LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :
Aulia Achmad Yudha Pratama
22010113210150
Pengesahan:
Residen Pembimbing :

Dosen Pembimbing :

dr. Seno Bayu Adji

dr. Hang Gunawan A.,Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

II.

Data Identifikasi
1. Nama

: Tn. F

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Umur

: 22 tahun

4. Agama

: Kristen

5. Pendidikan terakhir

: SMK (tamat)

6. Suku bangsa

: Jawa

7. Alamat

: Perum Pelabuhan no. 8 RT Tlogomulyo

8. Status perkawinan

: Belum Kawin

9. Pekerjaaan

: Detailer obat

10. Nomor CM

: 092811

11. Diperiksa oleh

: koass Aulia Achmad Yudha Pratama

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis

: 24 November 2014

Diperoleh
Nama
Alamat

Ny. Y
Perum. Pelabuhan No 8 RT 1/ RW 2 Tlogomulyo

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

SMA

Usia

36 tahun

Agama

Kristen

Hubungan

Ibu Rumag Tangga

Lama kenal

10 tahun

Sifat perkenalan

Akrab

A. Keluhan Utama Pasien, Keluarga / Sumber Informasi

Keluhan utama pasien

: sering mendengar suara suara

Keluhan utama keluarga

: bingung dan suka pergi dari rumah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit keluarga pasien menyatakan bahwa pasein
mengalami masalah dalam pekerjaannya. Pasien mengalami masalah dengan dokter
perusahaannya yang ingin keluar negeri namun tidak puas dengan agen tour yang
ditwarkan oleh pasien. Semenjak kejadian tersebut, pasien merasa tidak bisa membuat
dokter dokter tersebut puas dengan pelayanannya, apalagi pasien selau berhubungan baik
dengan dokter tersebut. Pasien berkomunikasi dengan baik dengan keluarga terutama ibu
pasien. Hubungan dengan tetangga baik. Waktu luang digunakan untuk menonton TV di
rumah dan pergi dengan teman temannya. Aktifitas makan dan minum atas inisiatif
sendiri . (GAF 80)
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepada keluarganya
seperti ada yang mengikuti dirinya dan benda benda disekitarnya. Pasien merasa gelisah
dan meminta ijin untuk cuti terlebih dahulu dari tempatnya bekerja. Pasien mulai
berperilaku aneh seperti ingin bertelanjang, mengacak acak lemari pakaian, dan
dikeluarkan semua, pasien muali sering kencing dikamar, dan membanting banting foto om
nya karena pasien merasa dijahati oleh pamannya. Menurut keluarga pasien, pasien
memamng sempat ada masalah dengan paman pasien karena perkataan dari pamannya
yang kurang menyenangkan. Waktu luang digunakan untuk berdiam diri saja. Aktifitas
makan dan minum harus diingatkan. ( GAF 40)
2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sering merasa bingung, sering mondar
mandir, bicara sendiri, jika diajak bicara tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.
Pasien susah tidur dan sering membanting banting foto dirumah. Sebelumnya pasien
mendengar bisikan bisikan perinyah utuk membanting foto om nya dan menyuruh agar
tidak percaya dengan keuarganya. Pasien sudah tidak berkomunikasi lagi dengan
keluargnya. Waktu luang hanya digunakan untuk berdiam diri saja. (GAF 40)
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih tampak bingung sering mondar
madnir dan sering bicara sendiri. Pasien sering mendengar suara perintah untuk dirinya.
Pasien merasa tidak betah di rumah karena merasa dikejar kejar oleh pamannya. Waktu

luang hanya digunakan untk berdiam diri di kamar dan aktifitas sehari hari makan minum
mandi harus diingatkan. ( GAF 30)
Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien pergi ke poli untuk
memeriksakan dirinya. Pasien datang bersama dengan tante dan ayah pasien. Pasien
kemudian disuntik ke IGD, lalu pasien dipulangkan. Setelah pulang pasien berontak dan
berlari lari, pasien dipegangi oleh keluarganya di rumah dan pasien bicara sendri. Lalu
keluarga pasien membawa pasien ke IGD RSJ AGH. (GAF 30)
C.Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatri

Tahun 2010 pasien pernah mengalami gejala gejala marrah marah tersebut. Pasien
datang ke Poli Rawat Jalan RSJ Aminogondohutomo untuk tes kesehatan jiwa
untuk syarat melamar pekerjaan di perusahaan Sanbe Farma. Hasil tes kesehatan
jiwa mengatakan pasien tidak mengalami gangguan jiwa

Tahun 2012 keluarga pasien mengeluhkan pasien sering murung, menjadi pendiam,
dan marah marah sendiri karena mendengar suara yang menyuruh untuk pasien
marah marah. Interaksi dengan pasien dengan keluarga pasien kurang baik kecuali
kepada ibu pasien. waktu luang digunakan untuk menonoton tv dan pergi dengan
teman temannya. Aktifitas makan minum dan mandi atas inisiatif sendiri. Lalu
pasien dibawa ke RS Pelita Anugerah , menjalani rawat inap selama 3 hari. Karena
pasien sudah tidak marah marah dan komunikasi engan keluarga sudah membaik,
pasien pulang dan diberi pengobatan rawat jalan. Pasien lupa nama obat yang
diberikan, namun pasien hanya mengingat obat berwarna putih. Karena merasa
sudah tidak ada lagi suara suara yang menyuruh pasien untuk marah marah, pasien
merasa sembuh pasien tidak kontrol dan tidak lanjut untuk minum obat. \

2.Medis Umum
o
o
o
o

Riwayat kejang demam disangkal

riwayat epilepsi disangkal
riwayat trauma kepala disangkal
riwayat hipertensi disangkal

3.Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Penggunaan NAPZA disangkal.
Pengguanaan alkohol disangkal.

o
o
o
o

riwayat diabetes mellitus disangkal

riwayat nyeri dada / sakit jantung disangkal
riwayat nyeri ulu hati / sakit maag disangkal
riwayat pingsan / kehilangan kesadaran
disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke

dua dari dua bersuadara . saat hamil kondisi ibu sehat fisik dan mental. Pasien
ditolong oleh dokter, cukup bulan dan sehat. Tidak ada cacat fisik saat lahir.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)

Sejak lahir pasien diasuh oleh ibu dan bapaknya. Namun setelah dewasa

pasien diasuh oleh ibu dan neneknya karean orang tuanya bercerai . Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai usia.
3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan penderita normal seperti anak-anak
seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diberi kebebasan
dalam bermain dan hubungan pasien dengan teman temannya baik. Pasien tidak
membuat masalah saat kecil dan punya banyak teman. Pasien masuk di SD saat
usia 6 tahun..

4. Masa anak-anak akhir (7 < 11 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya.
Tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Ayah pasien mengenal pasien
sebagai anak yang patuh dan mudah diarahkan. Membantu orang tua tidak pernah
disuruh. Pasien mempunyai inisiatif sendiri. Pasien tidak pernah mencuri,
merusak barang maupun menyiksa hewan, tidak pernah bertengkar dengan kakak
maupun teman. Tidak pernah menderita sakit fisik berat.tidak pernah jatuh
menyebabkan cedera kepala.

5. Masa Remaja (11-18 tahun)

Pasien mulai menyukai lawan jenis dengan riwayat pacaran 3x

dengan lawan jenis. Pacaran yang kedua tidak disetujui oleh kedua orang tuanya
karena berbeda agama. Pacaran ketiga disetujui oleh orang tuanya. Pasien

tumbuh dengan kepribadian tertutup, jarang berkomunikasi dengan keluarga.

Pasien bersekolah di SMK Farmasi pasien berhubungan baik dengan teman
teman sekolahnya. Pasien tidak pernah timbul masalah dengan teman temannya.
Prestasi pasien cukup baik walaupun tidak pernah mendapatkan ranking di kelas
namun pasien tidak pernah tinggal kelas.
6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikaan.
Pasien bersekolah di SMK Farmasi. Prestasi pasien cukup baik walaupun
tidak pernah mendapatkan ranking di kelas, pasien tidak pernah tinggal kelas..
b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai detailer obat di PT Sanbe Farma. Pasien tidak ada
masalah dengan lingkungan tempat kerjanya.
c. Riwayat keagamaan
Dididik dalam ajaran agama Kristen oleh orangtuanya, pasien taat
beribadah ke gereja.
d. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
e. Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer atau melihat peperangan.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat permasalahan hukum
g. Riwayat sosial
Sebelum sakit pasien memiliki hubungan soasial dengan lingkungan pasien
dengan baik.
h. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal dengan nenek, kakek, ibu pasien dan 3 orang pamannya.

8.Riwayat keluarga
pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa.

Silsilah keluarga

9. Impian, Fantasi dan Nilai Hidup

Pasien tidak punya angan-angan yang terlalu tinggi, pasien hanya bisa bekerja dan

melayani Tuhan dengan baik.

GAF
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

GAF

( September
( April
2014
) )
2014
Masuk RS

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (24 September 2014)

A.

Gambaran Umum
1. Penampilan:

gangguan tes
Perilaku
realitas dan
dipengaru
komunikasi
hi oleh
(keluyuran,
bicara
halusinasi
kacau,mengancam
warga,halusinasi
akustik
akustik, waham
kebesaran,waham
magic
mistik,waham
kejar,waham
curiga)
hub dgn keluarga
buruk.
perawatan diri
diingatkan

Tampak seorang laki laki denga perwakan cukup dan kebersihan baik.

2. Perilaku dan aktifitas psikomotor: normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif.

Kontak psikis: ada, wajar, dapat dipertahankan.

4. Mood : eutimik

Afek

: serasi

B. Pembicaraan

Pembicaraan jelas dan spontan, menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi

suara cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Kuantitas dan kuantitas cukup.

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi

Halusinasi taktil

Halusinasi haptik
Halusinasi olfaktorik
Halusinasi kinestetik
Halusinasi gustatorik
Halusinasi autoskopi

Ilusi visual
Ilusi gustatorik
Ilusi akustik
Ilusi taktil
Ilusi olfaktorik

Halusinasi visual
(-)
(-)
Halusinasi akustik
(+) suara yang meminta pasien
untuk percaya dengan bapak sajasuara yang
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Ilusi

D. Pikiran
1. Bentuk pikir :

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Asosiasi longgar: tidak adaTangensialitas

Flight of Idea

: tidak ada

Sirkumstansialitas
: tidak ada : tidak ada
Inkoherensi

: tidak ada

Retardasi

Asosiasi bunyi

: tidak ada

Verbigrasi :

Persevasi

: tidak ada

Blocking

Pikiran samar-samar

: tidak ada

Neologisme :

Waham

: tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

2. Isi pikir

Waham kebesaran
(-)
Waham hipokondri
(-)
Waham berdosa
(-)
Waham magic mistic (-)
Waham kejar
(+)merasa pasien dikejar kejar oleh paman pasien
Waham sistematis
(-)
Waham curiga
(-)
Waham cemburu
(-)
Waham somatic
(-)
Waham nihilistic
(-)
Fobia
(-)
Preokupasi
(-)
Obsesif kompulsif
(-)
Gagasan bunuh diri
(-)
Kemiskinan isi pikir (-)
Thought echo
(-)
Thought insertion
(-)
Thought withdrawal
(-)
Thought broadcasting
(-)
Delusion of reference
(-)
Delusion of control
(-)
Delusion of influense
(-)
Delusion of passivity
(-)
Delusion of perception
(-)
Over valued idea
(-)


E. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran

Kesadaran umum

Kesadaran psikiatris : Jernih

2. Orientasi :
Waktu
: Baik
Tempat: Baik
Personal
: Baik
Situasional
: Baik
3. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Daya ingat jangka sedang
Daya ingat jangka pendek
Daya ingat segera
4. Konsentrasi dan Perhatian
5. Kemampuan baca tulis
6. Kemampuan Visuospasial
7. Pikiran abstrak

F. Pengendalian Impuls

: Komposmentis

: baik
: baik
: Baik
: Baik
: cukup dan Normovigilitas
: baik
: cukup
: cukup

Cukup

G. Tilikan :

Derajat tilikan yang dimiliki pasien:

1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari ia sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam
waktu bersamaan menyangkal penyakitnya
3. Sadar merasa sakit tetapi menyalahkan orang lain atau faktor eksternal
4. Sadar penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahuinya
5. Tilikan intelektual: menerima sakit dan gejala atau kegagalan dalam
penyesuaian sosial akibat irrasional atau gangguan tertentu dalam dirinya
6. Tilikan emosional sebenarnya: kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan dalam diri pasien dan orang penting dalam kehidupannya yang
dapat menyebabkan perubahan dasar

H. Pertimbangan atau Daya Nilai

Baik


I. Taraf Dapat Dipercaya atau Reliabilitas

Secara keseluruhan bisa dipercaya

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

A. Pemeriksaan Internus

Keadaan umum

: baik.

Berat/ tinggi badan

: 76 kg/168 cm

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah/ nadi

: Tekanan darah = 120/80 mmHg /

Nadi
Pernafasan/ suhu

= 80x/menit

: 20x/menit / 37,2C
Kepala : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra

pucat (-/-)

Leher : Pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor

SI-SII

reguler,

suara

tambahan (-)

Pulmo

suara

dasar

vesikuler,ronkhi(-),wheezing(-)

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-),

Ekstremitas

bisingusus (+) normal

Edema

superior inferior
-/-

-/-

Capilary refill <2/<2 <2/<2

Nyeri sendi

-/-

-/-

Pembengkakan sendi -/-

-/-

Tremor

Lain - lain

Kesan : Tidak ada Kelainan

: dalam batas normal

-/-

-/-


B. Pemeriksaan Neurologis

GCS

: E4 M6 V5

Lateralisasi

: (-)

Kesan : Tidak ada Kelainan

C. Pemeriksaan Penunjang

EKG : Sinus takikardi

D. Pemeriksaan Psikometri:

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)

Tanggal 24 September 2014

Simptom
positif
Waham
Kekacaua
n proses
pikir
Perilaku
halusinans
i
Gaduh
gelisah
Waham
kebesaran
Waham
kejar
Permusuh
an
Simptom
Negatif
Afek

tumpul
Penarikan
emosional
Kemiskina
n raport
Penarikan
diri dari
hubungan
Sosial
secara
pasif/apati
s
Kesulitan
berfikir
abstrak
Kurangny
a
spontanita
s dan arus
percakapa
n
Pemikiran
stereotipik
Skala
Psikopatol
ogi Umum
Kekhawati
ran
somatik
Anxietas
Rasa
bersalah
Keteganga
n
Manneris
me
&
posturing
Depresi
Retradarsi
motorik
Ketidakko
operatifan
Isi pikiran
tidak biasa

Disorienta
si
Perhatian
yang
buruk
Kurang
daya nilai
dan tilikan
Gangguan
dorongan
kehendak
Pengendal
ian impuls
yang
buruk
Preokupas
i
Penghinda
ran sosial
secara
aktif

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI DIAGNOSTIK)

Seorang laki laki usia 22 tahun beragama kristen bekerja sebagai

detailer obat Sanbe Farma. Anak dari 2 bersaudara belum menikah.
Dibawa ke RSJ AGH karena ingin kabur dari rumah (alloanamnesa)
menurut pasien suka berhalusinasi dan melawan orang tua.

Bersarakan riwayat penyakit ditemukan adanya tanda tanda hendaya yang

menunjukan hendaya peran, fungsi dan perwatan dri dan waktu luang, sehingga dapatt
disimpulakn pasien mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak didapatkan

adanya kelainan fisiologis yang dapat mengakibatkan adanya gangguan jiwa.

Pada alloanamnesis didpaktan gejala fisik suka marah marah, membanting

foto menyendiri dan bicara sendiri. Gejala timbull 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Kebutuhan makan minum mandi masih diingatkan. Waktu luang digunakan untuk
menyendiri dan bicara sendiri. Hubungan sosial dan keluarga buruk.

Pada pemeriksaan status mental tanggal 24 November 2014 didpatkan

penampilan cukup, tingkah laku normoaktif, sikap kooperatif, mood eutimik, dengan afek
serasi. Kontak pasien dengan wajar. Kualitas dan kuantitas pikir cukup. Adanya gangguan
persepsi berupa halusianai auditorik, bentuk pikiran non realistik, arus pikir tidak ada
kelainan. Isi pikir ada waham kejar dan waham yang dikendalikan, terdapat penurunan
kualitas hidup bermakna. Pasien memenuhi kriteria diagnosis aktif F.23.2 gangguan
psikotik lir skizofrenia.

Berdasarakan hasil allo anamnesa pada riwayat promorbid tidak ditemukan

adanya masalah dengan sekitar. Pasien bergaul biasa dengan teman temannya.

Berdaarkan hasil pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit tidak ditemukan

adanya kelainan pada rieayat medis umum. Sehingga axis III : tidak ada diagnosis.

Berdasarkan alloanamnesis dan auto anamnesis didpaykan masalah pada

pekerjaan dengan dojterpeursahaan dalam tour ke luar negeri, dan masalah keluraha
dengan hunungan tidak baik dengan keluarga.

Menurut hasil anamnesis, pasien melakukan aktifitas mandi, mandi sendiri

atas inisiatif sendiri. Sosialisasi baik, pasien lebih sering dia, dan bermain gitar selama di
bangsal. Sehingga didapatkan hendaya minimal pada fungsi peran sosial, dan pemnfaatan
waktu luang.

V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Menurut PPDGJ III

Axis I

: F23.2 gangguan psikotik lir skizofrenia

DD
: F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : tidak ada diagnosis.
Axis III
: tidak ada diagnosis
Axis IV
: Didapatkan stressor yang jelas berupa :
Masalah dengan primary support group (keluarga) dan

pekerjaan
Axis V
: GAF 1 tahun terbaik
GAF saat masuk
= 30
GAF saat diperiksa = 50

VI.

RENCANA KERJA

= 80

VII.

a. Terapi Biologi
o Farmakoterapi
o Anti psikotik
o Alasan: terdapat gejala psikosis
b. Psikoterapi: kelompok, keluarga, pasien

PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi : Risperidon 2x2 mg
2. ECT
:3. Psikoterapi
terapi kelompok
: Mengadakan kegiatan, dimana pasien diajak
berinteraksi dengan kelompoknya, olahraga bersama. Diharapkan pasien
mengalami perbaikan dalam interaksi sosial dan berangsur-angsur
mengurangi gejala dan keluhan pasien.

terapi keluarga

: 1. Memberi pengertian

keluarga mengenai kondisi

pasien dan rencana kerja.

2. Menyarankan keluarga pasien untuk datang

menjenguk pasien sambil berkumpul bersama
psikiater dan perawat untuk mencari pemecahan
terapi suportif

bersama.
: Memotivasi pasien untuk rutin meminum obat agar

cepat sembuh dan kembali ke keluarga dan dapat diterima oleh masyarakat.
terapi okupasional
: melakukan program rehabilitasi sesuai kegemaran
dan keahlian pasien setelah kondisi psikoogi pasien membaik diharapkan
dapat bekerja kembali.

VIII. PROGNOSIS

Ad Bonam

Ad Bonam
Onset Akut

Faktor Pencetus
Jelas

Usia 11 - 25

Gejala Positif
Menonjol

Tidak Ada Riwayat

Keluarga Sakit
Seperti Ini

Promorbid Baik

Menikah

Status Ekonomi
Baik
Tidak Ada
Kekambuhan

Ad Malam
Onset Kronis
Faktor
Pencetus
Tidak Jelas
Usia <11
Atau >25
Tahun
Gejala
Negatif
Menonjol
Riwayat
Keluarga
Gangguan
Mental
Promorbid
Buruk
Tidak
Menikah
Status
Ekonomi
Buruk
Ada
Kekambuhan