ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S ( 46 TAHUN) DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER: ATRIUM SEPTAL DEFECT POST ASD CLOSUR DI RUANG
CICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Tanggal lahir
: 06-02-1969
Umur
: 46 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Agama
: islam
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Alamat
: Kmp. Pangipasan RT 01/ RW 07 Soreang Kab. Bandung
Berat badan
: 52 kg
No. RM
: 0001441572
Diagnosa Medis
: ASD post ASD closure
Tanggal masuk RS : 13-04-2015
Tanggal pengkajian : 13-04-2015
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh banyak dahak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13-04-2015, klien mengeluh banyak
dahak. Dahak sangat mengganggu pernafasannya dan dahak berkurang apabila
dihisap dengan suction. Dahak berada di tenggorokan warna dahak kemerahan dan
kental. Dahak rasanya gatal ditenggorokan dan ingin dibatukkan tetapi susah. Dahak
datang sewaktu-waktu.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
6 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh jari-jari tangan dan kakinya
membiru dan berkeringat dingin setelah beraktifitas berlebih. Klien tidak merasa
sedak, tidak merasa nyeri dada, tidak merasa berdebar. Kemudian klien dibawa
berobat ke RS Santosa. Menurut dokter klien didiagnosa memilki penyakit jantung
bawaan. Kemudia klien dirujuk ke RSHS untuk dilakukan pemeriksaan jantung lebih
lanjut, ternyata klien ditemukan ASD sehingga harus segera dioperasi. Pada tanggal
13-04-2015 klien dilakukan operasi penutupan defect. Klien tidak memilki riwat DM,
TBC, hipertensi ataupun hepatitis
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien didalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit ASD atau
penyakit lainnya seperti TBC, hepatitis, Diabetes mellitus.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis E4M6Vt
Penampilan lemah
2. Tanda-tanda Vital
TD
: 128-110/83-60 mmHg
HR
: 84-72 x/menit
RR
: 28- 16 x/menit
S
: 38-35.8 oC
3. Sistem Integumen
Warna kulit putih, rambut dan kulit kepala bersih, kulit klien bersih, akral hangat,
tidak syanosis, tidak ikterik, turgor < 3 detik, kuku klien memakai pacar, tidak ada
clubbing finger. Terdapat luka post operasi hari pertama bentuk memanjang di
sternum, keadaan masih tertutup perban, terdapat drain di bawah epigastrum,
produksi (+) warna merah. Terdapat nyeri didaerah luka bekas operasi, nyeri semakin
berat apabila dipegang dan berkurang saat istirahat, nyeri sepert ditusuk-tusuk, skala
nyeri 3 (0-10). Terpasang CVC line di ICS 2 kanan dengan cairan flush NaCl 0.9%
3cc/jam, terpasang arteri line di tangan kanan dengan flush, terpasang IV jugularis di
vena jugularis sebelah kiri dengan cairan flush Nacl 0,9 % 3cc/jam, terdapat arteri
line di tangan kanan dengan cairan flush NaCl 0.9% 3cc/jam, terdapat IV perifer line
di tangan kanan dengan loading gelofucin 20 gtt/menit.
4. Sistem Penglihatan
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, tidak ada edema, tidak ptosis, ketajaman
penglihatan baik terbukti klien bisa membaca dari 30 cm, bola mata dapat di
gerakan kesegala arah, lapang pandang baik (180 0), reflek mata baik, terbukti saat
terkena cahaya pupil miosis dan saat dijauhkan midriasis,
5. Sistem Pendengaran
Kedua letak telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, fungsi
pendengaran baik terbukti klien dapat mendengar gesekan tangan.
6. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada cynosis,
hidung teraba kokoh, sinus tidak nyeri, tidak ada deviasi trakhea , tidak terdapat
penggunan otot nafas, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak ada
massa, pengembangan paru simetris, pola nafas regular, pada perkusi dada dihasilkan

bunyi paru resonan, pada auskultasi terdengar suara ronchi di kedua lapang paru,
klien terpasang ETT no 7.5 dengan kedalaman 20 cm, pernafasan di bantu T.Piece
dengan oksigen 6 liter per menit, RR: 28-16 x/menit, saturasi O2: 98%, terdapat
pengeluaran secre di ETT, saat di suction secret warna merah.
7. Sistem Pencernaan
Bentuk mulut simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir kering, terpasang ETT
dimulut, terdapat secret dimulut, terpasang NGT di hidung sebelah kanan, abdomen
klien bentuk datar tidak mengkilap, tidak asites, bising usus 6x/ menit, tidak ada
massa, tidak terdapat hepatomegali, tidak ada nyeri tekan. Bunyi perkusi tympani.
8. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, vena jugularis 5+2 cmH 2O, , CRT < 2 detik, pada palpasi
arteri radialis teraba berdenyut dan regular,tidak cyanosis, ictus cordis tidak tampak
teraba di ICS VI, tidak terdapat kardiomegali, pada auskultasi bunyi regular S1 lup
S2 dup, tidak terdapat murmur
9. Sistem Perkemihan
Tidak ada edema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri
renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, pada saat palpasi
ginjal tidak teraba, kandung kemih teraba penuh terpasang dower kateter
dan urine 65 cc/jam dengan warna kuning jernih.

10. Sistem Persarafan

Orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat baik, fungsi sensori baik, fungsi
reflek biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, babinski +/+
Uji Saraf Cranial
a) Nervus I olfaktorius
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.
b) Nervus II optikus
Penglihatan klien baik, terbukti klien mampu membaca name tag perawat dari
jarak 30 cm.
c) Nervus III okulomotorius
Saat diberi cahaya pupil miosis dan saat dijauhkan midriasis.
d) Nervus IV trokhlearis
Klien dapat menggerakan bola mata ke arah bawah.
e) Nervus V trigeminus
Tidak dapat dikaji
f) Nervus VI abdusen
Klien dapat menggerakan bola mata kea rah lateral.
g) Nervus VII fasialis
Klien mampu mengekspresikan wajahnya, ekspresi wajah meringis kemampuan
pengecapan baik.

h) Nervus VIII vestibulo akustikus

Klien dapat mendengar suara, terbukti klien bisa menjawab semua pertanyaan
perawat tanpa harus diulang.
i) Nervus IX glosofaringeus
Kemampuan menelan baik
j) Nervus X vagus
Tidak dapat dikaji
k) Nervus XI aksesoris
Klien mampu mengangkat kedua bahu dengan diberikan tahan oleh perawat,
mampu menengokkan kepala dengan tahanan dari perawat.
l) Nervus XII hipoglosus
Tidak dapat dikaji
11. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada bruit, tidak ada moonface.
12. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan pada vagina, labia mayora dan minora, tidak ada pengeluaran,
tidak ada pembengkakan, tidak ada ulserasi, tidak ada nodul, tidak ada masa, tidak
ada nyeri, tidak ada pruritus, Pada mamae kontur halus, bentuk simetris, warna sawo
matang, bentuk normal, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan skar, tidak ada masa.
putting susu menonjol aerola coklat
13. Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas atas
ukuran sama, ROM aktif, bentuk normal, kedua tangan simetris, tidak ada
oedema, tidak ada paresis prosthesis, tidak ada fraktur, terpasang arteri line di
tangan kanan. Kekuatan otot : 5 / 5
b) Ekstremitas bawah
ukuran sama,ROM aktif, bentuk normal, kedua kaki simetris, tidak ada, tidak ada
paresis prosthesis, tidak ada fraktur. Kekuatan otot : 5 / 5, aktifitas klien di bantu
oleh perawat, klien bed rest.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Darah tanggal 13-04-2015
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematocrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

Hasil
11.9
34
10800
4,02
357000

Rujukan
12-16
35-47
4400-11300
3,6-5,8
150000-450000

Satuan
g/dL
%
/mm3
Juta/uL
/mm3

Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia klinik
GDS
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
Magnesium
Analisa Gas Darah
pH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
Base excess
Saturasi O2

84,3
29,6
35,1

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

94
142
2.3
105
4,29
1,86

<140
135-145
3,6-5,5
98-108
4,7-5,2
1,70-2,55

Mg/dL
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dL
mg/dL

7,495
36,6
129
28,2
29
5
99

7,35-7,45
32-42
80-108
22-26
22-29
(-2)-(+3)
95-98

mmHg
mmHg
mEq/L
mEq/L
mEq/L
%

2. Pemeriksaan foto thorak tanggl 13-04-2015

Kesan:
- Kardiomegali dengan hipertensi pulmonal
- Tidak tampak edema paru
3. Pemeriksaan EKG tanggal 13-04-2015
Normal sinus rhytem,Incomplete right bundle branch,cock, issible right ventricular
hypertrophy
E. Therapy
- Meronem 3x1 gr
IV
- Kalnex 3x500 mg
IV
- Vit K 3x10 mg
IV
- Paracetamol 4x1gr
IV
- Morfin 20 tts x
IV
- Nebulisasi NaCl20% + bisolvon 4x/hari
- Infus NaCl 20tts/menit
- Gelofusin 20tts/menit
F. Analisa Data
No
1

Data

Etiologi

Masalah

DS :
Klien mengeluh banyak
dahak
Dahak sangat mengganggu
pernafasannya dan dahak

Post operasi
Terpasang ETT
Benda Asing
Merangsang sel goblet untuk

Bersihan
jalan
nafas tidak efekti

berkurang apabila dihisap

dengan suction.
Dahak
berada
di
tenggorokan warna dahak
kemerahan dan kental.
Dahak
rasanya
gatal
ditenggorokan dan ingin
dibatukkan tetapi susah.
Dahak datang sewaktuwaktu.
DO :
terdapat pengeluaran secre
di ETT, saat di suction
secret warna merah.
Terdapat ronchi di kedua
lapang paru
Klien terpasang ETT
RR: 21 x/menit

DS:DO:
Klien terpasang ETT
Pernafasan klien dibantu T.
Piece dengan oksigen 6
liter permenut
Pola nafas regular
RR: 21 x/menit

DS:
Terdapat nyeri didaerah
luka bekas operasi, nyeri
semakin berat apabila
dipegang dan berkurang
saat istirahat, nyeri sepert
ditusuk-tusuk
skala nyeri 3 (0-10).
DO:
Terdapat luka post operasi
hari pertama di sepanjang
sternum

mengeluarkan secret
Reflek batuk menurun
Secret menumpuk di jalan
nafas
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Pola nafas tidak

efektif

ASD
Dilakukan pembedahan
Terdapat luka operasi
Inkontinuitas jaringan
Jaringan mengeluarkan zat
kimia bradikinin
,serotonin,prostaglandin
sehingga menstimulasi nyeri
Stimulasi nyeri ditangkap
oleh reseptor nyeri syaraf

Nyeri akut

Luka masih tertutup perban

TD: 125/83 mmHg
RR: 21 x/menit
HR: 74x/menit
S: 37.5 oC

bebas
Dialirkan menuju dorsal
pada spinal cord
Diteruskan ke thalamus
sebagai pusat sensorik otak
Alirkan ke korteks serebri
dimana intensitas lokasi
nyeri ditentukan / Nyeri
dipersepsikan

DS:
DO:
Aktivitas klien dibantu
perawat
Klien bed rest di tempat
tidur
TTV sebelum aktifitas: TD
125/83 mmHg, HR 74
x/mnt, RR 21x/menit
TTV setelah aktifitas: TD
129/80
mmHg,
HR
80x/menit, RR 23 x/menit

Intoleransi
Aktifitas

DS:Terdapat luka post operasi

DO:
Port de entry
Terdapat luka post operasi
mikroorganisme
Invasi mikroorganisme
memanjang disternum
Proses inflamasi (rubor,
Terdapat
drain
di
kalor, dolor, tumor,
epigastrum
fungsiolesa)
Terpasang CVC di ICS II
Resiko infeksi
kiri
Terpasang Arteri line di
tangan kanan
S: 37.5 0C
Nilai leukosit : 10800
/mm3

Resiko Infeksi

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret di jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d
3. Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan
4. Intolerasi aktifitas b.d
5. Resiko infesi b.d terdapatnya port de entry mikroorganisme

III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas TUPAN:
Mempertahankan jalan
tidak
efektif
b.d
nafas tetap bersih dan
akumulasi secret di jalan mencegah aspirasi
TUPEN:
nafas
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
3x24
jam
bersihan jalan nafas
efektif dengan kriteria:
Secret tidak ada
Bunyi paru besih
Tracheal tube bebas
hambatan

INTERVENSI
1. Kaji keadaan jalan nafas

2.

3.

4.

5.

6.
7.

RASIONAL

1. Obstruksi mungkin dapat

disebabkan
oleh
akumulasi secret, sisa
cairan,
bronchospasme
dari ETT yang berubah
Evaluasi pergerakan dada dan
2. Pergerakan dada yang
auskultasi kedua paru
simetris dengan suara
nafas yang keluar dari
paru menandakan jalan
Monitor letak ETT
nafas tidak terganggu
3. ETT dapat saja masuk
kedalam bronchus kanan,
menyebabkan obstruksi
Catat adanya batuk, sesak,
jalan nafas
pengeluaran secret dari ETT
4. Selama
intubasi
pasienmengalami refelek
batuk yang tidak efektif
atau
pasien
akan
mengalami
kelemahan
Lakukan penghisapan lender
otot pernafasan
5. Penghisapan lender tdk
selama dilakukan terus
Atur posisi pasien semi flower
menerus dan durasinya
pun dapat dikurangi
Lakukan fisioterapi dada
6. Mengatur
pengeluaran

8. Kolaborasi
bronchodilator

secret dan ventilasi

pemberian 7. Mengatur
ventilasi
segmen
paru
dan
pengeluaran secret
8. Mengencerkan dahak dan
vasidilatasi jalan nafas

Pola nafas tidak efektif

b.d

Nyeri

akut

b.d Tupan : rasa nyaman 1.

Tingkatkan Tirah baring, 1. Tirah baring pada posisi
bantu
klien melakukan posisi
powler
rendah
terpenuhi
dan
nyeri
inkontinuitas jaringan
yang nyaman.
menurunkan tekanan intra
Hilang atau berkurang
abdomen : namun pasien
Tupen : setelah dilakukan
akan melakukan posisi
tindakan
keperawatan
yang dapat menghilangkan
selama 3 x 24 jam nyeri
nyeri secara alamiah
berkurang dengan kriteria 2.
Observasi dan catat lokasi 2. Membantu membedakan
beratnya skala nyeri (0-5) dan
:
penyebab
nyeri
dan
karakter nyeri ( menetap , hilang
1. Skala nyeri berkurang
memberikan
informasi
timbul ,kolik )
dari 3 menjadi 1 (0-5)
tentang
kemajuan
/
2. Klien tampak tenang
perbaikan
penyakit,
3. Klien
mengatakan
terjadinya komplikasi dan
nyeri dapat diatasi/
keefektifan intervensi
berkurang
3. Menunjukan
Observasi tanda-tanda vital
4. Tanda-tanda
vital 3.
perkembangan
keadaan
dalam batas normal :
klien
dan
menjadi
TD : 120/80 mmHg
pedoman
tindakan
Nadi : 60-100 x/menit
keperawatan
berikutnya
RR:16-24 x/menit
Memblok stimulasi syaraf
nyeri
4.
Analgetik akan membantu
4.
Kolaborasi
pemberian
menghilangkan rasa nyeri
analgetik

karena analgetik dapat

memblok susunan saraf
pusat yang merangsang
pusat-pusat nyeri sehingga
nyeri tidak dipersepsikan.
5. Memberi
pengetahuan
5.
Berikan pendidikan kesehatan
klien dan keluarga untuk
cara mengatasi nyeri dengan
mengatasi apabila nyeri
tehnik relaksasi : nafas dalam.
muncul,
dengan
cara
Distraksi : mendengarkan musik,
merelaksasikan otot-otot
massage, kompres hangat
yang tegang dengan tehnik
nafas dalam dan distraksi,
massage
Intolerasi aktifitas b.d
Resiko

infesi

b.d Tupan : infeksi tidak

terdapatnya port de entry terjadi
Tupen : setelah dilakukan
mikroorganisme
tindakan
keperawatan
selama 3x 24 jam infeksi
terkontrol dengan kriteria
:
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada pus,
tidak ada kemerahan,
tidak
ada
pembengkakan, tidak
ada nyeri, tidak ada
panas
2. Luka kering dan bersih
3. Tanda-tanda
vital

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Mencegah

infeksi
kontak dengan klien
nosokomial dari petugas
2. Ganti alat tenun setiap hari
2. Meminimalkan terjadinya
infeksi lebih lanjut
3. Lakukan perawatan luka dengan 3. Mengendalikan
tehnik aseptic
penyebaran
4. Lakukan perawatan terhadap
mikroorganisme patogen
prosedur invasif
4. Meminimalkan
5. Pantau ulang tanda-tanda vital
perkembangbiakan
mikroorganisme patogen
5. Mengidentifikasi
tanda6. Kolaborasi pemberian antibiotik :
tanda peradangan terutama
amoxciclav 2x1 gram via IV
bila suhu tubuh meningkat
6. Antibiotik
bersifat
bacteriosid
dan
bakteristatik
sehingga

dalam batas normal :

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
RR: 16-24 x/menit
Suhu:36,50 37,50 C
IV.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

dapat
mencegah
perkembangan
mikroorganisme patogen

V.