CASE

DIARE CAIR AKUT

dengan
DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Disusun oleh :
(-)

PEMBIMBING :
-

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKM
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
-

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita

: -

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 1 thn 3 bulan

Tanggal dirawat

: 10 April 2010

Tanggal diperiksa

: 10 April 2010

Ayah : Nama

: -

Umur

: 25 tahun

Pendidikan : SMP
Pekerjaan

: Pegawai swasta

Penghasilan : tidak mau menyebutkan

Alamat
Ibu

: Nama
Umur

:: : 23 tahun

Pendidikan : SMP
Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : Alamat

:-

II. ANAMNESIS

2. 1. Heteroanamnesis diberikan oleh Ibu penderita tanggal 2. 2. Keluhan Utama : Mencret

2. 3. Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien mencretmencret 5x/hari sebanyak gelas aqua setiap kalinya, menyemprot,
konsistensi tinja cair, tidak disertai ampas, berwarna kuning keputihan, berbau
asam, tidak disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai dengan muntahmuntah, berisi makanan yang dimakan, muntah setiap kali diberi makan,
jumlah sesuai yang dimakan. Pagi harinya sebelum masuk Rumah Sakit
Immanuel disertai panas badan yang timbul mendadak, tidak terlalu tinggi dan
terus menerus, panas badan tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, keluar
cairan dari telinga, perdarahan spontan di gusi, mimisan, bintik-bintik maupun
kemerahan di kulit. Sejak mencret-mencret pasien menjadi lebih lemas dan
rewel, selain itu mata pasien terlihat lebih cekung.
Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien batukbatuk berdahak namun sulit dikeluarkan disertai pilek dengan ingus bening.
Disangkal adanya keluhan sesak nafas, riwayat batuk lama, penurunan berat
badan dan keringat malam.
BAK : Warna kuning jernih, volume dan frekuensi normal, nyeri (-)
RPD

: Pasien tidak pernah mencret-mencret ataupun batuk-batuk sebelumnya

RPK

: Ibu dari pasien juga menderita penyakit diare

UB

: Sudah diberi oralit dan obat penurun panas, tetapi tidak membaik
sehingga pasien dibawa ke RSI.

2. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan :

Anak ke 2 dari 2 anak. Lahir hidup : 2 Lahir mati : - Abortus : Lahir aterm, lahir spontan langsung menangis, ditolong oleh dokter.
Berat badan lahir : 3700 gram

Panjang badan lahir : 51 cm

2. 5. Tumbuh kembang anak

Berbalik: 4 bln

Bicara 1 kalimat: - bln

Duduk dengan bantuan: -

Membaca: - bln

Duduk tanpa pegangan: -

Menulis: - bln

Berjalan tanpa dipegang: -

Sekolah: -bln

Bicara 1 kata: -

2. 6. Susunan keluarga
No. Nama
2. 7.

Umur

L/P

Keterangan

Tn. Yohanes

25 tahun

Ayah, sehat

Ny. Karmila

23 tahun

Ibu, sakit diare

Anggia Fitria

3 tahun

Kakak, sehat

M Azfa Rayhan

1 th 3 bln

Pasien

No.

Nama

Dasar

Ulangan

No.

Nama

Anjuran

1.

BCG

1x (Scar +)

6.

HiB

2.

DPT

2X

7.

MMR

3.

Polio

2X

8.

Hep. A

4.

Hepatitis B

2X

9.

Cacar

5.

Campak

1X

air
Typhim

2. 8. Makanan

I
m
un
isa
si

Usia 0 sekarang : ASI sesuka bayi

Usia 6 bulan sekarang : mulai diberikan makanan tambahan
2. 9. Penyakit dahulu
Batuk pilek : -

Difteri

: -

Campak

: -

Diare

: -

Tetanus

: -

Ginjal

: -

Tifus perut

: -

Hepatitis

: -

Asma / Alergi : -

Pneumonia

: -

TBC

: -

Kejang

: -

Batuk rejan

: -

Cacar Air

: -

Lainnya

: -

: -

2. 10. Penyakit keluarga

Asma

: -

Penyakit darah

TBC

: -

Peny. Keganasan : -

Ginjal

: -

Kencing manis

Lain lain

: -

: -

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan umum
Kesadaran penderita

: Compos Mentis

Keadaan sakit

: sedang (penderita cengeng dan rewel)

Posisi

: tidak terdapat letak paksa

Penampilan umum

: Mental : rewel
Fisik

: lemah

3.2. Tanda vital

Nadi

: 140x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup

Respirasi : 36x / menit , tipe : abdominalthorakal

: 37,1 C ( aksiler )

Suhu

3.3. Pengukuran
Umur

: 1 tahun 3 bulan

Berat Badan

: 8,6 kg

Tinggi Badan

: 75 cm

(0 sampai -2 standar deviasi BB/U WHO)

(0 sampai -2 standar deviasi TB/U WHO)
(-1 sampai -2 standar deviasi BB/TB WHO)
Status gizi

: Baik (standar deviasi 0 sampai -1 BMI WHO)

3.4. Pemeriksaan Sistematik

3.4.1. Kulit

: Pucat (-), sianosis (-), oedem (-), ikterik (-),

turgor kembali agak lamban

KGB

: tidak teraba membesar

3.4.2. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Kepala

: bentuk simetris, U2B, datar lunak

Mata

: mata cekung (+), air mata (+), konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik-/-

Hidung

: PCH -/-, sekret hidung +/+

Telinga

: sekret -/-

Mulut

: mukosa mulut basah dan bibir kering

3.4.3. Leher
KGB leher : tidak teraba membesar
3.4.4. Thorax
3.4.4.1.

Dinding thorax / paru

Inspeksi

: B/P simetris kiri = kanan, retraksi(-)

Palpasi

: pergerakan simetris kanan = kiri, vokal fremitus tidak diperiksa,

ICS tidak melebar

Perkusi

: sonor, kiri = kanan

Auskultasi : BBS +/+, Ronki -/-, Wh -/3.4.4.2.

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm medial linea midclavicularis

kiri, kuat angkat -, penjalaran -

Perkusi

: -

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

3.4.5. Perut datar
Inspeksi

: datar

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba.

Perkusi

: -

3.4.6. Genital

: Laki-laki, tidak ada kelainan

3.4.7. Anus dan rectum : Anus tidak ada kelainan, rektum tidak diperiksa
3.4.8.Anggota gerak/ekstremitas: Tidak ada kelainan, akral hangat, tonus otot baik,
capillary refill < 2 detik, scar BCG (+)
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : tanggal 10 April 2010
Hb

: 9,9 gr/dl

Ht

: 29 %

: 16.900 / mm3

Tc

: 297.000

Na

: 131 mEq/L

: 3,2 mEq/L

Faeces :
Warna : Kuning
Konsistensi : Cair
Lendir
Parasit
Erytrosit
Leukosit
Pus
Amuba

V.

RESUME

Seorang anak laki-laki umur 1 tahun 3 bulan dengan berat badan 8,6 kg,
tinggi badan 75 cm, status gizi baik (0 sampai -1 standar BMI WHO) datang dengan
keluhan utama mencret-mencret, pada anamnesa lebih lanjut didapatkan :
Sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien mencretmencret 5x/hari sebanyak gelas aqua setiap kalinya, menyemprot,
konsistensi tinja cair, tidak disertai ampas, berwarna kuning keputihan, berbau
asam, tidak disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai dengan muntahmuntah, berisi makanan yang dimakan, muntah setiap kali diberi makan,
jumlah sesuai yang dimakan. Pagi harinya sebelum masuk Rumah Sakit
Immanuel disertai panas badan yang timbul mendadak, tidak terlalu tinggi dan
terus menerus, panas badan tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, keluar
cairan dari telinga, perdarahan spontan di gusi, mimisan, bintik-bintik maupun
kemerahan di kulit. Sejak mencret-mencret pasien menjadi lebih lemas dan
rewel, selain itu mata pasien terlihat lebih cekung.
Sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit Immanuel pasien batukbatuk berdahak namun sulit dikeluarkan disertai pilek dengan ingus bening.
Disangkal adanya keluhan sesak nafas, riwayat batuk lama, penurunan berat
badan dan keringat malam.
BAK

: Warna kuning jernih, volume dan frekuensi normal, nyeri (-)

RPD

: Pasien tidak pernah mencret-mencret ataupun batuk-batuk sebelumnya

RPK

: Ibu dari pasien menderita diare

UB

: Sudah diberi oralit dan obat penurun panas, tetapi tidak membaik
sehingga pasien dibawa ke RSI.

Pemeriksaan fisik:
Kesadaran

: Compos Mentis.

Keadaan sakit

: sedang

Nadi

: 140x / menit , kualitas : regular, ekual, isi cukup

Respirasi

: 36x / menit , tipe : abdominothorakal

Suhu

: 37,1 C ( aksiler )

Kulit

: turgor kembali agak lamban

Kepala

: bentuk simetris, U2B datar, lunak

Mata

: cekung (+), air mata (+)

Hidung

: PCH -/-, sekret hidung +/+ bening

Telinga

: sekret -/-

Mulut

: mukosa mulut basah, bibir kering

Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax

: B/P simetris, retraksi -

Pulmo

: BBS +/+, Ronki -/-, Wh -/-

Jantung

: dalam batas normal, bunyi jantung murni, reguler.

Perut

: soepel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba.

Anus

: +

Pemeriksaan penunjang:
Darah : Hb : 9,9 gr/dl, Ht : 29 %, L : 14.300 / mm 3 ,Tc: 297.000, Na: 131 mEq/L,
K: 3.2 mEq/L

Faeces : Warna : Kuning

Erytrosit

Konsistensi : Cair

Leukosit

Lendir

Pus

Parasit

Amuba

VI. DIAGNOSIS
Differential Diagnosis : Diare Cair Akut e.c DD/ rotavirus
ETEC
Diagnosis tambahan

: dehidrasi ringan sedang, anemia

Status gizi: baik

Diagnosis kerja: Diare Cair Akut e.c rotavirus dengan dehidrasi ringan sedang

VII. USUL PEMERIKSAAN

ELISA bila memungkinkan untuk etiologi virus

VIII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
PENILAIAN
1. Lihat :
Keadaan umum

A
Baik, sadar

*Gelisah, rewel

Lesu,

lunglai

atau tidak sadar

Mata

Normal

Cekung

Sangat cekung dan

kering

Air mata

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Mulut dan Lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Rasa haus

Minum

biasa, *Haus,

ingin *Malas

minum

tidak haus
2. Periksa turgor Kembali capat

minum banyak

atau

*Kembali lambat

minum
*Kembali

kulit
3. Derajat
dehidrasi

tidak

bisa
sangat

lambat

Tanpa

Dehidrasi ringan

dehi sedang.
drasi

Dehidrasi
berat
Bila ada 1 tanda *

Bila ada 1 tanda * ditambah1/lebih

ditambah 1/ lebih tanda lain.
4. Terapi

Rencana terapi A

tanda lain.
Rencana terapi B

Rencana terapi C

Rencana Terapi B untuk terapi dehidrasi sedang (Jumlah oralit yang diberikan dalam
3 jam pertama dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN (kg) dengan 75mL)
1. Beri oralit 75 ml/ kg BB = 645 ml pada 3 jam pertama
2. Jika anak menginginkan lebih banyak oralit berikan
3. ASI tetap diberikan
Setelah 34 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih
rencana terapi A, B, atau C untuk melanjutkan terapi

Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke Rencana terapi A, bila dehidrasi telah
hilang, biasanya anak kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tidur

Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi rencana terapi B

tetapi tawarkan makanan, susu dan sari buah seperti rencana terapi A

Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan rencana terapi C

Medikamentosa :
Parasetamol syrup 120mg/5ml 3 x 1 cth

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam ad bonam

Quo ad functionam ad bonam

X.

PENCEGAHAN

Umum :

Memakai air minum yang bersih dan dimasak hingga mendidih

Mencuci tangan sesudah BAB dan sesudah membuang tinja bayi, serta
sebelum menyiapkan makanan atau sebelum makan

Membuat jamban atau septic tank jauh dari sumber air minum

Anak diberi ASI hingga usia 2 tahun. Dikombinasi dengan makanan

tambahan setelah usia 6 bulan.

Khusus :

Untuk cegah dehidrasi persiapkan oralit di rumah (4 bungkus)

XI.

FOLLOW UP HARIAN

Tanggal
10 April 2010

KU, PF
Laporan pasien baru, diagnosis

Advis dokter
Infus RA 500cc dengan dosis

masuk diare ringan-sedang,

30cc/jam

HR=140 x/mnt, respirasi

Zincare 1x1 tab

36x/mnt, Suhu : 37,1 C, Mata

Cefspan 2x1/2 cth

cekung, turgor kembali agak

Lacto-B 2x1 sachet

lamban

Tomit inj 3x1,75 prn

Mikasin IV
Smecta 3x1/2 bks
Polycilan 3x1 cap

11 April 2010

Muntah masi ada

Terapi diteruskan

Diare masih ada

Demam tidak ada
Mata tidak cekung
Turgor baik
HR: 120x/mnt, Suhu 36,7C,
respirasi 32x/ menit
Lapor hasil lab ke DPJP
12 April 2010

Diagnosa tambahan: anemia

Orangtua pasien menolak diberi

Zincare di stop

zincare

Terapi diteruskan

Muntah tidak ada

Diare masih ada
HR: 128x/mnt, Suhu 36,5C,
13 April 2010

respirasi 32x/ menit

Diare teratasi
Muntah teratasi

Boleh pulang