Psicotrema, 1988. Vo 11, m1, pp. 1-12 ISSN 0214 9915 CODEN PSOTEG Copyngnt Toss Macarena TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT) EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA: UN ESTUDIO DE CASO Francisco Javier Carrascoso Lépez LUNE (Conta Asncind de Sila) Recientemente. la Terania de Aceptacién y Compromise (ACT) se ha desarolla- {do como una alterativa conceptual conductista radical los modelos cognitivo-conduc- tuales de los trastomnos de ansiedad, considerando que los problemas psicol6gicas cons- ‘ituyen un conjunto de précticas socioculturales en contexto. Presentamos un estudio de caso ilustrando la aplicacién de la ACT en un varén diagnosticado de trastorao de an gusta con agorafobia. Tras doce sesiones de intervencin, el usuario fue dado de alta por 'mejorfa clinica de su problema. Los resultados obtenidos fueron de naturaleza compleja ¥y no facilmente explicables desde los enfoques cuantitativos del cambio conductual y {os modelos cogntivo-conduetuales del trastorno de angustia. A Ta Tuz de los hallazgos ‘obtenidos, se presentan una serie de consideraciones concepruales y metodol6gicas des- {e el marco de Is teorta de la ACT sobre el proceso de camblo conductual, como alter- nativa conceptual aos modelos cognitivo-conductuales del trastorno de angustia. Accepeunce und Comnioment Therapy (ACT) in punie dinurder wih ugorapobta «a case studyln recent years, the Acceptance and Commitment Therapy (ACT) was gro- Wing like a radical behaviorist conceptual alternative to cognitive-behavioral models of anxiety disorders, concidering that the peychological probleme they are a cet of 2ocio cultural practices in contest. Starting from this bass, we presented a case study enligh- tening the aplication of ACT in a male user diagnosed of panic disorder with agorapho- hin Aftar run troatmont soecinne, the noor wae diecharped for menwery Tha stained results they are complex and contradictory and not easily explained for exclusively quan- titative approaches to behavioral change and the cognitive-behavioral models about pa- nic disorder. To the light of the obtained results they are presented. several concertal ‘and methodological accounts from the seting of ACT theory about the process of beha- vioral change, like a conceptual alternative to cogntive-behavioral models about panic. La actual expantign de loe modelot cog- nitivos en el trastomo de angustia ha permi- tido desarrollar programas de intervencién cfectivos para este Uastomue, que parccen ‘Laresponaenci: rransoo vaver varascoso Lope2 (G Santa Maia Mapaaiena #2 D ‘1008 Sella (Spain) mall earascosoGcorreo.con.es dlictinguiree ontee ef por ol énfacie que hacen, en Ia importancia tedrica concedida a uno u ‘otro de sus ingredientes terapéuticos. Sin cembagy, estos programas se aseiejan, aunque con matices, en la importancia con- cedida a las cogniciones sobre el pénico co- ‘mo agente causal, y a nivel conceptual pue- den ser caracterizados como lineales y eli- minativos (Goldiamond. 1974: su obietivoTERAPIADE ACEPTAGIGN V COUPROMISO (ACT) EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA UN ESTUDIO DE CASO general de cambio es ayudar al usuario a lo- sarar (auto) control sobre los sfntomas, su- rimiéndolos 0, en el peor de los casos, dis- ‘minuyendo apreciablemente su frecuencia, intensidad y duracién, es deci, produciende cambios de naturaleza cuantitativa en topo- sgrafias de respuesta cuidadosamente opera- fivizadas. Pese al notable éxito terapéutico de estos programas, que se ha esgrimido como justi- ficacion de 10 adecuado de los planteainten- tos tedricos que 1os sostienen, es posible conceptualizar de modo alternativo el trata- miento del trastomo de angustia desde un punto de vista conduetista radical. En con- cretn, desde Ia que ha cide denivminada To. rapia de Aceptacién y Compromiso (en ade- lante ACT, del inglés to act, actuar) por sus autores © Terapia Contextual en nuestro en tomo (Pérez. Alvarez, 1996). Desde el punto de vista de la ACT se asu- ‘me que centrar Unicamente el estuerzo tera péutico en topografias de respuesta defini- ddas operacionalmente, como los pensamien- tos 0 Ta hiperventilacién, sobre las que se postula su rol causal, oscurece factores que pueden ser erfticas en Ia etiologfa y el man- tenimiento del trastorno de angustia, tales como los factores contextuales, entendidos ono seeing factors (Kaito, 1924) v won contextos socioverbales (Hayes, 1987). Es decir, un pensamiento catastrofista relacio- nado'con una brusea aceleracion de la tas cardiaca adquiere su papel causal no por si mismo, sino en relacién con un marco 0 s- cenario (setting) convencional (p.j., consi- derar que las emociones indeseables, al ser 4a causa de Ia conducta debon ser das para cambiar Ia conducta), que forma una relacién de contingencia con una clase de vonducta en un momento dado, hist6ica- mente enmarcada en las interacciones pasa- das usuario-entomo. ‘Si desarrollamos este argumento, el ént sis sobre el contenido 0 topografia de res- puesta mas que sobre la forma o funcién de laconducta, leva ala sospecha razonable de Aue los esfuerz0s terapéuticos sobre el tras- tomo de angustia se transforman en entrenar al usuario en el desarrollo de estrategias de evitacidin més sofisticadls, Desle los mode los cognitivos, McFadyen (1989) ha adver- tido este problema. En este sentido, Hayes y Hayes (1992) haw propucato que la ines vencién psicol6gica debe orientarse ala mo- dificacin del contexto que transforma en problematicas un conjunto de topogratias de respuesta; esto es, en térmiinos estrictamen- te conductistas radicales, el objetivo de ‘cambio debe ser una clase de conducta con- textualmente controlada, Coma cansecuencia, parece razonable asumir que una conceptualizacién eliminati- vva en exclusiva del proceso de cambio con- ductual, quedaria bien avenida con los mo- dos culturalmente dominantes de concep- tualizar los estados emocionales aversivos como «cosas» u «objetos» indeseables que se tienen (p.ej., Lakoff y Johnson, 1991) y deben ser eliminados. En este sentido, Ha- ‘yes (1994) plantea qué el proceso de cambio ‘conductual puede ser mejor comprendido coma un balance de acepracién y cambio ‘Asi, el cambio pasarfa no por eliminar la an- siedad o la tristeza, 0 pensar en positivo, si- tiv ci catvatat u aveptat La anisiodad y Tati teza tal y como son, estableciendo un com- ‘promiso para actuar pese a ellas. Este balan- e entre aceptacion y cambio se lograria al- terando 10s contextos socioverbales de la explicacién, el control, de la literalidad v de a evaluacién (Hayes, 1987; véase Pérez detalla- tos evatro contextox), que convier- ten en probleméticas a un conjunto de topo- srafias de respuesta que, bajo el control de tales contextos, pasan a formar una clase de conducta que se pretende eliminar por inde- seable. ‘Para tlustrar los lneamientos conceptua- les de la ACT, describimos un caso de tras- tomo de angustia con agorafobia tratado porFRANCISCO JAVIER CARRASCOSO LOPEZ el autor en el contexto de ls servicios de s- lud mental piiblica de la Comunidad Aut6- noma de Andalucia, desde parimetros pro pios de esta terapi, esto ex 8) no recurrir a topografias de respuesta operacionalmente Genmas como variable aependiene; 0) en fasis sobre clases de conducts c)orienta- cin de los objetivos de cambio hacia Ios Contestos que toman en funcionales un con junto de prcticas de (auto) consol condue- ‘nal comb Ia varia dependient principal En este estudio de caso se realizaronalgu nas modificaciones en el procedimiento es- Méndar de Ia ACT (véanse Tlayen, MoCo, ‘Afariy Wilson, 1991 y Pérez Alvarez, 1996) derivadas del andlisis funcional del problema del usuario, ‘Método Sujeto EL usuario fue un vardn de 28 afios de ‘edad, de estado civil soltero, con pareja, y tun nivel académico do estudios hasta 1° de FP de la rama administrativa. Alternaba pe~ riodos en los que se dedicaba a la venta am- ulante con contratos temporales en una ‘empresa de suministros de jardinerfa, No te~ rnfa antecedentes familiares de trastornos por ansiedad u ottos trastornos mentales, salvo un hermano, toxicémano intravenoso rehabilitads Fl nciaria era fiumador made rado de tabaco rubio (Fortuna), bebedor ‘ocasional en pequefias cantidades de cubali- Ines v eervezay y vonsumidor desde siempre de pequefias cantidades de cafefna en forma de café con leche en el desayuno y después del almuerzo. Historia y evolucién del problema Su problema comenz6 5 alos antes de cudir por primera vez a nuestra consulta, mientras estudiaba 2° de FP en un instituto alejado de su pueblo unos 20 Km. Debut Pricotema, 1968 con un ataque de péinico inesperado de ocho sintomas mientras viajaba a su pueblo desde la capital de la provincia donde residia, que dduré unas dos o tres horas. Tras la finaliza- cidn del ataque, el usuario qued6 enor. ‘mememe asustado pur lo sucedily, y dus 9e- ‘manas mds tarde se produjo un nuevo ataque de més de cuatro sintomas, comenzando un periodo con ataques inesperados de cuatro 0 menos sintomas précticamente diarios, y al ‘menos un ataque de mas de cuatro sintomas ceada semana. Los ataques comenzaron a cre- arle problemas para desplazarse hasta el ins- tituto do FP, generaliséndose on un porfodo breve de tiempo al aula donde asistfa a cla- ses, El usuario acabd abandonando los estu- dios de FP aquel mismo curso wealemive, sintiéndose mejor inmediatamente al conse- guir evitar los desplazamientos y encontrar- se en clase. El usuario no buscé ayuda pro- fesional ni recurri6 a los psicoférmacos en ‘ningtin momento: pedia consejos o tranauili- zaci6n a sus amigos, y especialmente a su novia, estudiante de psicologia en aquel tiempo. Durante este tiempo se fue instau- rando un patrén de gran aprensién y temor a la recurrencia de los ataques. [A 10s pocos meses 10s ataques recurrie- ron, generalizindose répidamente a mtlti- ples situaciones. Paralelamente se fue desa- rrollando un patrén mixto de conductas de evitacién y escape a estas situaciones, con- sistentes en la brisqueda y planificacién por adelantado de la presencia de sefales de se- guridad, como personas significativas y la cercanfa de ov vehioulo; on eazo de no estar presentes dichas sefales, el usuario evitaba sistemticamente las situaciones que evoca- bn tos ataques. Por el contrario, en presen- cia de las sefiales de seguridad, el usuario podia introducirse en dichas situaciones, aunque con limitaciones, pues en el caso de aque los ataques se llegaran a desarrollar,es- capaba de la situacién presente, Una vez, instaurado este patron de con- ducta, el problema del usuario fue evolucio-‘TERAPIA DE ACEFTAGIN Y COMPROMIO (C7) EN EL TRASTORNO DE ANGUSTA CON AGORAFOBIA UN ESTUDIO DE CASO nando de forma variable, alternando perfo- doo de mejoria y de empsoramionto, marca dos por la presencia de acontecimientos, tales importantes, como problemas labora- les y trabajos que le implicaran desplica- ‘mientos importantes en su vehfculo fuera del pueblo donde residia. En el periodo pre- cedente al inicio del tratamiento s6lo apare- cfan crisis ocasionales de cuatro menos sintomas (entre 2 6 3 por semana). de caréc- ter inesperado en su gran mayoria, de dura- ci6n variable (desde unos pocos segundos hasta media hora), euyas sensaciones fisio 16gicas fundamentales eran la taquicardi, la ‘opresién toréciea y la sensacién de ahogo. ‘Se mantenian las Conductas de evitacion y escape y la aprension de nuevos ataques. El usuario sigui6 sin solictar ayuda profesio- nal, hasta que por mediacién de un conocido comin fue remitido a un servicio de salud mental piblica, donds acudié. valuntariae mente derivado por su médico de cabecera, De este modo el usuario fue diagnostica- do sega la taxonomfa DSM-IV (American Psychiatric Association, 1995), de trastomo de angustia (panic disorder) con agorafobia (Cédigo: 300.21). Procedimiento de evaluacién Se llevaron a cabo cuatro entrevistas cl nicao comicctructuradas con ol usuario, Pa ralelamente, se le administré una bateria de pruebas con los siguientes elementos: Cues- tionarto de Anstedad Estado-Rasgo (STAD, Beck Anxiety Inventory (BAD), Fenn Worry State Questionnaire (PSWQ), Inventario de ‘Agorafobia de Echeburia y del Corral (1A), Cuestionario de Temores de Wolpe, Inventa- Fin de Situaciones y Respuostar de Anciedad (SRA), Inventario Multifésico de Persona~ lidad de Minessotta (MMPI) versién colec- tiva. EISTAL, el BAL y el PSWQ fueron ad-~ ministrados durante la linea base, ala nove~ na sesiGn,y al alta, El resto de cuestionarios se emplearon en linea base ¥ al alta Para el registro de la frecuencia de los ataquar, co empleé ta Hoja de Registro do Ataques de Pénico de Barlow y Cerny (1988). Para el andtisis de la conducta en general durante las situacioues probleméti- cas y los ataques de pénico, y 1a contabili- zacién de la frecuencia de las conductas de evitacién y de escape, se solicit6 al usuario que cumplimentara un autorregistro estén- dat con columnas referidas a la situacién, Jos pensamientos, la emocién, la conducta y las consecuencias. Sin embargo estos dos inatrumentos de evaluacién apenas se om plearon durante el curso del tratamiento por la dificultad que entrafiaron para el usuario. Para obtener datos relevantes, ina parte del tiempo de cada sesién se empleaba en inte- rrogar al usuario sobre lo ocurrido durante Ios ataques de pénico 0 en otros momentos de la semana, siguiendo el esquema del au- torvogictra y de la Hj de Regictrn de At ques de Pénico. ‘Aunque se programé, no se llevé a cabo cl seguimiento por el traslado del terapeuta a otra ciudad, El seguimiento ha sido infor- mal mediante contactos telefnicos con el ‘conocido que remiti6 al usuano al centro de salud mental. Andlisis funcional de la conducta del usuario El andlicie funcional realizado (vor figs +a 1), determin6 que el problema del usuario ppodia ser descrito como un caso de insensi- Dilidad a las contingencias. Como se ve en la figura 1, los ataques de ppénico eran evocados por estimulos fisiol6- ‘kicos (taquicardia, opresién torécica, sensa- cidn de ahogo) y ambientales (aguardar co- las. desplazarse para trabajar a gran distan- cia, grandes almacenes, viajar en un autobis, urbano, caminar por el centro de la ciudad, ‘aglomeraciones). Ante los ataques, el usua rio emitia un patrén de respuestas de escape ‘mantenidas por reforzamiento negativo, ele- ‘mentos que formaban una clase de condue- Psicothems, 1999FRANCISCO JAVIER CARRASCOSO LOPEZ ta de escape discriminada. A su vez, para prevenir esta contingencia, el usuario emitfa ‘un patron de respuestas de evitacién mante- niido asimismo por reforzamiento negativo, contingencia que formaba una clase de con- ducta de evitacién. Estas contingencias eran 1 su ver controladas por una clase de con- ducis geuetalizaa y cousistewe Ue segui- rmiento de reglas de tipo tracking, de las re- las tipo track (p.ej., «no podré volver solo @ casa como me ocurra el agobion, «me va 4@ dar un infarto») autogeneradas por el usuario (Hayes, Zettle y Rosenfarb, 1989), conformando una amplia clase de conducta verbal, Las reglas tipo track generadas por 1 veuseio, conetitafan reglae del tipo de Loe tactos distorsionados (Skinner, 1981) en las que se observa una correspondencia estricta (literal) egle-eventos del nium. A su vez, esta clase de conducta verbal estaba bajo control contextual (es decir, adquiria sus funciones de especificacién de contingen- cias) de los cuatro contextos socioverbales identificados por la ACT. Partiendo de este anilisis funcional, se consideré que el usuario podia beneficiar- se de una ACT. La insensibilidad a Ins (esa DEREGLAS ea ons, t esmiuios 4, MAQUES 4, CONDUCTA Dscrmananvos ** DE DE fi raucocogare Feewra I contingencias funcionales detectada se aiustaba a dos de las situaciones aue Ha- yes (1994) propone como ejemplos de cuando favorecer la aceptacién es itil a ni- vel terapéutico: a) el usuario no podfa ex- ponerse a las contingencias a causa del control por reglas (track) y su seguimiento (uaching), U) sus esfuctas por eouuolas Ja sintomatologia en forma de aprensién ansiosa de futuros ataques o las conductas, de evitacién y escape, Hevaba a la evita- cidn de las funciones directas de los even- tos temidos. Como objetivos funcionales para la intervencién se seleccionaron los, siguientes: a) romper el control por est ‘muloc de Ia conducta de tracking: b) que of usuario formulara reglas de tipo diferente al track, o tracks més precisos; ¢) eliminar las clases de couducta de escape y evita cin; d)alterar los contextos socioverbales que dotan de funcién a las clases de con- ducta operativas en el mantenimiento del problema. Como objetivos de cambio es pecificos v propios de la ACT se seleccio- naron las cinco metas propias de esta tera- pia (Hayes, 1987; Pérez. Alvarez, 1996): a) establecer un estado de desesperanza crea- dora; b) hacer ver el control como proble- ‘ma; c)diferenciar entre el yo y la conduc- ta, 0) abandony de ka luchat coutra Toy 3 tomas; e) compromiso y aceptacién. Procedimiento Se pact6 con el usuario una intervencién minima de 12 sesiones, negociable, a ejecu- tar tras las 4 sesiones de linea base. Las se- tionae 1a 7 tuvieron una periodicidad 08 ‘manal, las sesiones 8 a 10 una periodicidad ‘quincenal, y las sesiones 11 y 12 una perio- icidad mensual, procediéudose al alta eu ka sesi6n 12. Todas las sesiones tuvieron una hora de duracién, El programa de interven- cién finalmente ejecutado, sus técnicas, y sus objetivos funcionales y especificos, que- dan recogidos en la tabla 1.‘TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPRONISO (ACT) EN EL TRASTORNO OE ANGUSTA CON AGORAFOBI: UN ESTUDIO DE CASO Perel cnl ae eens 6 = Congo y Acrpcia FUNCIONALES. Manes ej e e S Tabla? se ‘omETVos De ACT ‘TECMICAS EMPLEADAS SiON COBTETIVOS FUNCIONALES ack ~ noah el pS = Geer Sewpeacraica = Meta deoshjos 1 FUNCIONALES: Diss kin Ree ea por tio dl taking tl stein cone scien act ~ Respccitedatagstica Hae ve ctl mo pole = Meat el pgato 2 FUNCIUNALES an eae = Foran rents © Serie con obj esi ack ~ Ted ps wocaies = Abani de tc i sts print de iene 3 RUNCIONALES: ha periien Ml linac de pe y evi = Resid de coecons ingitas ~ Seq con bee de ssn? — Sepicon ti dessin 3 ~ jin de ces por gm (esoepsi nvio) 4 FUNCTONALES ~ Semicon bee de sin 3 5.__~ Mic cbs ACT FUNCIONALES queen svn — Mima i gt nes sym wat cn ss dace pr prs aegis ovo) = Nismo cos ACT FUNCIONALES quia — Eas de acer ut (eg e o) 5 Mamet chios ACT FUNCIONALESgpen sin? — jeichorn env) Msi doy nea 912 ~ Revita debs ACT FUNCIONALES esos reo de tse or mien oa) sei He matics © Mas arin ‘Durante la intervencién, se levaron a ca- bo modificaciones sobre la marcha en los ob- Jetivos del programa y las téenicas imple- mentadas, configuréndose el programa ex- puesto en la tabla 1. Asi, el objetivo de la ACT diferenciar entre el yo y la conducia n0 fue alcanzado por intervenciGn directa del te- rapeuta, dado que el usuario lo alcanz por sf ‘mismo. Del mismo modo, puede apreciarse cn la tabla 1 emo se emplcaron técnivas de Jos programas de intervencin de Barlow y Cemy (1988) y Clark (Ballester Amal y Bo- tella Arbona, 1992), como la exposicién inte- roceptiva en vivo, el entrenamiento en respi- raciGn diafraemética. la tarea de pares aso- Ciados y el experimento conductual de conte-FRANCISCO JAVIER CARRASCOSO LOPEZ ner la respiraciGn, Sin embargo, tales téeni- cas fueron contextuaizadas dentro de los Droceatmuentos upicos de 1a ACT, con el 0b- jetivo de dotarlas de nuevas funciones. Ast, Dei. si el entrenamiento en respiracién dia- fraginética se ejecuta pidiéndole al usuario ue cierre los ojos y permanezca lo més quie- te posible ce favorves ol contacto con sees. ciones fisioldgicas temidas, como la tasa car- dliaca, Asimismo, el experimento conductual 4e contener la respiracton fue comexwall- do en el objetivo de la ACT de hacer ver el control como problema. Del mismo modo, la tarea de pares asociados se emple6 como prueba para determina si las palabras tenfan Verdadere poder para devencadenar staqiee de panico, enmarcada en el objetivo de la ‘ACT de abandono de la lucha contra los sin- Tomas. Tambien se eumplearun meas Ue- sarvolladas por el propio autor, tales como la ‘metdfora del rio y la edmara, basada en la ‘metéfora de William James de la conciencia como un fnjo continuo. No se uilizaron pro- edimionine de recimictiraciée cognitiva al uso, empledndose cuando se considers neve- sario procedimientos de distanciamiento ‘eoentuslicaivs cu las mctéTinas que ve iba ‘desarrollando en el curso de las sesiones. En todo momento se procuré mantener con el usuario una relacién empética y es- trecha, empleando paradojas, 0 preguntas tales camo «zpar qué %» 0 «:poe qué no? con el objetivo de descentrarlo de su pers- pectiva del problema, y como parte de los procedimientos de descentramicnto, Se evi- 16 el uso de términos téenicos, que fueron susttuidos siempre por el lenguaje metafo- Tico, La autorrevelacién también se empleo como modo de compartir de forma estrecha diversas experiencias importantes entre el terapeuta y el usuario. Resultados Los resultados cuantitativos obtenidos pueden verse recogidos en la tabla 2. Psicotema, 1909 ‘Como se aprecia en la tabla 2, los instru- mentos empleados exhibieron patrones de cambio diferentes y compicjos, La escala AIR del STAI mostré apreciables descensos durante el curso del tratamiento, asf como Jas puntuaciones del BAL, y en todas las es- calas del ISRA en especial en el factor 3 (ansiedad fbies) BI PSWQ mnstré tame bign descenso de puntuaciones aunque mu- cho menores. Tanto los resultados del MM- PL como lus del Cuestionur to de Temures de Wolpe permanecieron précticamente inalte- rados al comparar los dos momentos de su administracién. Mencién aparte merece el hhecho de que el MMPI en su administracién fm Tinea hase ne mosiraea alteraciones si copatolégicas apreciables, salvo una eleva cidn relativamente importante del factor de seguinly vides newrotiisne Los resultados del IA merecen una consi deracién més detallada. Aunque globalmen- te se observa una importante disminucién de puntuacién al alta, los datos expuestos en la tabla mnestran que s6lo en Respuestas Jisioldgicas y Respuestas cognitivas se pro- , en un momento hi t6rico del desarrollo de la modificacién de conducts caracterizada por el énfasis exch sivo en la indagacién empirica «sin teoria», y el consiguiente abandono de las promesas de cambio teérico y conceptual que Hevaba consigo en los afios sesenta, lo que ha dege- nerado en un peligroso pragmatismo que lleva camino de transformarse, si no 10 ha hecho ya, en mera pragmatologia ciega con ‘un «moderno» ropaje de cientificidad. Referencias Alford, B.A. y Beck, A:T. (1997). The inte agrative power of cognitive therapy. New York Guilford Pres. ‘American Psychiatric Association (1995). Ma- ual diagndstico yestaditco de los trastornos men- fhles (DSM IV}. Barslonas Masson (Ong, 1994). Psicotoma, 1969 Ballester Amal, R. y Botella Arbona, C. (1992). 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