilidad. Responden a las preocupaciones actuales por los
avances tecnolgicos y a los cuestionamientos sobre la efectividad y eficacia clnica
para los pacientes.
4.Las Tcnicas para Mejorar la Calidad
La calidad de la atencin mdica despierta actualmente muchas controversias,
relacionadas con la necesidad de debatir la vinculacin entre calidad y costos y con la
bsqueda de estrategias ms acertadas para mejorarla.
Ese ltimo punto es la preocupacin actual de todos los que estn implicados en
el tema y es consecuente a la etapa, ya superada, en la cual los esfuerzos se centraban en
la implementacin de tcnicas, abordajes para medir y evaluar la calidad. Trataban que
los responsables directos de la atencin aceptaran los distintos modelos que las
necesidades y marcos tericos proporcionaban. Esta conducta permiti el desarrollo de
numerosos instrumentos, mtodos y la acumulacin de datos, experiencias acerca de
qu evaluar y cmo hacerlo.
Pero este cambio no es suficiente. Se trata tan slo de un camino para mejorar la
atencin en la direccin que las evaluaciones nos estaran indicando.

544
Economa en salud

Creer que la obtencin de resultados que sealen desempeos mejorables es la

finalidad de los programas de calidad es confundir los medios con los fines y
equivocarse en los procesos de cambio.
Felizmente en la actualidad muchos tcnicos, expertos en los temas de calidad,
estn insistiendo en que se debe trabajar en el mejoramiento de la calidad de servicios y
sistemas de salud y llegan a establecer como meta "la garanta de calidad", finalidad
idealista, poco real, pero que orienta todo un pensamiento y accin al respecto.
Establecer que el objetivo es progresar, corregir, significa que la evaluacin debe estar
inserta en el programa de mejoramiento y no lo inverso.
Si se trata de una evaluacin interna, los estudios son parte del mecanismo de
monitoreo a partir de los cuales se inicia la etapa de reconversin. Para lograrlo se abren
varios caminos alternativos cuya eleccin depende del modelo jerrquico y participativo
que tenga la institucin.
En los modelos verticalistas sern los miembros o responsables de la
conduccin (directivos, gerentes, jefes) los encargados de desmenuzar los resultados de
las evaluaciones, jerarquizarlos, y proponer soluciones viables, posibles, de acuerdo con
un minucioso balance entre los factores que estaran a favor de las soluciones
propuestas y aquellos que pueden ser obstculos o impedimentos.
En los modelos ms participativos el compromiso de reconocer los
problemas y definir las soluciones abarcara a todos los componentes de la institucin
porque directa o indirectamente todos estaran implicados. Este es el modelo que trabaja
la propuesta de Calidad Total en donde la estrategia para lograrla se centra en la
organizacin de los llamados Crculos de Calidad compuestos por los integrantes de las
distintos sectores de produccin de bienes o servicios.
Cualquiera fuera el camino que se adopte para lograr el objetivo de progresar,
requiere una apropiada conceptualizacin y definicin de actividades precisas.
Convocar a personas sin un plan de anlisis, sin una metodologa de abordaje puede ser

545
Economa en salud

tan frustrante como no hacer nada. Antes, los tcnicos se esforzaron por crear
instrumentos para evaluar, ahora deberan estar trabajando, proponiendo mecanismos
hbiles para abordar y solucionar los problemas evitables.
Si la evaluacin nos dice, por ejemplo, que hubo pacientes internados que se
desnutrieron indebidamente, que en pacientes oncolgicos se retard el diagnstico por
desacuerdos entre los equipos, si algn paciente falleci por una complicacin evitable
Cmo se debe proceder para evitar esas cuestiones? Debo formular una hiptesis
explicativa y de acuerdo con ella proceder o debo recorrer en el anlisis todo el camino
causa-efecto propuesto en los modelos de calidad total? En ese ltimo caso la
metodologa que se plantea es la indicada para resolver problemas identificados.
Esta afirmacin est avalada en los resultados observados en los Talleres
docentes organizados sobre temas de Calidad donde, con las adaptaciones
correspondientes, se realiz la experiencia de trabajar con los participantes como si se
tratara de un crculo de calidad. (Busso ,1997)
CALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD
Para llegar a alcanzar una mayor calidad en los servicio de salud se requiere analizar los
siguientes puntos:
1. Cultura de servicio.
El servicio es una de las palancas competitivas de los negocios en la actualidad.
Prcticamente en todos los sectores de la economa se considera el servicio al cliente
como un valor adicional en el caso de productos tangibles y por supuesto, es la esencia
en los casos de empresas de servicios.
Las empresas se deben caracterizar por el altsimo nivel en la calidad de los
servicios que entrega a los clientes que nos compran o contratan. La calidad de los
servicios dependen de las actitudes de todo el personal que labora en el negocio. El
servicio es, en esencia, el deseo y conviccin de ayudar a otra persona en la solucin de

546
Economa en salud

un problema o en la satisfaccin de una necesidad. El personal en todos los niveles y

reas debe ser consciente de que el xito de las relaciones entre la empresa y cada uno
de los clientes depende de las actitudes y conductas que observen en la atencin de las
demandas de las personas que son o representan al cliente.
Las motivaciones en el trabajo constituyen un aspecto relevante en la
construccin y fortalecimiento de una cultura de servicio hacia nuestros clientes. Las
acciones de los integrantes de la empresa son realizadas por ciertos motivos que son
complejos, y en ocasiones, contradictorios. Sin embargo es una realidad que cuando
actuamos a favor de otro, sea nuestro compaero de trabajo o alguien que es nuestro
cliente, lo hacemos esperando resolverle un problema. El espritu de colaboracin es
imprescindible para que brinden la mejor ayuda en las tareas de todos los das.
2. Definicin de calidad en el servicio.
Satisfacer, de conformidad con los requerimientos de cada cliente, las distintas
necesidades que tienen y por la que se nos contrato. La calidad se logra a travs de todo
el proceso de compra, operacin y evaluacin de los servicios que entregamos. El grado
de satisfaccin que experimenta el cliente por todas las acciones en las que consiste el
mantenimiento en sus diferentes niveles y alcances.
La mejor estrategia para conseguir la lealtad de los clientes se logra evitando
sorpresas desagradables a los clientes por fallas en el servicio y sorprendiendo
favorablemente a los clientes cuando una situacin imprevista exija nuestra intervencin
para rebasar sus expectativas.
3. Sensibilidad de los clientes a la calidad.
Los compradores o consumidores de algunos productos o servicios, son poco
sensibles a la calidad, sin embargo es posible influir en los clientes potenciales y
actuales para que aprecien los niveles de calidad en los mismos. Esto se puede lograr
mediante la interaccin consistente con el cliente para desarrollar un clima de confianza
y seguridad por la eliminacin de cualquier problemtica de funcionamiento,

547
Economa en salud

resistencia, durabilidad u otro atributo apreciado por los cliente; esto se puede lograr
mediante el aseguramiento de calidad en el servicio y el pleno conocimiento, por parte
de los clientes de los mecanismos de gestin de la calidad.
4. Parmetros de medicin de calidad de los servicios.
Si partimos del aforismo "solo se puede mejorar cuando se puede medir",
entonces es necesario definir con precisin los atributos y los medidores de la calidad de
los servicios que se proporcionan al mercado.
Este es un trabajo interdisciplinario de las distintas reas de institucin y de una
estrecha comunicacin con los clientes a fin de especificar con toda claridad las
variables que se medirn, la frecuencia, acciones consecuentes y las observaciones al
respecto.
5. Sistema de evaluacin de la calidad de los servicios.
Lgicamente, se requiere continuar con el la evaluacin sistemtica de los
servicios. Este sistema puede ser un diferenciador importante ante los ojos del cliente
porque se le entregue constantemente los resultados y el nivel de satisfaccin acerca de
los servicios.
6. Diferenciacin ante el cliente mediante la calidad.
Como ya se comento en el inciso anterior, un buen sistema de calidad del
servicio se puede constituir en el diferenciador de los servicios que se ofrecen, dado que
se pueden percibir como "commodities", los cuales deben distinguirse por los niveles de
satisfaccin de los clientes y por el sistema que soporta esos ndices de desempeo que
se informan con puntualidad, validez y pertinencia a los clientes. Adems se destacarn
los beneficios de esta diferenciacin: Objetividad, control exhaustivo, mximo
compromiso, dinamismo, facilidad y practicidad operativa.
7.Desarrollo del factor humano como agente fundamental de la
calidad.

548
Economa en salud

Los servicios ofrecidos dependen en gran medida de la calidad del factor humano que
labora en el negocio.
Se deben afinar y fortalecer los procesos de integracin y direccin del personal
para obtener los niveles de calidad ya sealados, reiteradamente, en los puntos
anteriores. El rea responsable de la administracin de factor humano jugar un papel
central en las estrategias competitivas que se diseen, ya que aportar sus procesos para
atraer y retener talento en la organizacin. La profesionalizacin de: planes de factor
humano, reclutamiento, seleccin, contratacin, orientacin, capacitacin y desarrollo,
remuneraciones, comunicacin interna, higiene y seguridad y las relaciones laborales
contribuir significativamente en la construccin de ventajas competitivas ancladas en
el personal: sus conocimientos, sus experiencias, su lealtad, su integridad, su
compromiso con los clientes la empresa y sus colegas.
8. Diseo de las estrategias, sistemas, polticas y procedimientos de
calidad.
Estrategia de servicio: Definicin del valor que se desea para los clientes.
El valor como el principal motivador de la decisin de compra y por lo tanto como la
posicin competitiva que se sustentar en el mercado.
Sistemas: Diseo de los sistema de operacin, tanto de la lnea frontal de
atencin a los clientes, como de las tareas de soporte y apoyo a los frentes de contacto
con el cliente.
Polticas y procedimientos: Consolidar las polticas y los procedimientos
de las distintas reas de la empresa, enfocadas a reforzar las prcticas de calidad del
servicio. Este punto es muy importante dado que debe favorecer la agilidad de respuesta
y el sano control de los recursos utilizados en la entrega de los servicios.
9. Gestin de la calidad del servicio.

549
Economa en salud

Se requiere de un sistema que gestione la calidad de los servicios. Aqu es

pertinente establecer el ciclo del servicio para identificar los momentos de verdad y
conocer los niveles de desempeo en cada punto de contacto con el cliente.
La gestin de calidad se fundamenta en la retroalimentacin al cliente sobre la
satisfaccin o frustracin de los momentos de verdad propios del ciclo de servicio. En
los casos de deficiencias en la calidad, son crticas las acciones para recuperar la
confianza y resarcir los perjuicios ocasionados por los fallos.
10. Mercadotecnia relacional (MR) para monitorear la percepcin y
niveles de satisfaccin de los clientes para mejorar los proceso de
calidad.
En la actualidad los clientes esperan un trato personalizado con esmero y
amabilidad. La mercadotecnia relacional pretende establecer una base de relaciones con
los clientes de largo plazo, por lo tanto el rea comercial debe llevar los registros
sistemticos de las peticiones, inquietudes, reclamaciones y nuevas demandas de los
clientes. Esto nos permitir un conocimiento ms profundo del comportamiento del
cliente en todo el ciclo del servicio.
La informacin arrojada por la MR ser la base para adelantarse a las
necesidades de los clientes. La innovacin en las respuestas que se den representar un
alto valor en la conservacin de los clientes y en la referencia que hagan para atraer
nuevos.
El propsito central de la MR consiste en retener clientes actuales y mejorar la
captacin de clientes nuevos por el trato personalizado, diseo de una oferta acorde a las
necesidades y exigencias de cada prospecto.
CALIDAD, OPININ, SATISFACCIN, CLIENTES.

550
Economa en salud

La orientacin de los servicios hacia las demandas de quienes los utilizan est
cada da ms presente en las propuestas de profesionales, gestores y planificadores del
mbito sanitario. Actualmente y desde corrientes cercanas al marketing, surgen
propuestas de control de la calidad de los servicios a partir de la opinin de los usuarios
que los utilizan.
En esta lnea, el anlisis de la opinin de los usuarios incorpora la perspectiva de
los ciudadanos en el marco global de la evaluacin de los programas de salud. En
estudios revisados sobre satisfaccin y calidad, se concluye que en general los usuarios
estn globalmente satisfechos con los servicios que reciben, pero al ir a temas ms
concretos como informacin, trato o amabilidad esta satisfaccin disminuye.
Donabedian agrupa en tres categoras los componentes fundamentales del
servicio susceptibles de generar satisfaccin: componente tcnico, componente
interpersonal, y componente del entorno y sus comodidades. Este modelo junto a las
aportaciones realizadas por autores como Berry y Parasuraman apuntan a un conjunto
de variables (SERVQUAL) que posibilitan una aproximacin fiel y discriminada sobre
las debilidades y fortalezas del servicio que se evale.
METODOLOGA:
Se utiliz una metodologa de carcter cualitativo basada en grupos de discusin
(cinco grupos de usuarias). Esta opcin unida a la utilizacin de tcnicas para la
seleccin de fortalezas y debilidades del sistema, desde la perspectiva del anlisis
estratgico (DAFO) nos permite obtener informacin en profundidad de cara a
identificar puntos fuertes y puntos dbiles del programa. Las variables dependientes de
este estudio son las propuestas por el modelo Calidad del Servicio (SERVQUAL) de
Parasuraman y cols. Para la segmentacin de los grupos se tuvieron en cuenta las
siguientes variables independientes: edad, grado de reconversin del servicio, la
relacin con el servicio y el tipo de servicio utilizado y la accesibilidad geogrfica al
mismo.

551
Economa en salud

Fases de Operacin Tec. Cuantitativa Tec. Cualitativa

1. Identificar problemas Trazadoras
Eventos adversos
Otros
Informantes clave
Crculos de Calidad
Encuestas
Juicios grupales
2. Jerarquizar problemas Valores estadsticos Diagrama de Pareto
3. Analizar las causas Investigaciones evaluativas Diagrama de causa-efecto
4. Buscar soluciones Definir indicadores ptimos Discutir el campo de fuerzas
De acuerdo con las actividades propuestas, el primer paso es la deteccin de los
desvos, problemas y consiste la etapa ms conocida, tal como fuera comentado. Por eso
nos detendremos en algunas de las tcnicas indicadas para las restantes actividades.
Jerarquizar o seleccionar los problemas ms trascendentes para
proponer soluciones.
Para ello se puede utilizar el Mtodo de Pareto. Consiste en seleccionar los
problemas que tienen la mayor importancia relativa, por ejemplo aquellos que renen el
80% de los puntos asignados prioritariamente por el grupo evaluador, al conjunto de
problemas.
El porcentaje se puede determinar en base a la votacin de los participantes en el
anlisis (mtodo cualitativo) o por la obtencin de datos sobre la frecuencia del evento
(mtodo cuantitativo).
Para elaborar la grfica de Pareto se coloca en el eje vertical la frecuencia de
cada problema y en el eje horizontal los problemas codificados, ordenados de mayor a
menor y de izquierda a derecha.
Se traza la lnea acumulativa desde el ngulo inferior izquierdo hasta el superior
derecho que representa el 100% de las frecuencias. Los problemas que abarcan el 80%
son los considerados en la primera etapa.

552
Economa en salud

 Analizar las causas que provocaron los problemas seleccionados.

Se proponen dos tcnicas:
a- Diagrama de causa-efecto
Donde se deben identificar todas las probables causas del problema (efecto) y se
someten a una cuidadosa revisin tratando de ordenarlas segn importancia. De esta
forma se intenta llegar a la o las verdaderas causas a travs de discusin y acuerdos
entre los participantes.
b- Diagrama del proceso de causa-efecto
Tcnica parecida a la anterior de la que se distingue porque se debe establecer la
secuencia de la aparicin del problema y, en cada paso (proceso), determinar la causa
que condicion esta etapa. Este procedimiento es ms complejo y es aconsejable
ponerlo en prctica cuando el grupo tenga experiencia en este tipo de anlisis.

Buscar soluciones factibles para las causas reconocidas por el

grupo
Para ello se puede utilizar el Esquema del Campo de Fuerzas. Este

modelo considera que en cualquier mbito laboral se produce un campo donde se

manifiestan diversas fuerzas que actan en direcciones opuestas, unas favorecen y otras
obstaculizan los cambios o propuestas de solucin. Se deben sopesar ambas fuerzas
porque de esa forma se proponen soluciones viables. Las fuerzas restrictivas impiden la
realizacin de programas de mejoramiento y por lo tanto hay que identificarlas para
buscar otras soluciones con ms posibilidades de xitos.
Al concluir con el paso descrito, an falta la etapa ms relevante porque
representa la culminacin de todo el esfuerzo citado: decidir los cursos de accin para
mejorar, modificar, abordar el problema encontrado. Hacer posible las soluciones
decididas.
Esto debera ser ms fcil si todas las actividades comentadas se encuentran
contenidas, incluidas en un programa que siguiera algunas de las lneas que se proponen

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Economa en salud

actualmente: "Calidad Total" "Garanta de Calidad" o "Mejoramiento continuo de

Calidad".
Es decir que los esfuerzos individuales deben estar apuntalados por las
decisiones institucionales que se comprometan con la calidad.

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Economa en salud

Conclusiones
La calidad del servicio se traduce en un mayor o menor grado de satisfaccin del
usuario, en funcin de las expectativas previamente generadas. Una vez obtenida la
satisfaccin del usuario esta es normalmente una condicin necesaria pero no suficiente
para generar la lealtad del usuario.
La calidad del servicio afecta en forma clara y directa un atributo de la
personalidad CONFIANZA, el mximo grado de confianza se obtiene evidentemente de
la relacin personal, en la demostracin de promesas cumplidas que se consigue
claramente de forma muy superior, a travs del servicio prestado. Por consiguiente:
Lograr la excelencia en el servicio es el mejor medio para conseguir la
fidelizacin del usuario.
La calidad del servicio es una condicin necesaria pero no suficiente para
generar la lealtad del usuario.
Una mala calidad en el servicio tiene como consecuencia la insatisfaccin del
usuario y los reclamos por parte de este y por lo contrario un usuario satisfecho tiene
como consecuencia un compromiso afectivo y continuo hacia la institucin.

555
Economa en salud

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