ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG MELATI 1 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: 10 Agustus 2015

Pukul

: 16.30 WIB

Ruang

: Melati 1

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. M
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Solo
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa Medis
: Ulkus Diabetikum
Tanggal masuk rumah sakit : 8 Agustus 2015, klien dibawa keluarga dari rumah
ke RS Dr. Moewardi Surakarta pukul 11.30 WIB
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. I
Umur
: 35 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Solo
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dengan Pasien
: Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Kurang lebih 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh
adanya luka kecil di jari kaki, awalnya kecil kemudian dibiarkan dan menjadi luas
ke beberapa jari lainnya. Klien merasakan sesak, tidak merasakan mual muntah

dan demam, luka besar dan berbau. Klien kemudian sempat berobat ke dokter
keuarga lalu dibersihkan akan tetapi tidak banyak perubahan. Klien diberi saran
untuk dilakukan amputasi. Klien juga memiliki riwayat kencing manis sejak 1
tahun sebelum masuk rumah sakit kemudian rutin minum obat metformin 3 kali
sehari. Sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit sempat beberapa
hari mengalami diare, konsistensi feses cair, ampas sedikit, berbau khas. Dalam
sehari bisa BAB 4-5 kali, keluar lendir darah juga, mual muntah tidak ada, namun
ada rasa tidak enak di bagian pantat seperti diremas-remas. Klien sejak 1 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit Dr. Moewardi, juga mengeluh terdapat luka
dikaki sebelah kanan. Klien merasakan nyeri, luka tersebut berbau busuk dan
semakin meluas, menghitam di keempat jari kaki sebelah kanan. Kemudian pada
tanggal 8 Agustus 2015 pukul 11.30 WIB klien dibawa oleh keluarga ke RSUD
Dr. Moewardi Surakarta, didapatkan hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 180
mg/dL
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien memiliki
riwayat diabetes melitus kurang lebih 1 tahun yang lalu dan mengonsumsi obat
metformin. Klien hanya periksa di dokter keluarga di puskesmas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien ada yang menderita penyakit diabetes melitus yang
sama dengan yang diderita klien yaitu kakek, ayah kandung dan kakak klien.
Anggota keluarga klien tidak ada penyakit kronis seperti : TBC, penyakit jantung.

D. GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Anggota Keluarga lain yang menderita DM
: Klien Ny. M, penderita DM
: Meninggal
: Meninggal
: Tinggal serumah

E. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat
penting. Keluarga mengatakan sebelum sakit klien sangat menjaga kesehatan
dengan pola makan teratur dan gizi seimbang. Ketika sakit klien selalu istirahat
dan minum obat yang dibeli di warung dekat rumahnya. Klien sudah mengerti dan
paham mengenai sakitnya dan proses perawatan yang dijalani
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Klien makan 3x/hari dengan porsi sedikit, komposisi makanan
yang dikonsumsinya berupa nasi, lauk, sayur dan buah-buahan.
Saat sakit :

Sedangkan minum sehari bisa mengkonsumsi 8gelas/hari.

Klien kurang nafsu makan, porsi makan berupa nasi dengan
sayur, lauk pauk yang disediakan rumah sakit hanya dihabiskan
2-3 sendok saja.

Observasi :
Antropometri : LiLA : 26 cm; LiLA/ u: 85,8 baik 85 %
Biochemical

: Hb : 10,9 g/dL ( normal :12,0 15,6 ); Albumin : 2,5 g/dl

( normal : 3,2 4,6 ), GDS : 180 mgdL ( normal : 60 140 )

Clinical Sign : Klien tampak lemas, konjungtiva anemis, turgor kulit kurang
baik kembali lebih dari 3 detik, kulit tampak kering

Diet

: Diet 1700 kal, bentuk makanan berupa bubur

BB awal : 58 kg, BB sekarang : 55 kg

Turun : 3 kg selama 3 hari di rumah sakit
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari pada waktu pagi, konsistensi
normal (tinja warna kecokelatan padat agak lembek) serta tidak
ada keluhan. Sedangkan BAK sehari 3 4x dengan warna
Saat sakit :

kuning jernih dan berbau khas.

Klien mengatakan BAB 1-2 x/hari pada waktu pagi, konsistensi
lunak, warna kuning kecokelatan, berbau khas serta tidak ada
keluhan. Sedangkan BAK sehari 5 7 x/hari dengan warna
kuningan dan berbau khas, jumlah 500 700 ml/hari

4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Kebutuhan istirahat dan tidur klien mencukupi, sekitar
8jam/hari, biasanya klien tidur malam jam 21.00 WIB dan
Saat sakit :

bangun jam 04.00 WIB untuk sholat.

Klien selama dirawat waktu tidur tidak tentu dalam satu hari
frekuensi tidur bisa 6 8 jam

5. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Setiap harinya klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah.
Saat sakit :

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga.

Selama sakit aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, BABBAK dan berpakaian dilakukan diatas tempat tidur dibantu

perawat dan keluarga.

6. Pola Hubungan dan Peran
Sebelum sakit : Klien merupakan seorang istri dan ibu dengan dua anak lakilaki. Hubungan klien dengan keluarga sangat baik. Klien sangat
Saat sakit

dekat dengan suaminya.

: Selama sakit, klien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur

rumah sakit dengan ditemani oleh suaminya dan anaknya.

7. Pola Sensori dan Kognitif
P : Klien merasa nyeri karena adanya luka di bagian kaki kanan
Q : Nyerinya seperti cekot-cekot

R : Klien merasa nyeri di kaki bagian kanan

S : skala nyeri 4
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul, terjadi sekitar 8 10 menit
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image
: Klien bersyukur dengan kondisi tubuhnya saat ini
Ideal diri
: Klien sangat menerima segala kelebihan dan kekurangan yang
Identitas diri
Harga diri
Peran diri

ada pada dirinya

: Klien seorang perempuan yang sudah menikah
: Klien merasa percaya diri dengan dirinya
: Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, istri dan seorang

ibu dengan 2 orang anak

9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien merupakan seorang perempuan. Klien menikah saat usia 20 tahun. Klien
sudah memiliki 2 orang anak. Anak pertama lahir ketika klien berumur 22 tahun
10. Pola Penanggulangan Stress dan Koping
Klien mengatakan merasa takut terhadap penyakit yang dialaminya. Bila klien
sedang menghadapi masalah, klien selalu minta bantuan orang terdekat yaitu
keluarganya.
11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Klien beragama Islam. Selama sakit klien dapat menjalankan ibadah diatas
tempat tidur.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
1.
Kesadaran
: Composmentis
2.
GCS
: E = 6; V = 5; M = 6
3.
Tanda Vital
: TD : 130 /80 mmHg
4.
Suhu : 37,1C
RR
5. Kepala

Nadi : 85x/menit
: 21x/menit

a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada laserasi di
kepala, rambut hitam sedikit beruban, lurus, lebat, meningeal sign ( - )
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, JVP Rt 3 cm
c. Mata
Tidak ada gangguan pengelihatan, pupil mata bereaksi baik terhadap cahaya,
tidak ada sekret, sklera ikterik, konjungtiva anemis
d. Hidung

Rongga hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada polip.

e. Telinga
Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terjadi penurunan
pendengaran, tidak ada sekret.
f. Mulut
Mukosa mulut tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak terdapat karies gigi,
tidak tampak tanda-tanda sianosis, letargi lidah (-)
g. Kulit
Terdapat luka ulkus di jari-jari kaki bagian kanan, turgor kulit kurang baik
kembali lebih dari 3 detik, kulit tampak kering
6. Dada
a Paru
Inspeksi

: napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat inspirasi

maupun ekspirasi simetris, RR : 18 x/mnt

Palpasi

: tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien

Perkusi

: terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru

Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun wheezing

b

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak pada intercosta keIV-V, pada mid clavicula

Palpasi

: ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5

Perkusi

: letak jantung dalam batas normal bersuara redup

Auskultasi : terdengar suara jantung S1 dan S2

7. Abdomen
Keluhan : tidak ada keluhan
Inspeksi

: perut tampak datar, tidak ada distensi abdomen.

Auskultasi : suara gerakan peristaltic 10 x/menit, nilai normalnya (6 12x/menit)

Palpasi

: tidak ada pembesaran hati dan limpa.

Perkusi

: suara timpani pada bagian abdomen

8. Ekstermitas
Atas

: tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, tidak ada edema,
tidak ada laserasi, tidak sianosis, pada tangan kiri terpasang infuse NaCl.

Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, ada edema dikaki
kanan bawah sekitar jari-jari kaki, ada luka ulkus(pus) pada jari-jari kaki

kanan, tidak sianosis. Ekstermitas bawah bagian pedis dekstra terdapat

ulkus grade 2: kerusakan sampai jaringan subkutan, mengalami nekrosis
dengan kapasitas yang tidak dalam, warna dasar kuning, belum terlihat
granulasi, luas 5 cm x 3 cm, kedalaman 3 mm belum sampai ke tulang,
cairan luka: chronic wound fluid, bau menyengat, tepi luka tidak merah
dan odema, kulit sekitar luka berwarna coklat dan ada sebagian area yang
kering, jari kelingking, manis, tengah, dan telunjuk sudah berwarna
hitam. Saat penggantian balutan klien merasa sakit ketika terjadi
penekanan yang keras pada area tertentu.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi ( 11 Agustus 2015 )
Hemoglobin
10,9
Hematokrit
32
Eritrosit
4,00
Leukosit
13,0
Trombosit
150
Kimia Klinik ( 11 Agustus 2015 )
HbA1c
11,7
Glukosa darah puasa
180
Glukosa 2 jam PP
166
Kolestrol total
150
Kolestrol LDL
150
Kolestrol HDL
17
Trigliserida
133
Kimia Klinik ( 8 Agustus 2015 )
GDS
180
Creatinin
1,1
Ureum
7,2
Albumin
2,5
SGOT
11
SGPT
4
Elektrolit ( 8 Agustus 2015 )
Natrium darah
131

Satuan

Nilai normal

g/dL
%
10^3/uL
10^6/uL
10^3/uL

12,0 15,6
33 45
4,10 5,10
4,5 11,0
150 450

%
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dL

4,8 5,9
70 110
80 140
50 200
100 224
38 92
<150

mg/dL

mg/dL
mg/dL
g/dl
u/l
u/l

60 140
0,6 1,1
< 50
3,2 4,6
<31
<34

mmol/L

136 145

Kalium darah
Chlorida darah
Patologi
Hepatitis
HBsAg

4,0
97

mmol/L
mmol/L

nonreactive

3,7 5,4
98 106
Nonreactive

Hasil Rontgen 8 Agustus 2015

Thoraks PA
Klinis : DM + Ulkus pedis kanan
Foto Thoraks AP :
Cor : CTR tidak valid dinilai, kesan membesar tampak klasifikasi aortic knob
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragam kanan kiri normal
Trakhea ditengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan aortasklerosis
Pedis AP dan Obl
Klinis : DM + Ulkus pedis kanan
Foto pedis kanan AP/ Lat
-

Tampak soft tissue swelling dengan pneumoatisasi (+) diregio pedis kanan

Alignment baik
Trabekulasi tulang normal
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Pergeseran sendi (-)

Kesimpulan : Menyokong gambaran ulkus pedis kanan, Tulang-tulang baik

H. PROGRAM TERAPI
- Infus Asering
- Ceftriaxon
- Ranitidin
- Novorapid(insulin)
- New Diatab
- Zinc
- Metronidasol
- Klindamisin

18 tpm
2 gr/24 jam
50 mg/ 12 jam
8-6-8 IU/8 jam
3x1
1x1
500 mg/ 8 jam
2 x 30 mg

intravena
intravena
intravena
subkutan
peroral
peroral
intravena
peroral