Professional Documents
Culture Documents
Ny. D
Bagian Ilmu Penyakit
Syaraf
Anak Agung Gede Anom
Periode 11 Juni 9 Juli
2012
PENYEBAB T.I.A
Penyebab
Kadang-kadang,
TIA merupakan
manifestasi dari tingkat oksigen yang
sangat rendah dalam darah
GEJALA T.I.A
Terjadi
tiba-tiba
identik
Biasanya
Sist.Karotis
Sist.Vertebrobasil
er
- Disfasia
- Diplopia
- Gangguan keseimbangan
Diagnosis T.I.A
Anamnesis
Pemeriksaan
Tes
fisik neurologis
Pengobatan T.I.A
Pengobatan
Kontrol
Identitas Pasien
Nama
: Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Umur
: 50 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Masuk tanggal : 15 Juni 2012
Riwayat Penyakit
Dahulu
Status Generalis
Keadaan Umum : TSS
Kesadaran : Komposmentis(GCS E4V5M6 )
Nadi : 111 x/menit
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 40 x/menit
Umur klinis : 50-an
Bentuk badan : Piknikus
Gizi
: Berlebih
Kulit : Sawo matang
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala : tidak ada kelainan
Kalvarium : tidak ada kelainan
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : bentuk biasa, cavum nasi kanan = kiri lapang, sekret Mulut : mukosa bibir lembab, sianosis sirkum oral Telinga : tidak ada kelainan
Oksiput : tidak ada kelainan
Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat
Toraks
: pergerakan dinding dada simetris
Jantung : BJ I-II mormal, murmur -, gallop Paru-Paru
: bunyi napas dasar vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I ( Olfaktorius )
Cavum Nasi
: lapang
Penciuman : normosmia/normosmia
N II ( Optikus )
Visus ( Snellen, dll
) : sama dengan pemeriksa
Lihat warna : baik
Kampus ( konfrontasi ) : sama dengan pemeriksa
Funduskopi : tidak dilakukan
- langsung : + / +
- konsensual : + / +
Refleks akomodasi
:+/+
N V ( Trigeminus )
Motorik
Membuka tutup mulut : baik
Gerakan rahang : baik
Sensorik
Rasa raba : baik
Rasa nyeri : baik
Rasa suhu : baik
Refleks
Refleks kornea : + / +
Refleks maseter : + / +
N VII ( Fasialis )
Sikap wajah ( dalam istirahat )
: simetris
Mimik: biasa
Angkat alis : kanan = kiri
Kerut dahi : kanan = kiri
Lagoftalmus
:-/ Menyeringai
: sulcus nasolabialis kanan = kiri
Fenomena Chovstek : + / +
Rasa Kecap 2/3 Lidah
: normogeusia
N VIII ( Vestibulokokhlearis )
Vestibularis
Nistagmus : - /
Vertigo : ada
Kokhlearis
XI ( Asesorius )
Menoleh
: baik
Angkat bahu
: baik
N XII ( Hipoglosus )
Sikap lidah
: simetris
Julur lidah
: simetris
Tremor
: Fasikulasi
: Tenaga otot lidah : baik
Motorik
Koordinasi
- telunjuk hidung : baik
- telunjuk telunjuk
: baik
- Disdiadokinesis : tidak ada
Refleks
Refleks tendo
Biseps
: ++ / ++
Triseps: ++ / ++
KPR : ++ / ++
APR : ++ / ++
Refleks abnormal
Babinski : - / Chaddock : - / Oppenheim : - / Gordon : - / Schaeffer
:-/ Hoffman trommer
:-/ Klonus lutut
:-/ Klonus kaki : - /
Sensibilitas
Rasa
Vegetatif
Miksi
: baik
Defekasi : baik
Salivasi : baik
Sekresi keringat : baik
Fungsi luhur
Memori
: Baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi
Kognitif : Baik
: Normotim
Tanda regresi
Refleks menghisap : Tidak ada
Refleks menggigit
: Tidak ada
Refleks memegang : Tidak ada
RESUME
Pemeriksaan
fisik
Kesadaran : Komposmentis ( GCS
E4V5M6 )
Nadi
: 111 x/menit
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Suhu
: 36,6C
Pernapasan : 40 x/menit
Pemeriksaan neurologis
Tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan anjuran
EKG
Laboratorium
15 Juni 2012
Hematologi
Hb
: 14.6 gr/dl
Leukosit
: 12.6 ribu/L
Hematokrit
: 47.6 %
Trombosit : 374 ribu//L
Kimia darah
GDS
: 123 mg/dl
Ureum darah : 26 mg/dl
Kreatinin darah : 1.31 mg/dl
Elektrolit darah
Natrium
: 142 mmol/l
Kalium
: 3.6 mmol/l
Clorida
: 115 mmol/l
Imunologi
S. Typhose H : +(1/160)
S. Paratyphii A H : Negatif
S. Paratyphii B H : +(1/160)
S. Paratyphii C H : Negatif
S. Typhose O : +(1/320)
S. Paratyphii A O : Negatif
S. Paratyphii B O : +(1/320)
S. Paratyphii C O : +(1/320)
DIAGNOSIS
KLINIS : Vertigo Basiler + Hipertensi Gr. I
TOPIS: Nervus Vestibular
ETIOLOGIS : Transcient Ischemic Attack
DIAGNOSIS BANDING
Vertigo Sentral
TERAPI Cefriaxon 2x1 gr Ondacentron
2x1 ampDurun 3x1 Ascardia 1x80 mg
Captopril 2x12.5 gr
Follow Up - 1
S/ Lemas di seluruh tubuh
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/70 mmHg
FN : 92x/menit
RR : 23x/menit
S
: 36.7c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow Up - 1
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari
+/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow Up - 1
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow Up - 1
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Vertigo Basiler
+ Pre Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg
Follow Up - 2
S/ O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 120/90 mmHg
FN : 80x/menit
RR : 19x/menit
S
: 36.1c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow Up - 2
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo + ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari
+/+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow Up - 2
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow Up - 2
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Vertigo Basiler
+ Pre Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1
Follow up hari 3
S/O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
FN : 84x/menit
RR : 24x/menit
S
: 36.6c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow up hari 3
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo -; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow up hari 3
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow up hari 3
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Ascardin 1x80mg
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1
Follow up hari 4
S/O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
FN : 80x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.7c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow up hari 4
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow up hari 4
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow up hari 4
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1
Follow up hari 5
S/ Wajah memerah
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
FN : 88x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.8c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow up hari 5
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus +/+ ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/
+ ; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow up hari 5
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow up hari 5
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ceftriaxone 2x1gr
Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1
Follow up hari 6
S/ Wajah memerah
O/
U
: TSR
Kes : Komposmentis E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
FN : 72x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.9c
Status neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
: Brudzkinki I
: Brudzkinki II
:-/ Kernig
:-/ Laseque : > 70 / > 70
Nervus Cranialis
N I : Cavum Nasi lapang/lapang;Tes Penghidu
baik/baik
N II : Visus kasar baik/baik ; Tes Warna baik/baik ;
Lapangan pandang sama dengan pemeriksa ;
Funduskopi tidak dilakukan
N III,IV,VI
: Sikap bola mata simetris ; Gerakan
bola mata ke segala arah ; Strabismus -/- ; Ptosis -/; Eksoftalmus -/- ; Enoftalmus -/- ; Deviasi conjugae
-/- ; Diplopia -/- ; Pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
letak ditengah, tepi rata, refleks cahaya langsung +
/ + ; RCL + / + ; RCTL +/+
N V : Gerakan Rahang baik ; Buka Tutup Mulut
baik ; Rasa raba baik ; Rasa nyeri baik ; Rasa suhu
baik ; Refleks Maseter + /+ ; Refleks Korea +/+
Follow up hari 6
N VII
: Sikap wajah simetris ; Mimik biasa ; Angkat alis baik ; Kerut dahi
baik ; Kembung Pipi baik ; Menyeringai SNL kanan sama dengan kiri ;
Lagoftalmus -/- ; Fenomena Chovstek +/+ ; Rasa kecap 2/3 lidah anterior
baik
N VIII : Nistagmus -/- ; Vertigo - ; Tes bisik baik/baik ; Tes gesek jari +/+
; Tes Rinne + ; Tes Weber tidak ada lateralisasi ; Tes Swabach sama
dengan pemeriksa
N IX,X : Arkus faring simetris ; Palatum mole intak ; Uvula ditengah ;
Disartria - ; Disfagia - ; Rhinolalia - ; Refleks faring + ; Refleks okulokardia
+ ; Refleks Sinus Karotikus +
N XI
: Menoleh baik ; Angkat bahu baik
N XII
: Sikap lidah dalam mulut simetris ; tremor - ; fasikulasi - ; julur
lidah simetris ; tenaga otot lidah baik
Follow up hari 6
Motorik :
Gerakan spontan abnormal
Trofi otot : eutrofi
Tonus otot : normotonus
Derajat kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
Koordinasi
Duduk baik
Berdiri baik
Berjalan baik
Telunjuk hidung baik
Telunjuk telunjuk baik
Tumit lutut baik
Disdiadokokinesis baik
Sensibilitas :
Eksteroseptif
Raba baik kanan = kiri
Nyeri baik kanan = kiri
Suhu baik kanan = kiri
Proprioseptif
Gerak baik
Sikap baik
Refleks
fisiologis
Biseps ++ / ++
APR ++ / ++
Triseps ++ / ++
KPR ++ / ++
Follow up hari 6
Refleks patologis
Babinski - / Oppenheim - / -
Chaddock - / Gordon - / Schaeffer - / Rossolimo -/ Mendel bechterew -/ hoffman tromner -/ Klonus lutut -/ klonus kaki -/Vegetatif
:
Miksi baik ; Defekasi baik
Fungsi Luhur
Afek normotim ; Kognitif baik ;
Bahasa baik ; Memori baik
A/ :
D.KLINIS
: Observasi
Vertigo Basiler + Pre-Hipertensi
D.TOPIS
: Nervus
Vestibular
D.ETIOLOGIS
: Transcient
Ischemic Attack
P/ :
IVFD I RL + 1 gr Zeufor / 24 jam
Diit Rendah garam
MM Ondacentron 2x1gr
Durun 3x1
Captopril2x12,5mg
OMZ 2x1
TERIMA
KASIH