MANAJEMEN KASUS

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN JIWA NEUROTIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Disusun Oleh :
Putri Nastiti
10711059

Pembimbing :
dr. Anis Sukandar, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. S

Usia

: 37 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Pagerjuran, Paseban, Bayat, Klaten

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMK

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku

: Jawa

Status

: Menikah

Tanggal Masuk

: 8 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 8 Agustus 2015

II. ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA
Kepala terasa pusing menjalar hingga tengkuk terasa kaku

B. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pada tahun 2013, pasien pernah mengalami gejala seperti was-was, gelisah,
perut kembung, sesak, perasaan deg-degan, kepala berat seperti kesemutan, sulit
berpikir dan konsentrasi, serta terasa sakit di seluruh tubuh. Saat itu pasien juga
sempat menunjukkan gejala sering melamun, menyendiri, malas bertemu orang
lain, dan hanya ingin tidur-tiduran di rumah. Pasien juga mengalami sulit tidur.
Apabila hendak tidur, pasien suka memilikirkan sesua hal, dan lama kelamaan
pasien jadi memikirkan banyak hal hingga pasien tidak bisa tidur. Sejak saat itu
pasien sering mengunjungi banyak tempat praktik dokter, mantri, bahkan tukang
pijat karena keluhannya tersebut.
Menurut penuturan pasien, ia sempat berobat ke dr. E karena keluhan nyyeri
kepala yang menjalar dan nyeri lambung, ia empat berobat selama 3-4 kali, setiap
2-4 minggu sekali. Selama berobat, keluhan pasien sempat membaik.
Pasien pernah mencoba pijat kepada salah seorang temannya karena keluhan
sering pusing dan badannya terasa sakit semua. Lalu temannya menyarankan

kepadanya untuk periksa ke dokter karena takut nanti pasien mengalami gejala
stroke. Setelah itu, pasien malah semakin takut, dan selalu bermimpi buruk saat
tidur. Pasien juga sempat mengalami kesulitan tidur karena ada perasaan takut
meninggal saat tidur.
Dulu pasien sempat merasa perutnya kembung disertai dengan punggung
terasa pegal dan panas, lalu pasien sempat berobat ke mantri. Saran matri yang
memeriksa pasien, sebaiknya pasien periksa ke rumah sakit karena kemungkinan
pasien menderita infeksi saluran kemih (ISK). Mendengar penjelasan dari mantri
tersebut, pasien menjadi semakin cemas dan selalu terpikir hal tersebut.
Akhirnya pasien berobat ke dr. S, lalu dr. S merujuk pasien ke dr. V dan
menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan seperti tes urin, foto rontgen,
dan USG untuk mengetahui kondisi saluran kemihnya. Hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa fungsi saluran kemih pasien tidak ada masalah dan masih
normal. Sejak saat itu pasien dirujuk oleh dr. S untuk berobat ke Poli Jiwa RSJD.
DR. RM. Soedjarwadi karena merasa pasien mengalami masalah dengan kondisi
kejiwaanya dan beliau juga menyarankan pasien untuk mendaftarkan diri sebagai
peserta BPJS untuk meringankan biaya berobat.
Pada tahun 2015, tetpatnya menjelang lebaran kemarin, pasien sempat
mengalami beberapa kendala dan sedikit masalah dalam usaha yang
dijalankannya. Karena hal itu, pasien kembali merasakan seluruh badannya sakit
dan sering pusing yang menjalar hingga ke tengkuk. Pasien juga sempat mengeluh
dada terasa sesak dan nyeri lambung, Kemudian, pasien pun berobat ke RSJD.
DR. RM. Soedjarwadi dan karena sudah menggunakan BPJS, maka semenjak saat
itu pasien selalu kontrol rutin setiap 2 minggu sekali. Semenjak rajin kontrol,
pasien mengaku keluhan yang sering dialaminya berangsur-angsur mulai
berkurang.

Grafik Perjalanan Penyakit

Tahun
2013

2014

2015

Pasien mengalami gejala

seperti was-was, gelisah,
perut
kembung,
sesak,
perasaan deg-degan, kepala
berat seperti kesemutan, sulit
berpikir dan konsentrasi,
serta terasa sakit di seluruh
tubuh.

Keluhan seperti nyeri kepala

menjalar, nyeri lambung,
nyeri di seluruh tubuh (pegalpegal) sering dialami

Menjelang lebaran, karena

ada sesuatu hal dnegan
pekerjaaanya, keluhan yang
sering dialami pasien muncul
kembali

Sempat menunjukkan gejala

sering melamun, menyendiri,
malas bertemu orang lain,
dan hanya ingin tidur-tiduran
di rumah, juga mengalami
sulit tidur.
Pasien sempat berobat dan
membaik; kontrol tidak rutin

Pasien
mulai
semakin
mecemaskan kondisi disiknya.
Pasien semakin cemas bila
teman/orang lain mengatakan
dirinya
kemungkinan
menderita penyakit yang
berat
Pasien sering shopping doctor
karena masalah fisik yang ia
rasakan

Pasien berobat ke Poli Jiwa,

dan pasien disarankan untuk
mendaftar BPJS
Semenjak memiliki BPJS,
pasien rutin kontrol ke Poli
Jiwa dan keluhan berangsurangsur membaik dan jarang
kambuh.

Pasien sempat berobat ke Poli

Jiwa dan keluhan membaik
dan jarang kumat; kontrol
tidak rutin

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental
Pasien mulai sering mengalami keluhan berupa pusing yang menjalar
hingga ke tengkuk, nyeri lambung, sesak, seluruh tubuh terasa nyeri, dan juga
kesulitan tidur sejak tahun 2013. Semenjak saat itu, pasien semakin was-was
dan cemas terhadap kondisi fisiknya. Ia mengaku sering berobat ke banyak
dokter terkait kondisi fiisknya tersebut.

2. Kondisi Medik
Riwayat penyakit serupa

(+) / Pasien sejak tahun 2013 mulai

sering mengalami keluhan serupa.

Riwayat trauma

(-) / disangkal.

Riwayat maag

(+) / Pasien memiliki riwayat maag

sejak usia 24 tahun

Riwayat Diabetes Melitus

(-) / disangkal.

Riwayat penggunaan alkohol (-) / disangkal.

Riwayat penggunaan obat

(-) / disangkal

Riwayat darah tinggi

(-) / disangkal.

Riwayat alergi

(-) / disangkal

Riwayat asma

(-) / disangkal.

Riwayat cedera kepala

(+) / Saat kecil pasien pernah terjatuh

dari sepeda dan kepala belakangnya mengalami perdarahan

Riwayat kejang

(-) / disangkal.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Menurut pasien, tidak ada anggota keluarganya yang menderita keluhan
serupa, namun istri pasien pernah mengalami gejala gangguan jiwa, seperti
mendengar bisikan-bisikan, namun tidak sampai mondok di RS. Sekarang ini istri
pasien tidak pernah lagi mengalami keluhan tersebut.

E. RIWAYAT KEPRIBADIAN

Pasien mengatakan bahwa ia merupakan pribadi yang cukup supel dan senang
bergaul. Pasien mengaku bahwa ia memiliki cukup banyak teman dan suka
berkomunikasi dengan mereka.
Pasien mengaku jika ada suatu masalah dalam hidupnya, ia terkadang suka
menceritakannya kepada anggota keluarga atau teman untuk meminta
pendapat, namun jika masalah itu terlalu pribadi, pasien memilih tidak
menceritakan masalah tersebut kepada orang lain dan menyimpan masalah itu
untuk dipikirkan sendirian. Pasien juga mengaku apabila ada sesuatu hal yang
mengganggu pikirannya, ia akan semakin memikirkan masalah tersebut.

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat prenatal
Setahu pasien, ia dilahirkan melalui persalinan normal, namun ia tidak
mengetahui apakah ibunya mrdketapat emiliki permasalahan fisik atau
psikis selama hamil
b. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 0 3 tahun)
Sepengetahun pasien, ia mendapatkan ASI hingga usia > 2 tahun dan
tidak terdapat keterlambatan selama proses perkembangan (berjalan dan
berbicara)
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 11 tahun)
Pasien bersekolah SD hingga kelas 6 SD. Pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien mengaku prestasi belajarnya biasa saja, namun ia sempat
pernah mengikuti lomba cerdas cermat di tingkat kecamatan.

d. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien bersekolah hingga lulus dari SMK. Pasien Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Menurut pasien, prestasi belajar di sekolah biasa saja, tidak
teralu menonjol. Pasien suka bergaul dengan teman sebayanya.

e. Riwayat masa dewasa

1. Pekerjaan : Setamat dari STM, pasien merantau ke Bogor dan bekerja
di sebuah pabrik di Cimanggis dari tahun 1996 hingga tahun 2001.
Padatahun 2001, adik pasien meninggal karena kecelakaan, sehingga
pasien diminta kakak-kakaknya untuk kembali ke Klaten untuk
menemani dan mengurus kedua orangtuanya. Semenjak tahun 2001,
pasien membuka show room kerajinan gerabah hingga sekarang

2. Pernikahan

: Pasien menikah sejak usia 29 tahun dan saat ini

memiliki seorang anak berusia 7 tahun.

3. Agama

: Pasien mengaku dulu sejak kecil hingga remaja cukup

aktif dalam kegiatan keagamaan, namun sejak bekerja malah pasien

kurang aktif mengikuti kegiatan keagamaan

4. Hukum

: (-) / Pasien belum pernah berurusan dengan hukum

sebelumnya

G. RIWAYAT GENOGRAM
Pasien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara. Berikut adalah genogram
keluarga pasien.
X

Keterangan :

: Perempuan

: Gangguan jiwa

: Laki-laki

: Menikah

: Meninggal

H. SITUASI SOSIAL SEKARANG

Semenjak adiknya meninggal tahun 2001, kakak-kakak pasien meminta
kepada pasien kembali ke Klaten untuk tinggal bersama dan menemani
orangtuanya. Pasien mengaku hubungan dengan orangtuanya cukup baik,
namun terkadang suka berbeda pendapat dengan ayahnya. Karena pribadi
yang sama-sama keras, sehingga terkadang pasien suka cemas memikirkan
untuk mengikuti pendapat orangtuanya atau tetap mempertahankan
pendapatnya.
Dari segi ekonomi, pasien merasa penghasilannya mencukupi kebutuhan
sehari-hari, namun apabila sedang ada suatu masalah dengan usaha yang
dijalaninya, pasien juga mengaku menjadi cemas dan terus memikirkan
masalah tersebut.

I.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya memang seorang yang terlalu pemikir dan
pencemas terhadap suatu hal yang sedang dialaminya. Namun, semenjak rutin
berobat, pasien sudah bisa mengontrol dan mengalihkan pikiran yang ia
cemaskan ke arah yang positif. Semenjak saat itu, keluhan fisik yang ia
rasakan menjadi berkurang.

III. STATUS PSIKIATRI

a. Deskripsi umum
1. Kesan umum

: Tampak laki-laki, sesuai umur, rawat diri

baik

2. 2. Kesadaran

: Kuantitatif: compos mentis

Kualitatif : tidak berubah

3. Orientasi

: Waktu (B), Tempat (B), Orang (B)

4. Sikap dan tingkah laku : kooperatif, koheren

5. Pembicaraan : realistik, koheren. Intonasi cukup, verbal jelas

b. Alam perasaan
1. Mood

: Eutimik

2. Afek

: Normoafek

3. Keserasian afek : appropiate

c. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan : sesuai dengan taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik

4. Daya ingat
- Jangka Segera : Baik
- Jangka Pendek : Baik
- Jangka Panjang : Baik

d. Pikiran Abstrak

: (+) Baik

e. Proses Berpikir
1. Arus Pikir : Inkoheren

(-)

Tangensial

(-)

Neologisme

(-)

Blocking

(-)

Irrelevan

(-)

Remming

(-)

Circumtansial ( - )

Logore

(-)

Flight of idea ( - )

Asosiasi Longgar ( - )

2. Isi Pikir :
Pengalaman mistis

(-)

Fobia

(-)

Ideas of Referense

(-)

Obsesif Kompusif

(-)

Waham

(-)

Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: (-) / tidak ada

2. Ilusi

: (-) / tidak ada

f. Perhatian
DDDD (Dapat Ditarik Dapat Dicantum)

g. Pengendalian impuls : Baik

h. Daya nilai
- Sosial

: Baik

- Uji Daya Nilai

: Baik

- Penilaian Realitas : Baik

i. Persepsi (harapan) pasien terhadap diri dan kehidupannya

j. Insight : derajat VI (kesadaran emosional dan perasaan dalam diri pasien,

orang-orang penting dalam diri pasien, dimana pemahaman tersebut
sampai merubah perilaku pasien; true emotional sight)

h.

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos mentis

Pemeriksaan tanda vital

: TD 110/80 mmHg

RR 19 kali/menit

HR 90 kali/menit

Pemeriksaan sistem
Cerebrospinal

: tidak dilakukan

Kardiovaskular

: tidak dilakukan

Respirasi

: tidak dilakukan

Gastrointestinal

: tidak dilakukan

Urogenital

: tidak dilakukan

Muskuloskeletal

: tidak dilakukan

Status Neurologis

: tidak dilakukan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Gejala dan keluhan gangguan mental
- Muncul banyak gejala somatis (nyeri kepala yang menjalar, nyeri
perut, sesak, nyeri badan (pegal-pegal).
- Gejala somatis muncul bila ada stressor
- Mudah cemas dan menghawatirkan keluhan yang dialaminya
- Sulit untuk tidur

b. Ciri Kepribadian
Ciri kepribadian cemas (menghindar) :
- Perasaan tegang dan takut yang menentap dan pervasif
- Preokupasi yang berlebih terhadap kritik dan penolakan dalam situasi
sosisal
- Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik

c. Gangguan Perkembangan Spesifik

(-)
d. Gangguan Fisik/Neurologik
(-)
e. Hasil laboratorium
(-)
f. Hasil tes psikologi
(-)

10

g. Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lamanya

Dua minggu terakhir ini pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan
dari Poli Jiwa, namun tidak tahu namanya apa.

h. Faktor stressor psikososial

- Tinggal satu rumah dengan orangtua
- Sering terjadi beda pendapat dengan orang tua

i. Jenis dan taraf beratnya hendaya

Hendaya ringan karena pasien masih dapat berakifitas seperti biasa

j. Fungsi penyesuaian beberapa bulan dalam satu tahun terakhir

Cukup efektif

DIAGNOSIS MULTI AXIAL

a. Axis I

: F 41.1. Ganguan Anxietas Menyeluruh

b. Axis II

: Ciri kepribadian cemas (menghindar)

c. Axis III

: belum didiagnosis

d. Axis IV

: masalah keluarga dan ekonomi

e. Axis V

: GAF 90 - 81

VI. Terapi
a. Farmakoterapi

Alprazolam tablet 2 x 0,5 mg/hari.

Diazepam x 5 mg (malam hari, bila tidak bisa tidur)

Omeprazole 2 x 20 mg / hari (jika perut/lambung terasa nyeri)

Ibuprofen 2 x 400 mg / hari (jika sakit kepala)

b. Psikoterapi

Terapi berorientasi keluarga/suportif terapi dengan memberikan

edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan bantuan
dari keluarga untuk pasien supaya pengobatan dapat dilakukan dengan

11

optimal, meningkatkan kepatuhan pasien dalam pengobatan, dan

perbaikan gejala dapat tercapai dengan baik.

Memberikan edukasi pada pasien bahwa penyakit yang dideritanya

merupakan penyakit yang tidak berat dan bisa disembuhkan.

Mengajak pasien bila sedang ada masalah jangan teralu dipikirkan dan
mencoba mencari jalan keluar dengan diskusi bersama orang lain,
serta mengalihkan pikirannya dengan kegiatan-kegiatan yang positif,
seperti kegiatan keagamaan lebih dapat menenangkan jiwa dan
pikiran.

VII.

Prognosis
Ad Sanam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad bonam

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Faktor :

Hubungan/ komunikasi antar anggota keluarga

Kepribadian cemas

Kontrol tidak rutin

12