You are on page 1of 3

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)
Pro Justisia
No. KF: 15.03.59
Sehubungan
dengan
surat
Saudara:--------------------------------------------------------------------------Nama: Mohamad Hafid, Pangkat: AIPTU, NRP: 61030453, Jabatan: Kepala Sentra Pelayanan
Kepolisian Terpadu A Polri Daerah Jawa Timur Resort Kota Besar Surabaya Sektor
Wonokromo, Alamat: Jalan Joyoboyo no. 1 Surabaya, No. Pol: VER/A/73/VII/2015/SPKT,
Tertanggal: 17 Juli 2015, Perihal: Visum et Repertum / Jenazah, yang kami terima pada tanggal
17
Juli
2015,
pukul
07.10
WIB.----------------------------------------------------------------------------------Maka kami:-------------------- dr. Muhammad Fahrul --------------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr.
Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Jumat, tanggal 17 Juli 2015
pukul 10:00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara: -----------------------------------------------------Nama
: Mr. X --------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki ----------------------------------------------------------------------------Bangsa
: Indonesia----------------------------------------------------------------------------Umur
: 45 tahun------------------------------------------------------------------------------Agama
:
Alamat
:T4 -------------------------------------------------------------------------------------Jenazah ditemukan dalam keadaan meninggal di kali Jagir Wonokromo Surabaya (depan pintu
masuk Mangga Dua) pada hari Jumat, 17 Juli 2015 pukul 06:00 WIB. Jenazah tiba di Instalasi
Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr Soetomo pada hari Jumat tanggal 17 Juli 2015
pukul 07.00 WIB.----------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Luar--------------------------------------------------------------------------------------------1.

2.

3.

Jenazah jenis kelamin laki-laki, usia berkisar antara lima puluh sampai enam puluh tahun,
berat badan berkisar antara tujuh puluh sampai delapan puluh kilogram, panjang badan
seratus tujuh puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi cukup
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Properti jenazah: Jenazah terbungkus dalam dua kantong. Kantong luar berwarna orange
sedangkan kantong dalam berwarna biru dengan tulisan Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
Jenazah menggunakan satu buah baju singlet warna putih merek Rider ukuran 36, satu
buah celana panjang kain berwarna biru gelap dengan merek Top in Fashion tanpa ukuran,
satu buah celana dalam pendek kain berwarna merah dan hitam berlogo tanda centang. Tiga
buah bidai, bebat berukuran dua ratus tiga puluh lima kali sepuluh sentimeter dan tiga buah
pengait, terpasang mulai dari dua belas sentimeter di bawah lipatan siku sampai telapak
tangan
kanan
jenazah.
----------------------------------------------------------------------------------------------------Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel, identitas jenazah adalah yang tertera pada surat
permintaan
Visum
et
Repertum
/
Jenazah.--------------------------------------------------------------

1
KF 15.03.38

4.

Ditemukan kaku mayat lengkap dan tanda-tanda pembusukan lanjut berupa gelembung
berisi
air
berwarna
keunguan
di
sekujur
tubuh.
--------------------------------------------------------------5. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk: Simetris, bulat, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Warna
rambut putih, panjang rambut satu sentimeter, rata dan lurus (cepak).
-------------------------b. Mata kanan dan kiri: Selaput lendir bola mata berwarna keruh dan didapatkan pelebaran
pembuluh darah, selaput bening bola mata berwarna keruh, selaput pelangi mata
berwarna coklat. Manik mata simetris, bulat dan berukuran enam milimeter.
----------------------------c. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. Ada cairan berwarna
merah yang keluar dari kedua lubang hidung dan gelembung yang merupakan tandatanda
pembusukan.
------------------------------------------------------------------------------------------d. Pipi: Ditemukan luka memar berwarna biru keunguan ukuran empat kali dua sentimeter
pada pipi kiri yang terletak satu sentimeter di belakang sudut bibir kiri.
----------------------e. Telinga kanan dan kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------f. Mulut: Selaput lendir bibir berwarna biru keunguan.

Rahang atas sebelah kanan: gigi seri pertama ditemukan sisa akar, gigi seri kedua
ada, gigi taring tidak ada, gigi geraham depan pertama sampai gigi geraham belakang
ketiga
ditemukan
sisa
akar.
------------------------------------------------------------------------------
Rahang atas sebelah kiri: gigi seri pertama tidak ada, gigi seri kedua ada, gigi taring
ada, gigi geraham depan pertama ada, gigi geraham depan kedua ditemukan sisa akar,
gigi geraham belakang pertama ditemukan sisa akar, gigi geraham belakang kedua ada
dan
gigi
geraham
belakang
ketiga
sukar
dievaluasi.
-----------------------------------------------
Rahang bawah sebelah kiri: gigi seri pertama dan kedua ada, gigi taring dan gigi
geraham depan pertama tidak ada, gigi geraham depan kedua dan gigi geraham
belakang pertama ditemukan sisa akar, gigi geraham belakang kedua dan ketiga tidak
ada.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Rahang bawah sebelah kanan: gigi seri pertama sampai gigi geraham depan pertama
ada, gigi geraham depan kedua ditemukan sisa akar, gigi geraham belakang pertama
sampai
ketiga
tidak
ada.
--------------------------------------------------------------------------g. Dagu:
Tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.
----------------------------------6. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------7. Dada: Bentuk dada simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------8. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------9. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------10. Pantat: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------11. Anggota
gerak
atas:
--------------------------------------------------------------------------------------a. Kanan: Ditemukan adanya keriput woman washer hand pada telapak tangan
kanan. Pada bagian lengan bawah sampai pergelangan tangan yang terpasang bebat
tidak
ditemukan
kelainan
bentuk
ataupun
derik
tulang.
-------------------------------------------b. Kiri: Ditemukan adanya pelebaran pembuluh darah dan keriput woman washer
hand
pada
telapak
tangan
kiri.
----------------------------------------------------------------12. Anggota
gerak
bawah:
------------------------------------------------------------------------------------

2
KF 15.03.38

c. Kanan : Ditemukan adanya pelebaran pembuluh darah dan keriput woman washer
hand pada telapak kaki kanan. ---------------------------------------------------------------d. Kiri : Ditemukan adanya pelebaran pembuluh darah dan keriput woman washer
hand pada telapak kaki kiri. ------------------------------------------------------------------13. Dubur:
Tidak
ditemukan
kelainan
dan
tanda-tanda
kekerasan.-------------------------------------14. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki. Alat kelamin membesar yang disebabkan oleh proses
pembusukan. ----------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan. ------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
1. Jenazah jenis kelamin laki-laki, usia berkisar antara lima puluh sampai enam puluh tahun,
berat badan berkisar antara tujuh puluh sampai delapan puluh kilogram, panjang badan
seratus tujuh puluh lima sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi cukup
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Ditemukan kaku mayat lengkap dan tanda-tanda pembusukan lanjut berupa gelembung
berisi
air
berwarna
keunguan
di
sekujur
tubuh.
--------------------------------------------------------------3. Pemeriksaan
luar
ditemukan :---------------------------------------------------------------------------a. Pelebaran pembuluh darah pada selaput lendir kedua bola mata. --------------------------b. Luka memar pada pipi. ---------------------------------------------------------------------------c. Selaput
lendir
bibir
kebiruan.
--------------------------------------------------------------------d. Pada kedua telapak tangan dan kaki jenazah terdapat keriput washer woman hand.
---4. Sebab kematian secara pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam (otopsi).--------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dokter pemeriksa
dr. Muhammad Fahrul

3
KF 15.03.38

You might also like